невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Хірургічне лікування в об’ємі екстирпації матки з матковими трубами та дренуванням черевної порожнини 1. У разі септичного аборту (при розвитку тяжкого сепсису або/та септичного шоку). 2. У разі маткової кровотечі, що не піддається іншим методам терапії, або/та продовжується і складає 1,5% та більше від маси тіла. 3. У разі інтенсивної маткової кровотечі і відсутності умов для термінового випорожнення матки через природні шляхи – екстирпація матки з плодом та матковими трубами (аборт, що не відбувся у терміну від 12 до 22 тижнів вагітності). Невідкладні стани в акушерстві 108 Частина ІІ НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ ПРИ ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНІЙ ПАТОЛОГІЇ У ВАГІТНИХ 1. НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ВАГІТНИХ 1.1 Гостра серцева недостатність (ГСН) 1. Що таке ГСН? Гостра серцева недостатність (ГСН) — клінічний синдром, що характеризується швидким виникненням симптомів, характерних для порушеної функції серця (знижений серцевий викид, недостатня перфузія тканин, підвищений тиск в капілярах легенів, застій в тканинах). Порушення серця можуть носити характер систолічної або діастолічної дисфункції, порушень серцевого ритму. Ці порушення часто носять загрозливий життю характер і вимагають проведення екстрених заходів. 2. Які клінічні варіанти ГСН? Гостра серцева недостатність (ГСН), що є слідством порушення скоротливої здатності міокарду і зменшення хвилинного об'єму систоли серця, проявляється украй важкими клінічними синдромами: • набряком легенів, • гострим легеневим серцем, • кардіогенним шоком, Залежно від типу гемодинаміки, від того, який шлуночок серця уражений, а також від деяких особливостей патогенезу розрізняють наступні клінічні варіанти ГСН. • правошлуночкову (венозний застій у великому колі кровообігу); • лівошлуночкову (серцева астма, набряк легенів). 3. Які основні фактори, що сприяють розвитку ГСН? 1) Декомпенсація хронічної серцевої недостатності. 2) Загострення ІХС (гострий коронарний синдром) інфаркт міокарду або нестабільна стенокардія з поширеною ішемією. 3) Гіпертонічний криз. 4) Гостре виникнення аритмія. 5) Вади серця. 6) Важкий гострий міокардит. 7) Тампонада серця. 8) Розшарування аорти. 9) Післяродова кардіоміопатія. 10) Несерцеві чинники: • інфекції, особливо пневмонія і септицемія; • тяжкий інсульт; • обширна операція; • ниркова недостатність; • бронхіальна астма; • передозування лікарських засобів; • феохромоцитома; • перевантаження об'ємом. Підручник для студентів 109 4. Які причини гострої правошлуночкової недостатності ? Правошлуночкова недостатність з симптомами застою крові пов'язана з: • патологією легеневої артерії і правих відділів серця; • загостренням хронічного захворювання легенів з легеневою гіпертензією; • гостре тяжке захворювання легенів (масивна пневмонія, ТЕЛА); • гострий інфаркт правого шлуночку, • дисфункція трікуспідального клапана (травма, інфекція). • гостре або підгостре захворювання перикарду; • прогресування важкої недостатності лівих відділів серця із залученням правих відділів; • декомпенсація тривало існуючої вродженої вади серця; • несерцеві причини включають: нефрит, нефротичний синдром. 5. Які клінічні особливості гострої правошлуночкової недостатності ? Гостра застійна правошлуночкова недостатність проявляється: • венозним застоєм у великому колі кровообігу з підвищенням системного венозного тиску, • набуханням вен (краще всього помітно на шиї) і печінки; • тахікардією; • набряками в нижніх відділах тіла (при горизонтальному положенні - на спині або боці); • ознаками ділатації і перевантаження правого серця (розширення меж серця вправо, шум, систоли, над мечовидним відростком і протодіастолічний ритм галопу, акцент II тону на легеневій артерії і відповідні зміни ЕКГ). Гостра застійна правошлуночкова недостатність, що не супроводжується синдромом малого викиду, сама по собі не так небезпечна, як захворювання, що приводять до правошлуночкової недостатності. 6. Які причини гострої лівошлуночкової недостатності (набряку легенів) ? Гостра недостатність лівих відділів серця (набряк легенів) у вагітних може мати кардіогенне та некардіогенне походження. Кардіогенний набряк легенів характеризується підвищенням гідростатичного тиску в легеневих капілярах та виникає при різній серцевій патології : • мітральний стеноз; • гіпертензивний криз; • кардіоміопатії; • аритмії. Некардіогенний набряк легенів виникає при: • хворобах печінки; • нефротичному синдромі; • ентеропатіях; • ДВЗ-синдромі; • Уремії; • анафілактичному шоці; • пневмоніях. 7. Які клінічні особливості гострої лівошлуночкової недостатності (набряку легенів)? Гостра застійна лівошлуночкова недостатність клінічно маніфестує: • нападоподібною задишкою; • болісною задухою і ортопное, що виникають частіше вночі, іноді диханням Чейна – Стокса; • кашлем (спочатку сухим, а потім з відділянням мокроти, що не приносить полегшення), пізніше — пінявою мокротою, нерідко забарвленою в рожевий колір, • блідістю, акроцианозом, гіпергідрозом; • збудженням, страхом смерті; Невідкладні стани в акушерстві 110 • бронхообструкцією з подовженням видиху, сухими хрипами і ознаками емфіземи легенів; • дзвінкі різнокаліберні вологі хрипи над всіма легенями, які можуть вислуховуватися на відстані (дихання, що клекоче); • гостре розширення серця вліво, поява шуму, систоли, на верхівці серця, протодіастолічного ритму галопу, а також акценту II тону на легеневій артерії і інших ознак навантаження на праве серце аж до картини правошлуночкової недостатності; • артеріальний тиск може бути нормальним, підвищеним або зниженим, тахікардія. 8. Які діагностичні заходи при гострій серцевій недостатності? • проводять опитування та об'єктивне дослідження; • оцінюють клінічні ознаки прохідності дихальних шляхів, стан дихальної системи та кровообігу; • контролюють рівень АТ, досліджують газовий склад крові (для набряку легенів характерним є гіпоксемія Р О2 нижче 95-100мм.рт.ст., при значному набряку -- респіраторний ацидоз Р СО2 більше 45 мм.рт.ст; • реєструють ЕКГ у 6 стандартних та 6 грудних відведеннях; • оцінюють результати клінічного аналізу крові та контролюють вміст електролітів; • необхідними є консультації кардіолога, кардіохірурrа; • біля ліжка хворої виконують трансторакальну двомірну ехокардіографію з визначенням форми та розмірів серця, скоротливої здатності міокарду лівого шлуночка, рентгенологічне дослідження (інвазивні та радіоізотопні методи дослідження під час вагітності застосовують лише за життєвих показань у випадках підготовки до кардіохірургічної операції); • за спеціальними показаннями згідно з рекомендаціями кардіолога можуть також бути проведені холтерівське моніторування ЕКГ; трансезофагальна ехокардіографія; доплерехокардіографія. 9. Як проводити диференційну діагностику набряку легенів? Принциповим є диференційна діагностика набряку легенів та бронхіальної астми Диференціально-діагностичною ознакою бронхіальної астми може служити: • наявність скарг на кашель протягом декількох років; • дисоціація між тяжкістю стану хворим і (за відсутності вираженого експіраторного характеру задишки, а також «німих зон»); • мізерністю аускультативної картини; • відмінностями рентгенологічної картини. 10. Яка тактика ведення вагітності та пологів при гострій серцевій недостатності? Під час вагітності: не потрібно проводити екстрене переривання вагітності чи дострокове розродження, необхідне медикаментозне чи хірургічне лікування в повному обсязі. В I періоді пологів: гальмування пологової діяльності, медикаментозне купирування, за неефективності операція на серці. Тільки після стабілізації стану роділлі вирішують питання про подальше розродження, згідно акушерської ситуації (частіше шляхом кесарського розтину). В II періоді пологів: прискорене розродження шляхом накладання акушерських щипців, медикаментозне чи хірургічне лікування. 11. Коли проводять екстрене кардіохірургічне втручання? Екстрене кардіохірургічне втручання, що має на меті врятування життя хворої, проводять у будь-якому терміні вагітності та під час пологів. Розродження бажано проводити у спеціалізованому кардіоакушерському стаціонарі. Якщо екстрену операцію на серці виконують під час пологів, то розродження має бути проведено відразу після операції. Спосіб розродження залежить від акушерської ситуації. За наявності умов до накладання акушерських щипців виконують цю операцію, за відсутності таких умов - кесарів розтин. Підручник для студентів 111 Одночасне проведення операції на серці та кесаревого розтину в плановому порядку не рекомендується. Якщо, з огляду на тяжкий стан хворої, існує високий ризик виникнення набряку легенів або інших гострих кардіологічних ускладнень то, як виключення, приймається рішення про одночасне проведення кардіохірургічної та розроджувальної операцій, першим виконують кесарів розтин, потім - операцію на серці. 12. Які принципи терапії гострої серцевої недостатності? 1) Зниження гідростатичного тиску в легеневих судинах і зменшення притоку крові до легенів: • Венулярні вазоділататори (нітрогліцерин сублінгвально по 1-2 таб (0,3-0,6мг) з інтервалами 5 хв. 3-4раза з одночасною в/в інфузією 20мг на 200мл фіз розчину 5-7 крапель в хв. із збільшенням швидкості кожні 5 хв. до зменшення задишки і зниження АТ) • Гангліоблокатори при підвищеному АТ (пентамін 5% по1мл в 9мл фіз р-ну в/в що титрує по 1-2мл під контролем АТ) • Нейролептики (дроперідол 0,25% р-н по 2мл в/в) 2) Зменшення об'єму циркулюючої крові • Фуросемід 20-80мг в/в • Этакрінова кислота 50-80 мг 3) Зменшення проникливості альвеолярно-капілярних мембран • Глюкокортикоїди (преднізолон 60-120мг) (за відсутності підвищення АТ) • Антигістамінні (димедрол 1% 1-2 мл, діпразін 2,5% р-н 102 мл в/в) 4) Пригнічення дихального центру, зняття больових відчуттів • Наркотичні анальгетики (морфіну сульфат 3-5мг в/в протягом 3 хв., промедол 25 1- 2 мл, фентаніл 0,005% 2 мл) не можна вводити в кінці першого і в другому періоді пологів із-за пригнічення дихального центру плоду 5) Посилення скоротливої функції міокарду • Симпатоміметики (допамін 0,5-2мкг/кг в 1хв, добутамін 0,2-1мкг/кг в 1хв) • Серцеві глікозиди (дігоксин 0,025% 1-2мл, строфантін 0,05% р-н 0,5-1мл) 6) Нормалізація серцевого ритму • Аміодарон 300мг в/в протягом 30хв з подальшою інфузією 1200мг/доб 7) Зменшення гіпоксії і ацидозу, поліпшення доставки кисню в альвеоли • Звільнення дихальних шляхів від пінявої рідини (відсмоктування) • Пеногасіння (інгаляція пари спирту) • Інгаляція кисню (через маску з ДПД на видиху 10-15 см водн.ст.) • ШВЛ • Сода, трісамін 8) Ліквідація бронхоспазму • Эуфіллін 10мп 2,4% р-н в/в поволі 9) Екстрена хірургічна корекція вад серця. Невідкладні стани в акушерст ві 112 Алгори тм діагност и ки та ліку вання гостро ї серц евої недост ат ност і Діагност ичні заходи • проводять опрос та об 'єкти вне до слідження • оцінюють клінічні ознаки проход имості дихальних шляхів , стан дихально ї системи та кровообігу • контролюють рівень АТ , досліджують газовий склад крові ( для набряку легенів хар актерним є гіпоксемія Р О 2 ни жч е 95- 100 мм .рт .ст ., при зна чному набр як у - - респі раторний а цидоз Р СО 2 більш е 45 мм .рт .ст • регіструють ЕКГ у 6 стандартніх та 6 грудних ві дведеннях , • оцінюють р езультати клінічного аналізу кро ві та контр олюют ь вміст електролитів • необхідним и є конс ультації кардіоло rа , кардіохірур rа • викон уют ь біля ліжка хвор ої трансторакальну двомірну ехокардіографію з ви значенням форми та розмірів серця , скоротливої здатності міокарду ліво rо шлуно чка , рентгенологічне дослідження ( інвазивні та радіоізо топні методи дослідження під час вагітності застосовуют ь лише за життєвих по казань у випадка х пі дготовки до кардіохірур гічної опера ції ) • за спеціальним и по казаннями згідно з рекомендаціями кардіолога можут ь також бути прове дені холтерівське моніторува ння ЕКГ ; транс езофагальна ехокард іографія ; д опле рехока рд іог ра ф ія Гостра серцева недостатність Діагностика гострої серцевої недос татності Клінічні ознаки : Гос тра правошлу ночк ова серце в а не д о ст ат ні ст ь • венозним застоєм у великому колі кро вообігу з підвищення м системного венозного тиску , • набуханням вен ( краще всього помітно на шиї ) і печінки , • тахікардією ; • набряками в нижніх ві дділах тіла ( при горизонтальном у положенні - на спині або боку ). • ознаками ділатациі і переванта ження пра вого серця (розширення меж серця праворуч , шум , систоли , над мечовидн и м відростком і протодіастолічний рит м галопу , акц ент II тону на легене вій артерії і відповідні зміни ЕКГ ). Гос тра лі вошл ун очко ва не д о ст ат ні с ть • нападоподібною задишкою , • болісною задухо ю і ортопное , що виника ю ть частіше вночі , іноді — диханням Чейна — Стокса , • кашлем ( спочатку су хи м , а потім з відділянням мокроти , що не пр иносить полегшення ), пізніше — піняво ю мокротою , нерідко забарвленою в рожевий ко лір , • блідістю , акроцианозом , гипергид розом • збудже ння м , страхом смерті • бронхообструкцією з подовже нням ви диху , сух ими хрипам и і ознаками ем фіземи легенів • дзвінкі різнокаліберні вологі хри пи над всіма легенями , які можуть вислухов уватися на відстані ( дихання , що клекоче ) • гостре роз ширення с ерця вліво , поява шуму , систоли , на верхівці серця , протодіастолічного ритм у галопу , а також акценту II тону на легеневій артерії і інших озна к навантаже ння на праве серце аж до картини правошлуночково ї нед остатності • артеріальний тиск мо же бут и но рмальним , підвищени м або знижен им , тахікар дія Підручник дл я студен тів 113 При нци пи лік ув ання 1. Зниження гідростати чного тиску в легеневих су динах і зменшення притоки кр ові до легенів • Венуляр ні вазоділататори ( нітрогліцерин сулінгвально по 1-2 та б (0,3- 0,6 мг ) з інтервалами 5 мін 3-4 раза з одночасною вв інф узією 20 мг на 200 мл фіз розчину 5-7 крапель в мін із збільшенням швидк о сті кожні 5 мін до зменшення задишки і зн и ж енн я АТ ) • Гангліоблокатори ( пент амін 5% по 1мл в 9 мл фіз р -ну вв що титрує по 1- 2мл під контролем АТ ) (при підвищ еному АТ ) • Нейролепт и ки ( дропер ідол 0,25% р- р по 2 мл вв ) 2. Зменшення об 'єм у ци рк улю ю чої крові • Фуросемід 20-80 мг вв • Этакрінова кислота 50-80 мг 3. Зменшення проникності альвеолярно -капіл ярних мемб ран • Глюкокортикої ди ( пред нізолон 60-120 мг ) (за відсутності підвищення АТ ) • Антигістамінні ( димедрол 1% 1-2 мл , діпразін 2,5% р- р 102 мл вв ) 4. Пригнічення дихального центру , зняття больових відчуттів • Наркотичні анальгетики ( морфіну су льфат 3-5 мг вв протягом 3 мін , промедол 25 1-2 мл , фентаніл 0,005% 2 мл ) не можна вводіт ь в кінці першого і в другому періоді род ів із -за пригнічення дихального центр у плоду 5. Посилення скоротливої ф ункці ї міокарду • Симпатомиметики ( допамін 0,5-2 мкг /кг в 1 хв , добутамін 0,2-1 мкг /кг в 1 хв ) • Серцеві глікозиди ( діго ксин 0,025% 1-2 мл , ст рофантін 0,05% р- н 0,5-1 мл ) 6. Нормалізація серцевого ритму • Аміодарон 300 мг вв пр отягом 30 хв з подальшою інфузі єю 1200 мг /доб 7. Зменшення гіпоксії і ацидозу , по ліпшення до ст ав ки кис ню в альве оли • Звільнення дихальних шляхів від піняво ї рідини ( відсмоктування ) • Пеногасіння ( інгаляція пари спирту ) • Інгаляція кисню ( через маску з ДПД на види ху 10-15 см водн .ст .) • ШВЛ • Сода , тріса м ін 8. Ліквідація бронхоспазму • Эуфіллін 10 мп 2,4% р- н вв по волі 9. Екстрена хірургічна корекція вад серця |