невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
6. Які основні принципи інтенсивної терапії септичного шоку? • Основні принципи інтенсивної терапії септичного шоку практично не відрізняються від таких при тяжкому сепсисі (див. розділ «Акушерський сепсис») • Реанімаційні заходи необхідно починати негайно (не відкладаючи до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії) при встановленні артеріальної гіпотензії (систолічний тиск < 90 мм рт.ст. чи зниження більш ніж на 40 мм рт.ст. від вихідного рівня) або при рівні лактату в сироватці крові >1,6 ммоль/л. • Негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. • Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення адекватної інфузійної та інотропної терапії з постійним моніторингом гемодинаміки. • Підтримка адекватної вентиляції та газообміну. • Антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем. • Хірургічна санація вогнища інфекції. • Поліпшення мікроциркуляції та профілактика тромбозу глибоких вен. • Антимедіаторна терапія. • Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування (нутрієнтна підтримка). • Профілактика стресової виразки 7. Які заходи необхідно проводити для корекції гемодинамічних порушень при лікуванні пацієнток із септичним шоком? • Інфузійна терапія • Фармакологічна підтримка: - інотропна терапія - вазопресорна терапія - стероїдна терапія Невідкладні стани в акушерстві 210 8. Як проводити інфузійну терапію у разі септичного шоку? • для відновлення водно-електролітного балансу вводять колоїди та кристалоїди (В), застосовують похідні гідроксиетилкрохмалю та кристалоїди у співвідношенні 1 : 2, свіжозаморожену плазму 600-1000 мл, концентрований розчин альбуміну (20-25%).(В); • обсяг інфузійної терапії визначається оцінкою гемодинаміки, в наслідок лікування повинні встановитися наступні параметри: систолічний АТ>90 мм рт.ст.; ЦВТ >8 мм рт.ст. або >12 мм рт.ст. – при проведенні ШВЛ; діурез > 0,5 мл/кг/год.; • спочатку рідину вводять із швидкістю 10 мл/хв. протягом 15 - 20 хв., а потім зменшують темп в залежності від показників гемодинаміки, дихання, діурезу та інше; • швидкість введення рідин необхідно зменшити у разі підвищення кровонаповнення серця без покращення параметрів гемодиніміки (С); • з метою корекції гіпопротеінемії призначається 20 - 25 % розчини альбуміну, застосування 5% альбуміну сприяє підвищенню летальності хворих (А); • включення глюкози у склад трасфузійних середовищ недоцільно (В). Через підвищення продукції лактату та СО2, а також ішемічні ушкодження головного мозку та інших тканин, її застосування виправдано лише при гіпоглікемії та гіпернатремії; • трансфузію тромбоцитарної маси призначають якщо: - кількість тромбоцитів складає < 5×109 /л; - кількість тромбоцитів складає 5-30×10 9 /л та існує високий ризик розвитку кровотечі; • трансфузію еритроцитарної маси слід призначати якщо: - рівень гемоглобіну <70 г/л (В); - підвищувати рівень гемоглобіну слід до 70-90 г/л (В). 9. Як проводити інотропну терапію у разі септичного шоку? Якщо після нормалізації ЦВТ артеріальний тиск залишається низьким, то вводять допамін або добутамін. • Допамін (дофамін) - вводиться у дозі 5-10 мкг/кг/хв., (максимум до 20 мкг/кг/хв.). (Треба мати на увазі, що ефект впливу допаміну залежить від дози: доза 2-5 мкг/кг/хв збільшує кровобіг в коронарних і ниркових судинах, доза 5-10 мкг/кг/хв. - підсилює роботу серця, доза >20 мкг/кг/хв. – збільшує загальний периферичний судинний опір); • Низькодозований допамін не слід застосовувати для захисту нирок або стимуляції діерезу при лікуванні важкого сепсису (А); • Добутамін - вводиться зі швидкістю 5-20 мкг/кг/хв. (препарат не впливає на загальний периферичний судинний опір, в великих дозах може посилити артеріальну гіпотензію); • Пацієнткам з порушенням функції серця (підвищенням ОЦК і зниженням серцевого викиду) слід вводити добутамін (С); 10. Як проводити вазапресорну терапію у разі септичного шоку? Якщо інфузійна та інотропна терапія не призводять до стійкого підвищення АТ, то терапію доповнюють введенням вазапресорів. • Норадреналіну гідротартрат- вводиться зі швидкістю 0,1-0,5 мг/кг/хв., одночасно знижуючи дозу допаміну до „ниркової” (2-4 мкг/кг/хв.) (А); • Підсилення ефекту норадреналіну досягається його комбінацією з добутаміном в дозі 5-7,5 мкг/кг/хв.; • Надмірне введення норадреналіну загрожує прогресуванням порушення мікроциркуляції, зниженням діурезу, порушенням серцевого ритму; • У разі септичного шоку не призначають як початкові вазапресори адреналін, фенілепінефрін (мезатон) або вазопресин (С); • Адреналін може застосовуватися як перший альтернативний препарат при відсутності відповіді на норадреналін (В); • Для введення вазопресорів доцільно установити артеріальний катетер (D); • Враховуючи роль бета-ендорфінів у патогенезі септичного шоку, із симпатоміметиками виправдано одночасне застосування налоксону до 2,0 мг, який сприяє підвищенню АТ (А); Підручник для студентів 211 11. Як проводити стероїдну терапію у разі септичного шоку? У разі неефективності інфузійної та вазопресорної терапії у пацієнток із септичним шоком зберігається гіпотензія. В цих випадках доцільно застосувати глюкокортикоїди: • рекомендується використовувати гідрокортизон, у разі його відсутності – дексаметазон (В); • внутрішньовенне введення гідрокортизону пацієнткам з септичним шоком можливе тільки після підтвердження неефективності інфузійної та вазопресорної терапії (С); • оптимальною дозою гідрокортизону є така, що дорівнює 200-300мг на добу; • дози глюкортикоїдів, що перевищують 300 мг гідрокортизону (та аналогічні) не повинні використовуватись для лікування септичного шоку (А); • стероїдні препарати потрібно відміняти у разі припинення використовування вазопресорів (D). 12. Як проводити підтримку адекватної вентиляції та газообміну у разі септичного шоку? Показанням до ШВЛ є: • РаО2<60 мм рт.ст.; • РаСО2>50 мм рт.ст. або <25 мм рт.ст.; • SрО2<85%; • частота дихання >40 за хвилину; Потік кисню повинен бути мінімальним, забезпечуючи РаО2 не менше 80 мм рт.ст. (С). 13. Які особливості механічної вентиляції легенів при гострому респіраторному дистрес-синдромі ( ALI/ARDS?) • пацієнткам з ALI/ARDS вводять кисневу суміш у об’ємі 6 мл/кг маси тіла (В); • верхня межа тиску не повинна перевищувати 30 см. вод.ст.; • пацієнтки, яким проводиться ШВЛ, повинні знаходитися в позиції полулежачі (В), це знижує частоту розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії. Горизонтальне положення доцільне лише під час маніпуляцій, вимірювання показників гемодинаміки та епізодах гіпотензії; • головний кінець ліжка повинен бути піднятим на 35-40º; • для відміни ШВЛ керуються методом спонтанного дихання (А), при якому нижня межа тиску опору й позитивного тиску повинна бути 5 см. вод.ст.; • перед переведенням на спонтанне дихання пацієнтка повинна: - бути у свідомості; - мати стабільну гемодинаміку (без застосування вазопресорів); - не мати проявів нових важких станів; - знаходитися на низьких мірах вентиляційного й експіраторного тиску; - знаходитися на низькому рівні FiO2 , яка може безпечно подаватися через - лицеву маску або назальну канюлю. 14. Як проводити антибактеріальну терапію у разі септичного шоку? • Принципи антимікробної терапії септичного шоку такій самий як і при тяжкому сепсисі (див. розділ «Акушерський сепсис»). 15. В чому полягає хірургічна санація вогнища інфекції. • з’ясувати локалізацію вогнища інфекції якомога швидше (протягом перших 6 годин); • спланувати тактику хірургічного лікування вогнища інфекції (дренування абсцесу, санація тканин, видалення вогнища інфекції); Показання до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами: - відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії; - наявність у матці гною; - маткова кровотеча; - гнійні утворення у ділянці придатків матки; - виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плідного яйця. Невідкладні стани в акушерстві 212 16. Як поліпшити стан мікроциркуляції та проводити профілактику тромбозу глибоких вен у пацієнток з септичним шоком? • застосовування низьких доз нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину при відсутності протипоказань (тромбоцитопенії, тяжкої коагулопатії, кровотечі) (А); • застосування пентоксифіліну (тренталу) або дроперідолу поліпшує мікроциркуляцію й реологічні властивості крові, має судинорозширювальну дію й поліпшує постачання тканин киснем; • застосовування механічних профілактичних виробів (компресіонних панчохів та інш.), якщо протипоказаний гепарин (А); • використання комбінації медикаментозного та механічного лікування у пацієнток із високим рівнем ризику тромбозу глибоких вен (С); 17. Які методи антимедіаторної імуноорієнтованої терапії? • існують переконливі докази застосування багатоклональних імуноглобулінів у поєднанні з пентоксифіліном (А)., доцільно також застосування діпірідамолу (В), донорських імуноглобулінів (інтраглобин, пентаглобин, габріглобин), рекомбінантних цитокинів людини (γ-інтерферон, ронколейкін), рекомбінантний людський активований протеїн С (rhАРС) (В); • застосування методів екстракорпоральної детоксикації при розгорнутій картині поліорганної недостатності підвищує летальність хворих (В); 18. Як проводити нутрієнтну підтримку у пацієнток з септичним шоком? • ентеральне крапельне введення 0,9% розчину натрію хлориду чи негазованої мінеральної води через шлунковий або ніпельний дуоденальний зонд до 500 мл на добу; • харчові препарати за умови нормалізації перистальтики, до 4000 ккал на добу (В); • застосування прокінетиків (метоклопрамід) та глютамінової кислоти (С); • профілактику стресової виразки 12-палої кишки проводять із застосуванням блокаторів Н2-гістамінових рецепторів або інгібіторів протонної помпи (ранітидин, фамотидин ) (В). Підручник для студентів 213 Алгоритм діагностики та лікування септичного шоку Клініка СШ • артеріальна гіпотензія (систолічний тиск <90 мм рт.ст.), що не піддіється корекції адекватним поповненням рідини; • гектична лихоманка (гіпертермія до 39-40º, озноб змінюється зниженням температури до субнормальної або нормальної); • тахікардія > 100 уд/хв.; • тахіпное > 25 дихань/хв.; • зміна психічного статусу хворої (апатія, дезорієнтація, втрата свідомості); • олігурія (діурез< 30 мл/год.); • гіпоксемія; • петехіальна висипка, некроз ділянок шкіри; • можливі нудота, блювота, жовтяниця. Заходи, що необхідно вжити для діагностики СШ • моніторинг параметрів гемодинаміки: АТ, ЧСС, ЦВТ; • контроль параметрів дихальної системи (ЧД, гази крові, SpО2); • погодинний контроль діурезу; • вимір ректальної температури мінімум 4 рази на добу для зіставлення з температурою тіла в аксілярних ділянках; • посіви сечі, крові та виділень з цервікального каналу; • визначення кислотно-лужної рівноваги крові та насичення тканин киснем; • підрахунок кількості тромбоцитів та визначення вмісту фібриногену та мономерів фібрину (розчинний фібрин); • ЕКГ з метою виявлення ступеня метаболічних порушень або ішемії міокарду; • УЗД органів черевної порожнини з метою виявлення можливих абсцесів; • рентгенографічне обстеження органів грудної порожнини з метою підтвердження гострого респіраторного дистрес-синдрому або пневмонії. Лабораторна діагностика СШ • тромбоцитопенія < 100 · 10/л, яку неможливо пояснити іншими причинами; • зниження рівня фібриногену, подовження часу згортання крові та часу рекальцифікації плазми, подовження протромбінового часу, поява в судинному руслі підвищених концентрацій розчинних комплексів мономерів фібрину й продуктів деградації фібрину, розвиток мікро гемолізу; • анемія; • нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво; • лейкоцитоз > 12000/л, інколи лейкопенія; • токсична зернистість нейтрофілів, поява тілець Доле, вакуолізація; • лімфопенія. • характерні біохімічні зміни (підвищення рівня лактату, креатиніну, білірубіну ). Мета інтенсивної терапії СШ в перші 6 годин реанімації Середній артеріальний тиск=65 мм рт.ст Систолічний артеріальний тиск->90 мм рт.ст. Центральний венозний тиск=8-12 мм рт.ст. Діурез – 0,5мл/кг.год Сатурація центральної венозної або змішаної крові=70% Нормальна свідомість; Нормалізація оксигенації й перфузії тканин; Купірування кровоточивості; Видалення септичного вогнища. Основні принципи інтенсивної терапії СШ • Негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. • Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення адекватної інфузійної терапії, ізотропної, вазопресорної, стероїдної терапії та з постійним моніторингом гемодинаміки.. • Підтримання адекватної вентиляції та газообміну. • Хірургічна санація вогнища інфекції. • Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування. • Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем. • Антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем. • Антимедіаторна терапія. Показання до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубам • відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії; • наявність у матці гною; • маткова кровотеча; • гнійні утвори у ділянці придатків матки; • виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плідного яйця. Невідкладні стани в акушерстві 214 8.3 Анафілактичний шок 1. Яке визначення поняття «анафілактичний шок»? Анафілактичний шок (анафілаксія) – тяжка системна імуноопосередкована алергічна реакція, яка супроводжується уртикарним висипом, порушенням дихання (внаслідок обструкції верхніх і/або нижніх дихальних шляхів) та судинним колапсом (внаслідок вазодилятації). 2. Які класифікації «анафілактичного шоку» Вам відомі? Згідно стадій за А. Д. Адо (1976): 1) імунологічна; 2) патохімічна; 3) патофізіологічна. У разі першої стадії відбувається реакція специфічного алергену з антитілами, фіксованими в органах та тканинах сенсибілізованого організму. Друга стадія характеризується вивільненням із тучних клітин і базофілів крові під впливом комплексів антиген-антитіло біологічно активних речовин з утворенням повільно реагуючої субстанції анафілаксії і вазоактивних кінінів. Під впливом біологічно активних речовин реалізується остання фаза алергічної реакції, яка закінчується анафілактичним шоком із характерною клінічною картиною. За варіантами перебігу: 1) респіраторний; 2) шкіряний; 3) васкулярний; 4) абдомінальний. Респіраторний варіант характеризується задухою, яка обумовлена бронхо- і/або ларингоспазмом, набряком гортані. Шкіряний варіант характеризує головним чином шкіряний свербіж, кропивниця, набряк Квінке. У разі васкулярного варіанту переважають порушення серцево-судинної та нервової системи. У разі першого варіанту спостерігають клінічну картину інфаркту міокарда, набряку легень; за другого варіанту – порушення мозкового кровообігу або епілепсію. Абдомінальний варіант характеризується різким болем внизу живота, блювотою, діареєю. 3. Перелічіть клінічні симптоми «анафілактичного шоку»? Початкові симптоми: • заложеність носу, осиплість голосу • задишка, кашель • гіперемія шкіри, свербіж, уртикарний висип • біль/тяжкість у ділянці грудної клітини • запаморочення • тошнота, блювота, біль у животі • відчуття страху смерті Пізні симптоми: • обструкція дихальних шляхів, ангіоневротичний набряк, набряк язика та глотки • порушення свідомості, судоми • артеріальна гіпотонія, тахікардія, порушення серцевого ритму 4. Які методи діагностики «анафілактичного шоку»? Дані анамнезу та фізикальні дані допоможуть виявити провокуючий фактор. • у випадку підозри на патологію серця проводити ЕКГ • рентгенологічне дослідження органів грудної клітини для виключення пневмотораксу; у разі анафілактичного шоку виявляється підвищення прозорості легеневої тканини (наслідок бронхіальної обструкції) • для оцінки КОС та респіраторного статусу проводять дослідження газового стану артеріальної крові • загальний аналіз крові, біохімічний та електролітний аналіз крові • загальний аналіз сечі Підручник для студентів 215 • у разі підозри на сепсис – гемокультура Подальше дослідження алергологічного статусу проводять в умовах подальшого амбулаторного спостереження. 5. Які першочергові дії при виникненні «анафілактичного шоку»? Усунути алерген: • негайно припинити введення препарату, який викликає реакцію; • у разі укусу - видалити жало. Для сповільнення подальшого поширення алергену місце укусу (ін’єкції) обколоти адреналіном (0,2-0,3 мл розчину 1:1000), з наступним накладанням джгута проксимально місця ураження; • у випадках харчової алергії, якщо стан пацієнта дозволяє, промити шлунок. Розпочати комплекс заходів для підтримання дихання, яке включає по можливості постачання 100% O 2.. У разі потреби виконати інкубацію трахеї або конікотомію. Пацієнта укладають на тверду плоску поверхню, із при піднятими нижніми кінцівками. Розпочати введення адреналіну: • в/м у дозі 0,5-1 мг, повторні введення кожні 10 хвилин під контролем АТ і пульсу до покращення стану хворого; • за вираженої артеріальної гіпотонії забезпечити в/в введення початкової дози адреналіну (50-100мкг протягом 1 хвилини) або інтратрахеальне введення; для підтримки АТ – в/в інфузія адреналіну зі швидкістю 1-4 мкг/хв; • у разі колапсу в/в введення адреналіну – 0,5-1 мг зі швидкістю інфузії 0,1 мг/хв. Розпочати струйну інфузію кристалоїдних та колоїдних розчинів у дозі 10 мл/кг. |