невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
9. Які ознаки гострого пієлонефриту при УЗД? При ультразвуковому дослідженні виявляються збільшення розмірів нирки, зниження ехогеності паренхіми, вогнища зниженої ехогеності овально-округлої форми, зниження рухливості. Для деструктивних форм пієлонефриту характерно потовщення паренхіми з вогнищевим послабленням або ущільненням ехосигналу без чітких меж, нерівність контурів. Для визначення ступеня тяжкості порушень ниркової гемодинаміки проводиться ультразвукове доплеровське сканування швидкості кровоплину в судинах нирки. Оцінюються такі показники в нирковій, інтерлобарній та сегментарних артеріях як, систоло-діастолічне співвідношення, максимальна, мінімальна та об`ємна швидкість кровообігу, індекс резистентності, з урахуванням особливостей ниркової гемодинаміки у вагітних в залежності від терміну вагітності. 10. З якими захворюваннями необхідно провести диференціальну діагностику? • з гострим апендицитом (біль в правій здухвинній ділянці; позитивні ознаки подразнення очеревини Щьоткіна- Блюмберга, Сітковського, Ровзінга; відсутні зміни в сечі; негативний симптом Пастернацького, відсутні зміни в сечі); • з гострим холециститом ( біль в ділянці печінки, позитивний симптом Ортнера, негативний симптом Пастернацького, відсутні зміни в сечі); • нирковою та печінковою коліками (біль зменшується при введенні спазмолітичних препаратів, на УЗД виявляються конкременти в нирках, жовчному міхурі); • післяпологовий ендометрит (гнійні виділення з піхви, матка м’яка, болюча, за розміром не відповідає дню післяпологового періоду – збільшена, негативний симптом Пастернацького, відсутні зміни в сечі). 11. Які основні напрямки терапії ГП вагітних? • госпіталізація; • нормалізація відтоку сечі (укласти вагітну на здоровий бік, колінно-ліктьове положення). При порушенні пасажу (за даними УЗД) пацієнтка потребує консультації уролога для вирішення питання про катетеризацію сечоводу; Невідкладні стани в акушерстві 150 • емпірична антибактеріальна терапія достатньо довгим курсом; • забезпечення адекватного режиму пиття; • інфузійна, дезінтоксикаційна, седативна та десенсібілізіруюча терапія; • вітаміни; • рослинні та салуретичні (дрібно, малими дозами) сечогінні препарати; • у разі безуспішності консервативної терапії показано оперативне лікування (нефростомія, декапсуляція нирки, дренування за очеревинного простору, нефректомія). 12. Які особливості антибіотикотерапії ГП вагітних? • антибактеріальна терапія внутрішньовенна (3-4 дні) з переходом на парентеральні препарати (10 днів), курс лікування 10-14 днів, іноді із зміною препарату до повного клініко-лабораторного одужання; • при неефективності антибіотикотерапії (продовжується лихоманка та інші клінічні прояви) антибіотик потрібно замінити або додати другий. 13. Які рекомендовані схеми антибіотикотерапії ГП вагітних? Для вагітних рекомендовані наступні схеми антибіотикотерапії: • Амоксицилін/клавулонат 1,2 г внутришньовенно 3 рази на добу 3-4 доби, далі по 1,0 г 2 рази на добу перорально до 14 днів від початку лікування; • Цефуроксим 1,5 г внутришньовенно 3 рази на добу 3-4 доби, далі цефуроксима аксетил по 0,5 г 3 рази на добу перорально до 14 днів від початку лікування; • Цефтриаксон 2,0 г внутришньовенно 1 раз на добу 3-4 доби, далі цефуроксима аксетил по 0,5 г 3 рази на добу перорально до 14 днів від початку лікування; • Цефотаксим 2,0 г внутришньовенно 2 рази на добу 3-4 доби, далі цефуроксима аксетил по 0,5 г 3 рази на добу перорально до 14 днів від початку лікування. 14. Який вплив ГП на перебіг вагітності та пологів? Пієлонефрит несприятливо впливає на перебіг вагітності і стан плоду. У цих вагітних частіше спостерігаються загроза переривання вагітності, прееклампсія, дистрес та затримка росту плода. У пологах має місце висока частота передчасного виливу вод, слабкості пологової діяльності і дистресу плода. Перинатальна смертність складає 25- 50%. У новонароджених знаходять ознаки внутрішньоутробного інфікування, вони більш схильні до післяпологових гнійно-септичних захворювань. 15. Тактика ведення вагітністі і пологів при ГП? У більшості випадків показане консервативне лікування неускладненого гострого піелонефриту на фоні вагітності. Хірургічне лікування ускладненого пієлонефриту проводиться за урологічними показаннями (у разі безуспішності консервативної терапі). При виникненні показань для урологічній операції спочатку проводять операцію, а потім вирішують питання про збереження вагітності. Переривання вагітності не покращує перебігу гнійного процесу в нирці. У разі приєднання гіпертензії, азотемії, а також при ГП єдиної нирки показане переривання вагітності. Підручник для студентів 151 Алгоритм невідкладної допомоги при гострому пієлонефриті ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ГП • підвищення температури тіла до 38-40° С, лихоманка; • біль в попереку, що посилюється під час дихання, віддає по ходу сечоводів, в здухвинну ділянку, стегно, статеві; • посилення болю при положенні пацієнтки на спині або на боці, протилежному ураженій нирці; • при приєднанні циститу з'являється болюче сечовипускання; • позитивний симптом Пастернацького на стороні ураження. В крові: • лейкоцитоз вище 11*109/л, нейтрофільний зсув лейкоформули вліво, підвищення ШОЕ, можлива гіпохромна анемія; • гіпопротеїнемія, диспротеїнемія за рахунок підвищення глобулінів; • підвищення рівня креатинину, білірубіну, АЛТ та АСТ (у разі розвитку гнійно-деструктивних форм). В сечі: • піурія (≥1*104/мл не центрифугованої сечі), протеїнурія менше 1 г/л, мікрогематурія; • бактеріурія (КУО ≥1*10 4 /мл). В сечі за Нечипоренком: кількість лейкоцитів> 4*10 9 /млі. При УЗД: • збільшення розмірів нирки, зниження ехогеності паренхіми, вогнища зниженої ехогеності овально-округлої форми, зниження рухливості; • у разі деструктивних форм пієлонефриту: - потовщення паренхіми з вогнищевим послабленням або ущільненням ехосигналу без чітких меж, нерівність контурів. ДІАГНОСТИКА О СНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГП У ВАГІІТНИХ • Відновлення пасажу сечі; • Антибактеріальна терапія: антибіотики; • Дезінтоксикаційна та інфузійна терапія. • Дієта №7а, рідини внутрішньо до 2,5 л • Симптоматична терапія. Ефект позитивний Ефект відсутний Вагітність пролонгують, клініко- лабораторний контроль сечі Показана операція: нефротомія, декапсуляція нирки, дренування за очеревинного простору, нефректомія Невідкладні стани в акушерстві 152 3.2 Гостра затримка сечі (ГЗС) 1. Яке визначення поняття «гостра затримка сечі»? Гостра затримка сечі — це неможливість свідомого сечовипускання при наявності повного сечового міхура. 2. Чим відрізняється ГЗС від анурії? Анурія - це стан хворої, коли в сечовий міхур протягом доби надходить менше 100 мл сечі. Для неї притаманна відсутність позивів до сечовипускання. А в сечовому міхурі відсутня сеча. 3. Які причини розвитку ГЗС? Причини розвитку затримки сечі: • обструктивні (новоутворення та випадіння органів малого таза, камені або пухлина в сечовому міхуру); • запально-інфекційні (цистит, уретрит); • фармакологічні (антиаритмічні, антихолінергічні, гіпотензивні препарати, антидепресанти, адреноміметики); • неврологічні (нейрогений сечовий міхур, патологія головного та спиного мозку); • гестаційні (вагітна матка в ретроверсії, використання епідуральної анестезії, призначення наркотиків, після оперативного родорозрішення). 4. Які клінічні ознаки ГЗС? Сильний біль у нижніх відділах живота, промежині, прямій кишці, інтенсивні позиви до сечовиділення, неможливість здійснення акту сечовиділення. При неврологічній ГЗС біль відсутня. При огляді передньої черевної стінки над лоном знаходять шароподібне утворення. При пальпації передньої черевної стінки відмічають різкий біль в надлобковій області, притуплення перкуторного звуку. 5. Які клініко-лабораторні методи обстеження пацієнтів із ГЗС? 1) Загальний аналіз сечі - виключити наявність інфекції, гематурії, протеїнурії, глюкозурії. 2) Біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, електроліти) - виключити наявність ниркової недостатності, зумовленої обструкцією нижніх сечовидільних шляхів. 3) Рівень цукру у крові - виключити наявність недіагностованого або важкого перебігу цукрового діабету при нейрогенному сечовому міхурі. 4) УЗД нирок та сечового міхура - визначити об’єм залишкової сечі, виключити наявність каменів сечового міхура та уретри, гідронефрозу, патології верхніх сечовидільних шляхів. 5) МРТ або КТ головного мозку - виключити наявність внутрішньочерепної патології, включаючи пухлини, інсульт, розсіяний склероз (у випадку підозри на розсіяний склероз слід віддавати перевагу МРТ). 6) МРТ хребта - виключити наявність кили міжхребцевого диска, синдрому cauda equina, пухлин, компресії спинного мозку, розсіяного склерозу. 7) Цистоскопія, уретрографія - підозра на наявність пухлини сечового міхура, каменів або стриктури уретри. 8) Урофлоуметрія, цистометрія, електроміографія та ін. - оцінка функції сечового міхура (детрузора та сфінктера) у пацієнтів із нейрогенним сечовим міхуром. 9) При післяпологовій ГЗС - обов’язковий огляд пологових шляхів. 6. В чому полягає допомога при ГЗС на догоспітальному етапі? При гострій затримці сечі необхідна негайна катетеризація сечового міхура катетером Фолея. Якщо катетеризація уретри неможлива, жінку слід негайно проконсультувати урологом (для проведення надлобкової пункції сечового міхура або епіцистостомії). При швидкій декомпресії сечового міхура катетером може виникнути гематурія, гіпотензія та постобструктивна поліурія. Підручник для студентів 153 7. Які лікувальні заходи слід застосувати при ГЗС? Лікування кожного випадку затримки сечі залежить від етіології і може включати хірургічні та медикаментозні заходи. Перш за все необхідно усунути етіологічний чинник. • Якщо причиною ГЗС є акушерський чинник, необхідно проводити терапію основної патології, а також призначити знеболюючі та спазмолітичні препарати (баралгін, спазмолгон, но-шпа) для зняття спазма шийки сечового міхура – тамсулозина (омнік). • Якщо причиною ГЗС є патологія сечовивідної системи, необхідно проводити лікування причинної патології. • При гіпотонічних порушеннях евакуації сечі необхідна електростимуляція сечового міхура для відновлення функції детрузора. • В післяопераційному періоді при ГЗС призначають прозерин 0,05%,1 мл під шкіру (можливо застосування каліміну, убретіду), використання теплових процедур (грілка на область сечового міхура), звукова стимуляція (звук води, що тече, сприяє рефлекторному скороченню сечового міхура та розслабленню його шийки). • Якщо причиною ГЗС є екстрагенітальний чинник, подальше лікування проводять разом із суміжними спеціалістами. Алгоритм дій при гострій затримці сечі (ГЗС) (ГЗС) Гостра затримка сечі Катетеризація сечового міхура Клініко- лабораторне обстеження За показаннями візуалізаційні методи Лікування причинної патології: • знеболюючі • пазмолітикі • стимуляція детрузора Встановлення причини ГЗС та її усунення, при необхідності консультація суміжного спеціаліста Невідкладні стани в акушерстві 154 3.3 Гостра ниркова недостатність (ГНН) 1. Яке визначення поняття «гостра ниркова недостатність»? Гостра ниркова недостатність (ГНН) – це клініко-лабораторний синдром, який розвивається при швидкому порушенні основних функцій нирок та супроводжується оліго- або анурією, гіперазотемією, порушеннями водно-електролітного балансу, кислотно- лужного стану. 2. Які існують етіологічні фактори ГНН? Всі етіологічні фактори ГНН поділяють на 2 групи: • токсичні — ті, що безпосередньо уражають ниркові структури (отруєння або вплив медикаментів); • гемодинамічні — ті, що впливають на нирковий кровообіг (патологія внутрішніх органів, захворювання системи крові, пухлини, травми, операції). 3. При яких акушерських станах може розвинутися ГНН? Акушерські кровотечі, емболія амніотичною рідиною, акушерська травма, септичні стани, захворювання печінки та нирок, прееклампсія. 4. Які три основні форми ГНН? • преренальна(функціональна); • ренальна(структурна); • постренальна(обтураційна). 5. Яка характеристика преренальній ГНН? При преренальній ГНН функція нирок збережена, однак зменшення ОЦК призводить до зниження ефективного ниркового кровообігу, наслідком чого є розвиток азотемії. При тривалому порушенні гемодинаміки преренальна ГНН може перейти в ренальну. Основний патогенетичний механізм преренальної ГНН – ішемія нирок. При шоці (гіповолемічному, кардіогенному, септичному, травматичному) розлади системної гемодинаміки супроводжуються зниженням ниркового перфузійного тиску, спазмом прегломерулярних артеріол із порушенням кровопостачання кортикального шару нирок, зниженням швидкості клубочкової фільтрації. Погіршання внутрішньониркового кровообігу або первинна токсична дія речовини на епітелій канальців призводять до розвитку гострого тубулярного некрозу (набухання мітохондрій, вакуолізації цитоплазми ендотелію канальців, зникнення ендоплазматичного ретикулуму, далі — до некрозу канальцевого епітелію та перетворення в гомогенну масу і заповнення нею просвіту канальців). Некротизовані епітеліальні клітини, клітинний детрит і преципітований білок Тамма- Хорсфолла утворюють циліндри у дистальних канальцях. Ці циліндри перекривають просвіт канальця, внаслідок чого підвищується внутрішньоканальцевий тиск. Клубочкова фільтрація повністю припиняється, а вміст канальця через пошкоджений ендотелій виходить у інтерстицій. 6. Яка характеристику ренальній ГНН? Основними причинами ренальної ГНН є захворювання нирок (гострий швидкопрогресуючий гломерулонефрит, гострий пієлонефрит, загострення хронічного гломерулонефриту, гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, амілоїдоз нирок, первинний нефросклероз, колагенові нефропатії, геморагічна лихоманка з нирковим синдромом, прееклампсія, подагрична нефропатія), лептоспіроз, рабдоміоліз, папілярний некроз, судинні процеси (емболії і тромбози ниркових судин), блокада канальців кристалами сульфаніламідів, рентгеноконтрастними речовинами тощо, дія нефротоксинів ендо- або екзогенного походження. 7. Яка характеристика постренальної ГНН? При постренальній ГНН порушення функції нирок виникають унаслідок двобічних перешкод для нормального пасажу сечі з нирок, перешкод на рівні сечового міхура, сечовипускного каналу механічного (камені сечоводів, пухлини, ретроперитонеальний фіброз, аденома простати, запальний набряк) або функціонального (захворювання Підручник для студентів 155 головного мозку, вагітність, післяопераційні парези, застосування спазмолітиків і гангліоблокаторів) характеру. До цієї ж форми відносять і внутрішньониркову ГНН, викликану гострою уратною нефропатією (подагра, застосування хіміотерапевтичних засобів у пацієнтів із мієло- та лімфопроліферативними захворюваннями тощо). 8. На які фази поділяють ГНН? Традиційно перебіг ГНН поділяють на чотири фази: • початкову; • олігуричну; • відновлення діурезу; • одужання. 9. Що характерно для початкової фази? Початкова фаза характеризується різною тривалістю – від кількох годин при тяжких шокових станах до 6-7 днів при отруєннях. Клінічна симптоматика в цій фазі зумовлена основним захворюванням. Достовірних показників, які могли б підтвердити або спростувати можливість виникнення ГНН на цій стадії, не існує. 10. Що характерно для олігуричної фази? • Зменшення кількості сечі до 100-200 мл/добу. Олігурія прогресує і протягом 1-11 днів змінюється анурією. • Сеча на вигляд щільна, має темний колір, містить велику кількість білка, циліндрів, її відносна густина висока. • Характерні анорексія, блювання, здуття кишечника, адинамія, сонливість. • Зміни з боку крові – анемія, прискорення швидкості осідання еритроцитів, лейкоцитоз, лімфоцитопенія, гіперкреатинінемія, гіпоальбумінемія. • Розлади водно-електролітного обміну: гіперкаліємія, гіпермагніємія, гіперфосфатемія, гіперсульфатемія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпокальціємія. • Відносна та істинна дегідратація (наприклад, за рахунок блювання, діареї), які швидко змінюються гіпергідратацією. • Розвиток короткотривалого метаболічного алкалозу, а потім – метаболічного ацидозу. 11. Як характеризується фаза відновлення діурезу? Фаза відновлення діурезу починається з поступового збільшення добової кількості сечі до 100-250 мл/добу, зменшення протеїнурії; відносна щільність сечі стає низькою, зберігаються вищеописані зміни електролітного обміну, гіперкреатинінемія, зміни з боку периферійної крові. З плином часу кількість сечі збільшується і сягає 2 л/добу і більше, а інколи й 10 л/добу. 12. Мета першої лікарської допомоги при ГНН? Мета першої лікарської допомоги – проведення протишокових заходів, форсованого видалення токсичних речовин із організму або їх зв’язування з наступною ургентною госпіталізацією у вищезазначені відділення. У разі порушень гемодинаміки проводять протишокову терапію, при отруєннях – дезінтоксикаційні заходи, при масивному внутрішньо судинному гемолізі - переливання крові, плазмаферез із заміщенням плазмою або розчином альбуміну, при бактеріальному шоці – антибіотики, санація вогнищ інфекції в поєднанні з протишоковими заходами. |