невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
9. Як повинні бути обладнані відділення (палати) інтенсивної терапії для надання допомоги вагітним з вірусною пневмонією? Відділення реанімації повинні бути обладнані (крім традиційної лабораторної служби): • апаратами для штучної вентиляції легенів з можливістю керування об’ємом і тиском, корекцією співвідношення вдиху та видиху, контролю фракції кисню, що міститься в суміші для вдиху, регуляції позитивного тиску кінця видиху; • кардіомоніторами; • пульсоксиметрами; • рентгенологічними апаратами (можливістю провести рентгенологічне дослідження); • апаратами для контролю газів крові . Персонал, що надає допомогу вагітним з вірусною пневмонією, повинен бути спеціально підготовленим для надання кваліфікованої допомоги і володіти наступними методами: • неінвазивної вентиляції легенів; • штучної вентиляції легенів; • санаційної бронхоскопії; • легенево-серцевої реанімації. 10. В чому полягає етіотропна терапія вірусної пневмонії? Зважаючи на ефективність противірусних препаратів на ранніх етапах захворювання (перші 48 годин від появи симптомів), їх потрібно призначати негайно, не чекати результатів лабораторного дослідження. Рекомендована схема: • Кагоцел в першу добу по 2 таблетки 3 рази на добу (добова доза 72 мг), в наступні 3 дні – по 1 таблетці 3 рази на добу (добова доза 36 мг) та • Арбідол по 200 мг 4 рази на добу (добова доза 800 мг на протязі 7-10 діб, або Інтерферон альфа-2b (50000 МО на добу) через день з Інтерфероном гама (100000 МО на добу ). 11. Які противірусні препарати застосовують у вагітних, хворих на грип викликаний вірусом А/H1N1? • За рекомендацією ВООЗ лікування вагітних, у яких підозрюють грип викликаний вірусом А/H1N1, потрібно починати при появі перших симптомів, не чекати лабораторного підтвердження. У вагітних з важким або прогресуючим перебігом захворювання лікування можливо почати і в більш пізній термін (якщо його не почали раніше). • Для лікування вагітних рекомендовані препарати: - осельтамивир по 75 мг (капсула або суспензія) 2 рази на день протягом 5 днів; - занамивир по дві 5 мг інгаляції (всього 10 мг) два рази на день на протязі 5 днів (препарат другого ряду, використовується при відсутності або неможливості застосування осельтамивиру). Вказані препарати за рівнем безпеки відносять до категорії «С» (не були досліджені на рівень безпеки для вагітних та жінок, що годують). Однак з врахуванням високого ризику Підручник для студентів 139 для життя у вагітних з підозрою або підтвердженим грипом А/H1N1, переваги від їх засто- сування переважають ризик для плода або немовляти. Питання про призначення вказаних препаратів вирішується консиліумом лікарів за наявності письмової поінформованої згоди вагітної на лікування. 12. Яка додаткова терапія застосовується у вагітних з вірусною пневмонією? 1) Антибактеріальна терапія. (рекомендації ВООЗ не відокремлюють вагітних) При встановленні діагнозу пневмонія, згідно існуючим міжнародним рекомендаціям, антибактеріальна терапія повинна бути призначена на протязі перших чотирьох годин, антибіотики призначають внутришньовенно. Стартова емпірична антибіотикотерапія містить: - цефалоспорини ІІІ або ІV покоління; - карбапенеми; - фторхінолони ІІІ або ІV покоління. Одночасно призначаються препарати для профілактики грибкової інфекції. 2) Нестероїдні протизапальні препарати. - застосування салицілатів протипоказане; - парацетамол 3) Антитромботична терапія(при відсутності протипоказань) - низькі дози нефрапкціонованих гепаринів (НФГ) 2-3 рази на добу (добова доза 15000 – 20000 одиніць), або - низькомолекулярні гепарини (НМГ) 1 раз на добу; - механічні засоби профілактки тромбозів (компрес іонні панчохи). (За наказом МООЗ України № 795 від 3.11.09.(вагітні окремо не виділені) Лікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії 1) Дихання з опором на видиху, глибокі вдихи не рідше1сеансу на годину.За наявності постійних хрипів або ателектазу легенів на рентгенограмі – фібробронхоскопія 2) Інгаляція бета-2-адреноміметиків 3) Симптоматично: - рестриктивний режим ін фузійної терапії - повноцінний режим ентерального живлення, включаючи продукти, які - містять фосфоліпіди (риб‘ячий жир, риба та інші) - аерозольтерапія - муколітики 4) Призначення антибіотиків при підозрі бактеріальної інфекції після забору матеріалу на бактеріологічне дослідження: - без очікування результатів бактеріологічного дослідження рекомендується внутрішньовенне застосування антибіотиків з наступних груп: карбапенеми, доріпінем, канаміцин, левофлоксацин, гатифлоксацин,захищені клавулоновою кислотою амінопеніциліни, захищені цефалоспорини; вагітним – роваміцин - після отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалу проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників 13. Як проводити респіраторну підтримку у вагітних з вірусною пневмонією? Респіраторна підтримка залежить від ступеня важкості гострої дихальної недостатності і складається з двох методик: • неінвазивна вентиляція легенів (НВЛ); • традиційна штучна вентиляція легенів (ШВЛ). 14. Які показання до неінвазивної вентиляції легенів? Показаннями для неізвазивної вентиляції легенів є: • задишка в спокої (ЧДР > 20 дихань/хв.), участь допоміжної мускулатури в акті дихання; • гіперкапнія (РаСО 2 > 45 мм рт. ст.) та/або прогресивне її наростання; • відсутність ефекту від кисневої терапії: гіпоксемія, що зберігається та розлади газообміну. Невідкладні стани в акушерстві 140 15 Які умови для виконання неінвазивної вентиляції легенів? Умовами для неінвазивної вентиляції легенів є: • повна притомність вагітної та здібність оцінювати свій стан; • контактність вагітної; • добра синхронізація з респіратором; • рН > 7,25; • позитивна динаміка в процесі проведення НВЛ: нормальна бронхіальна секреція, зниження ЧДР (менш 25 дихань/хв..), зменшення роботи дихальних м’язів, покращення оксігенації. 16. Які протипоказання для виконання неінвазивної вентиляції легенів? Протипоказанням для виконання неінвазивної вентиляції легенів є: • виражена гіпоксемія (PaO 2 < 150 мм рт.ст.); • зупинка дихання або парадоксальне дихання; • нестабільна гемодинаміка (гіпотонія,аритмія); • неможливість забезпечити захист дихальних шляхів (порушення ковтання, кашлю) та високий ризик аспірації; • надмірна бронхіальна секреція; • порушення свідомості (збудження або супор, кома); • надмірне ожиріння; • нездатність вагітної скинути маску з обличчя у разі блювоти; • кровотечі зі шлунку; • обструкція верхніх дихальних шляхів; • дискомфорт від маски. 17. Які показання до штучної вентиляції легенів? Показаннями до штучної вентиляції легенів є: • неефективність НВЛ; • акроціаноз; • задишка більше 30 дихань/хв., участь допоміжної мускулатури в акті дихання; • розлади газообміну (РаО 2 < 80 мм рт.ст.); (За наказом МООЗ України № 795 від 3.11.09.(вагітні окремо не виділені) Показання до переводу на ШВЛ у хворих з тяжкою пневмонією: - порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія та тахікардія більше 120 уд/хв.), гостре порушення серцевого ритму, задишка більше 36 дихань на хвилину; лабораторні показники: РаО2 нижче 60 мм рт.ст. при інгаляції кисню, РаСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм рт.ст., FiO2 при інгаляції кисню менше 90%. Підручник для студентів 141 2.3 Пневмоторакс 1. Що таке пневмоторакс? Пневмоторакс – це наявність повітря у плевральній порожнині (між листками плеври), внаслідок чого підвищується внутрішньогрудний тиск і легеня стискається. Якщо об’єм повітря у плевральній порожнині стабільний, це є простий пневмоторакс. Якщо під час кожного вдоху до плевральної порожнини надходить додаткова порція повітря, яка під час видоху не видаляється, тобто об’єм повітря збільшується, це називається напружений пневмоторакс. Крім того, залежно від механізму виникнення пневмоторакс буває спонтанний, травматичний і штучний (ятрогенний). 2. Які причини пневмотораксу у вагітних? У вагітних частіше трапляється спонтанний пневмоторакс, який спричиняють кісти легень, бульозна емфізема, бронхоектази, пневмосклероз, «стільникові легені» (наслідок різноманітних тривалих бронхо-легеневих патологічних процесів), туберкульоз, ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, саркоїдоз, тощо. За рахунок фізіологічного збільшення хвилинної вентиляції, вагітність і, особливо, пологи створюють передумови для виникнення пневмотораксу. 3. Коли частіше трапляється пневмоторакс? Як це не дивно, більшість з описаних в літературі випадків пневмотораксу у вагітних траплялися у першому триместрі, менше у другому та третьому триместрах. Ризик спонтанного пневмотораксу за наявності вищеперелічених патологій теоретично зростає під час пологів, особливо, у другому періоді. Проте насправді такі випадки досить рідкісні. 4. Наскільки небезпечний пневмоторакс? Це залежить від його об’єму. Невеликий пневмоторакс (<20 % грудної порожнини з одного боку) може перебігати з досить помірною клінічною симптоматикою. Але з урахуванням значущості гіпоксії материнського організму для плода, навіть такі випадки вимагають невідкладного лікування та ретельного спостереження. Масивний пневмоторакс, особливо двобічний, напружений – це життєзагрозливий стан. 5. Як діагностують пневмоторакс? Запідозрити пневмоторакс слід у випадках раптової появи у вагітної чи роділлі гострого болю в грудній клітці, задишки та сухого кашлю. У разі напруженого пневмотораксу задишка швидко наростає, окрім тахіпное спостерігається значна тахікардія, блідість і ціаноз шкірних покривів, набухають шийні вени. Інколи однобічно збільшується грудна клітка. Порівняльна аускультація та перкусія залишаються дотепер важливими методами клінічної діагностики пневмотораксу. Проте, в усіх випадках підозри на це ускладнення слід виконати рентгенографію грудної клітки. Користь цього дослідження набагато перевищує потенціальний ризик для плода. 6. Які невідкладні лікувальні заходи слід провести після встановлення діагнозу? У разі невеликого простого пневмотораксу є шанс на резорбцію повітря з плевральної порожнини. Хворій слід надати положення напівсидячи, через назальний зонд або маску проводити інгаляцію кисню 4-5 л/хв. У разі напруженого пневмотораксу екстреним терапевтичним заходом є пункція плевральної порожнини. Повітря виходить саме чи аспірується, після чого хвору спостерігають не менше 3 годин. Якщо пневмоторакс не ліквідовано, проводять дренування плевральної порожнини з підключенням вентильної системи. Додаткові заходи лікування пневмотораксу передбачають седацію (діазепам 5-10 мл внутрішньовенно), пригнічення кашлю і знеболення. Невідкладні стани в акушерстві 142 7. Чи бувають випадки, коли пневмоторакс потребує хірургічного втручання під час вагітності? Так. Якщо дренування плевральної порожнини не привело до повного розправлення легені, а також у випадках тяжкого двобічного пневмотораксу, при гемопневмотораксі виникають показання до хірургічного лікування. Слід також зауважити, що пневмоторакс досить часто рецидивує (ризик біля 50%), і якщо під час вагітності трапився другий епізод такого ускладнення слід розглянути питання про хірургічне втручання. Операція за переконливими показаннями має бути виконана у будь-якому терміні вагітності, але оптимальним є період між 16 і 26 тижнями вагітності. 8. Якою має бути подальша лікарська тактика після того, як у вагітної трапився пневмоторакс? Після надання адекватної допомоги вагітність пролонгують до фізіологічного терміну пологів. У жодному випадку не показане переривання вагітності або дострокове розродження. 9. Який план ведення пологів слід обрати у жінки, в якої до настання вагітності був пневмоторакс? А який, якщо ускладнення настало під час вагітності? Згідно з прийнятими в Україні нормативними документами, якщо вагітна страждає на легеневу патологію з високим ризиком пневмотораксу (бульозна емфізема, кісти легенів, «стільникові легені»), роди в неї слід провести шляхом кесаревого розтину. У випадку, якщо в минулому мав місце спонтанний пневмоторакс, але рентгенологічних підстав очікувати рецидиву немає, пологи ведуть через природні пологові шляхи. Так само, якщо пневмоторакс трапився під час вагітності, був успішно ліквідований, а рентгенологічна картина не виявляє небезпеки повторного ускладнення, жінка може народжувати природнім шляхом. В літературі описані випадки успішних вагінальних пологів після дренування плевральної порожнини. 10. А як вести пологи у випадку, коли з приводу пневмотораксу під час вагітності проведено хірургічне лікування? У переважній більшості таких випадків хворі цілком безпечно можуть народжувати через природні пологові шляхи. Проте у кожному з них слід порадитися з торакальним хірургом, який оперував вагітну. 11. Окрім пневмотораксу, в акушерській літературі є описи пневмомедіастинуму. Що це таке, наскільки небезпечно і яку допомогу слід надавати? Дійсно у вагітних і роділь бувають випадки пневмомедіастинуму, але дуже рідко: приблизно 1:100 000. Це наявність повітря у середостінні. Пневмомедіастинум може трапитися у будь-якому терміні вагітності, але найчастіше зустрічається у другому періоді затяжних перших родів. У такому випадку роділля скаржиться на гострий нестерпний біль за грудиною з ірадіацією у ділянку шиї та верхні кінцівки. Характерними є кашель, диспное, тахікардія і підшкірна емфізема. Незважаючи на яскраву і загрозливу клінічну картину, пневмомедіастинум розрішається самостійно упродовж 3-14 днів, не залишаючи наслідків. Лікування включає седацію, знеболення і оксигенотерапію, а пологи закінчують за допомогою вихідних акушерських щипців. Підручник для студентів 143 2.4 Набряк легенів 1. Що таке набряк легенів? Набряк легенів – це вихід рідкої частини крові із судин малого кола кровообігу до інтерстицію легенів та, згодом, до легеневих альвеол. До просякнення рідини через альвеоло-капілярні мембрани призводить різке раптове підвищення тиску у легеневих венах і капілярах внаслідок гострої лівосерцевої недостатності (кардіогенний набряк легенів) або різке збільшення проникності мембран альвеол та стінок капілярів через їхнє ушкодження інфекційними агентами, токсинами, лікарськими засобами тощо (некардіогенний набряк легенів). 2. Які причини набряку легенів у вагітних? Найчастішими причинами набряку легенів у вагітних жінок є мітральний стеноз, інші клапанні вади серця та кардіоміопатії. Істотно рідше набряк легенів спричиняють ішемічна хвороба серця, гострий міокардит, порушення серцевого ритму, гіпертензивний криз, тиреотоксикоз, тяжка пневмонія, бронхіальна астма, анемія. Специфічними акушерськими причинами є прееклампсія/еклампсія, емболія навколоплодовими водами, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, аспірація шлункового вмісту, а також тривале внутрішньовенне застосування β-адреноміметичних токолітичних засобів, особливо у поєднанні з глюкокортикоїдами. 3. Наскільки небезпечним є набряк легенів? Набряк легенів – це життєзагрозливий стан. Летальність залежить від основної причини цього ускладнення, своєчасності і кваліфікованості наданої допомоги, адекватності обраної акушерської тактики. 4. Про яку акушерську тактику йдеться? Принципове значення має, коли саме трапився набряк легенів. Якщо набряк легенів розвинувся під час вагітності, незалежно від її терміну зусилля лікарів мають бути спрямовані на ліквідацію цього життєзагрозливого стану. Екстрене переривання вагітності чи екстрене розродження у будь-який спосіб є небезпечним і може призвести до смерті хворої жінки. Питання щодо переривання вагітності може бути обговорене лише після купірування явищ набряку легенів і стійкої нормалізації стану вагітної. У більшості випадків слід пролонгувати вагітність, намагаючись усунути основну причину ускладнення (хірургічне лікування мітрального стенозу, системне лікування декомпенсації за кардіоміопатій чи міокардиту, адекватна антигіпертензивна терапія, профілактика гострих порушень ритму, тиреостатична терапія, інтенсивне лікування пневмонії, бронхіальної астми, тощо). Лише якщо набряк легенів стався у І триместрі, виправданим є наступне переривання вагітності. Екстрене розродження після ліквідації набряку легенів також є доцільним лише, якщо його спричинила тяжка прееклампсія. У разі, коли набряк легенів розвинувся на початку І періоду пологів, пологову діяльність слід пригальмувати. Після повної ліквідації кардіологічного ускладнення, залежно від акушерської ситуації вирішують питання щодо подальшого введення пологів. У більшості подібних випадків доцільним є кесарів розтин. Якщо набряк легенів настав наприкінці І або у ІІ періоду пологів, необхідно пришвидшити розродження, не припиняючи інтенсивну кардіальну терапію. За необхідності пологову діяльність обережно підсилюють і, коли з’являються умови для накладання акушерських щипців, виконують цю операцію. 5. У які періоди найчастіше трапляється набряк легенів? Під час вагітності найнебезпечнішим, особливо у кардіологічних хворих, є період між 26 та 36 тижнями, коли найбільшою мірою (на 35-50 %) збільшується об’єм циркулюючої крові. «Сприятливі» умови для розвитку набряку легенів створюються під час пологів та, особливо, у ранньому післяпологовому періоді. Доведено, що кесарів розтин не відвертає різких коливань гемодинамічних параметрів, не може запобігти набряку легенів у кардіологічних хворих, відтак не є оптимальним способом їх розродження. |