невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
3. Які клінічні прояви гіперлактацидотичної коми? Клінічні прояви гіперлактацидотичної коми складаються з симптоматики лактат- ацидозу і частіше є неспецифічні, спочатку нагадують декомпенсацію цукрового діабету або посилення побічних ефектів метформіну: • анорексія; • нудота, блювання; • діарея; • біль в животі невизначеного характеру; • слабкість. Єдиний специфічний симптом – міалгії, які викликані накопиченням лактату та проявляються задовго до погіршення загального стану. Підручник для студентів 229 Виражений ацидоз зі спрагою, гіпервентиляцією з послідуючою дихальною недостатністю, спутанністю свідомості і в кінцевому результаті – комою, яка розвивається протягом декількох годин. 4. Як діагностується гіперлактацидотична кома? Звертають увагу на прийом метформіну і інших препаратів, наявність супутніх захворювань, що сприяють розвитку лактат-ацидозу. Фізікальне обстеження: • Специфічних ознак не має; • Порушення свідомості різного ступеня вираженості; • Блідість та сухість шкіри, холодні кінцівки; • Артеріальна гіпотонія, тахікардія, приглушені тони серця, порушення серцевого ритму; • Ацидотичний тип дихання (дихання Куссмауля); • Можливі багаточисельні клінічні ознаки захворювань, які провокують лактат-ацидоз. Лабораторні дослідження: • Лактат >4,0 ммоль/л, і досить можливий при концентрації 2,2-4 ммоль/л в поєднанні з рН артеріальної крові <7,25 (кров для визначення лактату зберігають в холодному місці не більше 4 год.); • Кислотно-лужний стан: - рН <7,3; - концентрація бікарбонату в сироватці < 18 мекв/л, аніонна різниця >10-15мекв/л (з корекцією на гипоальбумінемію); • Глікемія (будь-яка, хоч більш типова гіперглікемія); • Біохімічний аналіз крові, включаючи електроліти; можливе підвищення креатиніну та сечовини, нерідко – гіперкаліємія; • Загальний клінічний аналіз крові та загальний аналіз сечі (зміни, характерні для супутніх захворювань, які могли б спровокувати лактат-ацидоз). Інструментальні дослідження. Специфічних інструментальних досліджень немає, але проводять дослідження, які необхідні для контролю загального стану: • ЕКГ; • Кардіомоніторинг; • Пульсоксиметрія, тощо. 5. З якими захворюваннями проводиться диференційний діагноз? Виключають інші види ацидозу, в першу чергу діабетичний та алкогольний кетоацидози, уремічний ацидоз, а також гіперосмолярний, гіперглікемічний стани (необхідно провести визначення кетонових тіл крові або сечі, провести розрахунок осмолярності плазми). Часто знаходять поєднання вказаних станів. 6. Яка мета лікування? Мета лікування - виведення з організму лактату і метформіна, боротьба з шоком, гіпоксією, ацидозом, електролітними порушеннями, лікування супутніх захворювань, які могли бути причиною лактат-ацидозу та лактацидотичної коми. 7. Яке лікування проводять при лактацидотичній комі? Немедикаментозне лікування: • Забезпечують прохідність дихальних шляхів і при необхідності проводять заходи щодо покращення функції зовнішнього дихання; • При лактацидотичній комі на фоні прийому метформіна єдиним ефективним заходом щодо виведення метформіна і лактата - гемодіаліз з безлактатним буфером (виживання 60%); • ШВЛ в режимі гіпервентиляції для ліквідації надлишку СО 2 Невідкладні стани в акушерстві 230 Медикаментозна терапія (проводиться у відділенні реанімації і інтенсивної терапії): Боротьба з шоком, гіпотонією, тканинною гіпоксією по загальним для інтенсивної терапії правилам в умовах кардіомоніторинга та через високу небезпеку важких порушень сердцевого ритму. В/в інфузія 0,9% р-ну NaCl. Інфузія 1-2 л натрія-бікарбоната, трисаміна, трисбуфера (контроль за рН крові). Інсулінотерапія не є основним методом лікування, проводиться дуже малими дозами. Використовують низькомолекулярні декстрани, оксигенотерапію. 9.1.4. Гіперосмолярна кома 1. Яке визначення поняття „гіперосмолярна кома”? Гіперосмолярна кома - це кома, що виникає у хворих на цукровий діабет, спричинена недостатністю інсуліну та значною втратою рідини. Характеризується відсутністю ацидозу та ранньою появою неврологічної симптоматики. 2. Які стани пов’язані з розвитком гіперосмолярної коми? А. Стани, що збільшують дефіцит інсуліну: • Інтеркурентні захворювання; • Хірургічні втручання; • Прийом препаратів, що знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію (циметідін, глюкокортикоїди, катехоламіни, некардіоселективні β-блокатори, маннітол, тіазидові діуретики, тощо). Б. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації: • Блювота; • Проноси; • Прийом діуретиків; • Опіки; • Відсутність питної води; • Вживання надміру солодких напоїв; • Кровотечі; • Порушення функції нирок; • Зниження інтелекту. 3. Які лабораторні обстеження проводяться при гіперосмолярній комі? Обов’язкові: • Глікемія; • рН сироватки; • Залишковий азот, сечовина, креатинин крові; • Електроліти крові; • Кетони в сечі (тест-смужками); • Ліпідний спектр крові; • Коагулограмма; • Аналіз сечі загальний з визначенням в ній цукру; • Аналіз крові з підрахунком формених елементів; • ЕКГ. Додаткові: • Гази крові (рСО 2 ); • Лактат крові; • При підозрі на інфекцію – посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків; • Рентгенівське дослідження ОГК. Підручник для студентів 231 4. Які діагностичні критерії гіперосмолярної коми? Клінічні: 1) Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори; 2) Виникає повільніше ніж діабетичний кетоацидоз; 3) Спрага, поліурія, зниження маси тіла; 4) Ознаки різкої дегідратації: - виражена сухість шкіри і слизових оболонок; - зниження АТ, тахікардія; - зниження тонусу очних яблук; - прогресуюча слабкість. 5) Язик обкладений коричневим нальотом; 6) Зниження м’язового тонусу, сухожильних рефлексів; 7) Олігурія, що змінюється анурією; 8) Температура тіла нормальна або підвищена; 9) Яскрава неврологічна симптоматика: почуття посмикування в м’язах кінцівок, афазія, судоми, парези, патологічні симптоми, ністагм, галюцінації, делірій; 10) Відсутність запаху ацетону у видихуваному повітрі, немає дихання Кусмауля (лише при приєднанні лактацидозу); 11) Стан свідомості – ступор або кома. Параклінічні: А. Обов’язкові критерії: • Глюкоза крові > 33 ммоль/л; • рН артеріальної крові > 7,3; • Кетонурія відсутня або низька; • Аніонна різниця < 12 мекв/л; • Осмолярність >320 мОсм/л; Б. Додаткові критерії: • Бікарбонат крові >15 мекв/л; • Кетони сироватки низькі. 5. Як проводять лікування гіперосмолярної коми? Лікування проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Перший етап: 1. Укривання хворого; 2. Вдихання 100% зволоженого кисню за допомогою кисневої маски; 3. Введення назогастрального зонду; 4. Введення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 год.); 5. Підігрів інфузійних розчинів до 37 0 С перед уведенням. Регідратація: При осмолярності >320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно 0,45% розчину NaCl, у разі осмолярності <320 мОсм/л або при зниженому АТ – вводять 0,9% розчин NaCl: • Перша година: 15-30 мл/кг; • Друга і третя години: по 10 мл/кг; • Починаючи з четвертої години і далі – по 5 мл/кг/год. Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 год. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювоти, можливості самостійного прийому рідини. Інсулінотерапія: Інсулін (лише короткої дії) вводять у режимі малих доз, беззупинно внутрішньовенно крапельно. Такий режим уведення знижує ризик гіпоглікемії, набряку мозку, легко визначити кількість діючого інсуліну. • Перша година: в/в струмно 0,15 ОД/кг. • Надалі: щогодини в/в крапельно по 0,1 ОД/кг/год у вигляді суміші з 0,9% NaCl (на кожні 100 мл 0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну). Невідкладні стани в акушерстві 232 Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 год – доза інсуліну подвоюється. При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується удвічі (приблизно на 2-3 ОД/год). 6. Які можливі ускладнення гіперосмолярної коми? 1) Гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії, оскільки у хворих збільшена чутливість до інсуліну); 2) Гіпокаліємія (інтенсивна інсулінотерапія); 3) Набряк мозку; 4) Аспіраційна пневмонія; 5) Повторна гіперглікемія (припинення введення інсуліну); 6) Гіперхлоремія (надмірне введення солей при регідратації); 7) Гіпоксемія; 8) Некардіогенний набряк легень. 7. Які критерії ефективності лікування? Відсутність клінічних та лабораторних ознак гіперосмолярної коми. 9.2 Екламптична кома 1. Що таке екламптична кома (coma eclamticum)? Розвиток коматозного стану (втрата свідомості, порушення рефлекторної діяльності і функції життєво важливих органів, відсутність свідомих реакцій на зовнішні чинники) у жінок з еклампсією (судомним синдромом) під час вагітності, родів і протягом 5 діб після родів на фоні пізнього гестозу будь-якого ступеня тяжкості без вказівки на епілепсію або інше захворювання нервової системи є екламптичною комою. Екламптична кома належить до токсичних ком. 2. Які клінічні прояви та перебіг екламптичної коми? Кома може розвинутись раптово (миттєво), швидко (від декількох хвилин до 1-3 годин) та поступово (протягом декількох годин). За ступенем коматозних порушень розділяють: • Прекома – сплутаність, сонливість, або психомоторне збудження , рефлекси збережені. • Кома І ст – оглушення, сон, пригнічення реакцій на сильні подразнення, хвора може ковтати рідину, контакт з нею важкий, реакція зіниць на світло збережена, кожні рефлекси слабкі, сухожильні нормальні. • Кома ІІ ст – контакт з хворою неможливий, хаотичні, рідкі рухи, патологічне дихання, реакція зіниць на світло слабка, корнеальні рефлекси збережені, кожні – відсутні. • Кома ІІІ ст – свідомість, реакції на біль, корнеальні рефлекси відсутні, ковтальні рефлекси пригнічені, реакція зіниць на світло відсутня, тонус м'язів дифузно понижений, сечовипускання та дефекація самовільні, АТ знижений, дихання аритмічне, поверхневе, температура знижена. • Кома ІV ст (термінальна) – арефлексія, атонія м'язів, гіпотермія, пригнічення спонтанного дихання , значне зниження АТ. 3. Які основні цілі невідкладної допомоги при екламптичній комі? • Виведення з коми. • Припинення судом. • Відновлення прохідності дихальних шляхів. • Попередження повторних судомних нападів. • Усунення гіпоксії та ацидозу. • Профілактика аспіраційного синдрому. • Негайне родорозрішення. Підручник для студентів 233 4. Які клінічні особливості виведення з екламптичної комі? Виведення з коматозного стану під впливом терапії характеризує поступове відновлення функції ЦНС, частіше у зворотному до їх пригнічення порядку. Відновлення свідомості проходить стадію сплутаності, іноді можуть розвинутись галюцінації. Часто виникає різке рухове збудження із дискоординованими рухами на фоні пригніченої свідомості. 5. Які принципи інтенсивної терапії екламптичної коми? 1) Лікування у разі нападу судом починається на місці. 2) Розгортають палату інтенсивної терапії чи госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. 3) Вагітну укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. За можливості, якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. 4) За умови розвитку тривалого апное негайно починають примусову вентиляцію носо- лицьовою маскою з подачею 100% кисню у режимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м’язові релаксанти та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції. 5) Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів (сульфат магнію вводять внутришньовенно болюсно продовж 5-10 хв., вводять 4 г сульфату магнію (16 мл 25% розчину) потім підтримуюча терапія 1-2 г/год, підтримуюча доза складає 2 г/час (8 мл 25% розчину), добова доза 24-30 г/добу) під ретельним контролем АТ і ЧСС. 6) Катетеризують центральну вену за необхідності контролю ЦВТ, для контролю погодинного діурезу катетеризують – сечовий міхур. За показаннями - трансназальна катетеризація шлунка. 7) Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією. 8) Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно- електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну. Инфузійна терапія – розчини гідроксіетілкрохмалю (стабізол, рефортан, 6% ) в об’ємі 10- 15мл/кг маси тіла, кристалоїди (розчин натрію хлориду, натрію гідракарбонат, калія хлорід). 9) Здійснюють огляд невропатологом та окулістом. Лабораторні аналізи: повний аналіз крові (тробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію, фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий час, аналіз сечі, добова протеїнурія. Жінку, яка перенесла еклампсію, наглядають в умовах палати реанімації чи інтенсивної терапії, або організовують індивідуальний пост. 6. Яка тактика розродження вагітних з екламптичною комою? Розродження здійснюється терміново. Виконують операцію кесарів розтин. Термінове розродження проводять після переведення хворої на ШВЛ на фоні постійного введення сульфату магнію, антигіпертензивної та інфузійної терапії. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до стабілізації стану пацієнтки, але не раніш ніж після двох діб післяопераційного періоду. Після пологів лікування продовжують відповідно до стану породіллі. Магнезіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин. Невідкладні стани в акушерстві 234 Алгоритм діагностики та лікування екламптичної коми Розвиток коматозного стану (втрата свідомості, порушення рефлекторної діяльності і функції життєво важливих органів, відсутність свідомих реакцій на зовнішні чинники) у жінок з еклампсією (судомним синдромом) під час вагітності, родів і протягом 5 діб після родів на фоні пізнього гестоза будь-якого ступеня тяжкості без вказівки на епілепсію або інше захворювання нервової системи є екламптичною комою. Екламптична кома належить до токсичних ком. Принципи інтенсивної терапії екламптичної коми? 1. Лікування у разі нападу судом починається на місці. 2. Розгортають палату інтенсивної терапії чи госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. 3. Вагітну укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. За можливості, якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. 4. За умови розвитку тривалого апное негайно починають примусову вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100% кисню у режимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м’язові релаксанти та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції. 5. Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів (сульфат магнію вводять внутришньовенно болюсно продовж 5-100 хв., вводять 4 г сульфата магния (16 мл 25% раствора) потім підтримуюча терапія 1-2 г/год, підтримуюча доза складає 2 г/час (8 мл 25% розчину), добова доза 24-30 г/добу) під ретельним контролем АТ і ЧСС. 6. Катетеризують центральну вену за необхідності контролю ЦВТ, для контролю погодинного діурезу катетеризують – сечовий міхур. За показаннями - трансназальна катетеризація шлунка. 7. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією. 8. Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну. Инфузійна терапія – раствори гідроксіетілкрохмалю (стабізол, рефортан, 6% ) в объеме 10-15мл/кг маси тіла, крісталоїди (раствор натрію хлоріду, натрію гідракарбонат, калія хлорід). 9. Здійснюють огляд невропатологом та окулістом. Лабораторні аналізи: повний аналіз крові (тробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію, фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий час, аналіз сечі, добова протеїнурія. Жінку, яка перенесла еклампсію, наглядають в умовах палати реанімації та інтенсивної терапії, або організовують Екламптична кома Розродження Розродження здійсню- ється терміново. Викону- ють операцію кесарів розтин. Термінове роз- родження проводять після переведення хво- рої на ШВЛ на фоні пос- тійного введення сульфа- ту магнію, антигіпер- тензивної та інфузійної терапії Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до стабілізації стану па- цієнтки, але не раніш ніж після двох діб після- операційного періоду. Після пологів лікування продовжують відповідно до стану породіллі |