невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Третя фаза (клонічних судом) — триває 30-60 секунд, а іноді від 1 до 10 хвилин і характеризується спастичними скороченнями і розслабленням всіх груп м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Клонічні судоми розповсюджуються зверху вниз на всі м'язи. Обличчя багрово-синього кольору, язик може виглядати з рота. Шийні вени набухають та напружуються. Дихання утруднене або відсутнє. Можливе прикушення язика. Є ризик аспірації крові, слизу або блювотних мас, переломів довгих трубчастих кісток. Четверта фаза (кома або фаза розрішення) — триває від декількох хвилин до декількох годин. Пацієнтка починає з шумом, поволі і глибоко дихати і заспокоюється, хоча в свідомість не приходить. Обличчя ціанотичне, може підвищуватись температура тіла (до 38,5-41 °С), що значно погіршує прогноз. З рота виділяється пінява слина, іноді з домішкою крові. Пульс частий, ниткоподібний. Після нападу судом хвора поступово приходить до свідомості, жалується на головний біль, загальну слабкість, ретроградну амнезію. Коматозний стан після першого нападу судом може перейти в новий судомний нападок, що є несприятливою прогностичною ознакою. Невідкладні стани в акушерстві 16 5. Які етапи допомоги під час розвитку приступу еклампсії? 1) Лікування у разі нападу судом починається на місці. 2) Розгортають палату інтенсивної терапії чи госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. 3) Вагітну укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. 4) За умови розвитку тривалого апное негайно починають примусову вентиляцію носо- лицевою маскою з подачею 100% кисню у режимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м’язові релаксанти та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції. 5) Паралельно з відновленням адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів (сульфат магнію вводять внутришньовенно болюсно продовж 5 хв., вводять 4 г сульфату магнію (16 мл 25% розчину) потім підтримуюча терапія 1-2 г/год, якщо напади тривають, внутрішньовенно вводять ще 2г сульфату магнію(8 мл 25% розчину), протягом 3-5 хвилин 6) Катетеризують центральну вену за необхідності контролю ЦВТ, для контролю погодинного діурезу катетеризують – сечовий міхур. За показаннями - трансназальна катетеризація шлунка. 7) Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією. 8) Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну. 9) Інфузійна терапія – розчини гідроксиетилкрохмалю (стабізол, рефортан, 6% ) в об’ємі 10- 15мл/кг маси тіла з крісталоїдами (розчин натрію хлориду, натрію гідракарбонату, калія хлориду). 10) Здійснюють огляд невропатологом та окулістом. Лабораторні аналізи: повний аналіз крові (тробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію, фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий час, аналіз сечі, добова протеїнурія. Жінку, яка перенесла еклампсію, наглядають в умовах відділення реанімації/палати інтенсивної терапії, або організовують індивідуальний пост. 6. Яка тактика розродження? Розродження здійснюється терміново. За наявності умов в пологах через природні шляхи накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення. Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи, виконують операцію кесарів розтин. Розродженняпроводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії. За умови продовження нападу судом термінове розродження проводять після переведення хворої на ШВЛ. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до стабілізації стану пацієнтки. Після пологів лікування продовжують відповідно до стану породіллі. Магнезіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин. Підручник для студентів 17 Алгоритм діагностики та лікування еклампсії Судомний напад у жінки з прееклампсією Еклампсія Перша допомога під час розвитку приступу еклампсії? 1. Лікування у разі нападу судом починається на місці. 2. Розгортають палату інтенсивної терапії чи госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. 3. Вагітну вкладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. За можливості, якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. 4. Примусова вентиляція носо-лицьовою маскою з подачею 100% кисню у режимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м’язові релаксанти та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції. 5. Катетеризація периферичної вени, введення протисудомних препаратів (сульфату магнію вводять в/в болюсно впродовж 5-100 хв., вводять 4 г сульфату магнію (16 мл 25% розчину) потім підтримуюча терапія 1-2 г/год, підтримуюча доза складає 2 г/час (8 мл 25% розчину), добова доза 24-30 г/добу) під ретельним контролем АТ і ЧСС. 6. Катетеризують центральну вену за необхідності контролю ЦВТ, для контролю погодинного діурезу катетеризують – сечовий міхур. За показаннями - трансназальна катетеризація шлунка. 7. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією. 8. Після ліквідації судом інфузійна терапія – розчини гідроксиетилкрохмалю (стабізол, рефортан, 6% ) в обсязі 10-15мл/кг маси тіла, кристалоїди. 9. Здійснюють огляд невропатологом та окулістом. Лабораторні аналізи: повний аналіз крові (тромбоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію, фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий час, аналіз сечі, добова протеїнурія. Розродження Здійснюється терміново. За наявності умов в пологах через природні шляхи накладають акушерські щипці на фоні адекватного знеболення. Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи, виконують операцію кесарів розтин. Розродженняпроводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії. За умови продовження нападу судом термінове розродження проводять після переведення хворої на ШВЛ. Невідкладні стани в акушерстві 18 2. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ 1. Що ми називаємо передчасними пологами? Передчасні пологи (рartus praematurus) – це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності й народженням плода масою 500г та більше при терміну вагітності від 22 повних (154 день від 1-го дня останньої менструації) до 37 тижнів. 2. Які розрізняють за терміном вагітності передчасні пологи? У зв'язку з особливостями акушерської тактики ведення пологів та виходжування дітей, які народилися в різні терміни гестації, варто виділити такі періоди: • 22-27 тижнів – занадто ранні передчасні пологи; • 28-33 тижні – ранні передчасні пологи; • 34-36 тижнів + 6 днів – передчасні пологи. 3. Як діагностують передчасні пологи? 1) Поява після 22 тижнів вагітності переймоподібного болю унизу живота і в крижах зі слизово-кров’яними або водянистими (у випадку відходження навколоплідних вод) виділеннями з піхви. 2) Наявність однієї перейми за 10 хвилин, тривалістю 15-20 секунд, що приводить до зміни форми й розташування шийки матки – прогресивного її скорочення й згладжування. 3) Поступове опускання передлеглої частини плода (голівки, сідниць) в малий таз. 4. Де доцільно проводити передчасні пологи до 34 тижнів? На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у терміні до 34 тижнів в спеціалізованих медичних установах, в яких є умови для проведення інтенсивної терапії й реанімації недоношених немовлят. Доцільно забезпечити права породіллі в присутності близьких на пологах. 5. Які протипоказання до транспортування вагітної з передчасними пологами? Протипоказання до транспортування: нестабільний стан вагітної та нестабільний стан плода, кінець I періоду пологів, відсутність досвідченого супровідного, погані погодні умови або інші небезпечні під час переїзду фактори. 6. Який план ведення передчасних пологів? 1) Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги. 2) Контроль стану матері й плода з веденням партограми (А). Після 30 тижнів вагітності за наявності відповідного обладнання та навченого медичного персоналу контроль за станом плода рекомендовано здійснюватися шляхом постійного фетального моніторінгу (кардіотокографії). 3) Використання кортикостероїдів з метою профілактики респіраторного дистрес-синдрому з 24 тижнів до 34 тижнів вагітності. 4) Доцільність призначення токолітичної терапії. 5) Прийняття рішення щодо призначення антибіотикотерапії. 6) Знеболювання пологів за показаннями. 7) Оцінка стану недоношеного новонародженого та забезпечення належного догляду: підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері й дитини з перших годин після народження, більш широке використання методу “кенгуру” у дітей з малою масою. 8) Забезпечення необхідного лікування новонародженого за показаннями: своєчасна та адекватна первинна реанімація у пологовій кімнаті, швидке транспортування у відділення реанімації новонароджених з дотриманням принципів теплового ланцюжка, респіраторна підтримка та використання сурфактанту, раціональне використання антибіотиків. 9) Поінформована згода вагітної на визначений план ведення передчасних пологів. Підручник для студентів 19 7. Як проводиться профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода у разі початку передчасних пологів? Які протипоказання до застосування кортикостероїдів? • У разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 12 годин (на курс 24мг) (С), або бетаметазону по 12мг через 24 годин (на курс 24мг). • Слід визнати, що лише використання бетаметазону у порівнянні з дексаметазоном супроводжується достовірним зниженням рівня перинатальної смертності. • Якщо показано екстрене розродження, то не очікують закінчення курсу стероїдів. • Кортикостероїди не слід використовувати при наявності важкої інфекції, в зв’язку з ризиком імуносупресії (А). Стероїдна терапія приводить до підвищення лейкоцитів та рівня глюкози в крові, тому варто обережно використовувати у вагітних з діабетом. • Повторні курси профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода не проводяться. 8. З якого і до якого терміну вагітності проводиться профілактика респіраторного дистрес-синдрому? Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться з 24 до 34 тижнів вагітності. 9. Які показання до проведення токолітичної терапії у разі початку передчасних пологів? Токолітична терапія проводиться з 24 до 34 тижнів вагітності при розкритті шийки матки менш чим 3 см, тривалістю до 48 годин: • з метою проведення антенатальної профілактики респіраторного дистрес-синдрому глюкокортикоїдами; • або/та при необхідності переведення вагітної у спеціалізовану медичну установу, де є умови для проведення інтенсивної терапії й реанімації недоношених немовлят. 10. Які протипоказання до проведення токолітичної терапії у разі початку передчасних пологів? • Неефективність токолізу (через 2 години після початку токолізу виконують повторне вагінальне дослідження вагітної з метою констатації згладжування і розкриття шийки матки, що підтвердить діагноз передчасних пологів); • хоріоамніоніт; • кровотеча; • загибель плода або несумісні з життям вади розвитку плода; • протипоказання до окремих токолітичних агентів. 11. Які методики застосовують з метою токолізу? • Для токолітичної терапії можуть застосовуватися блокатори кальцієвих каналів (ніфидепін), бета-міметики, антагоністи окситоцину (антоцин, атоcибан). Методи токолізу обираються індивідуально. • Ніфидепін призначають по 10 мг сублінгвально кожні 15 хвилин впродовж першої години до припинення схваток, потім призначають 20 мг 3 рази на добу в залежності від маткової активності. • Бета-миметики: гініпрал, рітодрин та їх аналоги (гініпрал у дозі 10мкг (2 мл) застосовується у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину). • Науково доведено, що сульфат магнію не тільки немає вираженої токолітичної активності, тобто не попереджує передчасні пологи, а майже в три рази підвищує постнатальну смертність. • Використовувати таблетовані токолітики для подальшої підтримуючої терапії після лікування передчасних пологів не рекомендується. Невідкладні стани в акушерстві 20 12. Які принципи призначення антибіотиків при передчасних пологах? • У випадках наявності ознак інфекції (А). • При передчасному відходжені навколоплідних вод до 34 тижнів, з моменту їх відходження (профілактичне призначення антибіотиків приводить до статистично достовірного зниження частоти післяпологових інфекцій у матері, неонатальної інфекції, виявлення позитивної гемокультури (А)). • При 35-36 тижнях вагітності, за умови відсутності ознак, інфекції антибактеріальну терапію починають через 18 годин безводного проміжку (А). • Макролідам надають перевагу над антибіотиками більш широкого спектра дії, тому що при рівній ефективності з напівсинтетичними пеніцилінами або цефалоспоринами макроліди приводять до меншої кількості ускладнень. • Антибіотики, що містять клавулонову кислоту, достовірно підвищують відсоток некротизуючого ентероколіту. 13. Як ведуть ІІ та ІІІ періоди пологів? Ведення II й III періодів таке ж, як і при фізіологічних своєчасних пологах. У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс кожні 15 хвилин), станом плода – контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин та після кожної потуги в активну фазу, просуванням голівки плода по родовому каналу. Оптимальною для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 28°С. Пудентальна анестезія або епізіо-перинеотомія не проводяться (А). II період пологів ведеться в присутності неонатолога. Положення на спині („літотомічна” позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці. [A] Слід надавати перевагу техніці „не керованих фізіологічних потуг”, коли жінка робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання Обов’язкова присутність лікаря педіатра-неонатолога та наявність підготовленого обладнання для надання медичної допомоги новонародженому. Після народження дитини, залежно від її стану, передають неонатологу, або викладають на груди матері. 14. Які показання до введення сурфактанта новонародженим при передчасних пологах? Профілактичне введення сурфактанта (протягом 15 хвилин після народження) в пологовій кімнаті (операційній) потрібно передбачити в таких випадках: 1) Усім новонародженим з терміном гестації < 28 тижні гестації [A]. 2) Новонародженим з терміном гестації 28 - 30 тижнів, якщо вони потребують інтубації трахеї після народження або матір не отримала курсу стероїдної профілактики [A]. Введення сурфактанта з метою лікування РДС: 1) Новонародженим з клінічними і (або) рентгенологічними ознаками РДС, яким сурфактант не вводили профілактично, першу лікувальну дозу препарату потрібно ввести якомога скоріше (оптимально - в перші 2 години життя дитини). 2) Другу, а інколи і третю дозу сурфактанта, призначають, якщо: • дитина потребує високих концентрацій кисню (> 40 %) або ШВЛ; • після введення першої дози сурфактанта дитина на СРАР з позитивним тиском на видиху ≥ 6 см водн. ст. потребує ≥ 50 % кисню у дихальній суміші; • стан дитини на СРАР - терапії погіршується, і виникають показання до ШВЛ. Підручник для студентів 21 Алгоритм ведення передчасних пологів Піхвове дослідження Діагностика передчасних пологів Поява після 22 тижнів вагітності переймоподібного болю унизу живота і в крижах зі слизово-кров’яними або водянистими виділеннями, або наявність 1 перейми за 10 хвилин, тривалістю 15-20 секунд, що приводить до структурних змін шийки матки. Шийка не розкрита Хибні пологи Шийка розкрита менше, ніж 3 см – І період 1. Доцільність транспортування роділлі до спеціалізованого стаціонару. 2. Призначання токолізу на 48 годин, при виключенні прогресування передчасних пологів через 2 години. 3. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому: дексаметазон в/м по 6 мг кожні 12 годин, або бетаметазон по 12 мг через 12 годин. 4. Проведення антибіотикотерапії за показаннями. 1. Шийка розкрита на 3-9 см – І період 2. Повне розкриття шийки матки – ІІ період 3. ІІІ період передчасних пологів • Ведення І, ІІ й ІІІ періодів таке ж, як і при фізіологічних своєчасних пологах. • Оптимальною для матері та дитини вважається температура навко- лишнього середовища 28°С. • Епізіо-перинеотомію та пуденталь- ну анестезію не проводять. • Обов’язкова присутність лікаря педіатра-неонатолога та наявність підготовленого обладнання для надання медичної допомоги новонародженому • Після народження дитини в залежності від її стану передають неонатологу або викладають на груди матері. Передчасні пологи |