невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
1. Яке визначення поняття «спонтанний аборт»? Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) – вигнання ембріона/плода в термін вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак життя. 2. Які стадії розвитку мимовільного аборту? За стадіями розвитку виділяють: • Загрозливий аборт • Аборт в ходу • Неповний аборт • Повний аборт 3. При яких стадіях розвитку мимовільного аборту виникають кровотечі? Кровотечі, які потребують невідкладної допомоги, виникають при аборті в ходу і неповному аборті, рідко - при повному аборті. 4. Яка клініка аборту в ходу? Скарги: 1. Біль в нижніх відділах живота з посиленням в динаміці до інтенсивного, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер. 2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів здебільше у великій кількості. Анамнез: 1. Затримка чергової менструації. 2. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження). 5. Які методи діагностики аборту в ходу? Огляд у дзеркалах: 1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє і внутрішнє вічка відкриті. 2. Кров’янисті виділення у великій кількості. 3. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в ранні терміни вагітності). Бімануальне піхвове дослідження: 1. Оцінка розміру матки. 2. Оцінка ступеня розкриття цервікального каналу. 3. Частини плідного яйця у цервікальному каналі, у другому триметрі частини плода пальпуються за внутрішнім вічком шийки матки. 4. Оцінка тонусу матки. УЗД за необхідністю: 1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів). 2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів). 6. Яка диференціальна діагностика аборту в ходу? Виключення патологічних станів, для яких характерні кров’янисті виділення з статевих шляхів та біль в нижніх відділах живота: • доброякісні та передракові процеси шийки матки (огляд шийки матки в дзеркалах); • рак шийки матки (огляд шийки матки в дзеркалах); • розрив варикозних вузлів піхви (огляд піхви в дзеркалах); • лейоміома матки з геморагічним синдромом (УЗД); • дисфункційні маткові кровотечі у жінок репродуктивного віку (УЗД). 7. Яка тактика ведення аборту в ходу в термін вагітності менше 16 тижнів? Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності, лікувальних заходів, що плануються та дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань. Невідкладні стани в акушерстві 56 Проводять вакуум - аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати. Обов’язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини. 8. Яка тактика ведення аборту в ходу в термін вагітності більше 16 тижнів у разі незначних кров’янистих виділень? У разі незначної кровотечі і стабільної гемодинаміки допустиме очікування спонтанного вигнання плода, після чого проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані на підтримку гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати. У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо використання утеротоніків: • для прискорення вигнання плода застосовують лише окситоцин (у дозі 10 ОД , в/м або в/в крапельно у 500мл ізотонічного розчину хлориду натрію, зі швидкістю до 40 крапель за хвилину). 9. Яка тактика ведення аборту в ходу в термін вагітності більше 16 тижнів у разі кровотечі? У разі кровотечі, під адекватним знеболенням: • при наявності умов (достатнє розкриття шийки матки) проводять евакуацію вмісту матки хірургічним методом (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати; • при відсутності умов – виконують абдомінальне переривання вагітності. 10. Яка тактика у разі продовження кровотечі після евакуації вмісту матки? У разі продовження кровотечі після евакуації вмісту матки хірургічним методом для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоніків: • окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40 крапель за хвилину; • ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності можливо повторити введення вказаної дози, максимальна добова доза не більше 1 мг); • мізопростол 800 мкг peктально. 11. Яка клініка неповного аборту? Скарги: 1. Біль в нижніх відділах живота з посиленням в динаміці до інтенсивного, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер. 2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів здебільше у великій кількості. Анамнез: 1. Затримка чергової менструації. 2. Експульсія елементів плідного яйця, в другому триметрі – плода. 3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження). 12. Які методи діагностики неповного аборту? Огляд у дзеркалах: 1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрито. 2. Кров’янисті виділення різного ступеня вираженості. Бімануальне піхвове дослідження: 1. Матка м’якої консистенції. 2. Розміри матки менше терміну гестації. 3. Різний ступінь розкриття шийки матки. УЗД: Порожнина матки розширена >15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури. Підручник для студентів 57 13. Яка тактика ведення неповного аборту? Пацієнтка обов’язково має бути поінформована щодо результатів обстеження та лікувальних заходах, що плануються. Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань. У разі неповного аборту обов’язково проводять звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин хірургічним методом з наступним їх патогістологічним дослідженням. Кюретаж стінок порожнини матки або вакуум-аспірацію проводять під адекватним знеболенням; паралельно проводять заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки відповідно до об’єму крововтрати. Профілактичне застосування антибіотиків є обов’язковим. Вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено індивідуально. Всім резус-негативним жінкам, у яких не має анти-резус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін. 14. Які абсолютні показання до хірургічного методу евакуації вмісту порожнини матки? Абсолютні показання до хірургічного методу (кюретаж або вакуум-аспірація): • інтенсивна кровотеча, • розширення порожнини матки >50 мм (УЗД), • підвищення температури тіла вище 37,5°С. 15. Яка тактика у разі виникнення кровотечі при повному аборті? В більшості випадків після повного аборту кровотеча припиняється, або має характер незначної. Якщо кровотеча продовжується, то вона може бути пов’язана з пониженим тонусом матки. Після УЗД та підтвердження відсутності елементів плідного яйця в порожнині матки для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоників (див. питання 8). У разі розвитку геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому при всіх видах мимовільних абортів відновлення величини крововтрати, реанімаційні заходи проводиться згідно наведеному у відповідному розділі (див. відповідний розділ). Невідкладні стани в акушерстві 58 Алгоритм надання невідкладної допомоги у разі кровотечі при спонтанному аборті Діагностика стадії спонтанного аборту Неповний аборт Аборт в ходу Діагностика вагітності Термін більше 16 тижнів Термін менше 16 тижнів Оцінка умов Евакуація вмісту матки хірургічним методом (вакуум-аспірація або кюретаж) Негайні заходи щодо стабілізації гемодинаміки, пошуку джерела кровотечі та її зупинки Оцінка гемодинаміки та об’єму крововтрати Кров’янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль в нижніх відділах живота Гемодинаміка стабільна та об’єм крововтрати менше 0,5% від маси тіла Гемодинаміка не стабільна та об’єм крововтрати більше 0,5% від маси тіла Евакуація вмісту матки (вакуум- аспірація або кюретаж) Відбулось спонтанне вигнання плода Плід в порожнині матки Оцінка умов Шийка матки достатньо відкрита Шийка матки недостатньо відкрита Абдомінальне видалення вмісту матки Евакуація вмісту матки хірургічними методами Підручник для студентів 59 8.3 Кровотечі при передлежанні плаценти 1. Яке визначення поняття «передлежання плаценти»? Під передлежанням плаценти (placenta praevia) розуміють аномалію, при якій плацента розташована в ділянці нижнього сегменту нижче передлеглої частини і частково або повністю перекриває внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічному розташуванні нижній край плаценти знаходиться вище 7 см від внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8 % від загальної кількості пологів. 2. Яка класифікація аномального розташування плаценти? 1. Повне передлежання (placenta praevia totalis) – плацента, що розташована в нижньому сегменті і повністю перекриває внутрішнє вічко шийки матки. 2. Неповне передлежання плаценти (placenta praevia partialis) – плацента, що розташована в нижньому сегменті і частково перекриває внутрішнє вічко шийки матки. 2.1. бокове передлежання плаценти (placenta praevia lateralis) – плацента займає 2/3 частину вічка шийки матки; 2.2. крайове передлежання (placenta praevia marginalis) – плацентарна тканина підходить до краю внутрішнього вічка шийки матки. 3. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у нижньому сегменті матки нижче 7 см від внутрішнього вічка. У зв’язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватися із збільшенням терміну вагітності. 3. Яка клінічна картина при передлежанні плаценти? 1) Ведучим клінічним симптомом є раптові (спонтанні) без больових відчуттів кров’янисті виділення, які можуть періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникають спонтанно або після фізичного навантаження. Кров’янисті виділення набувають загрозливого характеру з початком скорочень матки у будь-який термін. 2) Термін появи кровотечі та її сила залежать від величини передлеглої ділянки плаценти та типу передлежання. Так, при центральному (повному) передлежанні кровотеча нерідко починається рано – в ІІ триместрі вагітності; при боковому та краєвому передлежанні (неповному) – в ІІІ триместрі або під час пологів. 3) Важкість стану жінки визначається об’ємом і темпом крововтрати. Сила кровотечі при повному передлежанні звичайно більш значна, ніж при неповному. 4. Які методи діагностики передлежання плаценти? 1) Скарги – поява кровотечі, що повторюється, не супроводжується болем та підвищеним тонусом матки. 2) Анамнез - детальне опитування вагітної з метою виявлення факторів ризику, що могли б призвести до аномалії розташування плаценти. 3) Акушерське обстеження: А. Обережне зовнішнє акушерське обстеження: • високе розташування передлеглої частини; • тонус матки не підвищений; • аускультативно в ділянці нижнього сегменту може визначатися шум плаценти; • може виявлятися неправильне положення плода, або тазове передлежання. Б. Огляд шийки матки і піхви в дзеркалах виключно в умовах розгорнутої операційної: • дозволяє виключити інші джерела кровотечі (розрив варикозних вузлів піхви, псевдоерозію і рак шийки матки). В. Піхвове дослідження виключно в умовах розгорнутої операційної: a. при закритій шийці матки: • через склепіння пальпується тістуватість, пастозність тканин, пульсація судин; високе стояння передлеглої частини і неможливість її пальпувати; b. при відкритті шийки матки не менше ніж на 4-6 см виявляють: • плацентарну тканину – повне передлежання (placenta praevia totalis); • плідні оболонки і тканину плаценти – бокове передлежання (placenta praevia lateralis); Невідкладні стани в акушерстві 60 • плідні оболонки і край плаценти – крайове передлежання (placenta praevia marginalis); • шороховатість плідних оболонок – низьке прикріплення плаценти. У разі значної кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу, оскільки акушерська тактика визначається об’ємом крововтрати та станом вагітної. 4) Ультразвукове дослідження має високу інформативну цінність у визначенні локалізації плаценти та виду передлежання. 5. Яка диференційна діагностика при передлежанні плаценти? Диференціальна діагностика проводиться із захворюваннями, які супроводжуються кровотечами зі статевих шляхів: • передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти (на відміну від передлежання плаценти, кровотеча з вираженим больовим синдромом, дані УЗД); • розривом матки (кровотеча з вираженим больовим синдромом, дані УЗД); • розривом варикозних вузлів піхви (огляд піхви в дзеркалах); • раком та ерозією шийки матки (огляд шийки матки в дзеркалах). 6. Яка акушерська тактика при передлежанні плаценти? Кровотеча в ІІ половині вагітності є терміновим показанням для госпіталізації. Лікування та обстеження вагітних з кровотечею у ІІ половині вагітності повинно проводитися тільки в стаціонарі. Тактика лікаря залежить від: 1) об'єму крововтрати та інтенсивності кровотечі; 2) стану жінки; 3) виду передлежання плаценти; 4) терміну вагітності. 7. Яка акушерська тактика у разі передлежання плаценти при недоношеній вагітності? При появі кров’янистих виділень в другій половині вагітності, в першу чергу, слід запідозріти передлежання плаценти і терміново госпіталізувати вагітну. 1) У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності ознак порушення гемодинаміки, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легенів плода при вагітності до 37 тижнів – вичікувальна тактика. Метою такої тактики є пролонгація вагітності для дозрівання легенів плода.Проводиться: - госпіталізація; - прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб ); - моніторне спостереження за станом вагітної та плода. 2) У разі прогресування кровотечі (більше 250 мл), появі ознак порушення гемодинаміки, незалежно від стану плоду та терміну вагітності – термінове розродження шляхом кесаревого розтину. 8. Яка акушерська тактика у разі передлежання плаценти при доношеній вагітності? 1) При крововтраті до 250 мл. За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання: - у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головного передлежання плода, при активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При продовженні кровотечі - кесарів розтин. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. - при повному передлежанні або неповному передлежанні плаценти в поєднанні з неправильним положенням плода (косе або поперечне) чи тазовим передлежанням, виконується кесарів розтин; - при неповному передлежанні плаценти, мертвому плоді і можливості амніотомії, у разі припиненні кровотечі - розродження через природні пологові шляхи. Підручник для студентів 61 2) При крововтраті більше 250мл - незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин. 3) При повному передлежанні,діагностованому за допомогою УЗД, без кровотечі - госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у термін 37-38 тижнів вагітності. 9. Яка акушерська тактика у ранньому післяпологовому періоді у разі передлежання плаценти? У ранньому післяпологовому періоді, - ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненні загальної крововтрати більше 1% від маси тіла - термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності - перев'язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому проводиться за показаннями (див. відповідний розділ). Алгоритм дій лікаря при передлежанні плаценти КРОВОВТРАТА ДО 250 МЛ КРОВОВТРАТА > 250 МЛ НЕЗАЛЕЖНО ВІД ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ ПОВНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ КЕСАРІВ РОЗТИН ПРИПИНЕННЯ КТ ВІДНОВЛЕННЯ КТ РОЗРОДЖЕННЯ ПРИ ДОЗРІВАННІ ЛЕГЕНЬ ПЛОДА НИЗЬКА ПЛАЦЕНТАЦІЯ, НЕПОВНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ КТ НЕМАЄ ЗРІЛІ ПОЛОГОВІ ШЛЯХИ КТ ПРОДОВЖУЄТЬСЯ НЕЗРІЛІ ПОЛОГОВІ ШЛЯХИ ДИСТРЕС ПЛОДУ ТАЗОВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПІЯ, ПІДГОТОВКА ЛЕГЕНІВ ПЛОДА ДО 34 ТИЖ. ВАГ. ПОЛОГИ ЧЕРЕЗ ПРИРОДНІ ШЛЯХИ АМНІОТОМІЯ НЕПРАВИЛЬНЕ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА Невідкладні стани в акушерстві 62 8.4 Кровотечі при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти 1. Яке визначення поняття «передчасне відшарування нормально розташованої плаценти»? В нормі плацента відшаровується від стінок матки після народження плода. Якщо її відділення відбувається раніше (під час вагітності або у І та ІІ періодах пологів), така патологія називається передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти |