невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
1. Яке визначення післяпологового перитоніту? Перитоніт - це запалення очеревини, яке виникає в післяпологовому періоді. В акушерській практиці перитоніт, як правило, розвивається після кесарського розтину. 2. Які причини післяпологового перитоніту, що виникає після кесарського розтину? 1) з боку об’єкту операції – запалення шарів матки (ендометрит, ендоміометрит, панметрит), неспроможність швів на матці, запальні захворювання придатків матки (розрив капсули кістоми яєчника або її перекрут, перфорація гідро- або піосальпінкса, або їх перекрут). 2) з боку черевної порожнини – абсцеси черевної порожнини, спайкова хвороба, гострий апендицит, стороннє тіло, травма інших органів черевної порожнини під час кесарського розтину, що була непоміченою та інше. 3) з боку інших органів та систем - пневмонія, тромбоемболічні захворювання, поліорганна недостатність, серцево-судинні порушення. 3. Які виділяють стадії розвитку перитоніту? 1) Реактивна фаза – перші 24 години, стадія гіперергічної реакції організму на надзвичайний подразник (невелика інтоксикація, пульс до 100 уд. за хв., помірна гіпертермія). 2) Токсична фаза – 24-72 години, значна інтоксикація, пульс до 120 уд. за хв., гіпертермія 38-39 0 С. 3) Термінальна фаза – понад 72 години, ця стадія рівнозначна поняттю «септичний шок», виражена інтоксикація, пульс більше 120 уд. за хв., низький АТ, паралітична кишкова непрохідність). Особливості проявів кожної стадії захворювання залежать від етіологічних факторів, що обумовили перитоніт. 4. Як розрізняють перитоніт за поширеністю процесу? 1) Місцевий – запальний процес охоплює одну топографічну ділянку. а) відокремлений (процес відокремлений від черевної порожнини); б) невідокремлений (запальний процес може прогресувати та поширюватись). 2) Розповсюджений: а) дифузно-розповсюджений – є ділянки, неохоплені запальним процесом, хоча перешкод для поширення немає; б) загальний – в запальний процес втягнута вся очеревина. 5. Які ступені тяжкості розрізняють при перитоніті? 1 ступень тяжкості – перитоніт без ураження інших органів. 2 ступень тяжкості – перитоніт з ураженням одного з органів – легені, нирки, печінка. 3 ступень тяжкості – перитоніт з ураженням 2-3 органів – легені, нирки, печінка. 6. Які клінічні ознаки післяпологового перитоніту? Клінічна картина та лікувальна тактика залежить від причинного фактора, реактивності організму, вірулентності інфекції, розповсюдженості запального процесу по очеревині. Клінічні ознаки перитоніту містять у собі постійний сильний біль у черевній порожнині, нудоту, блювання, загальну слабкість, гіпертермію, здуття живота й парез кишечнику (відсутність перистальтики), невідходження газів, скупчення рідкого вмісту в шлунку, задишку, тахікардію, інтоксикацію, що наростає, ознаки подразнення очеревини. Терапевтичні заходи дають тимчасовий ефект, через 3-4 години знову підсилюється парез кишечнику й інші ознаки перитоніту. 7. Які клінічні форми післяпологового перитоніту? Залежно від шляху інфікування очеревини виділяють кілька форм захворювання. Ранній перитоніт виникає на 1-3 добу після операції. Він, як правило, обумовлений інфікуванням під час операції, що проводилася на тлі хоріонамніоніту. Реактивна фаза Невідкладні стани в акушерстві 96 виражена недостатньо, швидко розвивається токсична фаза, захисна напруженість м’язів передньої черевної стінки може буди відсутня. Перитоніт, що пов’язаний з розвитком ендометриту в післяопераційному періоді на тлі якого виникає парез кишечнику, розвивається на 3-5 добу після операції. Він пов'язаний з порушенням бар'єрної функції кишечнику внаслідок його динамічної непрохідності, з перерозтягненням тонкого кишечнику за рахунок рідкого вмісту й газів. Перитоніт внаслідок неспроможності швів на матці частіше розвивається на 3-9 добу після операції, але клінічні прояви залежать від причини неспроможності – інфікування або/та технічні погрішності. Таке розподілення на клінічні форми є досить умовним, однак воно істотно впливає на вибір лікувальної тактики. 8. Яка діагностика перитоніту? • об’єктивні дані: загальний стан середнього ступеня тяжкості або важкий, шкірні покрови бліді, тахікардія, підвищення температура тіла, язик сухий, живіт помірно роздутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання, позитивні ознаки подразнення очеревини та інші; • лабораторні дані: токсико-запальні зміни у периферичній крові та сечі, токсичні зміни печінкового та ниркового комплексів; • апаратні дані: а) УЗД органів черевної порожнини (в’яла або відсутня перистальтика кишечнику, наявність вільної рідини - випоту, можлива візуалізація ураженої ділянки, що безпосередньо викликала перитоніт), б) оглядова рентгенограма черевної порожнини (гіперпневматоз, велика кількість чаш «Клойбера», які не мають форми, можливо – вільний газ під куполом діафрагми); • дані діагностичної лапароскопії (у сумнівних випадках). 9. Які принципи лікування післяпологового перитоніту? При акушерському перитоніті показання до оперативного усунення вогнища інфекції є абсолютним, якщо дозволяє стан хворого. 1) Провести передопераційну підготовку потягом 2-3 годин спрямовану на усунення больового синдрому, волемічних, білкових та електролітних порушень. 2) Оперативне лікування – ліквідація причини перитоніту - ревізія органів черевної порожнини, екстирпація матки з матковими трубами, санація і дренуванням черевної порожнини мінімум з 2 контрапертур. 3) Післяопераційне лікування залежить від розповсюдженості та тяжкості перитоніту. 10. Які принципи передопераційної підготовки породіллі з післяпологовим перитонітом? 1) Догляд за хворим: • Місцева гіпотермія. • Інтубація і декомпресія шлунка. • Пункційна катетеризація підключичної вени при необхідності. • Забезпечити відтік з матки. • Катетеризація сечового міхура (вимір погодинного діурезу). • Підготовка операційного поля. 2) Корекція дегідратації (проводиться глюкозо-сольовими розчинами з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла): • 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) – 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл); • 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) – 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл); • 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) – 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл). Примітка: проба на гідрофільність тканин за П.І. Шелестюком: після обробки шкіри антисептиком в передню поверхню передпліччя в/ш вводять 0,25 мл 0,9% р-ну хлориду Підручник для студентів 97 натрію і рахують час від повного розсмоктування «лимонної корки», що утворилась (при патологічних станах, які супроводжуються поєднанням дегідратації та наявністю периферичних набряків – наприклад, прееклампсія – можуть мати місце хибні показники. Корекція дегідратації середнього ступеня: • Глюкоза розчин 5% 500 мл; • Рінгера-Локка розчин 500 мл; • Розчин Хартмана без магнію 400 мл; • Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл. 3) Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після увідного наркозу): • Цефотаксиму натр. сіль 1,0 в/м по 3 рази + Метронідазол 100 мл в/в 2 рази на добу, або Амоксицилін-клавуланат 1,2 в/в 3 рази на добу, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу в/в, Лівофлоксацин500 мг в/в 1 раз на добу+ Метронідазол розч. 100 мл в/в 2 рази на добу, як альтернатива при більш тяжкому станіЦефепім 2,0 в/в 2 рази на добу + Метронідазол розчин 100 мл в/в 2 рази, або Цефоперазон- сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день, Іміпенем/циластин 500 мг в/в 4 рази на день.Антибіотикотерапію продовжувати мінімум 7 діб. 4) Анальгетики: • Тримеперидин (Промедол) розчин 1% 1 мл в/м 3 рази, • або Кетопрофен (Кетонал) 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази. 5) Профілактика тромбоемболічних захворювань за наявністю чинників ризику: (перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції): • Гепарин р-н 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам) або; • Надропарин натрію (Фраксипарин) по 0,3 мл 1 раз на добу, • або Еноксапарин натрію (Клексан) по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу, • або Дельтепарин натрію (Фрагмін) 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу. Терапію продовжувати протягом 7 діб. 6) Корекція кисневого обміну інгаляцією О 2 через носовий катетер до 4 л/хв. У разі виникнення показань, що залежать від розповсюдженості та тяжкості перитоніту. 7) Інотропна підтримка міокарда: • Допамін (Дофамін-Дарниця, Добутрекс) розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв), у разі виникнення показань 8) Стимуляція діурезу (при ЦВТ=80-120 мм вод. ст. зі швидкістю не більше 4 мг/хв): • Фуросемід (Фуросемід,Лазикс) 1% 2мл ввс по 5 амп. 1 раз, у разі виникнення показань 11. Які принципи антибіотикопрофілактики інфекційних післяпологових захворювань при виконанні кесарського розтину? Принципи антибіотикопрофілактики: • при кесарському розтині без захворювань проводиться після відділення дитини шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі з урахуванням результатів виявлених госпітальних штамів та їх антибіотикорезистентності; • у випадку виникнення захворювань під час операції або виявленні ознак запального процесу цей же препарат можна використовувати й для антибіотикотерапії; • продовження введення антибіотика після 24 годин з моменту закінчення операції не приводить до підвищення ефективності профілактики ранової інфекції; • профілактичне передчасне призначення антибіотиків до оперативного втручання недоцільне, оскільки це призводить до порушення біоценозу шлунково-кишкового тракту і колонізації його верхніх відділів. Невідкладні стани в акушерстві 98 Тромбоемболічні інфекційні захворювання – дивись розділ «Тромбоемболічні захворювання в акушерстві». Алгоритм діагностики та лікування післяпологового перитоніту Підозра на післяпологовий перитоніт Діагностика 1. Клінічні дані: загальний стан середнього ступеня тяжкості або важкий, шкірні покрови бліді, тахікардія, підвищення температури тіла, язик сухий, живіт помірно роздутий, парез кишечнику, позитивні ознаки подразнення очеревини та інші; 2. Лабораторні дані: токсико-запальні зміни у периферичній крові та сечі, токсичні зміни печінкового та ниркового комплексів; 3. Апаратні дані: а) УЗД органів черевної порожнини (в’яла або відсутня перистальтика кишечнику, наявність вільної рідини - випоту, можлива візуалізація ураженої ділянки, що безпосередньо викликала перитоніт), б) оглядова рентгенограма черевної порожнини (гіперпневматоз, велика кількість чаш «Клойбера», які не мають форми, можливо – вільний газ під куполом діафрагми); 4. Діагностична лапароскопія (у сумнівних випадках). Післяпологовий перитоніт Оперативне лікування 1. Провести передопераційну підготовку потягом 2-3 годин спрямовану на усунення больового синдрому, волемічних, білкових та електролітних порушень (див. текст). 2. Оперативне лікування – ліквідація причини перитоніту - ревізія органів черевної порожнини, екстирпація матки з матковими трубами, санація і дренуванням черевної порожнини. 3. Післяопераційне лікування залежить від розповсюдженості та тяжкості перитоніту. Підручник для студентів 99 11.5 Акушерський сепсис 1. Яке визначення поняття «акушерський сепсис»? З позицій сучасних уявлень про сепсис - це типовий патологічний процес, що ускладнює перебіг різних захворювань інфекційної природи, основним змістом якого є неконтрольований викид ендогенних медіаторів з наступним розвитком генералізованого запалення й органно-системних ушкоджень, віддалених від первинного вогнища. 2. Яка клінічна класифікація сепсису? А. За темпом розвитку: • Миттєвий • Прогресуючий • Рецидивуючий • Хронічний Б. За типом збудника: • Грамнегативний • Грампозитивний • Полімікробний В. За локалізацією первинного вогнища: • Акушерський (гестаційний) • Інші локалізації (абдомінальний, урологічний тощо) Г. За стадією компенсації: • Компенсований • Субкомпенсований • Декомпенсований • Рефрактерний 3. Яка класифікація акушерського сепсису за МКХ-10? У міжнародній класифікації хвороб Х перегляду (МКХ-10, 1995 р.) в рубриці «післяпологовий сепсис» виділяють наступні післяпологові інфекційні захворювання: 085 Післяпологовий сепсис Післяпологовий (а) • ендометрит; • лихоманка; • перитоніт; • септицемія. 4. Яка найбільш визнана в світі класифікація сепсису? Американська асоціація анестезіологів (American College of Chest Physicians - ACCP), в 1992 р. запропонувала наступну класифікацію септичних станів, яка визнається більшістю вчених: • Синдром системної запальної відповіді • Сепсис • Тяжкий сепсис • Септичний шок • Синдром поліорганної недостатності 5. Чим характеризується синдром системної запальної відповіді? Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) = Systemic Inflammatory Response Syndrom (SIRS), маніфестує двома або більше ознаками: 1) температура тіла більше 38 0 С або нижче 36 0 С; 2) ЧСС більше 90 уд/хв; 3) Частота дихання більше 20 у хвилину або PaCO 2 нижче 32 мм рт. ст; 4) кількість лейкоцитів більше 12х10 9 /л або менш 4х10 9 /л, незрілих форм більше 10%. Невідкладні стани в акушерстві 100 6. Чим характеризується сепсис? Сепсис – системна відповідь на достовірно виявлену інфекцію при відсутності інших можливих причин для змін, характерних для ССЗВ (SIRS). Проявляється тими ж клінічними ознаками, що й ССЗВ. 7. Чим характеризується тяжкий сепсис? Тяжкий сепсис характеризується приєднанням до вище перерахованих симптомів ССЗВ додаткових ознак: • порушення функції органів; • гіпоперфузія тканин (лактат-ацидоз, олігурія, порушення свідомості – збудження, ейфорія); • артеріальна гіпотензія ( систолічний тиск < 90 мм рт. ст. або зниження на 40 мм рт.ст. від вихідного рівня); • тромбоцитопенія менш 100 тис/л, яку не можна пояснити іншими причинами; • підвищення рівня прокальцитоніна більше 6,0 нг/мл (А); • позитивний посів крові на виявлення циркулюючих мікроорганізмів (А); • позитивний тест на ендотоксин (LPS-тест) (В). 8. Чим характеризується септичний шок? Септичний шок (SIRS – шок) визначається як тяжкий сепсис із артеріальною гіпотензією, що розвивається, незважаючи на адекватну інфузійну терапію. До перерахованих вище клініко-лабораторних показників приєднуються: • артеріальна гіпотензія, що не піддається корекції адекватним • поповненням рідини; • тахікардія >100 уд/хв.; • тахіпное > 25 дихань за хвилину; • порушення свідомості (апатія, втрата свідомості); • олігурія (діурез менш 30 мл/год); • гіпоксемія (PaО2 менш 75 мм рт.ст. при диханні атмосферним • повітрям); • SpО2 менш 90%; • підвищення рівня лактата більше 1,6 ммоль/л; • петехіальна висипка, некроз ділянок шкіри. 9. Чим характеризується синдром поліорганної недостатності? Синдром поліорганної недостатності – наявність гострого порушення функції більше як двох органів і систем. 10. Які ранні симптоми ССЗВ (сепсису)? Ранні симптоми генералізації інфекції: • гіпертермія (дуже рідко гіпотермія); • тахікардія; • гіпервентиляція (частота дихання більше 20 у хвилину); • лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво (незрілих форм більше 10%). 11. Які ознаки пізніх стадій сепсису? Пізні симптоми сепсису: • недостатність функції нирок (олігурія, азотемія); • дисфункция печінки (гіпербілірубінемія, порушення активності • амінотрасфераз, жовтяниця);- ДВЗ- синдром; • дисфункція ЦНС (дезорієнтація, збудження, психоз). 12. Які характерні зміни крові при сепсисі? • нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво (рідко лейкопенія); • анемія; • морфологічні зміни нейтрофілів (токсична зернистість, вакуолізація); Підручник для студентів 101 • тромбоцитопенія; • лимфопенія (у 80% хворих) • зміни лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ): (С+2П+3Ю+4Ми)(Пл-1) (П-паличкоядерні, Ю-юні, Ми-міелоцити, Пл- (Мо+Лф) (Е+1) плазматичні клітиии, Мо-моноцити, Лф- лимфоцити, Е – еозинофіли) ЛІІ =1 (N), ЛІІ =2-3 (обмежене запалення), ЛІІ= 4-9 (значна ендогенна інтоксикація) 13. Які загальні методи діагностики клінічних форм сепсису? Для діагностики клінічних форм сепсису необхідно проводити наступні заходи у породіль з будь-якою формою післяпологової інфекції: • моніторинг: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску, лейкоцитів і формули крові; • підрахунок частоти дихання, оцінка рівня газів крові, SpО 2 ; • погодинний контроль діурезу; • вимір ректальної температури тіла мінімум 4 рази на добу для співставлення з температурою тіла в аксилярних ділянках; • посіви сечі, крові, виділень із цервікального каналу та інших можливих джерел інфекції (венозні катетери, післяопераційні рани) (треба мати на увазі, що бактеріємія є можливою, але не обов’язковою ознакою сепсису, позитивні результати посівів крові навіть при тяжкому сепсисі не перевищують 25%); • визначення кислотно-лужної рівноваги крові й насичення тканин киснем; • підрахунок кількості тромбоцитів і визначення вмісту фібриногену й мономерів фібрину (розчинний фібрин); • ЕКГ з метою виявлення ступеня метаболічних порушень або ішемії міокарду; • УЗД органів черевної порожнини з метою виявлення можливих абсцесів; • рентгенографічне обстеження органів грудної порожнини з метою підтвердження гострого респіраторного дистрес-синдрому або пневмонії. |