невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
9. Що означає термін незапущене та запущене поперечне положення плода? Поперечне положення плода вважається незапущеним в тому разі, коли плідний міхур цілий або навколоплідні води тільки-но відійшли, а плід ще добре рухливий. Запущене поперечне положення плода виникає з моменту відходження навколоплідних вод у міру опускання плічка та сусідніх частин тулуба плода в таз і є грізним ускладненням пологів. 10. Які клінічні ознаки свідчать про запущене поперечне положення плода у пологах? Ознаки запущеного поперечного положення плода у пологах можливо отримати під час внутрішнього акушерського дослідження, а саме: • входження плічка у таз; • набряк та синюшність випалої ручки; • нерухомість плода. 11. Яка акушерська допомога у пологах надається при запущеному поперечному положенні плода? При запущеному поперечному положенні плід часто гине. У такому випадку єдиним способом розродження є плодоруйнівна операція (декапітація) та інструментальне діставання плода. 12. За наявністю яких умов можливо здійснення операції класичного зовнішньо- внутрішнього повороту другого з двійні плода на ніжку під час пологів? Умовами для виконання операції класичного повороту плода є: • повне відкриття шийки матки; Невідкладні стани в акушерстві 36 • достатня рухливість плода, що зумовлена цілістю плідного міхура, або, коли навколоплідні води тільки-но відійшли; • живий плід; • цілковита відповідність розмірів плода розмірам таза жінки; • відсутність рубців на матці; • згода роділлі на поворот; • готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень; • наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту. 13. Які є протипоказання до проведення операції зовнішньо-внутрішнього повороту плода? Цілковитим протипоказанням до проведення операції класичного зовнішньо-внутрішнього повороту другого плода з двійні є: • нерухомість плода (запущене поперечне положення другого плода, при народжені першого плода поза лікарнею); • загрозливий розрив матки, що почався або який відбувся 14. Яка техніка виконання операції зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку? Техніка операції складається з таких моментів: 1) введення руки в порожнину матки; 2) відшукування ніжки; 3) захоплення ніжки; 4) власне поворот плода на ніжку. Перший момент – введення руки. У порожнину матки може бути уведена будь-яка рука акушера, однак, більш легко виконується поворот при введенні руки, однойменної позиції плода: при першій позиції – лівої руки, а при другій – правої. Руку, котрою виконують внутрішній поворот плода, змащують вазеліновою олією, пальці руки складають конусом, вводять в піхву й обережно просувають до шийки матки (тил кисті при цьому має бути звернений у бік крижів). Як тільки кінчики пальців дійдуть до шийки матки, зовнішню руку переносять на дно матки, після цього розривають плідний міхур і вводять кисть руки в порожнину матки між переймами. Другий момент – відшукування ніжки плода. Зовнішньою рукою обережно, між переймами, зміщують тазовий кінець у напрямку введених (внутрішніх) пальців, а голівку відводять угору. Щоб досягти ніжки, кисть внутрішньої руки між переймами просовують уздовж тулуба плода. При цьому введена в матку рука або прямо просувається до того місця, де має бути ніжка (короткий шлях), або ковзає заднім боком плода до сідниць, звідки переміщується на переднє стегно, а далі на гомілку (довгий шлях). Йдучи довгим шляхом, оператор увесь час повинен добре орієнтуватися у частинах плода і впевнено знайти ніжку, яку шукає. Що це ніжка, а не ручка, можна переконатися, намацавши п’ятковий горб, короткі пальчики, розташовані в один ряд, спробувати відвести великий палець убік (на нозі відвести його вбік неможливо). Під час шукання ніжки плода зовнішня рука лікаря розташована на дні матки. Третій момент – захопити ніжку можна двома прийомами. При першому (більш надійніший) – гомілку захоплюють усією рукою, чотири пальці якої охоплюють гомілку спереду, а великий палець розміщується уздовж литкових м’язів, причому кінець його сягає підколінної ямки. При другому прийомі – вказівним і середнім пальцями захоплюють ніжку біля щиколотки, а великий палець підтримує стопу. Четвертий момент – власне поворот плода. Захопивши ніжку, зовнішню руку з тазового кінця плода переносять на голівку й обережно відсовують її вгору до дна матки. Внутрішньою рукою ніжку тим часом зводять і через піхву виводять назовні. Це є підтвердженням того, що плід переведено у поздовжнє положення. Після цього, слідом за поворотом, виконується вилучення плода за тазовий кінець. 15. Чи можливе здійснення операції зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку при запущеному поперечному положенні плода у пологах? Якщо поперечне положення плода запущене, поворот плода взагалі заборонений, оскільки це майже завжди призводить до розриву матки, що може статися навіть під час спроби повороту. Підручник для студентів 37 16. Які ускладнення слід очікувати при проведені класичного повороту плода з поперечного положення на ніжку? При проведені операції класичногоповороту плода з поперечного положення на ніжку зустрічаються такі ускладнення: • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; • дистрес плода; • розрив матки; • розриви м’яких тканин пологових шляхів (шийки матки і/або піхви). 17. Що у першу чергу потрібно здійснити після операції класичного повороту плода на ніжку або після плодоруйнівної операції (декапітації)? Після операції класичного повороту плода на ніжку або після декапітації та діставання плода необхідно провести ручну ревізію стінок матки, щоб переконатися в їх цілості, а також, з цією метою ретельно оглядають у дзеркалах шийку матки й стінки піхви. Алгоритм ведення пологів при неправильних положеннях плода Поперечне або косе положення плода у пологах Зовнішнє акушерське обстеження Внутрішнє акушерське обстеження УЗД Підтвердження неправильного положення плода (поперечне або косе) Одноплідна вагітність Другий плід з двійні Зовнішно-внутрішній поворот плода на ніжку Кесарський розтин Запущене поперечне положення, мертвий плід Плодоруйнівна операція Незапущене поперечне положення, живий плід Незапущене поперечне положення, живий плід Невідкладні стани в акушерстві 38 7. ДИСТРЕС ПЛОДА 7.1 Затримка росту плода 1. Що означає термін «затримка росту плода»? Затримка росту плода (ЗРП) - ускладнення вагітності, яке розвивається внаслідок плацентарної дисфункції і призводить до народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10-ої перцентилі для даного терміну вагітності. 2. На підставі яких методів можлива діагностика ЗРП? Діагностика ЗРП можлива на підставі наступних методів дослідження: • визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у ІІ-ІІІ триместрах вагітності (відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тижнів при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП); • ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна (є інформативною з 20 тижня вагітності (А)). Про наявність ЗРП свідчить невідповідність одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності на 2 тижні і більше від гестаційного терміну. 3. Чи є ЗРП загрозливим станом для плода? Ні. Загрозливим станом для плода може бути лише сполучення ЗРП з дистресом плода за даними дослідження функціонального стану плода. 4. Які методи використовуються для діагностики функціонального стану плода при ЗРП? Для діагностики функціонального стану плода с ЗРП використовуються такі біофізичні методи: • біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, нестресовий тест, об’єм навколоплідних вод); • модифікований БПП (поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини). • доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини(відображає станмікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A). 5. За якими параметрами оцінюються результати дослідження функціонального стану плода при ЗРП (розширений та модифікований біофізичний профіль плода, доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини)? Результати дослідження функціонального стану плода з затримкою росту оцінюються за таким ж критеріями що і при діагностиці дистресу плода (дивись тему «Дистрес плода при вагітності»). Лише дані комплексного динамічного спостереження і, насамперед, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та сформувати план ведення. 6. Яка тактика ведення вагітності з ЗРП? Тактика ведення вагітності з ЗРП (див. алгоритм): • Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП. • Поетапне динамічне спостереження за станом плода: 1) При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну. 2) Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності таких результатів дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину: - патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче); - повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5-6 б.); - сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини; - критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний). Підручник для студентів 39 3) При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини проводять дослідження БПП: - за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів; - за наявності патологічних показників БПП, проводять доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження (А). • Погіршення показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або реверсного кровоплину в артеріях пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину. У терміні до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної. 7. Яка тактика розродження вагітних з ЗРП? • При відсутності дистресу плода (оцінка БПП 6 б. і нижче) і при нормальному або сповільненому кровоплину в артеріях пуповини розродження вагітних з ЗРП проводять (під кардіомоніторним контролем за станом плода). • Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є: - критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну вагітності; - брадікардія у плода менше 100 уд./хв. та патологічні децелерації ЧСС, незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) в артеріях пуповини під час вагітності; - патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) за відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності). Невідкладні стани в акушерст ві 40 Алгори тм ак уш ерсь кої та кт и ки при ЗРП Амб ула то р н ий нагляд Один раз на тиждень модифіков аний БПП Нормальний Патологічний Пролонгу вання вагі тн ос ті до фі зі о л о гі ч н о го т ермі н у Розширений БПП Самос тійні пологи під кон тролем КТГ Кесарів роз тин Екстрене розродження Нормальни й (7 –10 б .) Сумнівний (5 – 6 б .) Патологічний (≤ 4 б .) ЗРП Госпі та л ізація до зак л аду охор они здоро в ’я III рівня для додаткового обстеження і виб ору тактики ведення ва гітності Доплерометрія кровоплину у арте рії пуповин и двічі на т иждень Нормальний (7 –10 б .) Патологічний (≤ 4 б .) - дистрес плода Пролонгу вання вагі тн ос ті аб о дос трокове розродження в зале жнос ті від ак уш ерськ о ї ситу а ц ії та т ермін у вагі тн ос ті Оцінка зрілості шийки матки Сумнів ни й (5 – 6 б .) Зр іла Нез ріла Нормальний Сповільне ний Нул ьови й аб о реверсний Розширений БПП щоденно Підручник для студентів 41 7.2 Дистрес плода при вагітності 1. Що означає термін «дистрес плода»? Терміном “дистрес плода” позначають усі порушення функціонального стану плода при вагітності та під час пологів. 2. Чи є поняття «дистрес плода» синонімом такому поняттю як «хронічна або гостра гіпоксія плода»? Терміни “хронічна гіпоксія плода” та “гостра гіпоксія плода” не є клінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не використовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз). Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профілю та пуповинного кровоплину встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження неможливо. Тому поняття “хронічна гіпоксія плода” (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), “гостра гіпоксія”, “загроза гіпоксії або асфіксії” в теперішній час в клінічній практиці не застосовуються. 3. Які методи використовуються для діагностики дистресу плода? Для діагностики дистресу плода при вагітності використовуються наступні методи: • Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину: фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв. • Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплідних вод) (С). • Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A). Критерієм нормального кровоплину є високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії та співвідношення амплітуди систоли до діастоли, яке становить не більше 3. 4. Як часто необхідно виконувати аускультацію плода під час вагітності? Аускультація серцевої діяльності плода обов’язково виконується при кожному відвідуванні лікаря-акушера-гінеколога або акушерки. 5. Які порушення серцебиття плода при аускультації свідчать про дистрес плода? Частота серцевих скорочень при аускультації плода більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода. В такому разі є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого або розширеного біопрофіля плода. 6. За якими критеріями оцінюється стан плода при дослідженні його біофізичного профілю? Оцінку результатів визначення показників біофізичного профілю плода проводять за наступними показниками: Бали Параметри 2 1 0 Нестресовий тест (реактивність серцевої діяльності плода після його рухів за даними КТГ) 5 і більше акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження 2-4 акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження 1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження Невідкладні стани в акушерстві 42 Бали Параметри 2 1 0 Дихальні рухи плода (ДРП) Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60 с. і більш за 30 хв. спостереження Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження ДРП тривалістю менше 30 с. або їх відсутність за 3 хв. спостереження Рухова активність плода Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження 1 або 2 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження Відсутність генералізованих рухів Тонус плода Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. спостереження Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження Кінцівки в розгинальному положенні Об’єм навколоплідних вод Води визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см Тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки менше 1 см |