невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
6. Які лікувальні заходи є першочерговими у разі набряку легенів? Хворій надають положення сидячи, ноги мають звисати з ліжка униз. Забезпечують постійний доступ до вени. Розпочинають інгаляцію зволоженого 100% кисню через назальний зонд або маску зі швидкістю 4-6-10 л/хв. У разі розгорнутої клінічної картини альвеолярного набряку легенів, дихальні шляхи механічно звільняють від пінистої рідини, а кисень пропускають крізь 40% етиловий спирт. Вводять венулярні вазодилататори. Нітрогліцерин 0,5–1 мг (1–2 табл.) дають сублінгвально 3–4 рази з інтервалом 5 хв. і водночас розпочинають внутрішньовенну інфузію зі швидкістю 0,3–0,5 мкг/кг/хв. Для цього 20 мг нітрогліцерину розводять у 200 мл фізіологічного розчину і вводять спочатку по 5–7 крапель/хв., збільшуючи швидкість кожні 3–5 хв. до досягнення стійкого клінічного ефекту (зменшення ціанозу, задишки, кількості вологих хрипів). Збільшення швидкості слід припинити, якщо систолічний АТ знизився нижче 100 мм рт.ст. або діастолічний – нижче 60 мм рт.ст. Внутрішньовенно болюсно вводять фуросемід 40 мг. За необхідності введення повторюють (по 20–40 мг кожні 30 хв. до загальної дози 100–180 мг). Ці заходи є першочерговими і обов’язковими в усіх випадках набряку легенів, незалежно від причини. 7. Що слід робити далі? За наявності сильного кашлю, гіпервентиляції, больових відчуттів вводять морфін 3–5 мг внутрішньовенно повільно (впродовж 3 хв.), повторюючи, за необхідності, ще 1–2 рази з інтервалами 15 хв. Протипоказаннями до введення морфіну є бронхіальна астма, хронічне легеневе серце, крововилив у мозок. У разі неефективності проведеного лікування за умови зниженого АТ призначають інотропні засоби групи симпатоміметиків (допамін, добутамін). Інфузію починають з невеликою швидкістю (2–3 мкг/кг/хв.), повільно збільшуючи її до появи клінічного ефекту. Побічна дія симпатоміметиків (більшою мірою допаміну) проявляється тахікардією, аритмією, надмірною гіпертензією, які змушують зменшити швидкість чи припинити інфузію. При низькому АТ можливе введення глюкокортикоїдів (преднізолон 90–120 мг або еквівалентні дози інших препаратів) внутрішньовенно болюсно. У випадках, коли набряк легенів поєднується з вираженим бронхоспазмом (сухі хрипи, “свист” у грудній клітці, подовження видиху), вводять теофілін (200–400 мг) внутрішньовенно повільно (10–12 хв.). Збереження явної гіпоксемії, попри проведену терапію, є показанням до інтубації трахеї і здійснення штучної вентиляції легенів. У деяких клінічних ситуаціях, коли набряк легенів спричинений такими кардіологічними причинами, що можуть бути усунені, виникає нагальна потреба у специфічних етіотропних заходах. а) Набряк легенів, рефрактерний до медикаментозного лікування, у хворої з мітральним стенозом є показанням до негайної мітральної комісуротомії. б) У разі тампонади серця показаний перикардіоцентез з наступним кардіохірургічним втручанням. в) Якщо набряк легенів розвинувся внаслідок пароксизму шлуночкової тахікардії або надшлуночкових тахіаритмій з високою частотою проведення імпульсу, необхідною є електрична кардіоверсія. У випадках, коли гостра СН супроводжується фібриляцією передсердь, іншими гемодинамічно значущими порушеннями ритму, внутрішньовенно вводять аміодарон (300 мг упродовж 30 хв. з подальшою інфузією до загальної дози 1200 мг/доб). г) У лікуванні набряку легенів, що розвинувся на фоні гіпертензивного кризу або тяжкої прееклампсії, вирішальне значення має відносно швидке, упродовж 30–60 хв. зниження АТ на 30–40% вихідного рівня, але не нижче 120 і 80 мм рт.ст. Якщо цього не вдалося досягти інфузією нітрогліцерину (див. вище), застосовують нітропрусид натрію (внутрішньовенно 0,25–0,5 мкг/кг/хв не більше 4 год.) або гангліоблокатори (пентамін 5% титровано 0,3–1 мл). д) У разі поєднання проявів гострої СН з брадіаритмією застосовують атропін (0,1% розчин 0,5–1 мл, за необхідності повторно через 5 хв.), ізопреналін (2,5–5 мг сублінгвально), а за неефективності терміново розпочинають тимчасову електрокардіостимуляцію. Підручник для студентів 145 2.5 Напад бронхіальної астми 1. Яке визначення бронхіальної астми та її поширеність у вагітних? Бронхіальна астма - це хронічний запальний процес в дихальних шляхах, який веде до їх гіперреактивності, обструкції і появі респіраторних симптомів (напад астми, астматичний статус). Серед вагітних бронхіальну астму діагностують у 1-2%. 2. Які фактори сприяють розвитку бронхіальної астми? Виділяють дві форми бронхіальної астми: інфекційно алергічну и атопічну. Инфекційно-алергічна форма частіше всього викликається алергенами мікроорганізмів (стрептокок, пневмокок, кишкова паличка, клебсиелла, протей и інші) та розвивається на фоні хронічного бронхіту, пневмонії, назофарингіальних вогнищ інфекції, ОРВІ, грипу. Атопична форма може бути викликана різноманітними алергенами рослинного, тваринного, промислового, медикаментозного, харчового походження. 3. Яка клінічна картина нападу бронхіальної астми? Напади бронхіальної астми починаються частіше ночами, продовжуються від декількох хвилин до декількох годин. Задусі передують відчуття дряпання в горлі, чхання, вазомоторний риніт, здавлення в грудній клітці. Напад починається з пароксизмального кашлю, мокрота не відділяється. З’являється різке утруднення видиху, здавлення в грудях, заложенність носа. Хвора сідає, напружує всі м'язи грудної клітки, шиї, плечового поясу, щоб видихнути повітря. Дихання стає шумним, i свистящим, хрипким, чутним на відстані. Спочатку дихання часте, потім зменшується до 10 в 1 хв. Обличчя стає цианотичним. Бліда шкіра покрита потом. Грудна клітка розширена, майже не зміщується при диханні. Перкуторний звук коробочний, серцева тупість не визначається. Вислуховується дихання з подовженим видихом (у 2-3 рази довше за вдих, тоді як в нормі повинен бути в 3-4 рази коротше) і безліччю сухих хрипів. З припиненням нападу хрипи швидко зникають. До кінця нападу починає відділятися мокрота, яка стає все більш рідкою і рясною. 4. Що є основною метою лікування нападів? Основною метою лікування нападів бронхіальної астми є попередження виникнення материнської та плодової гіпоксії. Потрібно проводити постійний фетальний моніторинг. Рекомендована інгаляції альбутеролу ( 2,5 мг = 0.5 мл альбутеролу у 2,5 мл фізіологічного розчину разом з киснем). Це лікування має проводитись кожні 20 хвилин протягом першої години. Введення кортикостероїдів рекомендовано у випадку збільшення пікового експіраторного рівня та форсованого експіраторного об’єму більше 50%, у випадку, коли немає відповіді на альбутерол, а також, коли вагітній вже було призначено кортикостероїдну терапію. Кортикостероїди призначаються орально для пацієнтів, у яких знижено піковий експіраторний рівень та форсований експіраторний об’єм і внутрішньовенно для тих, у яких є прояви респіраторної ядухи. Для всіх вагітних у випадку виникнення нападу бронхіальної астми рекомендовано інгаляцію киснем для того, щоб досягти насичення крові киснем у 95%. Іпротропіуму бромід (антихолінергічний засіб) рекомендовано як додаткову терапію важких нападів бронхіальної астми. Пацієнтка має бути повністю обстежена (артеріальний тиск, використання додаткових дихальних м’язів, хрипи, піковий експіраторний рівень та форсований експіраторний об’єм) перед кожним призначенням бронходилятаторів. Рекомендовано постійне вимірювання насичення киснем крові за допомогою пульсоксиметру. Вимірювання газового стану крові вагітної рекомендовано у разі важкого респіраторного дистресу. Не рекомендовано рутинне проведення рентгенографії органів грудної клітки. Повторна оцінка вагітної з важкими нападами бронхіальної астми Невідкладні стани в акушерстві 146 рекомендована після первинної інгаляції β 2 – агоністами, що повторюється після 3 введених доз (60-90 хвилин після першого лікування). 5. Які особливості перебігу пологів та післяпологового періоду? Хворі бронхіальною астмою народжують зазвичай самостійно при доношеній вагітності, оскільки нападам задухи в пологах не важко запобігти Напади бронхіальної астми в пологах рідкі, особливо при профілактичному застосуванні в цей період глюкокортикоїдних препаратів (преднізолон, гідрокортизон) Важливо підтримувати адекватну оксигенацію і гідратацію, контролювати сатурацію кисню, функцію зовнішнього дихання і застосовувати ті препарати, які використовувалися для лікування астми під час вагітності.. Якщо кортикостероїдна терапія призначалася протягом попередніх 4 тижнів, тоді потрібно ввести стресову дозу гормональних препаратів (гідрокортизон 100мг кожні 8 годин внутрішньовенно) протягом пологів та 24-годинного періоду після пологів для того, що попередити виникнення адреналового кризу. Інколи пологи можуть покращити стан жінки з бронхіальною астмою. Можливе використання простогландинів Е 2 та Е 1 і окситоцин вони є безпечні у хворих бронхіальною астмою. Простагландін F2a, ергоновин і інші алкалоїди спориньї можуть викликати бронхоспазм і не повинні застосовуватися у цих роділь. При необхідності анестезії перевага віддається епідуральній, оскільки загальне знеболення зв'язане з ризиком інфекції грудної клітки і ателектазами. Епідуральна анестезія зменшує інтенсивність бронхоспазму, знижує споживання кисню і хвилинну вентиляцію. Часті напади задухи і астматичні стани, неефективність лікування, що проводиться, поява симптомів легенево-серцевої недостатності є показанням для дострокового розродження в 37-38 тижні вагітності. Важка дихальна і легенево-серцева недостатність є показанням для оперативного розродження шляхом кесарева розтину. Операцію проводять під регіонарною анестезією. У ранньому післяродовому періоді, якщо жінка приймала великі дози метилксантинів або бета-симпатоміметиків, у неї можлива кровотеча. Післяпологовий період у хворих бронхіальною астмою супроводжується підвищеною гнійно-септичною захворюваністю. Післяродовий період не асоціюється з підвищеною частотою загострень бронхіальної астми, рекомендується дихальна гімнастика. Грудне вигодовування не протипоказане при прийомі будь-яких протиастматичних препаратів, годування грудьми протягом 1-6 місяців після пологів знижує ризик розвитку атопії у підлітків в 17-ти літньому віці на 30-50%. 6. Що таке астматичний статус? Астматичний статус - це стан важкої асфіксії, який не купірується звичайними засобами протягом багатьох годин або декількох діб і може закінчитися розвитком коми гіпоксії і смертю хворої. Стан хворої украй важкий. Визначається блідий ціаноз, важка експіраторна задишка з дуже частим, а потім рідкісним поверхневим диханням. Хрипи в легенях не вислуховуються, хоча дихання залишається свистячим, шумним. Відзначається тахікардія, артеріальна гіпотензія; на ЕКГ- перевантаження правих відділів серця, дифузні зміни міокарду. У термінальній стадії з'являються психічні порушення: руховий неспокій, страх, тривога, потім втрата свідомості, брадіпноє, артеріальний тиск не визначається, наступає смерть від асфіксії. 7. В чому полягає невідкладна допомога при астматичному статусі? Лікування астматичного статусу повинне проводитися обов'язково в стаціонарі у відділенні реанімації і інтенсивної терапії. Завданнями лікування є розблокування бета- рецепторів, усунення механічної обструкції бронхів, корекція гіпоксемії, гіперкапнії і кислотно-лужного стану, корекція дегідратації. Підручник для студентів 147 При I стадії status asthmaticus потрібно негайно відмінити прийом симпатомиметиків, оскільки накопичення їх метаболітів підсилює блок бета-адренорецепторів з наростанням бронхоспазма і набряку слизистої оболонки. Вводять зволожений кисень. Подача кисню до досягнення сатурации (SO2) не менше 95%, Рао2 більше 60 мм Нд. Не допускати збільшення рСО2 більше 40 мм Нд. Слід уникати гіпотензії: вагітна повинна знаходитися в положенні на лівому боці, необхідна адекватна гідратація (пиття, в/у введення ізотонічного розчину із швидкістю 125 мл/година). Проводять інгаляції теплого фізіологічного розчину, дають тепле пиття. Для корекції метаболічного ацидозу вводять у вену 200 мл 2% розчину бікарбонату натрію. Якщо ефект лікування позитивний, переходять на те лікування, яке було до астматичного стану. За відсутності ефекту краплинно вводять суміш, що містить 10-20 мл 2,4% розчину еуфіліну, 1 мл 5% розчину ефедрину і від 300 мл до 1 л 5% розчину глюкози, при необхідності додають корглікон або строфантин. Великий об'єм рідини необхідний для боротьби з обезводненням і для розрідження мокроти, тому кількість 0,9% розчину натрію хлориду доводять до 2 л. При недостатньому ефекті внутрішньом'язовий і внутрішньовенно вводять 60-80 мг преднізолону і повторюють через кожних 3 год до купірування астматичного статусу, поступово збільшуючи інтервали між ін'єкціями. При II стадії status asthmaticus проводиться та ж терапія, але доза преднізолону збільшується; у добу хворий може отримати 1000 міліграм і більш. Якщо протягом 1-1,5 годин стан не покращується, приступають до штучної вентиляції легенів з активним розрідженням і відсмоктуванням мокроти. Своєчасно вирішити питання про інтубацію трахеї: слабкість, порушення свідомості, ціаноз, зростання рСО2 і гипоксемия. До штучної вентиляції легенів приступають тільки тоді, коли всі інші методи виявилися неефективними, оскільки смертність в цьому випадку висока. Продовжується корекція показників кислотно-лужного стану. Після виведення хворої з астматичного статусу необхідна планова глюкокортикоїдна терапія разом з іншими препаратами (преднізолон по 20—30 мг/сут або дексаметазон по 12—16 мг/сут). Невідкладні стани в акушерстві 148 3. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ СЕЧОВИДІЛЕННЯ І ВАГІТНІСТЬ 3.1 Гострий пієлонефрит (ГП) 1 Яке визначення поняття «гострий пієлонефрит»? Гострий пієлонефрит (ГП) – інфекційно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням чашечко-мискового комплексу та інтерстицію. Якщо захворювання виникло під час вагітності його називають гострим пієлонефритом вагітних. 2. Яка класифікація ГП? За формою захворювання: • первинний (розвивається без наявності супутньої урологічної патології); • вторинний (розвивається на тлі вже існуючої патології нирок та сечовивідних шляхів, таких як сечокам`яна хвороба, вроджені аномалії розвитку, пухлини нирок, гідронефроз, дистопії нирок, єдина нирка). За клінічним перебігом: • неускладнений (інтерстиціальний, серозний, дифузно-гнійний); • ускладнений (вогнищево-гнійний або деструктивний, апостематозний нефрит, карбункул або абсцес нирки). За стадією: • первинний епізод гострого запалення; • реконвалесценція (одужання). 3. Які симптоми притаманні гострому пієлонефриту? ГП характеризується наступними симптомами: • підвищення температури тіла до 38-40° С, озноб (в ряді випадків спостерігається підвищення температури тіла до субфебрильних цифр без озноблення); • біль в попереку, який посилюється під час дихання, віддає по ходу сечоводів, в здухвинну ділянку, стегно, статеві губи (біль з'являється на 2-3 день, спочатку двосторонній, потім зодносторонній, частіше зправа, особливо виражений при деструктивних формах гнійного пієлонефриту, який супроводжується запальною реакцією паранефральної клітковини); • посилення болю при положенні пацієнтки на спині або на боці, протилежному ураженій нирці; • у разі приєднанні циститу з'являється болюче сечовипускання; • позитивний симптом Пастернацького на стороні ураження. 4. Які особливості клінічного перебігу має гнійний ГП? Особливості клінічного перебігу гнійного пієлонефриту полягають у вираженій інтоксикації, що супроводжується тахікардією (до 120-140 уд/хв.), головним болем, слабкістю, адинамією, нудотою, блювотою. В 25% спостережень приєднуються симптоми бактеріально-токсичного шоку з падінням артеріального тиску, блідістю, акроцианозом (див. розділ «Септичний шок»). При тяжкому перебігу ГП з'являються ознаки нирково- печінкової недостатності з азотемією, вираженою жовтяницею. 5. Які симптоми вказують на поширення процесу на паранефральну клітковину? При поширенні процесу на паранефральну клітковину з'являється симптом напруження м'язів передньої черевної стінки, болючість у підреберній ділянці, а також напруження м'язів поперекової області. 6. Які методи діагностики ГП вагітних? Провідними в діагностиці гестаційного пієлонефриту вагітних є оцінка клінічних ознак та результатів лабораторних, бактеріологічних та ультразвукових методів дослідження. Підручник для студентів 149 7. Які лабораторні дані притаманні ГП? В крові визначається: • лейкоцитоз вище 11•109/л, нейтрофільний зсув лейкоформули; вліво за рахунок паличкоядерних форм, підвищення ШОЕ; • гіпохромна анемія; • гіпопротеїнемія, диспротеїнемія за рахунок підвищення глобулінів; • підвищення рівня креатинину, білірубіну, АЛТ та АСТ при гострому пієлонефриті є одним із достовірних критеріїв розвитку гнійно-деструктивних форм. При дослідженні сечі виявляється: • піурія: лейкоцитів ≥ 1•104/мл нецентрифугованої сечі (піурія відсутня при локалізації запального процесу в кортикальному шарі нирок чи при порушенні пасажу сечі сечоводом); • протеїнурія менше 1 г/л; • мікрогематурія. При дослідженні сечі за Нечипоренком: • кількість лейкоцитів перевищує 4•10 9 /мл. 8. Які особливості бактеріологічного дослідження при ГП вагітних? Критерієм інфікування сечовивідних шляхів є виявлення більш ніж 10 5 колоній при посіві 1 мл сечі, але у вагітних із симптомами сечової інфекції та лейкоцитурією визначення меншої кількості колоній (10 3 -10 4 КУО/мл) бактерій також має діагностичне значення. Матеріалом для мікробіологічного дослідження є середня порція сечі,що отримана при спонтанному сечовипусканні після ретельної обробки геніталій. |