невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
. Маг- незіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин. . Підручник для студентів 235 10. КОЛАПСИ 10.1 Синдром стискання нижньої порожнистої вени (ССНПВ) 1. Яке визначення поняття «синдром стискання нижньої порожнинної вени»? ССНПВ – це гіпотензивний синдром вагітних, що розвивається внаслідок стискання нижньої порожнинної вени маткою під час вагітності, частіше в положенні вагітної на спині. У такому випадку знижується венозний приплив до правого передсердя та серцевий викид, що супроводжується зниженням артеріального тиску. 2. Яка клінічна картина ССНПВ? Клінічна картина може розвинутися вже через 2-3 хвилини та досягти максимуму (втрати свідомості) в найближчі 10 хвилин. Клінічні прояви ССНПВ: • різке посилення рухливої діяльності плода; • занепокоєння; • різка слабкість, головокружіння; • головна біль; • відчуття нудоти; • запаморочення, швидке дихання; • збліднення; • раптове потовиділення; • відчуття серцебиття, тахікардія. 3. Які фактори сприяють розвитку ССНПВ? 1) Ступінь розвитку венозного кровообігу в обхід нижньої порожнистої вени за рахунок яєчникових вен, безіменних і паравертебральних сплетінь, непарної вени (v.azygus). 2) Термін вагітності більше 16 тижнів, найчастіше розвиток ССНПВ має місце після 30 тижнів. 3) Позиція матері та розташування плоду. 4) Багатоводдя та багатопліддя. 4. Яка діагностика ССНПВ? 1) Діагностика ССНПВ базується на клінічних даних у вагітної та анамнестичних відомостей про погіршення стану у разі положення лежачи на спині. 2) Вимірювання АТ на верхніх та нижніх кінцівках. В нормі АТ на плечовій артерії завжди більший. Якщо АТ на нижніх кінцівках перевищує тиск на плечовій артерії на 20 мм рт ст. й більше, треба думати про ССНПВ. 5. Яка тактика при виникненні ССНПВ? • терміново повернути вагітну на лівий бік при перших її скаргах. 6. Яка профілактика виникненні ССНПВ? • при обстежувані вагітної УЗД, аускультації або/та КТГ плоду дослідження виконувати при положенні жінки на лівому боці; • при оперативному втручанні у вагітної підкласти твердий валик під праве стегно та сідницю, або нахилити донизу ліву сторону стола, щоб кут нахилу складав 15-20°. 7. Які ускладнення ССНПВ виникають при відсутності зміни положення вагітної? Розвивається синдром аорто-кавальної компресії (САКК). Виникає реальна загроза життю жінки та плода, що потребує проводити легенево-серцеву реанімацію, зміщення матки вліво, підняття нижніх кінцівок с послідуючим розродженням як тільки дозволять умови. Невідкладні стани в акушерстві 236 Алгоритм дії при синдромі стискання нижньої порожнинної вени Підозра на синдром стискання нижньої порожнинної вени Діагностика 1. Клінічні данні та анамнестичних відомостей про погіршення стану вагітної у разі її положення на спині. 2. Вимірювання АТ на верхніх та нижніх кінцівках. Якщо, АТ на нижніх кінцівках перевищує тиск на плечовій артерії на 20 мм рт ст. й більше, треба думати про ССНПВ. Клінічні дані: • різке посилення рухливої діяльності плода; • занепокоєння; • різка слабкість, головокружіння; • головний біль; • відчуття нудоти; • запаморочення, швидке дихання; • збліднення; • раптове потовиділення; • відчуття серцебиття, тахікардія. Тактика ведення вагітної при виникненні ССНПВ • терміново повернути вагітну на лівий бік при перших її скаргах; • при обстежувані вагітної УЗД, аускультації або/та КТГ плоду дослідження виконувати при положенні жінки на лівому боку; • при оперативному втручанні у вагітної підкласти твердий валик під праве стегно та сідницю, або нахилити донизу ліву сторону стола, щоб кут нахилу складав 15-20°. Підручник для студентів 237 10.2 Ортостатичний колапс (ОК) 1. Дайте визначення поняття «ортостатичний колапс»? Ортостатичний колапс - це один з варіантів гострої судинної недостатності, що виникає внаслідок гальмування симпатико-адреналової системи та/або підвищення активності парасимпатичної нервової системи на тлі різкої зміні положення тіла з горизонтального до вертикального. ОК відноситься до сінкопальних (сінкопе- непритомність) станів. 2. Які фактори лежать в основі розвитку ОК у вагітних? • наявність артеріальної гіпотензії вагітної (АТ нижче 100/60 мм рт ст.), особливо в ІІІ триместрі вагітності, що проявляється як ортостатична (постуральна) гіпотензія. • різка зміна положення тіла, зазвичай з горизонтального до вертикального, але можливо й з положення сидячи до вертикального. • зниження серцевого викида з наступним зменшенням кровопостачання судин головного мозку, ендокринних залоз, шкіри та м'язів при раптовій зміні положення тіла вагітною (настає раптове, виражене розширення дрібних судин черевної порожнини й переповнення їх кров'ю, виникає порушення співвідношення між ємкістю судинного русла та об'ємом циркулюючої крові). 3. Яке визначення ортостатичної (постуральної) гіпотензії? Ортостатична (постуральна) гіпотензія - це прояв артеріальної гіпотензіі у вигляді додаткового зниження тиску безпосередньо після переходу з горизонтального положення до вертикального, найчастіше має місце ранком та триває 1-3 хвилини. Артеріальна гіпотензія зустрічається до 12% вагітних. 4. Які клінічні вияви ОК? • Розпочинається при різкій зміні положення тіла з горизонтального до вертикального. • Відчуття загальної слабкості, запаморочення, головокружіння, шуму у вухах. • Вагітна вкривається холодним липким потом, обличчя бліде, іноді спостерігається позіхання, нудота, блювання. • Різке зниження АТ та пульсового АТ (тобто різниця між сістолічним АТ та діастолічним АТ складає до 20 мм рт ст та ще менш), тахікардія. • Венозний тиск низький, вени під джгутом не наповнюються. • У тяжких випадках виникає раптова втрата свідомості. • Можлива передсердно-шлуночкова блокада або шлуночкова тахікардія. • Найчастіше колапс має швидкоминучий характер, але в затяжних випадках може перейти в шок. • Тяжкість перебігу й зворотність колапсу визначаються компенсаторними можливостями організму та/або наявністю патології серцево-судинної системи (більш детально дивись розділ «Вазомоторна непритомність» ). 5. Яка діагностика ОК? 1) Клінічні прояви (дивись вище). 2) Зниження АТ при зміні положення тіла. Проведення загальноприйнятих ортостатичних проб з метою диференційної діагностики. а) Проведення ортостатичної проби: визначення ЧСС, АТ та оцінка стану жінки після зміни нею положення тіла з горизонтального та перебування у положенні стоячи протягом 2-3 хвилин. Зниження систолічного АТ більш ніж на 20 мм рт ст, особливо з поєднанням пресінкопальних (ліпотомічних) ознак (див. розділ «Вазомоторна непритомність») свідчить про наявність ортостатичної гіпотензії. б) Ортостатична проба Шеллонга: жінка знаходиться в положенні лежачи біля 10-15 хвилин і має стійки показники АТ та пульсу. Після того, як вона приймає вертикальне положення кожні 1-2 хвилини протягом 10 хвилин вимірюється АТ та пульс (якщо прояви ОК не виникають раніше), у нормі пульс не стає частішим більш ніж на 20 уд в 1 хв., систолічний АТ знижується не більше ніж на 20 мм рт ст, а діастолічний АТ підвищується не більше ніж на 10 мм рт ст. Невідкладні стани в акушерстві 238 • при сімпатіко-тонічному варіанті реакції наростає тахікардія, знижується сістолічний АТ при підвищенні діастолічного АТ, що призводить до значного зменшення пульсового АТ; • при асімпатікотонічному варіанті реакції на ортостаз пульс майже не змінюється при різкому вираженому зниженні як сістолічного АТ так і діастолічного АТ, що супроводжується швидкими проявами ознак ОК. 3) Покращення стану після того як придати вагітній горизонтальне положення. 6. Яка лікувальна тактика при виникненні ОК? Зазвичай колапс швидко минає. 1) Покласти вагітну в горизонтальне положення з нахилом у лівій бік з трохи опущеною головою й піднятими ногами, забезпечити доступ повітря, звільнити від тісного одягу, зігріти ноги, обприснути холодною водою обличчя, та при необхідності дати вдихнути нашатирного спирту на ваті. 2) При відновленні свідомості бажано дати 35-40 крапель кордіаміну, трохи поїсти та випити склянку гарячого солодкого чаю. 3) При затяжному колапсі застосовують кордіамін 1-2 мл, або кофеїн (1-2 мл 10% розчину). В випадках значного зниження АТ призначають мезатон 0,2-0,3 мл 1% розчину в/в, або норадреналін (0,5-1 мл 0,2% розчину в 10-20 мл 0,9% натрію хлориду в/в фракційно). При вираженій брадікардії призначають атропіну сульфат (0,5-1 мл 0,1% розчину). Внутрішньовенно вводять гормональні препарати (гідрокортизон - 3-5 мг/кг або преднізолон - 0,5-1 мг/кг), рефортан, реополіглюкін 200-400 мл. В цьому випадку після відновлення свідомості необхідно провести ретельну діагностику з метою виключення органічної патології. 7. Чи існують засоби профілактики ОК у вагітних? Ефективним засобом профілактики ортостатичного колапсу у вагітних при артеріальній гіпотензії є рекомендація повільно підійматися з горизонтального положення, лікувальна фізкультура, водні процедури, достатній нічний сон (не менше 10-12 годин), раціональне харчування з підвищеним вмістом білків до 1,5 г/кг ваги тіла й вітамінів групи В, намагатися часто змінювати позиції тіла вдень. Підручник для студентів 239 Алгоритм дії при підозрі на виникнення ортостатичного колапсу Клінічні дані • Розпочинається при різкій зміні положення тіла з горизонтального до вертикального. • Відчуття загальної слабкості, запаморочення, головокружіння, шуму у вухах. • Хвора вкривається холодним липким потом, обличчя бліде, іноді спостерігається позіхання, нудота, блювання. • Різке зниження АТ та пульсового АТ (тобто різниця між сістолічним АТ та діастолічним АТ складає до 20 мм рт ст та ще менш), тахікардія. • Венозний тиск низький, вени під джгутом не наповнюються. • У тяжких випадках виникає раптова втрата свідомості. • Можлива передсердно-шлуночкова блокада або шлуночкові тахікардія. • Найчастіше колапс має скороминучий характер, але в затяжних випадках може перейти в шок. • - Тяжкість перебігу й зворотність колапсу визначаються компенсаторними можливостями організму та/або наявністю патології серцево-судинної системи. Тактика лікування 1. Покласти жінку в горизонтальне положення з трохи опущеною головою й піднятими ногами, забезпечити доступ повітря, звільнити від тісного одягу, зігріти ноги, обприснути холодною водою обличчя, та при необхідності дати вдихнути нашатирного спирту на ваті. 2. При відновленні свідомості бажано дати 35-40 крапель кордіаміну, трохи поїсти та випити склянку гарячого солодкого чаю. 3. При затяжному колапсі застосовують кордіамін 1-2 мл, або кофеїн (1-2 мл 10% розчину). В випадках значного зниження АТ призначають мезатон 0,2-0,3 мл 1% розчину в/в, або норадреналін (0,5-1 мл 0,2% розчину в 10- 20 мл 0,9% натрію хлориду в/в фракційно). При вираженій брадікардії призначають атропіну сульфат (0,5-1 мл 0,1% розчину). Внутрішньовенно вводять гормональні препарати (гідрокортизон - 3-5 мг/кг або преднізолон - 0,5-1 мг/кг), рефортан, реополіглюкін 200-400 мл. В цьому випадку після відновлення свідомості необхідно провести ретельну діагностику з метою виключення органічної патології. Діагностика 1. Клінічні прояви. 2. Зниження АТ при зміні положення тіла. Проведення загальноприйнятих ортостатичних проб з метою диференційної діагностики (див. текст). 3. Покращення стану після того як придати вагітній горизонтальне положення. Невідкладні стани в акушерстві 240 10.3 Вазомоторна непритомність (ВН) при стрімких пологах 1. Яке визначення поняття «вазомоторна непритомність»? Вазомоторна непритомність (вазовагальна, нейрорефлекторна) – це нейрорефлекторний сінкопальний синдром, який виникає в зв’язку з активацією рефлексогених зон, що викликають брадикардію і вазоділатацію та/або на тлі «позамежного» збудження нервової системи (больові відчуття, наприклад, при ударі, при пологах, особливо стрімких; раптові сильні емоції; стрес). Як непритомність, вазомоторна непритомінсть є різновидом гострої судинної недостатності та являє раптове короткочасне потьмарення свідомості, зумовлене гострою ішемією головного мозку. 2. Яка невід’ємна відзнака непритомності (сінкопе) від колапса? Невід’ємною відзнакою непритомності є втрата свідомості. Колапс також супроводжується різким зниженням тиску, але не обов’язково з втратою свідомості. 3. Які клінічні прояви ВН? В розвитку непритомності розрізняють три періоди: 1) Пресінкопальний (ліпотомія) – це період передвісників, непостійний період від декількох секунд до декількох хвилин, що включає в себе різку загальну слабкість, блідість шкіряних покровів, нудоту, блювоту, пітливість, головний біль, головокружіння, шум у вухах, потемніння в очах, відчуття неминучого падіння, брадикардію. 2) Непритомність (сінкопе) – втрата свідомості тривалістю від 5 секунд до 4-5 хвилин (у 90% випадків не більше 22 секунд). До 90% випадків сінкопальні стани, що тривають більш ніж 30 секунд супроводжуються клонічними судомами. 3) Постсінкопальний – період відновлення свідомості та орієнтації триває біля декількох секунд. Після виходу з непритомного стану у деяких хворих протягом кількох годин спостерігаються слабкість, головний біль, страх. Якщо непритомність викликана органічними ураженнями організму, то виявляються і інші клінічні симптоми. У цих випадках показана екстрена допомога відповідно ситуації. 4. Які діагностичні заходи треба застосувати при виникненні ВН? 1) Оцінка загального стану, свідомості, дихання, кровообігу. 2) Візуальна оцінка кольору шкіри лиця: бліда, холодний піт, ціаноз. 3) Огляд ротової порожнини: чи прикушений язик. 4) Визначення пульсу: повільний, слабкий, прискорений. 5) Вимірювання АТ: нормальний, знижений. 6) Дослідження ЧСС: тахікардія, брадикардія, неправильний ритм. 7) Аускультація серця, ЕКГ. 8) Визначення глюкози крові з метою виключення гіпоглікемії. 9) Обстеження матки (залежить від терміну вагітності, пологи, післяпологовий період), або/та пологових шляхів. 10) Обстеження неврологічного статусу з метою виключення гострого порушення мозкового кровообігу. 5. Які ознаки, що можуть бути виявленими після втрати свідомості відносяться до прогностично несприятливих та потребують термінового дообстеження і лікування? • задишка; • біль в грудній клітині; • пароксизмальна тахікардія з ЧСС більше 160 на 1 хв., або брадікардія з ЧСС менш 40 на 1 хв.; • абдомінальний біль; • раптовий інтенсивний головний біль; • артеріальна гіпотензія, що зберігається у горизонтальному положенні; • зміни на ЕКГ за виключенням неспецифічних змін сегменту ST. Підручник для студентів 241 6. Яка може бути попередня диференційна діагностика між ознаками непритомності та попереднім діагнозом? Диференційна діагностика між ознаками непритомності та попереднім діагнозом Ознака Попередній діагноз Раптовий сильний неприємний подразник Вазомоторна непритомність Тривале знаходження в задушному приміщенні Вазомоторна непритомність або автономна нейропатія Наявність нудоти та блювоти Вазомоторна непритомність Після сильного фізичного навантаження Вазомоторна непритомність або автономна нейропатія Біль в ділянці лиця або в горлі Неврит трійчастого або язикоглоточного нерву Непритомність, що розвинулась на протязі 1 хвилини після вставання Ортостатична реакція Непритомність, що розвинулась внаслідок обертання голови або удавлення шиї тугим коміром Синдром сінокаротідного синусу Під час навантаження або у положенні лежачи Кардіальна непритомність Наявність часового зв’язку з прийомом ліків Медикаментозна непритомінсть Головокружіння, дизартрія, диплопія Транзіторна ішемічна атака При активних рухах рукою/ руками Синдром підключичної артерії Значна від’ємність АТ на руках Синдром підключичної артерії, розшарування аневризми аорти Сімейний анамнез раптової смерті Синдром подовження QT, аритмогенна дисплозія, гіпертрофічна кардіоміопатія Судоми, прикус язика, ціаноз лиця, автоматизми Судомний синдром Та інші 7. Що передбачає невідкладна допомога при ВН? 1) Вагітну кладуть в горизонтальне положення з трохи опущеною головою з нахилом тулуба вліво і піднятими ногами (щоб, посилити приплив крові до головного мозку), звільняють від тісного одягу, зігрівають грілками кінцівки, оббризкують обличчя і груди холодною водою, розтирають ноги і руки, дають понюхати розчин аміаку (нашатирного спирту) на ватній кульці. 2) При відновленні свідомості бажано дати 35-40 крапель кордіаміну, трохи поїсти та випити склянку гарячого солодкого чаю. 3) При тяжких випадках застосовують кордіамін 1-2 мл під шкіру, в/м, в/в, кофеїн (1 мл 10% розчину в/м, в/в). В разі значного зниження АТ застосовують ефедрин (1 мл 5% розчину п/ш, в/м), або мезатон (0,3-1мл 1% розчину п/ш, в/м; 0,1-0,3 мл в/в), або норадреналін (в\в крапельно по 1-2 мл 0,2% розчину в 500 мл 5% глюкози зі швидкістю 0,5-1 мл кінцевого розчину на 10 кг маси пацієнтки в 1 хвилину), або дофамін (25 мг розчиняють у 125 мл 0,9% розчину натрію хлориду зі швидкістю 1-5 мкг/кг/хв.). При вираженій брадикардії призначають атропіну сульфат (0,5-1 мл 0,1% розчину). 4) В випадку припинення дихання розпочати серцево-легеневу реанімацію. |