невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
6. У чому полягають подальші лікувальні заходи у разі «анафілактичного шоку»? 1) Системні глюкокостероїди: гідрокортизон (в/в 100-300 мг кожні 4-6 годин) або 2 мг метилпреднізолону. 2) Антигістамінні препарати (повільно в/ввведення 10-20 мг хлорфеніраміну) і Н 2 блокатори (н., циметидин, 300 мг) в/в або внутрішньо кожні 6 – 8 годин. 3) Подальша вазопресорна терапія: допамін (5-20мкг/кг/хв в/в) або норадреналін (0,5-30 мкг/хв) у разі тяжкої артеріальної гіпотензії. 4) За порушень КОС використання бікарбонату (0,5-1 ммоль/кг в/в). 5) У разі бронхоспазму, який зберігається потрібно в/в використання бронходилятаторів: • сальбутамол: стартова доза – 250 мкг в/в, підтримуюча доза – 5-20 мкг/хв; • тербуталін: стартова доза – 250-500 мкг в/в, підтримуюча доза – 1,5 мкг/хв; • еуфілін: 6 мкг/кг в/в протягом 20 хвилин. 7. З якими патологічними станами необхідно диференціювати «анафілактичний шок»? • Ангіоневротичний набряк; • Вазовагальна реакція/запаморочення; • Запалення надгортанника; • Інфаркт міокарду, аритмії; • Напад бронхіальної астми; • Карциноїдний синдром; • Пневмоторакс; • Септичний шок; • Системний мастоцидоз; • Судомний напад; • ТЕЛА; • Феохромоцитома. 8. Від чого залежить прогноз у разі «анафілактичного шоку»? Прогноз у разі анафілактичного шоку залежить від ступеня тяжкості шоку та швидкості надання невідкладної допомоги. У разі тяжких форм і пізньому наданні першої допомоги можливий летальний результат. Особливо небезпечні для життя такі ускладнення, як набряк гортані, набряк легень, гостра ниркова недостатність. Невідкладні стани в акушерстві 216 8.4 Кардіопульмональний шок 1. Що таке кардіопульмональний шок в акушерстві? Кардіопульмональний шок– критичний стан, який виникає в випадках емболії амніотичною рідиною при проникненні елементів навколоплідних від до кровотоку матері та супроводжується розвитком гострої серцево-легеневої недостатності, артеріоло та бронхоспазму та колапсу судин великого кола кровообігу. Кардіопульмональний шок є блискавичною формою емболії амніотичною рідиною та найбільш загрозливим станом в акушерстві, летальність при амніотичній емболії складає більш ніж 80%. 2. Які клінічні прояви кардіопульмонального шоку? Клінічні ознаки: • почуття страху; • занепокоєння, збудження; • озноб та гіпертермія; • кашель; • раптова блідість або ціаноз; • різкий біль у грудях; • задишка, шумне дихання; • зниження АТ; • тахікардія; • коагулопатична кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць; • кома; • судоми; • смерть внаслідок фібриляції шлуночків впродовж декількох хвилин. 3. Як проводиться діагностика кардіопульмонального шоку? Діагностика кардіопульмонального шоку базується на оцінці клінічної симптоматики, лабораторному обстеженні та додаткових методах дослідження. Лабораторні ознаки - ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ . Додаткові методи дослідження: • ЕКГ – синусова, або пароксизмальна тахікардія, гіпоксія міокарду, гостре легеневе серце • рентгенологічні зміни характеризуються картиною інтерстиціального зливного пневмоніту («метелик» з ущільненням по всій прикореневій зоні та просвітленням малюнку легеневої тканини по периферії). 4. Як проводиться диференційна діагностика кардіопульмонального шоку? Диференційна діагностика кардіопульмонального шоку під час амніотичної емболії проводиться з наступною патологією: • інфаркт міокарду: біль, що ірадіює у ліву руку, порушення ритму, зміни на ЕКГ, що не завжди фіксуються при свіжому інфаркті; • тромбоємболія легеневої артерії: раптовість, різний ціаноз лиця, задуха, головний біль, біль за грудиною. Нерідко буває при скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт) право грама, на ЕКГ; • повітряна емболія (при грубому порушенні техніки внутрішньовенних інфузій); • синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на потрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) – кислотно-аспіраційний гіперергічний пневмоніт. Трапляється, як правило, на вводному наркозі при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у дихальні шляхи: аноксія протягом 5хвилин - загибель кори головного мозку. 5. Які першочергові заходи при появі ознак кардіопульмонального шоку? Невідкладна допомога при появі ознак кардіопульмонального шоку при емболії амніотичною рідиною проводиться бригадою лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря- анестезіолога. Необхідні консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга Підручник для студентів 217 Першочергові заходи: 1) При зупинці кровообігу - проведення серцево-легеневої реанімації. 2) При наростанні ознак дихальної недостатності - інтубація трахеї та ШВЛ 100% киснем з позитивним тиском в кінці видиху + 5 см вод ст. 3) Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени з обов’язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та наявності елементів навколоплідних вод. 4) Катетеризація сечового міхура постійним катетером. 6. Який обсяг моніторингу при кардіопульмональному шоці? Моніторинг життєво-важливих функційповинен включати: вимірювання АТ кожні 15 хв., центрального венозного тиску (ЦВТ), частоту дихання (ЧД), пульсоксиметрію, ЕКГ; погодинний діурез та загальний аналіз сечі; термометрія; рентгенографія органів грудної порожнини; загальний аналіз крови, Ht; тромбоцити; коагулограма; кислотно-основний стан та гази крові; біохімічне дослідження крові та вміст електролітів. 7. Яка лікувальна тактика кардіопульмонального шоку? 1) Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. - корекція гіповолемії шляхом введення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5 - 20 мл/хв. у залежності від рівня АТ. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії включають свіжозаморожену плазму. Не використовувати 5% альбумін. 2) При ЦВТ > 8 см вод. ст. проводиться інотропна підтримка: дофамін (5 – 10 мкг/кг/хв.) або добутамін (5 - 25 мкг/кг/хв.). Починають ізотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту – поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення дофаміну (2-5 мкг/кг/хв) та добутаміну (10 мкг/кг/хв.) . 3) Одночасно з симпатоміметичною терапією застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300 - 400 мг або гідрокортизон -1000 - 1500 мг. 4) Боротьба з коагулопатією (див. протокол лікування ДВЗ-синдрому). 5) Запобігання розвитку інфекційних ускладнень. 8. Які критерії ефективності інтенсивної терапії кардіопульмонального шоку? Критерії ефективності інтенсивної терапії: • підвищення серцевого викиду; • ліквідація артериальної гіпотензії; • усунення ознак периферичної вазоконстрикції; • нормалізація діурезу > 30 мл/год.; • нормалізація показників гемостазу; • зменшення ознак дихальної недостатності. Критерії припинення ШВЛ: • стабілізація клінічного стану хворої; • частота дихання менше 30 за хвилину; • інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.; • PаО2/FiO2 > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.; • можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм видихуваного повітря за хвилину. 9. Яка тактика ведення вагітності та пологів при появі ознак кардіопульмонального шоку? Під час вагітності або пологів – термінове розродження та зупинка кровотечі, якщо кровотеча є профузною – екстирпація матки із перев'язкою внутрішних клубових артерій. Невідкладні стани в акушерст ві 218 Алгори тм діагност и ки та ліку вання кардіоп ульм о нального шоку Діагностичні заходи Діагностика кардіопульмонального шоку базуєтьс я на оці нці клінічної симптоматики , лабораторному обст еженні та додаткових методах дослідження Лабораторні ознаки - ознаки гіпоко агуляції та підвищення ШОЕ Додаткові методи дослідження : - ЕКГ – сину сова , або пароксизмальна тахіка рдія , гіпоксія міокарду , гостре легене ве серце - рентгено л огічні зміни характеризуються ка ртиною інтерстиціального зливного пневм оніту (« метелик » з ущ ільненн ям по всій прикореневій зоні та просвітленням малюнку легеневої тка нини по пе риферії ). Кардіопульмональний шок Вагітну госпіталізують до акушерського стаціонару III рівня в відділення (палату ) інт енсивно ї те рапії Д іагностика кардіоп ульмонального шок у Клінічні ознаки : - почутт я страху ; - занепокоєн ня , збуд ження ; - озноб та гіпертермія ; - кашель ; - раптова блідість або ціаноз ; - різкий біль у грудях ; - задишка , шу м не дихання ; - зниже ння АТ ; - тахікардія ; - коагулопат ична кро вотеча із пологових шляхів аб о інших травмованих місць ; - кома ; - судоми ; - смерть внаслідок фібриляції шлуночків впродовж д екількох хвилин Першочергові заходи при появі ознак к ар д іо пу ль м о на л ь н о го шо ку ? 1. При зупинці кровообігу - провед ення серцево -легеневої реанімац ії. 2. При н арост анн і озна к дих аль но ї нед оста тно сті - інт уба ція т рах еї та ШВ Л 100 % ки снем з поз ит ивн им тис ком в кі нці ви доху + 5 см вод ст 3. Пункція та катетеризація підключично ї аб о вн утрішньо ї яремної вени з обов ’язковим контрол ем ЦВТ Набрати 5 мл крові для дослідження коагулогр ами та наявності елеме нтів навкол оплодових вод 4. Катетеризація сечового міхура постій ни м катетером Підручник дл я студен тів 219 При нци пи лік ув ання 1. Якщо ЦВТ < 8 см вод ст - корекція гіповолем ії шляхом введення колої дів та кристалої дів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5 - 20 мл /хв у залежності від рівня АТ У випадку виникне ння кровот ечі у склад інфузійної терапії вк лючают ь свіжозаморо жену плазму Не викор истовуват и 5% альбумін 2. При ЦВ Т > 8 см вод ст проводиться і нотропна підтримка : дофамін (5 – 10 мкг /кг /хв .) або добутамін (5 - 25 мкг /кг /хв .). Починають ізотропну терапію з мінімальни х доз , а при відсутності ефекту – посту пов о їх збільшуют ь. Бажано використовувати поєдна не введення дофаміну (2-5 мкг /кг /хв ) та добут аміну (10 мкг /кг /хв .) . 3. Одноча сно з симпатоміметично ю терапією застосовують г л ю кок ор ти ко їди : преднізолон до 300 - 40 0 мг або гідр окортизон -1000 - 1500 мг 4. Боротьб а з коагуло патією ( ди в. протокол лікуванн я ДВЗ -синдрому ). 5. Запобігання розвит ку інфекційних ускладнень Так ти ка в едення в аг ітн о с ті та ро д ів Під час вагітності аб о пологів – термінове розродження та зупинка кро вотечі , якщ о кровотеча є проф узною – екст ирпація матки із перев 'язкою вну трішних клу б ов их ар терій Обсяг моніт о рин гу при кардіоп ульмональном шц іу . Моніторинг життєво -в аж л ив их функцій повинен вклю чати : вимірюва нн я АТ кож ні 15 хв , централ ьного венозного тиску ( ЦВТ ), частоту дихання ( ЧД ), пульсоксим етрію , ЕКГ ; погодинний діуре з та загальний а наліз сечі ; термометрія ; рентгенографія органів грудно ї порожнини ; загальний аналіз крови , Ht; тромбоцити ; коагулогр ама ; кислотно -основний стан та гази крові ; біохімічне дослідження крові та вміст електролітів Невідкладні стани в акушерстві 220 8.5 Гіпотонічний криз (гостра судинна недостатність) 1. Що таке гіпотонічний криз? Порушення судинного тонусу, що носить характер артеріальної гіпотензії та проявляється як колаптоідний стан, зумовлений короткочасним недостатнім кровонаповненням головного мозку. 2. Які ускладнення вагітності при гіпотонічному кризі? • В першій половині вагітності: • Переривання вагітності • Дистрес плода • Синдром ЗВУР плода • Внутрішньоутробна загибель плода • В другій половині вагітності та пологах: • Приєднання прееклампсії • Аномалії пологової діяльності • Кровотечі в післяпологовому періоді 3. Які клінічні ознаки гіпотонічного криза? Скарги на головний біль, шум у вухах, запаморочення, загальну слабкість. Непритомність виявляється раптовою слабкістю, нудотою, запамороченням, онімінням рук і ніг з подальшою короткочасною повною або частковою втратою свідомості. Шкіра бліда, кінцівки холодні, дихання рідкісне, поверхневе, зіниці вузькі, реакція на світло збережена, пульс малий, артеріальний тиск (зниження АТ до 80/50 мм.рт.ст.), м'язи розслаблені. Продовжується декілька хвилин, після чого звичайно проходить самостійно. 4. Які етапи допомоги при гіпотонічному кризі? Вагітної надають горизонтальне положення бажано на лівому боці з підведеними ногами, звільняють комірцеву зону від одягу, дають нюхати нашатирний спирт, бризкають на обличчя і груди холодною водою, розтирають тіло. Підшкірно вводять 1-2мл кордіаміну, 1мл 10% р-ну кофеїна або камфору. Після непритомності необхідно поступово переходити у вертикальне положення (спочатку посидіти, потім вставати). В випадку тяжких колаптоідних станів вводять 1-2мл 0,2% р-ну норадреналіну вв капельно, преднізолон. Вагітну потрібно госпіталізувати до терапевтичного (у ранні терміни вагітності), або акушерського стаціонару. 5. Як проводити диференційний діагноз? Диференціальний діагноз з гострою серцевою недостатністю має значення для вибору терапевтичних засобів: Клінічні ознаки Гостра серцева недостатність Гостра судинна недостатність Положення хворої Напівсидячи Горизонтальне Зовнішній вигляд Синюшна одутла особа, набряклі пульсуючі вени, акроцианоз Бліда набряки відсутні Дихання Прискорене і посилене, нерідко утруднене Прискорене, поверхневе АТ Нормальний, або підвищений Знижений Пальпація та аускультація Розширення меж серцевої тупості вологі хрипи в легенях, збільшення і хворобливість печінки Не має характерних патологічних ознак 6. Яка тактика ведення вагітності та пологів? Гіпотонічні стани, навіть декомпенсована артеріальна гіпотензія не є показанням для переривання вагітності. Пологи ведуть згідно акушерській ситуації. Підручник для студентів 221 Алгоритм діагностики та лікування гіпотоничного кризу Гіпотоничний криз Порушення судинного тонусу, шо носить характер артеріальної гіпотензії та проявляється як колаптоідний стан, зумовлений короткочасним недостатнім кровонаповненням головного мозку. Діагностичні ознаки Скарги на оловний біль, шум у вухах, запаморочення, загальну слабкість. Непритомність виявляється раптовою слабкістю, нудотою, запамороченням, онімінням рук і ніг з подальшою короткочасною повною або частковою втратою свідомості. Шкіра бліда, кінцівки холодні, дихання рідкісне, поверхневе, зіниці вузькі, реакція на світло збережена, пульс малий, артеріальний тиск (зниження АТ до 80/50 мм.рт.ст. ), м'язи розслаблені. Продовжується декілька хвилин, після чого звичайно проходить самостійно Лікування Вагітної надають горизонтальне положення бажано на лівому боці з підведеними ногами, звільняють від утрудняючого одягу, дають нюхати нашатирний спирт, бризкають на обличчя і груди холодною водою, розтирають тіло. Підшкірно вводять 1-2мл кордіаміну, 1мл 10% р-ру кофеїна або камфору. Після непритомності необхідно поступово переходити у вертикальне положення (спочатку посидіти, потім вставати). В випадку тяжких колаптоідних станів вводять 1-2мл 0,2% р-ру норадреналіну вв капельно, преднізолон. Вагітну потрібно госпіталізувати до терапевтичного (у ранні терміни вагітності), або акушерського стаціонару. Акушерська тактика Гіпотонічні стани, навіть декомпенсована артеріальна гіпотензія не є показанням для переривання вагітнрсті. Пологи ведуть згідно акушерській ситуації. Невідкладні стани в акушерстві 222 9. КОМИ 9.1 Діабетичні коми в акушерській практиці 9.1.1.Гіпоглікемічна кома 1. Яке визначення понять: ”гіпоглікемія”, „гіпоглікемічна кома”? Гіпоглікемією називають стан, спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну. Гіпоглікемічна кома – стан спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну, який супроводжується втратою свідомості. |