невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
14. Яку терапію слід призначити у разі припинення кровообігу і дихання ? Проводиться термінова серцево–легенева реанімація: • покласти пацієнтку на тверду поверхню; • непрямий масаж серця; • катетерізація центральної вени та вливання розчинів з контролем ЦВТ; • дефібриляція, ШВЛ; • медикаментозна терапія – розчин адреналіну 0,1%-го – до 1,0 мл внутрішньовенно або внутрішньосерцево, розчин атропіну 0,1%-го – до 1,0 мл, ацетилсаліцилова кислота (250 – 300 мг) у центральну вену • додатково показане призначення НМГ: фраксипарину 0,6 мл, або клексану 30 мг, або гепарину до 20 000 ОД струменево внутрішньовенно. 15. Яку терапію необхідно проводити у разі вираженої артеріальної гіпотензії? У разі вираженої артеріальної гіпотензії здійснюють: • оксигенотерапію; • катетеризацію центральної або периферійної вени; • норадреналін 4-8 мг в 400 мл 5-10%-вого розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, підвищувати швидкість введення з 2 мкг/хв. до стабілізації артеріального тиску; • введення спазмолітиків на фоні введення допміну; • інфузію фізрозчинів 400 мл внутрішньовенно крапельно; • клексан по 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу підшкірно або фраксипарин по 0,1 мл/10 кг маси тіла або фраксипарин форте 0,1 мл/10 кг маси тіла підшкірно 1 раз на добу; • після внутрішньовенного струменевого введення 30 мг преднізолону – стрептокіназа 250 000 МО внутрішньовенно крапельно протягом 30 хв., потім 1 млн. 250 тис. МО крапельно зі швидкістю 100 тис. МО/год. 16. Яку терапію необхідно проводити за відносно стабільного стану і АТ? За відносно стабільного стану і АТ призначають: • оксигенотерапию; • фраксипарин по 0,1 мл/10 кг маси тіла або клексан 1 мг/кг маси тіла підшкірно 2 рази на добу або фраксипарин форте 0,1 мл/10 кг маси тіла підшкірно 1 раз на добу; • ацетилсаліцилову кислоту 0, 25 г внутрішньо; • за бронхоспазму – еуфілін 240 мг внутрішьовенно; • за брадіаритмії – ввести атропін (0,1% - 0,5мл); • за тахіаритмії – ввести лідокаїн (40 мг одномоментно та 200 мг крапельно протягом 2 – 3 годин). 17. У чому полягає поняття моніторування життєво важливих функцій? Поняття моніторування життєво важливих функцій складається з: • неінвазивного АТ; • ЧСС; • кардіомоніторингу; • пульсоксиметрії; • температури тіла; • сфігмоманометрії; • флеботонометрії; • лабораторного контролю показників системи гемостазу. 18. У чому полягає респіраторна терапія за ТЕЛА? Респіраторна терапія за наявності ТЕЛА містить: • аерозольні інгаляції – 1%-вий розчин соди, відвари трав та ін. – за показаннями; Невідкладні стани в акушерстві 196 • спеціальні режими дихання (ПДКВ, НПД, ОМСД) – за показаннями; • стимулювання кашлю; • масаж грудної клітини (класичний, вакуумний, вібраційний) – за показаннями. 19. Якої тактики ведення вагітності необхідно дотримуватись у разі ТЕЛА в I-му триместрі? Вагітність необхідно перервати, оскільки вона погіршує важкий стан жінки і обтяжує перебіг основного захворювання. Крім того, плід зазнає неодноразового рентгенівського опромінення, дії тромболітичних та інших препаратів. Перед перериванням вагітності для профілактики рецидиву ТЕЛА показана постановка кава-фільтру. 20. Якої тактики ведення вагітності необхідно дотримуватись у разі ТЕЛА в II-му і III-му триместрі? Питання про подальшу пролонгацію вагітності залежить від стану вагітної, життєздатності плода і можливостей моніторингу за станом плода. Проведення невідкладних заходів вагітній передбачають профілактику і лікування дистресу плода, профілактику дихальних розладів. У разі важкого стану матері або ознак прогресівного страждання плода показане термінове розродження. Вибір методу розродження залежить від стану пологових шляхів. За наявності стійких гемодинамічних показників дострокове розродження показане не раніше, ніж через 2 тижні після купування набряку легень. Необхідно також враховувати термін гестації, масу плода, показники його життєздатності. Операцію кесарського розтину проводять під ендотрахеальним наркозом зі ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції. У разі сприятливого результату лікування ТЕЛА і пролонгації вагітності більше одного місяця на основі стабільних показників гемодинаміки і за наявності встановленого кава- фільтра можливі пологи через природні пологові шляхи. Пологи ведуть під постійним контролем стану системи гемостазу, на тлі антиагрегантної (гепаринотерапію припиняють за 6 годин до і поновлюють через 6 годин після пологів) і компресійної (на нижні кінцівки) терапії. Обов'язкове ретельне знеболення пологів, постійний моніторинг стану плода і профілактика ТЕУ в післяпологовому періоді. Тривалість антитромботичної терапії після пологів має бути від 2-х до 6-ти тижнів, потім на тлі прийому гепарину призначають непрямі антикоагулянти і виключають годування новонародженого грудьми. 21. Якої тактики ведення вагітності необхідно дотримуватись у разі ТЕЛА в пологах? Необхідне екстрене розродження. Перевагу слід віддавати операції кесарського розтину з подальшою плікацією нижньої порожнистої вени механічним швом. Під час виконання кесарського розтину перевагу слід віддавати перидуральній анестезії у зв'язку з емболічним ураженням легенів. У разі масивної ТЕЛА необхідний ендотрахеальний наркоз. 22. Стан яких показників обстеження вказує на ефективність лікування ТЕЛА? На єфективність лікування вказує: • рівень фібріногену 2 – 2,5 г/л; • подовження протромбінового часу у 2 - 3 рази; • подовження рептилазного часу у 3 – 4 рази; • зниження рівня ПДФ до 10 – 20 мкг/мл; • нормалізація показників контрольної ангіопульмонографії. Підручник для студентів 197 Алгоритм діагностики та лікування ТЕЛА під час вагітності Підозра на ТЕЛА Діагностика Клініка Інструментальні методи діагностики Стан системи гемостаза ТЕЛА Невідкладна допомога Етіопатогенетична терапія Ведення вагітності і пологів ТЕЛА в пологах Кесарський розтин І триместр вагітності Переривання вагітності ІІ-й, ІІІ-й триместр Залежно від стану плода і ускладнень вагітності. Метод розродження згідно стану пологових шляхів Невідкладні стани в акушерстві 198 7.4 Емболія амніотичною рідиною 1. Що таке емболія амніотичною рідиною (ЕАР)? Емболія амніотичною рідиною – це критичний стан, пов’язаний з потраплянням навколоплідної рідини та її елементів до кровотоку матері з подальшим розвитком шоку змішаного ґенезу з можливою зупинкою серцевої діяльності, гострої дихальної недостатності та гострого синдрому ДВЗ. 2. Якими шляхами навколоплідні води можуть проникнути до кровотоку матері? Навколоплідні води до кровотоку матері потрапляють: • трансплацентарно – через дефекти плаценти (відшарування, передлежання та ручне відділення плаценти) або плідного міхура (передчасний або своєчасний розрив); • трансцервікально – через пошкоджені судини шийки матки; • через судини будь-якої ділянки матки (трансмурально) – у разі пошкодження судин стінки матки під час кесарева розтину (до 60% випадків ЕАР), за різних ступенів розривів матки (до 60% випадків ЕАР) та ін. 3. Які фактори сприяють виникненню ЕАР? Виникненню ЕАР сприяють фактори, які спричиняють підвищення чи зниження тонусу матки або викликають зіяння венозних судин матки. I. Підвищення внутрішньоматкового тиску: • швидка пологова діяльність; • надмірна та безсистемна стимуляція пологової діяльності, особливо на тлі дородового вилиття навколоплідних вод; • багатоводдя; • великий плід; • неправильне положення та вставлення плода; • грубі маніпуляції під час розродження (прийом Крістелера та ін); • недостатнє знеболення пологів; • переривання вагітності у пізні терміни методом вливання розчинів (фізіологічний розчин хлориду натрію, глюкоза) за оболонки, оскільки різке підвищення маткового тиску у разі заоболонкового введення розчинів, пошкодження оболонок біля краю плаценти, введення розчинів у міжворсинчастий простір створюють умови для потрапляння вод до венозної системи матки, що зумовлює емболію та порушення коагуляційних властивостей крові. II. Зниження скоротливої діяльності матки: • слабка або дискоординована пологова діяльність; • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; • передчасне вилиття навколоплідних вод; • передчасні пологи; • переношена вагітність; • пологи у жінок, що багато народжували; • утома роділлі; • дисгормональні стани; • перенесені аборти в анамнезі; • гіпертонія або гіпотонія під час вагітності; • введення окситоцину з нерівними інтервалами або різка відміна його введення, що спричиняє релаксацію мускулатури матки та сприяє потраплянню навколоплідних вод до кровотоку матері. III. Зіяння маткових судин: • травми шийки матки; • відшарування та передлежання плаценти; • ручне видалення посліду з порожнини матки; • розрив матки; • кесарів розтин. Підручник для студентів 199 До факторів ризику ЕАР слід також зарахувати гіповолемію, причинами якої можуть бути тяжки гестози, цукровий діабет, вади серця, призначення діуретиків для лікування набряків, необгрунтоване призначення судинних препаратів без корекції волемічних порушень. 4. Як діагностувати ЕАР? Діагностика ЕАР ґрунтується на клінічних даних.Симптоми ЕАР виникають частіше у І- му або ІІ-му періодах пологів. Зазвичай на фоні сильних перейм та після вилиття вод роділля раптово починає скаржитись: на озноб, підвищену пітливість та задуху. Пацієнтка збуджена, її турбує кашель, блювання, судоми. Потім з’являються ціаноз, набряк шийних вен, біль за грудиною. Дихання стає поверхневим та аритмічним, тахікардія (120-140 уд./хв.), Пульс слабкий, різке падіння артеріального тиску, прояви задухи зростають, хвора різко збуджена, вкрита холодним потом. Наростання гіпоксії головного мозку спричиняє судоми, втрату свідомості, кому. Якщо перераховані вище симптоми піддаються корекції, то можливе виникнення коагулопатичної кровотечі, що зумовлена порушенням згортання крові та тромбоцитопєнією споживання. Одночасно часто виникає гіпотонія та атонія матки, що погіршує коагулопатичну кровотечу. Смерть настає протягом декількох хвилин або 2-3-х годин на тлі незворотніх змін, зумовлених комбінацією кардіогенного та геморагічного шоку. 5. Які лабораторні та додаткові методи дослідження необхідно залучити для діагностики ЕАР? Лабораторне обстеження встановлює ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ. З додаткових методів дослідження доцільно використати електрокардіографію (синусова тахікардія, ознаки гіпоксії міокарда, гостре легеневе серце), рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини (картина інтерстиціального зливного пневмоніту – “метелик” з ущільненням малюнка у прикорневій зоні та просвітленням його на периферії). 6. З якими невідкладними станами необхідно проводити диференційний діагноз у разі підозри на ЕАР? Диференційну діагностику необхідно проводити з: • тромбоемболією легеневих артерій – раптовість, загальний цианоз обличчя, головний біль, задуха, біль за грудиною, наявність анамнезу або факторів ризику тромбоемболії, на ЕКГ ознаки перевантаження правого серця; • інфарктом міокарду – біль, не пов’язаний з диханням, який ірадіює в ліву руку, плече, шию, акроціаноз, порушення ритму, шок і зниження ЦВТ, зміни ЕКГ (відсутні у разі свіжого інфаркту); • синдромом Мендельсона – кислотно-аспіраційний гіперергічний пневмоніт. Виникає частіше на ввідному наркозі у разі невипорожненого шлунку і проявляється аноксією і загибеллю мозку; • крововиливом у мозок, еклампсією, бронхіальною астмою, розривом матки, передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, жировою емболією, набряком легень, частіше кардіогенної природи, з тяжкою пневмонією та спонтанним пневмотораксом. 7. У чому полягає невідкладна допомога у разі ЕАР? 1. Перехід на ШВЛ з позитивним тиском у кінці видоху + 5 см вод. ст. 2. Катетеризація 2-3 вен. 3. Катетеризація сечового міхура. 4. Виклик резервних донорів. 5. Розгортання операційної. Невідкладні стани в акушерстві 200 8. У якому об’ємі проводиться моніторинг життєво важливих функцій під час ЕАР? Моніторинг життєво важливих функцій під час ЕАР має складатися з:вимірюванняАТ кожні 15 хв.;ЦВТ;пульсу, ЧСС, ЧДР;пульсоксиметрії;шокового індексу;погодинного діурезу та загального аналізу сечі;температури тіла;рентгенографії легень;загальний аналізу крові, Нt, тромбоцитів;фібриногену, коагулограми, часу згортання крові, тромбоеластограми;об’єму крові, що циркулює (ОЦК) та хвилинного об’єму крові (ХОК); загальної периферичного опору;кислотно-основного стану крові;біохімії, електролітів крові. 9. У чому полягає лікувальна тактика ЕАР? Лікувальна тактика має складатися з заходів, спрямованих на: 1) Пригнічення реакцій, що спричинили кардіопульмональний шок; 2) Лікування коагулопатії; 3) Профілактику та лікування поліорганної недостатності. 4) Підтримку життєво важливих функцій організму жінки, термінове розродження, зупинка кровотечі та посиндромна медикаментозна. 5) ШВЛ не менше 3-4 годин. 6) Після здійснення невідкладних заходів необхідно провести термінове розродження залежно від стану пологових шляхів. 7) За наявності профузної кровотечі – екстирпація матки, перев’язування внутрішніх клубових артерій. 8) Інфузійно-трансфузійна терапія (ІТТ). У разі об’єктивно встановленого діагнозу геморагічного шоку ІІІ ст. та гострого ДВЗ синдрому та коли немає можливості отримати необхідні препарати та компоненти крові ефективним методом лікування є переливання «теплої» крові від резервних донорів. 9) Для підтримки серцевої діяльності – серцеві глікозиди. 10) Мембраностабілізатори. 11) Наркотичні анальгетики. 12) Бронхолітики. 13) Вазопресори. 14) Активатори енергетичних процесів. 15) Профілактика синдрому ДВЗ. 16) Введення масивних доз інгібіторів протеолізу. 17) Дезагреганти (після зупинки кровотечі). 18) Корекція анемії. 19) Антибактеріальна терапія. 20) Інгібітори синтезу тромбоксану. 10. Які параметри обстеження вказують на позитивний ефект від терапії? Позитивними ефектами лікування слід вважати такі показники: • зупинку кровотечі; • систолічний тиск не менше 100 мм рт.ст.; • відсутність порушень ритму серця, ціанозу; • стабілізацію ОЦК (еритроцити не менше 2х10 12 /л, гемоглобін не менше 70 г/л, гематокрит не менше 25%); • показники гемостазу: тромбоцити не менше 70х10 9 /л, фібриноген не менше 1,5 г/л, швидкість зсідання крові не більше 10 хвилин, тромбоеластограма – нормо- або гіперкоагуляція; • діурез більше 30 мл/год. Підручник для студентів 201 Алгоритм діагностики та лікування ЕАР Діагностика Акушерська тактика Огляд: • Ціаноз • Набряк шийних вен • Збудження • Холодний піт • Судоми • Втрата свідомості • Кома Обстеження: • Поверхневе дихання • Тахікардія (120-140 уд/хв.) • Слабкий пульс • Різке падіння тиску • Гіпокоагуляція • Підвищення ШОЕ • Гіпотонія, атонія матки • Коагулопатична кровотеча (через 30 хв і більше) Скарги: • Озноб • Задишка • Пітливість • Кашель • Блювання • Біль за грудиною Невідкладна допомога: 1. ШВЛ 2. Катетеризація 2-3 вен 3. Катетеризація сечового міхура 4. Виклик резервних донорів 5. Розгортання операційної Лікувальна тактика: 1. ШВЛ не менше 3-4 годин 2. Термінове розродження незалежно від акушерської ситуації 3. Екстирпація матки, перев’язування внутрішніх клубових артерій за наявності кровотечі 4. ІТТ, переливання «теплої» крові за необхідності 5. Посиндромна терапія Невідкладні стани в акушерстві 202 8.ШОКИ 8.1 Геморагічний шок 1. Яке визначення поняття «геморагічний шок»? Геморагічний шок– це гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об'єму циркулюючої крові ємкості судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки. Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15-20% ОЦК (0,8 - 1,2% від маси тіла) або 750 - 1000 мл. Крововтрата, яка перевищує 1,5% від маси тіла або 25- 30% від ОЦК (близько 1500 мл), вважається масивною. 2. Яка класифікація геморагічного шоку? Розрізняють 4 ступеня тяжкості ГШ. Класифікація геморагічного шоку за ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавтор. 2003) Об’єм крововтрати Ступінь тяжкості шоку Стадія шоку % ОЦК % маси тіла 1 Компенсований 15-20 0,8-1,2 2 Субкомпенсований 21-30 1,3-1,8 3 Декомпенсований 31-40 1,9-2,4 4 Незворотний >40 >2,4 3. Яка клінічна картина геморагічного шоку І ступеня тяжкості (компенсованого)? При І ступені шоку крововтрата компенсується змінами серцево-судинної діяльності. Свідомість збережена, незначне занепокоєння, шкіра бліда, тахікардія до 100-110 уд/хв., систолічний АТ 90-100 мм рт.ст., частота дихань 20 – 25 хв., олігурія (діурез-30-50 мл/год). 4. Яка клінічна картина геморагічного шоку ІІ ступеня тяжкості (субкомпенсованого)? Шок ІІ ступеня характеризується заглиблення розладів кровообігу та метаболізму. Свідомість збережена, тривожний стан. Систолічний АТ знижується (70-90 мм рт.ст.), тахікардія 110-120 уд/хв., частота дихань 25-30 за хв., олігурія (діурез- 25-30 мл/год). |