невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
13. Перелічіть перші протишокові заходи при ГНН. Вирішальна роль належить енергійній боротьбі з шоковим станом з метою попередження його розвитку. Шок слід ліквідувати за проміжок часу, що не перевищує 3,5год. • Для відновлення фільтраційного тиску застосовують різні розчини, склад яких залежить від джерела втрати рідини: плазму, реополіглюкін, еритроцитарну масу, фізіологічний розчин, розчин Рінгера, кортикостероїди (преднізолон у дозі 120-300 мг), альбумін, у деяких випадках – манітол. • Нормалізація або збільшення ОЦК та підтримання діурезу на високому рівні – Найбільш ефективна профілактика ГНН. Тільки після стабілізації ОЦК та перфузійного тиску рекомендують переходити на тривале (6-24 год) введення фуросеміду з допаміном. Невідкладні стани в акушерстві 156 • Ефективною вважають комбінацію фуросеміду в дозі 30-50 мг/кг/год із допаміном у дозі 3 мкг/кг/хв. • Патогенетично обґрунтованою також є комбінація фуросеміду або іншого петлевого діуретика (наприклад, торасеміду у дозі 50 мг в/в) з тіазидовим (бутизиду у дозі 20 мг в/в), що допомагає попереджувати розвиток резистентності до петлевих діуретиків. Про ефективність такої терапії свідчить збільшення діурезу зі щоденною втратою маси тіла до 0,25-0,5 кг. • Якщо інфузія допаміну-фуросеміду не відновила повністю функцію нирок, то вона може сприяти переходу оліго- та ануричної стадії ГНН у поліуричну, яка у прогностичному відношенні є більш сприятливою (можливість уникнення гемодіалізу). Доцільним є також застосування простенону (простину Е 2 , простагландину Е 2 ) – 1 мл 0,1% або 0,5% розчину розводять у 300 мл фізіологічного розчину і вводять в/в у перший день у сумарній дозі 1-2 мг. Внутрішньовенне уведення проводять зі швидкістю 6-8 крапель розчину/хв, після чого вводять 25-45 крапель розчину із перервою на 2-3 хвилини для спостереження за реакцією; якщо її немає, то продовжують в/в уведення препарату зі швидкістю 12-20 крапель/хв. Вважають, що пацієнт виведений зі стану шоку, якщо в результаті проведення терапії вдалося досягти стабілізації максимального АТ на рівні 90- 100 мм рт. ст. 14. Назвіть заходи проти мікротромбування. У перші години розвитку ГНН для боротьби з мікротромбуванням застосовують гепарин у дозі 5-10 тис. ОД підшкірно разом зі свіжозамороженою плазмою (150-200 мл в/в крапельно). Застосовують також фраксипарин, тиклід, трентал. 15. Назвіть заходи при внутрішньосудинному гемолізі. Одночасно проводять екссангвінотрансфузію при переливанні несумісної крові, отруєнні чадним газом, переливання крові, плазмаферез із заміщенням плазмою або розчином альбуміну при масивному внутрішньосудинному гемолізі. 16. Які заходи ще необхідні при ГНН? З метою зниження білкового катаболізму вводять розчини глюкози, препарати амінокислот, жирові емульсії. • Корекція електролітного гомеостазу грунтується на показниках рівня останніх у плазмі крові. Вводять 10% розчин глюконату кальцію, 20 – 40% розчин глюкози в кількості 300 мл з 40 – 50 ОД інсуліну з метою боротьби з гіперкаліємією. Значна гіперкаліємія (6 ммол/л і вище) є показом до гемодіалізу. • З метою боротьби з ацидозом застосовують розчини гідрокарбонату чи лактату натрію під контролем кислотно-лужної рівноваги. • Обов’язковим є призначення антибактеріальної терапії (з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження сечі, крові). 17. Які показання до гемодіалізу? При безуспішності консервативного лікування протягом 5-7 діб, проводять позаниркове очищення крові, гемодіаліз. Показаннями до них є гіперкаліємія понад 6,5 ммоль\л, ацидемія зі зниженням лужних резервів нижче, ніж 12 мекв\л, гіперкреатинінемія понад 1 ммоль\л, гіпергідратація з клінічними та рентгенологічними проявами набряку легень, симптоми “гострої уремії”. 18. Що необхідно робити при неможливості проведення гемодіалізу? Якщо відсутня апаратура для гемодіалізу, а також за наявності протипоказань (тромбоемболії, крововилив у мозок, шлунково-кишкова кровотеча) для лікування ГНН застосовують перитонеальний діаліз. 19. В чому полягає профілактика ГНН при вагітності? Профілактика ГНН полягає в інтенсивному лікуванні колапсу, шоку і всіх інших станів, що сприяють їх виникненню. Комплекс запобіжних заходів включає роботу по попередженню акушерського травматизму, запобіганню передчасному відшаруванню плаценти, та своєчасних протишокових заходів при акушерських кровотечах, Підручник для студентів 157 кримінальних абортів, отруєнь, дотримання правил асептики й антисептики під час проведення діагностичних та лікувальних маніпуляцій, а також своєчасне розпізнавання й лікування урологічної патології, що спричиняє гостру обструкцію сечових шляхів. Алгоритм дій при гострій нирковій недостатності Дія етологічних факторів • токсичні – ті, що безпосередньо уражають ниркові структури; • геодинамічні – ті, що впливають на нирковий кровообіг. Преренальна форма ГНН-розлад системного кровообігу • гостра масивна крововтрата внаслідок акушерської кровотечі; • гостра серцево-судинна недостатність; • велика втрата рідини й електролітів; • гостра легенева недостатність. Ренальна форма ГНН: пошкодження ендотелію канальців • вплив екзогенних нефротичних отрут; • токсикоз-алергічний вплив медикаментів; • вплив ендогенних токсинів при сепсисі, перитоніті; • переливання іногрупної крові; • печінкова недостатність; • ушкодження нефрона при ГНН, прееклампсії, тромбозах. Постренальна форма ГНН: оклюзія сечовивідних шляхів • конкрементами при СКХ, слизом та гноєм при ГПН; • перевязка сечовина під час операції; • пухлиною; КЛІНІКА • головний біль, порушення свідомості, судоми, кома; • задишка, дихання Куссмауля; • запах сечі з рота; • волога шкіра, шлунково-кишкова кровотеча; • азотемія, гіперкаліемія, гіпермагніемія, гіпернатріемія; • гідратація-набряки. ЛІКУВАННЯ • протишокові заходи, достатнє знеболювання; • відновлення ОЦК й серцевого викиду, оксигенотерапія • корекція водно-сольового балансу КЛО, антибактеріальна терапія, профілактика тромбоутворення; • перитонеальний діаліз; • екстракорпоральний діаліз. Невідкладні стани в акушерстві 158 4. ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ ТА ВАГІТНІСТЬ 4.1 Гострий вірусний гепатит 1. Яке визначення поняття гострий вірусний гепатит? Гострий вірусний гепатит (ГВГ) – це дифузне запалення печінки, вірусної етіології, який часто супроводжується жовтяницею. 2. Яка класифікація ГВГ? 1) За етіологією: • Вірусний гепатит А, В, С, D, Е, F,G. 2) За ступенем тяжкості: • легка форма; • середньої тяжкості; • тяжка; • вкрай тяжка (фульмінантна). 3. Які клінічні дані ГВГ? Наявність одного чи більше синдромів: Гепатолієнальний синдром - збільшення печінки та селезінки різного ступеню, ущільнення консистенції печінки, інколи болючість при пальпації. Диспептичний синдром - знижений апетит, нудота, інколи блювання, відчуття важкості в епігастрії, відрижка, здуття живота, закріпи, непереносимість жирної їжі. Астеновегетативний синдром - загальна слабкість, пригнічений настрій, дратівливість, безсоння, знижена працездатність, біль голови. Холестатичний синдром - свербіння шкіри, ахолічний кал, темно-коричневе забарвлення сечі. Жовтяниця - частий, але не обов'язковий симптом. Геморагічний синдром - крововиливи та синці на шкірі, підшкірній жировій клітковині, кровоточивість ясен, носові кровотечі, гематурія, кров'янисті виділення із піхви, мелена. 4. Які ускладнення гострого гепатиту? До ускладнень ГВГ відносяться: • гостра й підгостра дистрофія печінки; • функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів та жовчного міхура; • позапечінкові ураження (індукція імунокомплексних та аутоімунних захворювань); • хронічний гепатит; • цироз печінки; • первинний рак печінки (гепатоцелюлярна карцинома). 5. Яка лабораторна діагностика ГВГ? 1) Загальний аналіз крові - лейкопенія (можливий лейкоцитоз), лімфопенія, зниження ШОЕ, тромбоцитопенія. 2) Біохімічні показники крові - підвищення загального білірубіну переважно за рахунок прямого, підвищення активності АлТ, і в меншій мірі АсТ, диспротеїнемія, підвищення тимолової проби (не змінюється при ГВГВ), зниження сулемової проби, альбуміно- глобулінового, альбуміно-гамаглобулінового коефіцієнтів, протромбінового індексу та фібриногену. 3) Дослідження сечі - уробілінурія. 4) Специфічне обстеження - виявлення в крові методом ІФА специфічних антитіл, виявлення РНК або ДНК вірусів методом ПЛР. 6. Які етапи надання медичної допомоги вагітним з ГВГ? 1) Жіноча консультація: оцінка стану вагітної; встановлення попереднього діагнозу спільно з терапевтом та інфекціоністом; вирішення питання щодо необхідності та місця госпіталізації. Гострий гепатит є протипоказанням до переривання вагітності в будь- Підручник для студентів 159 який термін; ризик самовільного переривання вагітності підвищується у два рази, в ІІ-ІІІ триместрі ризик вищий, ніж в І-му. 2) Інфекційне відділення: госпіталізація при відсутності акушерських ускладнень або початку пологової діяльності. 3) Бокс пологового будинку: госпіталізація з початком пологової діяльності або при наявності акушерських ускладнень. 7. Які принципи надання медичної допомоги вагітним з ГВГ? 1) Лікувально-охоронний режим з виключенням фізичного й психічного навантаження. Дієта № 5 а, 5 у залежності від періоду хвороби, тяжкості її перебігання. 2) При легкому та середньому ступеню тяжкості гепатиту лікування обмежується наданням лікувально-охоронного режиму та дієтою (А). 3) Специфічне противірусне лікування вірусних гепатитів під час вагітності не проводиться. 4) Дезінтоксикаційна терапія з метою виведення шкідливих метаболітів із крові, корекція водно-електролітного та кислотно-лужного балансу забезпечується призначенням ентеросорбентів (''Ентеросгель'', всередину 3 рази на день в проміжок між їжею і медикаментами по 15-30 мг). Для підвищення рівня, а також внутрішньовенного крапельного введення 5% розчину глюкози, 0,9% розчину натрію хлориду та інших кристалоїдних розчинів з урахуванням клініко-лабораторних показників . 5) При тяжкій формі - амінокислотні суміші 2 -3 рази на тиждень по 500 мл інфузійно, повільно, протягом 12 - 24 годин, 7 - 10 вливань на курс, бажано на фоні введення глюкозо - інсуліно - калієвої суміші (В). Рибоксин по 0,2 г 4 рази на день при ГВГВ. 6) Ферментативна терапія призначається в разі дефіциту власних ензимів для зменшення навантаження на травну систему та покращення роботи кишечнику. Застосовують поліферментні препарати, які призначають хворим тричі на день під час їжі. 7) У разі виникнення поліорганної недостатності проводиться інтенсивна терапія в умовах відділення інтенсивної терапії (дивись «Гостра печінкова недостатність»). 8) При гострому вірусному гепатиті вітамінотерапія не показана. 8. Які принципи надання акушерської допомоги при ГВГ? 1) У гострій стадії захворювання пологи не загрожують роділлі ускладненнями, які пов'язані з гепатитом, тому їх ведуть через природні пологові шляхи. 2) Показана профілактика кровотечі в ІІІ періоді пологів (активне ведення послідового періоду). 3) Кесарів розтин не зменшує ризик трансмісії гепатиту від матері до дитини (А), тому операцію виконують виключно за акушерськими показаннями. 4) З метою профілактики інфекційних ускладнень не застосовуються препарати з переважно печінковим шляхом елімінації та з гепатотоксичною дією. Препаратами вибору є цефалоспорини ІІ - ІІІ генерації та напівсинтетичні пеніциліни. 5) В післяпологовому періоді годування немовляти груддю не протипоказане, крім гострого гепатиту С. Невідкладні стани в акушерстві 160 Алгоритм надання невідкладної допомоги при підозрі на ГВГ Загальний стан незадовільний Пологова діяльність або акушерські ускладнення відсутні Пологова діяльність почалась, або виникли акушерські ускладнення Госпіталізація в інфекційне відділення Госпіталізація в блок акушерського стаціонара Огляд спільно з терапевтом та інфекціоністом, оцінка загального стану Ведення пологів Профілактика кровотечі В післяпологовому періоді обстеження, нагляд терапевта, інфекціоніста. Підозра на ГВГ Загальний стан задовільний Амбулаторне обстеження до встановлення діагнозу: Загальний ан. крові, сечі Біохімія крові Специфічне обстеження Діагноз ГВГ встановлений Підручник для студентів 161 4.2 Гостра печінкова недостатність 1. Яке визначення поняття - гостра печінкова недостатність? Синдром гострої печінкової недостатності - симптомокомплекс, який характеризується порушенням життєважливих функцій печінки внаслідок ураження її паренхіми з різних причин. 2. Які причині розвитку синдрому гострої печінкової недостатності ? Гостра печінкова недостатність у вагітних може бути залежною від причин, пов'язаних з процесом гестації (гострий жировий гепатоз вагітних, HELLP-синдром) і не пов'язаних безпосередньо з впливом вагітності (цироз печінки різної етіології в його кінцевій стадії, фульмінантний вірусний гепатит, ендо- та екзогенна інтоксикація, отруєння гепатотоксичними отрутами). Необхідно звертати увагу на епідеміологічний, токсикологічний анамнез, супутні захворювання шлунково-кишкового тракту, онкоанамнез, спосіб життя (алкоголізм, наркоманія, токсикоманія). 3. Які клінічні ознаки гострої печінкової недостатності ? Клініку вказаних вище форм гепатитів і гепатозів у вагітних дивись у відповідному розділі. Печінкова недостатність проявляється гостро, характерними синдромами є диспептичні розлади (печія, нудота, блювота), підйом температури, іноді гіпотермія, порушення функцій ЦНС (печінкова енцефалопатія), печінковий запах, наростання геморагічного синдрому (петехії, носові, маткові кровотечі), розширення вен передньої черевної стінки (при цирозі печінки). Однією з типових ознак є різні форми жовтяниці (іктеричність та свербіж шкіри, склер, печінкові долоні). Клінічні ознаки печінкової енцефалопатії залежать від ступеня: 1 ст. – апатія, збудження, ейфорія; 2 ст.- дезорієнтація, дизартрія, атаксія;. 3 ст. – сопор, гіперрефлексія, гіпервентиляція. У початковій стадії розвитку хвороби печінка може бути збільшеною, а при цирозах - зменшена. Антенатальна загибель плоду в 36 - 40 % випадків. 4. Які ускладнення синдрому гострої печінкової недостатності? • печінкова енцефалопатія; • набряк мозку; • ниркова недостатність; • дихальна недостатність; • кардіоваскулярні розлади; • розлади кислотно-лужного стану та дисбаланс електролітів; • коагулопатія та кровотеча; • сепсис; • панкреатит; • портальна гіпертензія; • асцит та печінковий гідроторакс; • спонтанний бактеріальний перитоніт; 5. Які критерії діагностики гострої печінкової недостатності ? Діагностична програма: 1) Збір анамнезу захворювання, візуальний огляд, оцінка загального стану хворої, стану свідомості, клінічних проявів; 2) Вимірювання ЧСС, пульсоксиметрія, АТ, ЦВТ (катетеризація центральної вени); 3) Вимірювання діурезу; 4) Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові (анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз); - тривалість кровотечі за Лі-Уайтом ; - загальний аналіз сечі (вміст жовчних пігментів, діастази); - коагулограма ( ознаки ДВЗ-синдрому); - біохімічний аналіз крові: глюкоза (гіпоглікемія), печінкові ферменти підвищені (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, амілаза) загальний білірубін та його фракції (підвищені), загальний вміст білку та його фракцій – (знижені), креатинін, сечовина, (підвищення); - визначення маркерів вірусних гепатитів; - ЕКГ; Невідкладні стани в акушерстві 162 - УЗД органів черевної порожнини (зокрема печінки, стравоходу); - вимірювання показників кислотно-основного стану (КОС) та лактату; - при отруєнні дослідження промивних вод шлунку; 6. У чому полягає медична допомога на догоспітальному етапі? На догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога (оцінка загального стану, катетеризування периферичної, встановлення шлункового зонду, сечового катетера, підтримка прохідності та вентиляції легень, проведення неінвазивного моніторингу: пульсоксиметрія, вимірювання тиску, частоти дихання). час транспортування вагітної повинен бути мінімальним, необхідно завчасно попередити лікувальний заклад про госпіталізацію вагітної. Вагітних з гострою печінковою недостатністю госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, а при інфекційних захворюваннях - в інфекційне відділення. При отруєннях, токсичних ураженнях пацієнток бажано госпіталізувати в центри екстракорпоральної детоксикації чи токсикологічні відділення. 7. У чому полягає лікування при гострій печінковій недостатності? 1) Консультації сумісно з акушером спеціалістів: лікаря-інфекціоніста, хірурга, невропатолога, токсиколога, га патолога; 2) Інфузійна терапія: об'єм інфузії для детоксикації (з урахуванням перспераційних та патологічних втрат) 50-100 мл/кг/добу з корекцією електролітів (кальцій, фосфор, магній) та КОС; 3) Відновлення енергетичних процесів: інфузія 10-20% глюкози в добовій дозі 5-10 г/кг; 4) Препарати, що зменшують цитоліз – ербісол 2-4 мг/сут, в/в; 5) Препарати, що знижують рівень гіперамоніємії; а) Для звільнення азотвмісних продуктів із ШКТ: промивання шлунку, сифонна клізма; б) Для зв’язування аміаку – 10-20 мл 1% розчину глютамінової кислоти; в) Лактулоза (порталак) 150-300 мг або сорбіт (ксиліт) кожні 3 години через назогастральну трубку. 6) Корекція гіпоальбумінемії: альбумін 5% - 200 мл; 7) При ознаках ДВЗ-синдрому без кровотечі: фраксіпарин під контролем АЧТЧ; 8) Для корекції геморагічного синдрому, кровотечі: свіжезаморожена плазма, гемостатики (див. лікування ДВЗ-синдрому); 9) Препарати для гальмування протеолітичного вибуху (кортикостероїди); 10) Антиоксиданти, мембраностабілізатори, вітаміни (тіаміну бромід 40 мг або кокарбоксилаза 200мг, піридоксину гідрохлорид 50 мг, цианкобаламін 200 мкг, нікотинамід 100мг, аскорбінова кислота 1000мг/добу, ліпоєва кислота 0,5% розчину 4 мл, фолієва кислота 15 мг); 11) При печінковій енцефалопатії: обмеження поступлення білку до 40-60 г/добу, пірацетам 4-6 г, в/в крапельно на протязі 20-30 хв, максимальна добова доза 12 г; 12) При асциті призначити діуретики, за показами - лапароцентез. При ускладненні асциту бактерільним перитонітом: антибактеріальна терапія; 13) Підтримка адекватної вентиляції, за показами проведення ШВЛ; 14) Гіпербарична оксігенація 2-4 л/хв.; 15) Методи екстракорпоральної детоксикації за показами; 16) Пересаджування донорської печінки ( за можливості). |