невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
Оцінка БПП 7-10 балів – задовільний стан плода; 5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні) 4 балів і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження) При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пуповини. При нормальному кровоплину в артерії пуповини необхідне повторне БПП через 24 години. 7. Що являє собою модифікований біофізичний профіль плода (БПП)? Модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини. 8. Що таке нестресовий тест? Нестресовий тест це кардіотокографічне дослідження (КТГ) з електронним записом серцевого ритму плода та послідуючою оцінкою реактивністі його серцевої діяльності шляхом підрахування кількості акцелерацій ЧСС плода після його рухів у продовж 20 хвилин спостереження. При нормальному стані плода (позитивний нестресовий тест) зазвичай спостерігається 5 і більше акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв. і тривалістю не менше 15 с. При негативному нестресовому тесті - 1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження за даними КТГ. 9. Що являє собою кардиотокографія плода (КТГ)? Кардіотокографія (КТГ) плода – синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень. 10. Які параметри серцевого ритму оцінюють при аналізі КТГ? При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму. 11. Яким чином досліджують рухову активність плода, дихальні рухи плода та його тонус? Характер рухової активності плода, дихальних рухів плода та його тонусу оцінюють під час проведення ультразвукового дослідження плода у реальному часі. Підручник для студентів 43 12. Які критерії доплерометричного дослідження свідчать про наявність патологічного кровоплину в артерії пуповини? До патологічного кровоплину належать: • Сповільнений кровоплин – зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3. • Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода), який поділяють на «нульовий» – кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент) та «негативний (реверсний, зворотний)» – кровоплин у фазі діастоли набуває зворотьного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії). 13. Яка тактика лікаря, якщо при доплерометричному дослідженні реєструється патологічний кровоплин в артерії пуповини? При патологічному кровоплині в артерії пуповини жінку треба госпіталізувати до пологового стаціонару III рівня надання допомоги. 14. Яка тактика ведення вагітності з дистресом плода? Тактика ведення вагітності з дистресом плода (див. алгоритм): • Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода. • Поетапне динамічне спостереження за станом плода. • Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода. • При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профіля плода (БПП): 1. при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів; 2. при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. • Виявлення погіршення показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину. • Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має місце: − патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче); − повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів); − сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини; − критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний). 15. Які існують засоби лікування дистресу плода? • До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода. • Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (А). 16. Що є показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності ? Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є: • критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний); • патологічні брадікардія та децелерації ЧСС плода незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності; • патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки. Алгори тм ак уш ерсь кої та кт и ки при дис тресі плода під час вагі тн ості Амбулаторний нагляд за ст аном плода Мо д и ф ік о в ан и й БПП Нормальний Патологічний Пролонгу вання вагі тн ос ті до фі зі о л о гі ч н о го т ермі н у Розширений БП П Самос тійні роди під ко нт р о л ем КТГ Кесарів роз тин Екс трене розродження Нормальн ий (7 –10 б .) Сумнівний (5 – 6 б .) Пат о логічни й (≤ 4 б .) Ау ску л ьт ац ія серцебитт я плода Госпі та л ізація до зак л аду охор они здоро в ’я III рівня для додаткового обстеження і виб ору тактики ведення ва гітності Доплерометрія кровоплину в артерії пуповин и двічі на т иждень Нормальн ий (7 –10 б .) Патологічний (≤ 4 б .) - д ист рес пло д а Пролонгу вання вагі тн ос ті аб о дос трокове розродження в зале жнос ті від ак уш ерськ о ї си ту а ц ії та те р м ін у вагі тн ос ті Оцінка зрілості шийки матки Сумнівний (5 – 6 б .) Зріла Не зріла Нормальн ий Сповільнений Нульовий або реверсний Розширений БПП щоденно Патологіч н а ЧСС (>170 уд /хв ., <110 уд /хв .) Нормальн а ЧСС (110 -170 уд /хв .) Підручник для студентів 45 7.3 Дистрес плода під час пологів 1. В чому полягає мета спостереження за плодом під час пологів? Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у своєчасному визначенні дистресу плода, ознаками якого є: • Патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.). Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки. • Наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод. 2. Які методи діагностики дистресу плода використовуються під час пологів? Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи: • Аускультація серцебиття плода – визначення частоти серцевих скорочень за одну хвилину. • Кардіотокографія (КТГ) –синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин, при необхідності – упродовж всього періоду пологів. 3. Яка методика аускультації плода під час пологів? Методика аускультації під час пологів: • Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин протягом активної фази, кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів та після кожної потуги (в положенні жінки на боку). • Обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги. • За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження (КТГ). 4. Що являє собою кардіотокографічне дослідження або КТГ плода під час пологів? Кардіотокографія (КТГ) – синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень за допомогою електронного приладу – кардіотокографа. • При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму. • За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів. 5. Які параметри серцевого ритму при кардіотокографічному дослідженні свідчать про задовільний стан плода під час пологів? При нормальному стані плода для КТГ характерно: • БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія); • варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв.; • частота осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип); • наявність акцелерацій ЧСС; • відсутність децелерацій. 6. Які параметри серцевого ритму при кардіотокографічному дослідженні свідчать про наявність дистресу плода під час пологів та тактика ведення пологів при визначені дистресу плода ? При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: • тахікардія чи брадікардія; • стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше); • ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з амплітудою понад 30 уд./хв. Невідкладні стани в акушерстві 46 Тактика ведення пологів в залежності від результатів КТГ плода під час пологів Показник Градації Оцінка стану плода Рекомендація І період пологів нормокардія 110-170 задовільна спостереження 171-180 припустима моніторинг ЧСС тахікардія > 180 дистрес кесарів розтин 109-100 припустиа моніторинг ЧСС Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.) брадікардія < 100 дистрес кесарів розтин хвилеподібна 10-25 задовільна спостереження звужена 5-9 припустима моніторинг ЧСС 3-4 припустима моніторинг ЧСС Варіабельність, (уд./хв.) монотонна 2 і менше дистрес кесарів розтин відсутні задовільна спостереження < 50 припустима моніторинг ЧСС ранні > 50 дистрес кесарів розтин відсутні задовільна спостереження < 30 припустима моніторинг ЧСС пізні > 30 дистрес кесарів розтин відсутні задовільна спостереження < 50 припустима моніторинг ЧСС Децелерації (амплітуда, уд./хв.) варіабельні > 50 дистрес кесарів розтин ІІ період пологів нормокардія 110-170 задовільна спостереження 171-190 припустима моніторинг ЧСС тахікардія > 190 дистрес екстракція плода 109-90 припустима моніторинг ЧСС Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.) брадікардія < 90 дистрес екстракція плода хвилеподібна 10-25 задовільна спостереження звужена 5-9 припустима моніторинг ЧСС 3-4 припустима моніторинг ЧСС Варіабельність, (уд./хв.) монотонна 2 і менше дистрес екстракція плода відсутні задовільна спостереження < 60 припустима моніторинг ЧСС ранні > 60 дистрес екстракція плода відсутні задовільна спостереження < 45 припустима моніторинг ЧСС пізні > 45 дистрес екстракція плода відсутні задовільна спостереження < 60 припустима моніторинг ЧСС Децелерації (амплітуда, уд./хв.) варіабельні > 60 дистрес екстракція плода Підручник для студентів 47 7. Які показники КТГ свідчать про несприятливий прогноз та необхідність екстреного розродження? Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці. Про несприятливий прогноз свідчить також: • уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС; • перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадікардію. 8. Яке діагностичне значення має визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура? • Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода. • Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження. 9. Яка тактика ведення пологів пропонується при визначені дистресу плода під час пологів? Тактика ведення пологів при визначені дистресу плода: • Уникати положення роділлі на спині; • Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений; • Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері, необхідно провести відповідне лікування; • Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною ПРОТЯГОМ трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода; • При визначені дистресу плода є необхідним термінове оперативне розродження 10. У якій спосіб виконується термінове розродження у разі дистресу плода під час пологів? • у першому періоді пологів – кесарів розтин; • у другому періоді: − при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці; − при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець. Невідкладні стани в акушерстві 48 8. КРОВОТЕЧІ 8.1 Кровотечі при порушеній позаматковій вагітності 1. Яке визначення поняття «позаматкова вагітність»? Позаматковою вагітністю вважається вагітність, коли плідне яйце імплантується і розвивається поза порожниною матки. 2. Яка класифікація позаматкової вагітності? За МКХ-10 розрізняють: І За локалізацією: • 1.Абдомінальна ( черевна) вагітність. • 1.1.Трубна вагітність. • 1.2. Яєчникова вагітність. • 1.3. Інші форми позаматкової вагітності. • 1.4. Позаматкова вагітність не уточнена. ІІ. За перебігом: • прогресуюча; • порушена (трубний аборт, розрив маткової труби); • завмерла вагітність; Найбільш часто зустрічається трубна локалізація (до 98,5% випадків). Трубну вагітність поділяють за локалізацією: - в ампулярному відділі маткової труби (43%); - в істмічному відділі (53,8%); - в інтерстиціальному відділі (2,8%). До рідкісних форм позаматкової вагітності належать яєчникова (0,1-0,2%), вагітність в зародковому розі матки (0,9%), черевна (0,4%), міжзв’язкова (0,1%). 3. Які форми позаматкової вагітності за перебігом супроводжується кровотечею? Кровотечею супроводжується порушена позаматкова вагітність (трубний аборт, розрив маткової труби, порушена позаматкова вагітність іншої локалізації). 4. Яка клініка прогресуючої трубної вагітності? При прогресуючій позаматковій вагітності в організмі жінки відбуваються зміни, які притаманні нормальній матковій вагітності в ранніх термінах. В яєчнику розвивається жовте тіло, а в матці виникає децидуальна оболонка, яка макроскопічно не відрізняється від такої при матковій вагітності. Тільки мікроскопічно визначається відсутність елементів плідного яйця. Матка розм’якшується і збільшується трохи в розмірах. Функціонуючий хоріон виробляє хоріонічний гонадотропін, який визначається при дослідженні. В організмі жінки виникають ті ж зміни, як і при нормальній вагітності: з’являються сумнівні і вірогідні ознаки вагітності (затримка менструації, хоча у певного відсотка жінок може бути відсутня затримка, нагрубають молочні залози, може з’являтись молозиво; виникають зміни з боку нервової системи, такі, як дратливість, сонливість, нестійкість настрою; може з’явитись пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків). З’являється ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки. В слизовій оболонці матки з’являється децидуальна тканина. При вагінальному дослідженні відмічається розм’якшення матки, особливо перешийка, проте після 6 тижнів вагітності матка відстає в розмірах. Визначаються ознаки Горвіца-Гегара, Гентера, Губарєва, проте відсутні ознаки Снєгірьова і Піскачека. При дворучному обстежені збоку від матки пальпується м’яке, пухлиноподібне утворення еластичної консистенції, болюче і пульсуюче. |