невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
2. Яка класифікація синдрому ДВЗ: І. За клінічним перебігом: • гострий; • підгострий; • хронічний. ІІ. За стадіями перебігу: • І стадія – гіперкоагуляція; • II стадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу (коагулопатія споживання); • III стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу; • IV стадія – повне незгортання крові. 3. Яка клініка гострого ДВЗ-синдрому? Гостра форма ДВЗ-синдрому має генералізований характер. Вона розвивається в умовах швидкого потрапляння в кров тромбопластичних речовин і супроводжується шоковим станом з одночасним розвитком геморагічного синдрому. Клінічні прояви гострого ДВЗ-синдрому пов'язані з ішемічними та геморагічними ураженнями органів і тканин, що маніфестують: 1) крововиливами в шкіру, в слизові оболонки; 2) кровотечами з місць ін'єкцій, операційних ран, матки та ін.; 3) некрозами деяких ділянок шкіри та слизових оболонок; 4) проявами з боку ЦНС у вигляді ейфорії, дезорієнтації та порушення свідомості; 5) гострою нирковою, печінковою, легеневою, наднирниковою недостатністю. 4. Які основні клініко-патогенетичніі ознаки різних стадій ДВЗ –синдрому? Основні клініко-патогенетичніі ознаки різних стадій ДВЗ –синдрому Стадії ДВЗ- синдрому Клінічні прояви Характеристика змін коагуляційних властивостей крові І - гіперкоагуляція Гіперемія шкірних покривів із ціанозом, мармуровість малюнку, озноб, занепокоєння хворої. Кров із матки згортається на 3-й хв. і швидше. Активізація калекриїн- кінінової системи, гіперкоагуляція, внутрішньосудинна агрегація клітин крові. II – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу Посилення кровотечі із статевих шляхів, з уражених поверхонь, петехіальні висипи на шкірі, носові кровотечі. Кров із матки згортається уповільнено, містить пухкі згортки, що швидко лізуються. Виснаження гемостатичного потенціалу, споживання VIІІ, V, ХІІІ факторів, фібриногену, тромбоцитів, активація локального фібринолізу. III –гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу Виділення рідкої крові, що не згортається. Генералізована кровоточивість з місць ін’єкцій, операційного поля, гематурія, геморагічні випоти у серозних порожнинах. Різке виснаження факторів згортання в результаті утворення великої кількості тромбіну. Надходження в кровоток активаторів плазміногену. Невідкладні стани в акушерстві 76 IV – повне незгортання крові Виділення рідкої крові, що не згортається. Генералізована кровоточивість з місць ін’єкцій, операційного поля, гематурія, геморагічні випоти у серозних порожнинах Гіпокоагуляція крайнього ступеня. Висока фібринолітична та антикоагуляційна активність 5. Яка лабораторна діагностика стану гемостазу на різних стадіях ДВЗ-синдрому? На перший план в діагностиці гострого синдрому ДВЗ крові виступають результати лабораторних досліджень системи гемостазу. Основні лабораторні показники Стадії ДВЗ Час згортання крові за Лі -Уайтом , хв Спонтанн и й лізис згустку АЧТЧ , с Число тромбо -цитів 10 9/ л Протромбіновий час , с Тромбіновий час , с Фібриноген , г/ л І <5 Немає <30 175-425 <10 <24 >5 ІІ 5-12 Немає <30 100-150 12-15 >60 1,5-3,0 ІІІ >12 Швидкий 60-80 50-100 15-18 >100 0,5-1,5 IV >60 Згусток не утворюється >80 <50 >18 >180 Не визначається (сліди) Норма 6-9 Немає 30- 40 150-300 11-12 16-20 2,0-4,5 Час згортання крові за Лі-Уайтом. У конічну суху пробірку набирають 1 мл крові (краще, щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають час згортання при температурі 37°С. Активований час згортання крові, (АЧЗК). У пробірку з 12-16 мг коаліну вносять 2 мл крові. Тест свідчить про гіпер- або гіпокоагуляційні зрушення (в нормі - 2-2,5 хв.). Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ) – визначає дефіцит факторів внутрішнього механізму згортання, таких як ХІІ, ХІ, ІХ, VIІІ, а також наявність у крові їх інгібітору (гепарину). У цих випадках спостерігається збільшення АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію. Тромбіновий час (ТЧ) – характеризує швидкість переходу фібриногену у фібрин. Збільшення може бути обумовлене гіпо- та дисфібриногенемією, підвищеним вмістом у крові ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів. Протромбіновий час (ПТЧ) визначає активність або дефіцит факторів протромбінового комплексу (V, VIІ, Х, ІІ) зовнішнього механізму коагуляції. Подовження протромбінового часу при нормальному ТЧ вказує на пригнічення зовнішнього механізму згортання крові, тобто дефіцит V та ІІ факторів. Вміст фібриногену в плазмі знижується при прогресуванні ДВЗ-синдрому, лікуванні фібринолітичними препаратами, або вродженій гіпо- та дисфібриногенемії. Продукти деградації фібрину (норма – 20 нг/л) зростають при прогресуванні внутрішньосудинного згортання і активації фібринолізу. Кількість тромбоцитів зменшується при виснаженні тромбоцитарної ланки гемостазу і коагулопатії споживання. Підручник для студентів 77 6. Яка лікувальна тактика ДВЗ-синдрому? 1) Лікування основного захворювання, яке спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія). 2) Внутрішньовенне струминне введення 700 - 1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін III.Якщо кровотеча не зупиняється — необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу, третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 - 600 мл/добу (С). За можливості - введення антитромбіну III у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години (В). 3) Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутність можливості (у більшості випадків по причинам ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися (С). 4) Починаючи з II стадії показане введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1- 2 години (С). Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу в залежності від фази ДВЗ- синдрому. Препарати Фази ДВЗ ІІ ІІІ IV Тразилол, ОД 50000 - 100000 100000 - 300000 300000 - 500000 Контрикал, ОД 20000-60000 60000 -100000 100000 - 300000 Гордокс, ОД 200000-600000 600000 - 1000000 1000000 - 4000000 5) Відновлення факторів згортання крові шляхом введення кріопреципітату плазми (200 Од - II стадія, 400 Од - III стадія, 600 Од - IV стадія). За можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного VIIа фактора (новосевен) - 60 - 90мкг/кг (1 -2 дози) (В). 6) Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше 50·10 9 /л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від клінічної ситуації (В). 7) Місцева зупинка кровотечііз раньової поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією, перев'язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів. 8) Лікування синдрому поліорганної недостатності. 9) У крайніх невідкладних випадках (подальше прогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Нb < 60 г/л; Нt < 0,25 л/л), тільки за життєвих показань у відповідності до рішенням консиліуму, згоди хворої або її родичів (за наявності умови) та у разі відсутності препаратів чи компонентів крові у медичній установі і на станції (пункті) переливання крові, можливо введення теплої донорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати (С). Невідкладні стани в акушерстві 78 Алгоритм лікувальної тактики гострого ДВЗ-синдрому ДВЗ - СИНДРОМ Клінічні ознаки І фази ДВЗ: Гіперемія шкіри мармуровість із ціанозом, озноб, занепокоєння. Кров із матки згортається на 3-й хв. і швидше. Клінічні ознаки ІІ фази ДВЗ: Посилення кровотечі із матки, з ран, петехіальні висипи на шкірі, носові кровотечі. Кров згортається уповільнено, містить пухкі згортки крові, що швидко лізуються. Клінічні ознаки ІІІ фази ДВЗ: Виділення рідкої крові, що не згортається. Генералізована кровоточивість з місць ін’єкцій, операційного поля, гематурія, геморагічні випоти у серозних порожнинах. Лабораторна діагностика стану гемостазу: час згортання крові за Лі-Уайтом, АЧТЧ, ПЧ, ТЧ, число тромбоцитів, фібриноген, спонтанний лізис згустку Лаборат. ознаки І фази ДВЗ: Час Лі-Уайта<5хв АЧТЧ <30 с ПЧ <10с,ТЧ<24с, Фібріноген>5г/л Тр -175-425◦10 9 /л Спонтан.лізису згустку немає. Лаборат. ознаки ІІ фази ДВЗ: Час Лі-Уайта5-12хв АЧТЧ <30 с ПЧ 12-15с,ТЧ>60с, Фібріноген1,5- 3,0г/л Тр -100-150◦10 9 /л Спонтан.лізису згустку немає Лаборат. ознаки ІІІ фази ДВЗ: Час Лі-Уайта>12хв АЧТЧ 60-80 с ПЧ15-18с, ТЧ>100с, Фібріноген0,5- 1,5г/л Тр -50-100◦10 9 /л Спонтан.лізис згустку швидкий. Лаборат. ознаки ІV фази ДВЗ: Час Лі- Уайта>60хв АЧТЧ >80 с ПЧ>18с, ТЧ>180с, Фібриноген -сліди Тр <50◦10 9 /л Згусток не утворюється. 1.Лікування захворюван., що спричинило ДВЗ 2.Хірургічна зупинка кровотечі 3.В/в струминне введення 700-1000 мл свіжозам. плазми, підігрітої до 37 0 4.Антитромбін ІІІ – 100 Од/кг До лікування додати: Інгібітори протеолізу (тразилол -50-100тис ОД, або контрикал - 20-60 тис ОД, або гордокс – 200-600 тис ОД) Новосевен -60-90 мкг/кг (1-2 дози) Кріопреципітат плазми – 200 ОД Місцева зупинка кровотечі(тампонада, місцеві гемостатики, коагуляція). Інгібітори протеолізу (тразилол -100- 300тис ОД, або контрикал -60-100 тис ОД, або гордокс – 600-1000 тис ОД) Новосевен -60-90 мкг/кг (1-2 дози) Кріопреципітат плазми – 400 ОД Місцева зупинка кровотечі. Клінічні ознаки ІV фази ДВЗ: Виділення рідкої крові, що не згортається. Генералізована кровоточивість з місць ін’єкцій, операційного поля, гематурія, геморагічні.. випоти у серозних порожнинах. Інгібітори протеолізу (тразилол -300- 500тис ОД, або контрикал -100-300 тис ОД, або гордокс – 1000-4000 тис ОД) Новосевен -60-90 мкг/кг (1-2 дози) Кріопреципітат плазми – 600 ОД Тромбоконцентрат Місцева зупинка кровотечі. Підручник для студентів 79 10. АКУШЕРСЬКИЙ ТРАВМАТИЗМ 1. Яке визначення поняття „акушерський травматизм”? Акушерським травматизмом називають порушення цілісності пологових шляхів під час пологів. 2. Яка класифікація акушерського травматизму? За МКХ 10 акушерський травматизм класифікують: 10.1. Травми пологових шляхів. 10.1.1. Розриви промежини. 10.1.2. Розриви піхви. 10.1.3. Розриви шийки матки. 10.1.4. Гематоми зовнішніх статевих органів та піхви. 10.1.5. Акушерська травма кісткового тазу. 10.2. Розриви матки. 10.3. Виворіт матки. 10.1.1. Розриви промежини 1. Яке визначення поняття розриву промежини? Розривом промежини називають порушення цілісності промежини, яке пов’язане з розродженням. 2. Яка класифікація розривів промежини? За ступенем тяжкості: 1) Розрив 1-го ступеня – розрив задньої злуки та стінки піхви, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см), м’язовий шар промежини не ушкоджується. 2) Розрив 2-го ступеня – ушкодження шкіри та м’язів промежини (centrum tendineum perinei, musculus bulbocavernosus, musculus superficialis et profundus), стінки піхви. 3) Розрив 3-го ступеня - крім розривів шкіри та м’язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (musculus sphincter ani externus). 4) Розрив 4-го ступеня - крім розривів шкіри, м’язів промежини, зовнішнього сфінктера прямої кишки відбувається розрив передньої стінки прямої кишки. Окремо вирізняють центральний розрив промежини (ruptura perinea centralis) – несправжній (artificialis) отвір між задньою злукою і зовнішнім сфінктером прямої кишки, через який відбуваються пологи. 3. Як діагностують розриви промежини? Критерії розриву промежини: • дефект тканини; • раньова поверхня; • кровотеча із рани. 4. Які принципи лікування розривів промежини? • Розриви зашивають одразу після пологів згідно із загальними правилами хірургічного лікування ран. При ушиванні рани не залишають сліпих кишень; перший шов накладається на здорову тканину; зіставляються однорідні тканини. • Обов’язкове проведення знеболювання. • Суворе дотримання правил асептики і антисептики. • Обов’язковий старанний післяопераційний догляд. 5. Яке знеболення застосовується при хірургічному лікування розривів промежини? Розриви промежини 1-2 ступенів зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн та інше). Розриви промежини 3-(4) ступенів зашивають під наркозом (загальна анестезія). Невідкладні стани в акушерстві 80 6. Яка хірургічна тактика застосовується у разі розривів промежини 1, 2, 3,( 4) ступенів? • При наявності розмізчених тканин проводиться їх висічення. • Проводиться поетапне ушивання спочатку тканин піхви, потім тканин промежини у разі розриву 2-го ступеня. • У разі розриву промежини 3-го ступеня (неповний) проводиться поетапне ушивання тканин піхви, потім відновлення цілісності сфінктера прямої кишки, а в кінці ушивання тканин промежини. • У разі повного розриву промежини 4-го ступеня: 1) накладання швів на м’язово-підслизовий шар прямої кишки (вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки), потім ушивання сфінктера прямої кишки вузлуватими швами; 2) накладання швів на м’язи тазового дна (ніжки леваторів ушивають окремими швами); 3) накладання безперервного шва на задню стінку піхви; 4) ушивання шкіри промежини. 10.1.2. Акушерські розриви піхви 1. Як визначити поняття акушерський розрив піхви? За МКХ-10 він класифікується як акушерський розрив лише верхнього відділу піхви. В клінічній практиці розрізняють розриви піхви у нижній, середній та верхній частинах піхвової трубки. 2. Які діагностичні критерії розривів піхви? Діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера. Виявляється: • кровотеча із статевих шляхів; • дефект тканини. 3. Яка акушерська тактика при розривах піхви? Лікування розривів піхви тільки хірургічне. Ушивання розривів виконують поетапно, залежно від глибини рани, вузлувими окремими швами із застосуванням синтетичного матеріалу, що розсмоктується. Можливе накладання безперервного шва за правилами хірургічного лікування ран. 10.1.3. Акушерські розриви шийки матки 1. Як визначається поняття „акушерські розриви шийки матки”? Розривом шийки матки називають порушення цілісності шийки матки під час пологів. 2. Яка класифікація розривів шийки матки? І. За патогенетичними ознаками: а) спонтанні (мимовільні); б) насильні. ІІ. За ступенем тяжкості: • 1-й ступінь – довжина рани до 2 см (1/3 довжини шийки); • 2-й ступінь – розрив перевищує 2 см (2/3 довжини шийки) не досягаючи склепіння піхви; • 3-й ступінь – розрив досягає склепіння піхви, іноді він переходить на тканини склепіння піхви. 3. Які діагностичні критерії розривів шийки матки? • Постійна кровотеча із статевих шляхів. • Діагноз уточнюється при огляді шийки матки в дзеркалах. Спостерігається дефект, розрив тканин шийки матки. Підручник для студентів 81 4. Як проводять огляд шийки матки після пологів? Огляд шийки матки після пологів проводять при достатньому освітленні в асептичних умовах. Шийку матки оглядають за допомогою дзеркал, на передню губу накладають вікончасті щипці, які поступово, кожні 2-3 см перекладають по всьому її діаметру з одночасним розтягуванням країв. Слід пам’ятати, що довжина розриву шийки матки з зовнішнього боку завжди менша, ніж з боку цервікальної поверхні. 5. Яка тактика лікаря при наявності розривів шийки матки? Розриви шийки матки ушивають вузлуватими швами з синтетичного матеріалу, що розсмоктується. Слід пам’ятати, що перший шов накладають на 1,0 – 1,5 см вище верхнього кута рани, подальші - на відстані 0,5-0,7 см з обох боків від країв рани. 10.1.4. Гематоми зовнішніх статевих органів та піхви 1. Що являють собою гематоми вульви та піхви? Гематоми вульви та піхви являють собою крововиливи у клітковину органів внаслідок розриву судин. При цьому слизова оболонка піхви залишається неушкодженою, внаслідок чого кров не виливається назовні і збирається у клітковині. 2. Яка класифікація гематом за локалізацією? За локалізацією гематоми класифікують: 1 Гематоми зовнішніх статевих органів: 1.1 Гематоми великих статевих губ. 1.2. Гематоми малих статевих губ. 2. Гематоми піхви: 2.1. Гематоми в нижній третині піхви. 2.2. Гематоми середньої третини піхви. 2.3 Гематоми верхньої третини піхви. 3. Яка клінічна картина гематом вульви і піхви? Виразність клінічних симптомів гематоми залежить від локалізації процесу, об’єму та швидкості наповнення. Малі гематоми розсмоктуються безсимптомно, великі – проявляються болем у ділянці великих статевих губ, промежини, прямої кишки, супроводжуються прогресуючою анемізацією організму. Гематома може сама розкриватися, що супроводжується зовнішньою кровотечею. У разі інфікування гематоми відмічається посилення болю, його пульсуючий характер, гіпертермія (гектичний тип температури), лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. |