невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
5. Яка клінічна картина геморагічного шоку ІІІ ступеня тяжкості (декомпенсованого)? Шок ІІІ ступеня характеризується наступними ознаками: свідомість спутана, різка блідість та «мармуровість» шкіри, систолічний АТ знижується до 50-70 мм рт.ст., тахікардія 120-140 уд/хв., частота дихань 30-40 за хв., початок розвитку анурії (діурез 5-15 мл/год). 6. Яка клінічна картина геморагічного шоку ІV ступеня тяжкості (незворотного)? Шок ІV ступеня характеризується станом коми, систолічний АТ нижче 50мм рт.ст., тахікардія більше 140 уд/хв. або брадікардія, частота дихань більше 40 за хв., анурія (діурез 0-5 мл/год). 7. Які методи діагностики геморагічного шоку? ГШ зазвичай діагностується без значних зусиль, особливо при наявності значної кровотечі. Однак рання діагностика компенсованого шоку, при якій забезпечений успіх лікування, іноді має труднощі через недооцінку симптомів. Неможна оцінювати тяжкість шоку, базуючись лише на цифрах АТ або на кількості крововтрати. Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемодилюції АТ у вагітних може залишатися незмінним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних проходить, насамперед, за рахунок активації Підручник для студентів 203 симпато-адреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія. Про адекватність гемодинаміки слід робити висновки на основі аналізу комплексу досить простих симптомів і показників: • характеристика кольору та температури шкірних покривів; • оцінка пульсу; • визначення АТ; • визначення «шокового індексу Алговера» (ЧСС/ АТ сист); • погодинний діурез; • визначення ЦВТ; • показники гематокриту; • характеристика КЛС. 8. Які критерії тяжкості геморагічного шоку? Критерії тяжкості геморагічного шоку Ступінь шоку Показник 0 1 2 3 4 мл <750 750-1000 1000-1500 1500-2500 >2500 % маси тіла <0,8 0,8-1,2 1,3-1,8 1,9-2,4 >2,4 Об ’єм крововтрат и % ОЦК <15 15-20 21-30 31-40 >40 Пульс, уд/хв <100 100-110 110-120 120-140 >140 або <40* Сис. АТ. мм.рт.ст. N 90-100 70-90 50-70 <50** Шоковий індекс 0,54-0,8 0,8-1 1-1,5 1,5-2 >2 ЦВТ, мм.вод.ст 60-80 40-60 30-40 0-30 <0 Тест «білої плями» N (2с) 2-3 с >3 с Гематокрит, л/л 0,38-0,42 0,3-0,38 0,25-0,3 0,2-0,25 <0,2 Частота дихання 14-20 20-25 25-30 30-40 >40 Швидкість діурезу (мл/год) 50 30-50 25-30 5-15 0-5 Психічний статус Cпокій Незначне занепокоєння Тривога, помітне занепокоєння Занепоко- єння, страх або сплу- таність свідомості Сплутаність свідомості або кома Примітка * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова може не визначатися 9. Які особливості оцінки крововтрати у вагітних? Труднощі визначення об'єму крововтрати в акушерстві обумовлені значним розведенням крові, що витікає, амніотичною рідиною, а також затримкою великої кількості крові у піхві або порожнині матки. Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Мооrе: КВ=М 75 ГТ (вих)-ГТ (ф)/ ГТ (вих) де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); ГТ (ф) - фактичний гематокрит хворої (л/л), ГТ (вих) – вихідний гематокрит хворої (л/л), 10. Які загальні принципи лікування гострої крововтрати? 1) Зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами в залежності від причини розвитку кровотечі (див. відповідні методичні розробки). 2) Відновлення ОЦК. 3) Забезпечення адекватного газообміну. Невідкладні стани в акушерстві 204 4) Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності. 5) Корекція метаболічних порушень. 11. Які першочергові дії при виникненні геморагічного шоку? 1) Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус, колір шкіри, діурез). 2) Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал. 3) Піднімають ноги або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного притоку до серця. 4) Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів. 5) Катетеризують одну-дві периферичні вени катетерами великого діаметра (№№ 14-16). За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, оскільки існує велика вірогідність виникнення ускладнень. За умови розвитку шоку 3-4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени слід надавати венесекції v. Вrachіalis або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna. 6) Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, і виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів. 7) Катетеризують сечовий міхур. 8) Проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6-8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю. 12. Як виконується і оцінюється тест Лі-Уайта? Час згортання крові за Лі-Уайтом. У конічну суху пробірку набирають 1 мл крові (краще, щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають час згортання при температурі 37°С. Нормальні показники – 6-9 хв. (відхилення див. в розділі «ДВЗ- синдром») 13. Яка інтенсивна терапія геморагічного шоку? 1) Розпочинають струминну інфузійно- трасфузійну терапію (див. нижче пит.13). 2) Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами, в залежності від причини виникнення кровотечі (див. відповідні методичні рекомендації). 3) Зігрівають жінку, але не перегрівають її, оскільки при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах. Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С. 4) Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6-8 л/хв, за необхідності - ШВЛ. 5) У разі відсутності ознак зменшення серцево-судинної недостатності (збільшення АТ, зменшення тахікардії) проводять інотропну підтримку міокарду за допомогою вазопресорів (дофамін 5-20 мкг/кг/хв., добутамін 5-20 мкг/кг/хв). 6) При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії(див. розділ «ДВЗ-синдром»). 7) Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1. 8) У шоковому стані жінці не дають рідину перорально. 14. Які методи контролю стану хворої при інтенсивній терапії геморагічного шоку? 1) Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, гематокрит, час згортання крові, коагулограма, електролітний склад крові. За наявності можливості - КОС та гази крові. 2) Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури - інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, Підручник для студентів 205 термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. на тлі проведення інфузійно-трансфузійної терапії - контроль ЦВТ кожні З0 - 45 хвилин. 15. Які особливості інфузійно-трасфузійної терапії в акушерстві при лікуванні геморагічного шоку? Розпочинають струменеву внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин, рефортан, гідроксиетильовані крохмалі). Темп, об'єм та компоненти інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю). Інфузійно-трансфузійна терапія при акушерських кровотечах (загальний об’єм розрахований на введення протягом 24 годин) Об’єм крововтрати Інфузійно-трансфузійні засоби колоїди синте- тичні натуральні Деф . ОЦК у % % маси тіла Крововтрата в мл Загальний об ’єм інфузії ( у % до деф . ОЦ К ) Кристалоїди ( фіз Розчин , роз . Рінгера , інші Рефортан ,гело -фузин * , та ін Свіжозамор о- жена плазм а Альбумін 10-20% Еритроцита рна маса Тромбоконцентрат ** 10-20 1-1,5 500- 1000 200-300 (до 2,5л) 10-15 мл/кг - - - - - 20-30 1,5-2 1000- 1500 200 (до 3 л) 10 мл/кг 10 мл/кг 5-10 мл/кг - 5мл/кг - 30-40 2-2,5 1500- 2000 180 (до 4л) 7мл/кг 7мл/кг 10-15 мл/кг 200мл 10-20 мл/кг - 40-70 2,5- 3,6 2500- 3000 170 (до 5л) 7мл/кг 10-15 мл/кг 15-20 мл/кг 200мл 30 мл/кг - понад 70 понад 3,6 понад 3000 150 (понад 6л) до 10мл/кг до 20 мл/кг понад 20 мл/кг понад 200 мл понад 30 мл/кг 4-10 од Примітки: * - модифікований рідкий желатин (гілофузин); не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол). ** - І одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5х10 11 тромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць За умови розвитку шоку 2-3 ступеню, темп інфузії повинен дорівнювати 200 - 300 мл/хв. Лікування геморагічного шоку єбільш ефективним за умови, якщо інфузійна терапія розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А) При крововтраті більше 2 - 2,5% від маси тіла до терапії бажано підключити штучний переносник кисню - перфторан у дозі 1,5-5 мл/кг. За умови крововтрати не більше 20% ОЦК, можливе введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 2 - З рази більше, ніж об'єм крововтрати. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але слід орієнтуватися на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Нb < 70 г/л; Нt < 0,25 л/л). Переносниками кисню є еритроцити, тому краще переливати відмиті еритроцити або еритроцитарну масу. Невідкладні стани в акушерстві 206 16. Які розчини протипоказані при інфузійній терапії геморагічного шоку? Протипоказано застосовування у програмі інфузійно-трансфузійної терапії розчинів глюкози. Не рекомендується застосування декстрану (реополіглюкіну), 5% розчину альбуміну. 17. Які показання до переливання еритроцитарної маси при акушерських кровотечах? Трансфузійний поріг повинен визначатися індивідуально для кожної пацієнтки. Еритроцитарну масу переливають: • тільки при клінічних ознаках гіпоксії (задишка, ціаноз, тахікардія); • при концентраціі гемоглобіну <70г/л у разі тривалої крововтрати або при більш високих цифрах гемоглобіну, якщо має місце тахікардія 110-120 уд/хв, задишка, гіпоксемія ; • переливання слід призначати лише в тих випадках, коли перевага для жінки більша за можливий ризик. 18. Які показання до ШВЛ? Показаннями до штучної вентиляції легень є: • гіпоксемія (РаО2 < 60 мм рт.ст. при FiО2 > 0,5); • частота дихання більше 40 за хвилину; • низьке інспіраторне зусилля (пацієнтка не здатна створити від'ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі); • крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг. Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об'єму та низького тиску. ШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем газового складу крові. Якщо піддатливість легень збережена - підвищують позитивний тиск у кінці видоху (ПТКВ). Оцінюють адекватність серцевого викиду і рівень гемоглобіну. За необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну. Критерії припинення ШВЛ: • стабілізація клінічного стану хворої; • частота дихання менше 30 за хвилину; • інспіраторне зусилля менше - 15 см вод.ст.; • РаО2/ FiО2 > 80 мм рт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см водн.ст.; • можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм повітря, що видихається протягом хвилини. Підручник для студентів 207 Алгоритм дій лікаря у разі геморагічного шока Крововтрата більше 0,5% від маси тіла або більше 500 мл Аналіз комплексу симптомів і показників: ЧСС, АТ, колір шкіри, шоковий індекс, Ht, ЦВТ, частота дихань, швидкість діурезу. 1. Зупинка кровотечі консервативним. або хірургічним методом 2. Положення Тренделенбурка на лівому боці 3. Мобілізація персоналу, повідомлення про ГШ у відповідні інстанції 4. .Катетерізація 1-2 периферичних вен (катетер №14-16) 5. Забір 10 мл крові для аналізів 6. Інгаляція 100% кисню ч/з носо-лицеву маску 7. Початок струминної інфузійної терапії, відповідної .ГШ І або ІІ ступеня 8. Катетеризація сечового міхура 9. Зігрівання жінки, розчинів, що вводяться Моніторне спостереження: ЧСС, АТ, ЦВТ, погодинний діурез, ЕКГ, термометрія, пульсоксиметрія, гази крові Лабораторне спостереження:: загальний аналіз крові, кількість тромбоцитів, час Лі-Уайта, коагулограма, електролити, КЛС. Гем. шок ІІІ або ІV ступеня тяжкості 1. Всі вище описані дії 2. Струминна інфузійно-трасфузійна терапія, відповідна .ГШ ІІІ або ІV ступеня 3. Інотропна підтримка міокарда (дофамін, добутамін) 4. Корекція ацидозу за умови рН<7,1 5. Контроль ЦВТ кожні 30-45 хвилин 6. При появі ознак коагулопатії –див. відповідний алгоритм 7. ШВЛ за показаннями Гем. шок І або ІІ ступеня тяжкості Невідкладні стани в акушерстві 208 8.2 Септичний шок (СШ) 1. Яке визначення поняття «септичний шок»? Септичний шок – клінічний синдром, що виникає за умови системної запальної відповіді на інфекцію та проявляється порушенням здатності організму підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів. Згідно класифікації АССР-1992 (див. розділ «Акушерський сепсис»), септичний шок (SIRS – шок) визначається як тяжкий сепсис із сепсис-індукованою артеріальною гіпотензією, що розвивається, незважаючи на адекватну інфузійну терапію. 2. Які клінічні ознаки септичного шоку? До ознак тяжкого сепсису (див. розділ «Акушерський сепсис») приєднуються: • артеріальна гіпотензія (систолічний тиск < 90 мм ст.ст. або зниження більш ніж на 40 мм рт.ст. від вихідного рівня), що не піддається корекції адекватним поповненням рідини; • тахікардія >100 уд/хв.; • тахіпное > 25 дихань за хвилину; • порушення свідомості (апатія, дезорієнтація, втрата свідомості); • олігурія (діурез < 30 мл/год); • гіпоксемія (PaО2 < 75 мм рт.ст. при диханні атмосферним повітрям); • SpО2 < 90%; • петехіальна висипка, некроз ділянок шкіри; • можливі нудота, блювота, жовтяниця. 3. Які лабораторні ознаки септичного шоку? До змін в аналізі крові (див. розділ «Акушерський сепсис») приєднуються: • підвищення рівня лактату >1,6 ммоль/л (при рівні лактату > 8,0 ммоль/л - прогноз для життя вкрай негативний) ; • підвищення рівня креатиніну, азотемія (розвиток ниркової недостатності); • підвищення рівня білірубіну, печінкових ферментів (розвиток печінкової недостатності); • тромбоцитопенія <100·109/л; • зміни коагулограми, характерні для ДВЗ (див. відповідний розділ). 4. Які клінічні стадії (фази) виділяють у розвитку септичного шоку? У розвитку септичного шоку виділяють три стадії (фази): • Рання (гіпердінамічна, «тепла») - розвивається гостро, часто після маніпуляцій у вогнищі інфекції; - гіпертермія до 39-41 0 , озноб; - тахікардія до 110-120 уд/хв.; - гіпотонія - САТ=95-85 мм рт.ст.,(розвивається без попередньої кровотечі або не відповідає об’єму крововтрати); - не дивлячись на гіпотонію, шкіра залишається теплою, а діурез – достатнім; - триває від 15-30 хвилин до 2 годин. • Пізня (гіподинамічна, «холодна») - субфебрильна температура; - шкіра волога, холодна на дотик, ціанотична, з геморагіями; - прогресування гіпотензії (САТ<70 мм рт.ст.); - швидкий ниткоподібний пульс до 120-140 уд/хв.; - олігурія; - триває від декількох годин до декількох діб. Підручник для студентів 209 • Термінальна - поліорганна недостатність - гостра печінкова, ниркова, легенева, серцева недостатність, порушення мозкового кровообігу, ДВЗ-синдром (тромбоз судин, кровотечі), тощо. 5. Які методи діагностики септичного шоку? Для діагностики септичного шоку, як і інших клінічних форм сепсису, необхідно проводити наступні заходи у породіль з будь-якою формою післяпологової інфекції: • моніторинг: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску (ЦВТ), лейкоцитів і формули крові; • підрахунок частоти дихання, оцінка рівня газів крові, SpО 2 ; • погодинний контроль діурезу; • вимір ректальної температури тіла мінімум 4 рази на добу для співставлення з температурою тіла в аксілярних ділянках; • посіви сечі, крові, виділень із цервікального каналу та інших можливих джерел інфекції (венозні катетери, післяопераційні рани); • визначення кислотно-лужної рівноваги крові й насичення тканин киснем; • підрахунок кількості тромбоцитів і визначення вмісту фібриногену й мономерів фібрину (розчинний фібрин); • ЕКГ з метою виявлення ступеня метаболічних порушень або ішемії міокарду; • УЗД органів черевної порожнини з метою виявлення можливих абсцесів; • рентгенографічне обстеження органів грудної порожнини з метою підтвердження гострого респіраторного дистрес-синдрому або пневмонії. |