невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
8. Які вимоги до дієтичних призначень й обмежень при лікуванні печінкової недостатності? Вагітним необхідно забезпечити повноцінну за калорійністю та якістю вуглеводну дієту, з введенням їжі ентеральним (шлунковим чи інтестинальним) або парентеральним шляхом. Кількість білків обмежується до 40-60 г/добу. 9. Яка тактика ведення вагітності при синдромі гострої печінкової недостатності? Після стабілізації лабораторних та біохімічних показників (печінкових проб), системи згортання крові, газообміну, зникнення або зменшення жовтяниці, відновлення свідомості, Підручник для студентів 163 відновлення газообміну в легенях, діурезу, зникнення судом ведення вагітності в залежності від акушерської ситуації та стану плода. Алгоритм невідкладної допомоги при ГПН Збір анамнезу, оцінка клінічних проявів: диспесія, порушення стану ЦНС, печінковий запах, геморагічний синдром, жовтяниця Оцінка ЧСС, АТ, ЦВТ Лабораторне обстеження: Загальний ан.крові Загальний ан. сечі Час Лі-Уайта Коагулограма Біохімія крові Визначення вірусних маркерів гепатиту ЕКГ, УЗД Катетеризація периферичної вени Шлунковий зонд Сечовий катетер Підтримка вентиляції легень Моніторинг АТ, ЧД, ЧСС Негайне транспортування у відділення/палату інтенсивної терапії Лікування (див. зміст даного розділу п.7) Підозра на ГПН Невідкладні стани в акушерстві 164 4.3 Жовтяниця у вагітних 1. Яке клінічне значення виникнення жовтяниці у вагітних? Жовтяниця у вагітних характеризується жовтим забарвленням шкіри, склер та слизових оболонок через просякнення тканин жовчним пігментом – білірубіном. Такий симптом супроводжує багато станів вагітних як пов’язаних так і непов’язаних з вагітністю, що потребують невідкладної допомоги. Диференціальна діагностика жовтяниць у вагітних є важливим елементом надання невідкладної допомоги, що обумовлено різною тактикою ведення вагітності і лікування в залежності від захворювання, яке супроводжується жовтяницею. 2. Яка класифікація жовтяниць за механізмом розвитку? За механізмом розвитку поділяють: 1. Печінкові жовтяниці (внаслідок ураження гепатоцитів при гепатитах, гепатозах); 2. Підпечінкові жовтяниці (внаслідок обтурації жовчних протоків); 3. Надпечінкові жовтяниці (внаслідок гемолізу). 3. Яка класифікація жовтяниць у вагітних? Жовтяниці у вагітних поділяють на дві групи. І. Жовтяниці, обумовлені патологією вагітності : • Внутришньопечінковий холестаз вагітних; • Гостра жирова дистрофія печінки вагітних (гострий жировий гепатоз); • Жовтяниця на тлі прееклампсії, еклампсії (HELLP- синдром); • Жовтяниця на тлі надмірної блювоти вагітних. ІІ. Жовтяниці, обумовлені екстрагенітальною патологією: • Захворювання, що виникли під час вагітності – гострі вірусні гепатити А, В, С, D, Е; гепатити викликані іншими вірусами (жовтої лихоманки, Епштейна-Барра, простого герпесу, цитомегаловірусу); токсичні гепатити; обструкція загального жовчного протока (механічна жовтяниця); сепсис. • Захворювання, що передували вагітності: хронічні гепатити різної етіології, гемолітичні анемії, сімейні гемолітичні гіпербілірубінемії та ін.. 4. Який обсяг обов’язкових досліджень у вагітних з жовтяницею? Обсяг обов’язкових досліджень у вагітних з жовтяницею Показник Норма Надпечінкова жовтяниця Печінкова жовтяниця Підпечінкова жовтяниця Білірубін (ммоль/л) 3-17 50-150 50-250 100-500 АСТ (ОД) < 35 < 35 300-3000 35-400 Лужна фосфатаза (ОД) <250 <250 250-700 >500 γ-Глутамил- транспептидаза (ОД) 15-40 15-40 15-200 80-600 Альбумін (г/л) 40-50 40-50 20-50 40-50 Гемоглобін (г/л) 120-160 <100 120-160 100-160 Ретикулоцити (%) < 1 10-30 <1 <1 Протромбіновий час (сек.) 13-15 13-15 15-45 15-45 5. Які форми жовтяниці загрожують життю вагітної, потребують невідкладної допомоги і є показанням до переривання вагітності? Гостра жирова дистрофія печінки вагітних; жовтяниця на тлі прееклампсії, еклампсії (HELLP- синдром); жовтяниця на тлі надмірної блювоти вагітних характеризуються високим рівнем смертності для матері і плода, потребують ранньої діагностики і негайного розродження. При інших захворюваннях печінки у вагітних, не пов’язаних з гестацією, показанням до переривання вагітності є – ознаки печінкової недостатності, висока активність печінкового процесу, ознаки вираженої портальної гіпертензії. Підручник для студентів 165 6. Яка диференціальна діагностика загрозливих жовтяниць у вагітних? Диференціальна діагностика загрозливих жовтяниць у вагітних Диференціально- діагностичні ознаки Гостра жирова дистрофія печінки вагітних HELLP- синдром Жовтяниця на тлі надмірної блювоти вагітних Гострий вірусний гепатит (важка форма) Триместр розвитку II - III III I будь-який Симптоми, що передують розвитку жовтяниці Печія, блювота, абдомінальний біль Симптоми прееклампсії Багатоденна надмірна блювота Диспепсія, лихоманка, артралгія, кропивниця Шкіряне свербіння відсутнє відсутнє відсутнє відсутнє Больовий абдомінальний синдром присутній присутній відсутній відсутній Лихоманка присутня відсутня відсутня в продро- мальному періоді Розміри печінки зменшені не змінені не змінені збільшені Розміри селезінки не змінені не змінені не змінені збільшені в 20% Анемія відсутня може бути може бути відсутня Лейкоцитоз до 20-30 · 10 9 /л відсутній відсутній відсутній, характерний лимфоцитоз Згортальна система крові ДВЗ-синдром в 75% тромбоцито- пенія, ДВЗ- синдром показники не змінені гіпокоагуляція, ДВЗ-синдром можливий Гіпербілірубінемія переважно пряма, помірна переважно непряма пряма і непряма пряма Показники холестазу (ЛФ, γ-ГТ) не змінені не змінені не змінені можуть бути збільшені Показники цитолізу (АлТ, АСТ) підвищення < 300 ОД підвищення < 500 ОД підвищення < 200 ОД підвищення > 500 ОД Додаткові лабораторні показники важка гіпоглікемія, високий рівень сечової кислоти - Ацетон в сечі - Сивороткові маркери вірусів відсутні відсутні відсутні присутні УЗД печінки зменшення печінки можливі підкапсулярні гематоми нема змін Переважно нема змін 7. Яка акушерська тактика при різних формах жовтяниці у вагітних? При виявленні загрозливих форм жовтяниці (див. питання 5) показане переривання вагітності або дострокове розродження: • Гостра жовта дистрофія печінки – термінове розродження (метод обирається в залежності від акушерської ситуації, переважно абдомінальне розродження) після інтенсивної терапії (включаючи плазмаферез, трансфузію свіжозамороженої плазми) з Невідкладні стани в акушерстві 166 профілактикою масивної кровотечі, в післяпологовому періоді – лікування печінкової недостатності (див. відповідний розділ) • пологовому періоді лікування печінкової недостатності (див. відповідний розділ). • HELLP- синдром – див. відповідний розділ. • Жовтяниця на тлі надмірної блювоти вагітних - при відсутності прогресу в лікуванні надмірної блювоти вагітних, виснаженості, появі ознак печінкової недостатності - штучне переривання вагітності. При інших формах жовтяниць питання про пролонгування вагітності вирішується індивідуально сумісно з лікарями відповідних спеціальностей (терапевти, інфекціоністи, хірурги, гепатологи та ін.) Алгоритм надання акушерської допомоги при синдромі жовтяниці у вагітних Жовтяниця у вагітної Комплекс обов’язкових досліджень; білірубін,АСТ, ЛФ,γ-ГТП, альбумін, Нв, ретикулоцити, протрормбіновий час (див.п.4 даного розділу) Диференціальна діагностика причин розвитку жовтяниці (див. п.6 даного розділу) Гостра жовта дистрофія печінки HELLP- синдром Термінове розродження (метод обирається в залежності від акушерської ситуації, переважно абдомінальне розродження) Жовтяниця на тлі надмірної блювоти вагітних Інші форми жовтяниці Штучне переривання вагітності при відсутності прогресу в лікуванні Питання про пролонгування вагітності вирішується індивідуально сумісно з лікарями відповідних спеціальностей (тепевти, інфекціоністи, гематологи, хірурги та ін.) Підручник для студентів 167 5. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ ТА ВАГІТНІСТЬ 5.1 Тиреотоксичний криз 1. Визначення поняття „тиреотоксичного кризу”? Тиреотоксичний криз - небезпечний для життя синдром, що проявляється різким збільшенням вираженності симптомів тиреотоксикозу у хворих дифузним або дифузно- вузловим токсичним зобом. 2. Які стани сприяють розвитку тиреотоксичного кризу? • Психічна травма та емоціональний стрес; • Після струмектомії; • Після терапії радіоактивним йодом; • Травма, оперативне втручання з приводу супутнього захворювання (в тому числі й у пацієнтів з недіагностованим тиреотоксикозом); • Приєднання інфекційного процесу; • Діабетичний кетоацидоз і гіпоглікемія; • Раптове необґрунтоване припинення тиреостатичної терапії; • Променева терапія; • Масивне навантаження йодом; • Груба пальпація щитоподібної залози; • Тромбоемболія легеневої артерії; • Гостре порушення мозкового кровообігу. 3. Які складові діагнозу тиреотоксичного кризу? Тиреотоксикоз в анамнезі. Фізікальне обстеження: • Швидкий підйом температури тіла >41 0 С; • Підвищена пітливість без ознак інфекції; • Раптовий початок синусової тахікардії з частотою серцевих скорочень >160; • Аритмії: фібрилляція передсердь, шлуночкова екстрасистолія, фібрилляція шлуночків; • Несподіваний розвиток серцевої недостатності з різкою артеріальною гіпотензією та набряком легень; • Психічні зміни, від ажитації до психозу та коми; • Поява зовнішніх ознак (збільшення щитоподібної залози, екзофтальм); • Шлунково-кишкові розлади (розлиті болі в животі, гепатомегалія); Лабораторні обстеження: • Загальний аналіз крові: лейкоцитоз з помірним зсувом лейкоцитарної формули вліво (може бути присутнім навіть за умови відсутності інфекції); • Помірна гіперглікемія при відсутності цукрового діабету; • Виражена гіпохолестеринемія; • Значне зниження протромбінового індексу (до 35-44%) та фібриногену; • Гіперпротеїнемія з гіперглобулінемією; • Помірна гіперкальціємія; • Підвищення активності АЛТ і АСТ, рівня білірубіна; • Збільшення активності ЛФ. При визначенні тиреоїдних гормонів: рівні вільних фракцій Т 3 , Т 4 в сироватці крові підвищені. У частини пацієнток (перш за все з системними захворюваннями або супутнім діабетиним кетоацидозом) Т 3 може бути в межах норми, що призводить до розвитку синдрома низького Т 3 Інструментальні дослідження: характерно підвищення показника 24-годинного тесту поглинання радіоактивного йоду. Невідкладні стани в акушерстві 168 В розвитку тиреотоксичної кризи виділяють початкову (підгостру) та гостру коматозну фази: Початкова фаза (підгостра) – період від появи перших ознак до порушення свідомості й розвитку коми. Коматозна фаза - розвивається через 24-48 годин при несприятливому плині підгострої фази, а при бурхливому розвитку кризу – через 12-24 години. Найбільш часті причини летального результату – гостра сердцева, надниркова або печінкова недостатність. 4. З якими станами проводиться диференційна діагностика тиреотоксичної кризи? • Сердцево-судинна недостатність і судинна криза у хворих тиреотоксикозом; • Пневмонія; • Гастроентерит; • Гострий енцефаліт; • Періодичний тиреотоксичний параліч (обумовлений гіпокаліємією й втратою м’язових білків); • Ендогенний психоз; • Злоякісна гіпертермія; • Сепсис; • Феохромоцитома; • Гостра медикаментозна інтоксикація (кокаїн, амфетаміни); • Центральний антихолінергічний синдром; • Алкогольний делірій; • Нейролептичний злоякісний синдром. 5. Як проводиться лікування тиреотоксичної кризи? 1) Лікування проводиться в умовах реанімаційного відділення; 2) Початок лікування при перших клінічних прявах, не очікуючи результати лабораторних досліджень; Напрямки терапії: 1) Тіонамід (мерказоліл) – 40-80мг/добу (перорально, через назогастральний зонд або ректально); 2) Для пригнічення секреції тиреоїдних гормонів через годину після дачі тіонамідів вводиться 1% розчин Люголя, у якому калій йод замінений на натрій йод (1г йоду, 2г натрію йодиду, 100 мл дистильованої води) – в/в крапельно або в клізмі, по 50-100 капель на 0,5л 5% розчину глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію, надалі – прийом розчину усередину по 20-25 крапель 3 рази на добу на молоці. Можна використовувати замість розчину Люголя в/в введення 5-10 мл 10% розчину йодиду натрію. 3) У зв’язку з гіпофункцією наднирникових залоз і для зниження периферичних ефектів тиреоїдних гормонів, починаючи з першої години виведення з кризу – глюкокортикоїди (2-6 мг/кг по преднізолону) в/в крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5% глюкози – до 2-3 л на добу. 4) При зниженні артеріального тиску – мінералокортикоїди – флудрокортизон:25-50мкг/м 2 5) β-адреноблокатори 2 мг/кг/добу перорально 3-6 разів на добу або в/в повільно 1 мг на хв, знижувати дозу необхідно поступово. 6) Седативні препарати (діазепам 0,5-1,0 мг/кг), при вираженному психомоторному збудженні застосовують в/м аміназин (1-2 мг/кг) або дроперидол (0,5 мг/кг), або хлоралгідрат у клізмах (0,5-1г на клізму). У важких випадках порушення може бути застосований лікувальний наркоз (закисно-кисневий, з оксибутиратом натрію, гексеналом, седуксеном) від 1-ї до 3-ї доби. 7) Показані десенсибілізуючі препарати – супрастин (2% 0,5-1 мл), піпольфен (2,5% 0,5- 1мл), димедрол (1% 1-2мл). 8) Щоб усунути виражену гіпертермію, хвору прохолоджують вентиляторами, провітрюють палати, прикладання міхурів з льодом до рефлексогенних зон (голови, ніг, епігастрію, пахових ямок), обгортанням вологими простирадлами. При неефективності – амідопірин або контрикал як антагоніст протеаз (20-40 тис ОД) в/в крапельно в 250- 500мл ізотонічного розчину натрію хлориду, при їх відсутності – анальгін 50% 1-2 мл Підручник для студентів 169 в/в. Саліцилати застосовувати небажано через їх потенціювання дії тиреоїдних гормонів. 9) З метою регідратації та дезінтоксикації – в/в або ректально вводяться глюкозо-солеві розчини (1:1). За добу вводиться не більше 2-3л, а при серцевій недостатності – 1- 1,5л. 10) Серцеві глікозиди застосовуються при стійкій тахікардії, що не знімається застосуванням β-адреноблокаторів, а також для профілактики побічних ефектів останніх на функціональний стан серцево-судинної системи (наприклад, корглікон 0,06% 0,5-1,0мл в/в повільно на 20мл 40% глюкози або в складі крапельниці з гідрокортизоном, 5% глюкозою або 0,9% хлориду натрію). 11) Великі дози вітамінів С і В (особливо В 1 ). 12) Постійна оксигенотерапія. 13) Для профілактики інфекції (особливо при підозрі на провокацію кризу інфекцією) – антибіотики широкого спектру дії у великих дозах. 14) Лікування тиреотоксичного кризу проводять до повного усунення клінічних та метаболічних проявів (7-10 днів). Якщо впродовж 24-48 годин стан не поліпшується, а також, якщо хвора знаходится в стані коми, рекомендується плазмаферез і/або перитонеальний діаліз, гемосорбція. 5.2 Гостра недостатність надниркових залоз (гіпоадреналова криза, аддісонова криза) 1. Яке визначення поняття «гостра недостатність надниркових залоз»? Гостра недостатність надниркових залоз (ГННЗ) – ургентний клінічний синдром, обумовлений раптовим або значним зниженням функціональних резервів кори наднирників. Синдром Уотерхауса-Фридериксена – гостра надниркова недостатність, що розвинулась в результаті двостороннього геморрагічного інфаркту наднирників на тлі септичних станів. 2. Які клінічні варіанти перебігу ГННЗ? В залежності від переваги тих чи інших розладів виділяють наступні клінічні варіанти перебігу ГННЗ: • Серцево-судинна форма, при якій домінують явища гострої недостатності кровообігу; • Шлунково-кишкова (псевдоперитонеальна) форма, яка по симптомам прояву практично не відрізняється від стану «гострого живота»; • Нервово-психічна (менінгоенцефалічна) форма, для якої характерні головний біль, менінгеальні симптоми. В чистому виді вказані варіанти, як правило, не зустрічаються, частіше буває їх поєднання. Нерідко домінує шлунково-кишкова форма. 3. Яка діагностика ГННЗ? Діагностика ГННЗ базується на даних анамнезу, клінічних проявів обстеження, результатів лабораторних та інструментальних досліджень. Скарги На слабкість, в’ялість, адинамію, абдомінальні розлади, нудоту, блювання, біль в животі. Анамнез: • з’ясовують наявність у пацієнтки хвороби наднирників або гіпофіза – ХННЗ, ВГКН, проведення адреналектомії з приводу пухлин наднирників або хвороби Іценко- Кушинга, операцій на гіпофізі, лікування в минулому інгібіторами стероїдогенезу (мітотан, хледитан); Клінічі ппрояви: • стан хворих тяжкий; • блідість обличчя; Невідкладні стани в акушерстві 170 • акроціаноз; • холодні кінцівки; • виражена гіпотонія аж до колапсу; • тахікардія, ниткоподібний пульс; • анурія; • постійна блювота при можливості прийому їжі, діарея, метеоризм; • можливий головний біль, менінгеальні симптоми, неврологічна симптоматика, судоми, заторможеність, марення, ступір; • можливі геморрагічні висипання, септичні стани; • запах ацетону з рота внаслідок різкого обезводнення • лихоманка не характерна. Лабораторна діагностика: • загальний аналіз крові: еозинофілія,відносний лімфоцитом, лейкопенія (при супутній інфекції – лейкоцитоз і прискорена ШОЕ); • аналіз сечі: гіперурікемія; • біохімічний аналіз крові: гіпонатрійемія, гіперкаліемія, співвідношення Na/K<30, гіпоглікемія; • показники кислотно-лужного стану: метаболічний ацидоз; • гормональні дослідження: концентрація корти зола в крові знижена, проте може знаходитись в межах норми (рівень кортизолу >700нмоль/л виключає недостатність наднирників у жінок з сепсисом або важкими травмами); • підвищений вміст реніна в плазмі; • вміст АКТГ залежно від ґенезу ГННЗ: при первинній ГННЗ рівень високий, більше 150 пг/мл; при вторинній ГННЗ – низький або нормальний. Для з’ясування причини ГННЗ можуть бути необхідними коагулограма і засів крові (при септичних станах). Інструментальні методи: • ЕКГ- зміни обумовлені гіпокаліемією; • УЗД черевної порожнини в пошуках вогнища інфекції; • КТ, МРТ головного мозку, грудної клітки, черевної порожнини при травматичній хвороби, пошуках вогнища інфекції; • Рентгенографія для виключення інфільтративних змін в легенях, діагностики переломів. |