невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
(ПВНРП). Частота ПВНРП коливається від 0,05 до 0,5 %. Ця патологія відноситься до тяжких форм ускладнень вагітності та пологів, супроводжується високою материнською та перинатальною смертністю. 2. Яка класифікація ПВНРП? 1) Повне відшарування (усієї плаценти); 2) Часткове відшарування: - крайове - центральне. 3. Яка клінічна картина ПВНРП? 1) Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину i стає дифузним. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку. 2) Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками та токолітиками. 3) Дистрес плода та його загибель. 4) Кровотеча з піхви може варіювати від незначної до масивної. Вона може бути в декількох варіантах: внутрішня, зовнішня, комбінована. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня. Якщо відшарування відбувається по периферії, кров навіть при незначній гематомі може швидко відшарувати плодові оболонки, і кровотеча виявляється зовнішньою. 5) Загальний стан погіршується, прискорюється пульс, дихання, зменшується АТ, бліді шкірні покрови, може виникнути непритомність. 4. Які методи діагностики ПВНРП? 1) Анамнез (загальний, акушерсько-гінекологічний, наявність екстрагенітальної патології). 2) Оцінка стану вагітної, що залежить від величини відшарування, об’єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому. 3) Зовнішнє акушерське дослідження: - гіпертонус матки; - матка збільшена у розмірах, може бути деформована, з локальним вип´ячуванням; - болючість при пальпації; - ускладнення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода; - дистрес плода або його загибель. 4) Внутрішнє акушерське дослідження: - напруженість плідного міхура; - забарвлення навколоплідних вод кров’ю при розірваному плідному міхурі; - кровотеча різної інтенсивності з матки. 5) УЗ – діагностика з вимірюванням площі відшарування. 6) Діагностика стану плода (аускультація). 7) Лабораторні дослідження (еритроцити, тромбоцити, Hb, Ht, коагулограма, час згортання за Лі-Уайтом). 8) У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз ПВНРП базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода і матері. Підручник для студентів 63 5. Яка акушерська тактика при ПВНРП під час вагітності та на початку І періоду пологів? 1) У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі ознак порушення гемодинаміки незалежно від терміну вагітності - термінове розродження шляхом кесаревого розтину. При наявності ознак матки Кувелера - екстирпація матки без придатків. Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому, втрати репродуктивної функції жінки, материнської смертності. 2) Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідний розділ) 3) У разі не прогресуючого відшарування плаценти (задовільні показники гемодинаміки, лабораторних аналіз крові, відсутність ознак дистресу плода) можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легенів плода), у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушер-гінекологогів, анестезіологів, неонатологів. При цьому проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці. 6. Які особливості кесаревого розтину при ПВНРП? • Обов'язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої поверхні) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії. • У разі діагностування матки Кувелера - екстирпація матки без придатків; при необхідності – перев'язка клубових артерій. • При необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід) можливе збереження матки (вирішується консиліумом) за умови невеликої площі апоплексії (2-3 вогнища малого діаметру 1-2 см, або одне - до З см) та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнині за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога. • У ранньому післяопераційному періоді - ретельне спостереження за станом породіллі. 7. Яка акушерська тактика при ПВНРП у разі повного відкриття шийки матки? 1) Негайна амніотомія, якщо навколоплідний міхур цілий. 2) При наявності умов (головне передлежання, голівка не вище ніж в порожнині малого тазу, живий плід) - оперативне розродження через природні пологові шляхи. 3) При відсутності умов для розродження через природні шляхи –кесарів розтин. 4) Ручне відділення плаценти та видалення посліду, обстеження стінок порожнини матки. 5) В ранньому післяпологовому періоді - скорочуючи засоби 6) (в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу ректально). 7) Ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді. 8) Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідний розділ). Невідкладні стани в акушерстві 64 Алгоритм дій лікаря при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти Прогресуюче відшарування, ГШ, дистрес плода, ДВЗ Непрогресуюче відшарування в термін до 34 тижня вагітності Вагітність, І період пологів Кесарів розтин Консервативна терапія під ретельним наглядом Ефект відсутній Ефект позитивний Відсутність умов для розродження ч/з природні шляхи ІІ період пологів Головне передлежання, наявність умов для оперативного розродження ч/з природні шляхи Оперативне розродження ч/з природні шляхи Ручне відділення плаценти, ревізія стінок матки КТ гіпотонічна або коагулопатична Екстирпація матки Ретельний нагляд в післяпологовому періоді Матка Кювелера Розродження в строк Підручник для студентів 65 8.5 Кровотечі в ІІІ періоді пологів 1. Які причини кровотеч у III періоді пологів? • Патологія прикріплення плаценти; • Затримка частин плаценти або оболонок; • Защемлення плаценти; • Травми пологових шляхів, матки (див. «Акушерський травматизм»). 2. Які існують форми патологічного прикріплення плаценти? Чим вони відрізняються? Патологія прикріплення плаценти. Розрізняють наступні форми патологічного прикріплення плаценти: • щільне прикріплення (рlacenta adhaerens) – виникає внаслідок атрофії губчастого шару децидуальної оболонки і трапляється в середньому в 0,9% випадків. • прирощення плаценти (placenta accrete) – таке прикріплення, за якого між м'язовим шаром та ворсинками хоріона відсутній губчатий шар децидуальної оболонки, ворсинки хоріону досягають м'язового шару і навіть проникають у нього; трапляється вкрай рідко (1 випадок на 24000 пологів) і майже виключно у жінок, що народжують повторно. • placenta іпcreta – ворсинки вростають у м'язовий шар матки; • placenta percreta – ворсинки проростають крізь м'язовий, і серозний шари матки. Щільне прикріплення або прирощення плаценти може бути: • повним – якщо плацента по всій поверхні прикріплена до свого ложа; • частковим – якщо плацента тільки на деяких ділянках має тісний зв'язок з плацентарною площадкою. 3. Які клінічні прояви при патологічному прикріпленні плаценти? Яка клінічна ознака є характерною при повному щільному прикріпленні плаценти? Клінічні прояви: Патологія прикріплення плаценти проявляється або кровотечею в ІІІ послідовому періоді (часткове щільне прикріплення або прирощення плаценти), або відсутністю ознак самостійного відділення плаценти за наявності перейм без значної крововтрати (повне щільне прикріплення або прирощення плаценти). Складності видалення посліду при активному веденні ІІІ періоду пологів, при контрольованій тракції за пуповину і одночасній контракції матки під час скорочення матки. 4. Що означає «затримка в матці частин плаценти та оболонок»? Затримка в матці частин плаценти та оболонокозначає, якщо: • Під час огляду посліду на материнській стороні виявляються дефекти плацентарної тканини. • Під час огляду на плодовій поверхні виявляються «розірвані судини» - має місце додаткова частка плаценти. 5. Яка клінічна картина характерна при затримці в матці частин плаценти та оболонок? У разі затримки частин плаценти та оболонок в порожнині матки кровотеча розпочинається відразу після народження посліду. 6. Які клінічні прояви защемлення плаценти? Про защемлення плаценти в шийці матки слід думати у разі, коли кровотеча розпочинається після народження дитини за позитивних ознак відокремлення плаценти, але без її виділення. Під час огляду живота в разі защемлення плаценти в трубному куті визначається вип'ячування, відділене перетяжкою від іншої частини тіла матки. У разі защемлення плаценти внаслідок спазму циркуляторної мускулатури внутрішнього вічка матка набуває форми пісочного годинника. Якщо відбулося відділення плаценти й затримка її в порожнині матки без защемлення, то матка має усі ознаки відділення плаценти. Невідкладні стани в акушерстві 66 7. Яка диференційна діагностика між а)затримкою частин плаценти або оболонок, б)патологією прикріплення плаценти, в) защемленням плаценти г) травмою пологових шляхів або/та матки? а) при затримці частин плаценти або оболонок характерна кровотеча, що розпочинається відразу після народження посліду та наявність дефекту плацентарної тканини. б) для патології прикріплення плаценти клінічні ознаки проявляються безпосередньо в ІІІ періоді пологів – відсутні ознаки відокремлення плаценти за наявності перейм, крововтрата буде залежати від ступеню прирощення плаценти. При повному щільному прирощенні плаценти кров’янистих виділень не буде. Складності видалення посліду при активному веденні ІІІ періоду пологів, при контрольованій тракції за пуповину і одночасній контракції матки. в) при защемленні плаценти кровотеча розпочинається після народження дитини та при наявності ознак відокремлення посліду. г) при травмі пологових шляхів характерна кровотеча, що розпочинається відразу після народження дитини, та ніяк не пов’язана з відокремленням та видаленням посліду. Обсяг кровотечі залежить від травми. Увага: Може бути одночасно декілька причин кровотечі. Наприклад, як затримка частин плаценти так і травма пологових шляхів. 8. Яка загальна акушерська тактика при очікувальному веденні ІІІ періоду пологів? 1) Ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відділення плаценти та кількістю кров’янистих виділень. 2) У разі відсутності ознак відокремлення плаценти та відсутності кровотечі – очікування впродовж З0 хв., (у вагітних з групи ризику – 15 хв.) з подальшим ручним відокремленням плаценти та виділенням посліду. 3) У разі виникнення кровотечі – термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду проводять негайно під адекватним знеболюванням. 9. Яка акушерська тактика у разі виникнення кровотечі в ІІІ періоді пологів? 1) Катетеризація периферичної або центральної вени роділлі для інфузії залежно від величини крововтрати та стану жінки. 2) Випорожнення сечового міхура. 3) Перевірка ознак відділення плаценти. 4) У разі защемлення посліду – зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду. 5) У разі виникнення кровотечі, що пов’язане з затримкою частин плаценти або оболонок – термінове ручне обстеження порожнини матки під адекватним знеболюванням. 6) Введення утеротонічних засобів – 10-20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину в/в крапельно. 7) За умови справжнього прирощення або пророщення плаценти – лапаротомія, екстирпація матки без додатків. 8) Оцінка величини крововтрати та відновлення величини ОЦК (дивись «Геморагічний шок»). 10. Яка профілактика кровотеч в ІІІ періоді пологів? Активне ведення ІІІ періоду пологів знижує ризик виникнення післяпологової кровотечі на 60%. Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають: • введення утеротоніків внутрішньом’язово (окситоцин 10 ОД або метроергометрин 0,2 мг) протягом 1 хвилини після народження дитини; • народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контракцією матки під час скорочення матки; • масаж матки кожні 15 хвилин через передню черевну стінку після народження посліду протягом 2 годин. Підручник для студентів 67 Алгоритм дій при кровотечі в ІІІ післяпологовому періоді Активна тактика ведення ІІІ п.п. Очікувальна тактика ведення ІІІ п.п. - обривання пуповини; - складності видалення посліду за 4-5 тракції пуповини з одночасною контракцією матки; - затримка частин плаценти або оболонок; - у разі відсутності ознак відокремлення плаценти та відсутності кровотечі протягом 30 хвилин; - виникнення кровотечі; - затримка частин плаценти або оболонок; 1. Катетеризація периферичної або центральної вени роділлі для інфузії залежно від величини крововтрати та стану жінки. 2. Випорожнення сечового міхура. 3. Задіяти анестезіолога-реаніматолога для проведення адекватного знеболювання, та контролю гемодинаміки. 4. Контроль гемодинамічних показників жінки (АТ, Ps, ЧСС, гематокрит, гемоглобін і т.д. дивись «геморагічний шок») 5. Термінове ручне обстеження порожнини матки під адекватним знеболюванням. При справжньому прирощенні плаценти – лапаротомія, екстирпація матки без придатків 6. Введення 10-20 ОД окситоцину в/м або в/в на 400 мл фізіологічного розчину. 7. Огляд пологових шляхів, при наявності травми – ушивання. 7. У разі продовження кровотечі додатково ввести 800 мкг мізопростолу ректально. 8. Якщо кровотеча продовжується дивись «Кровотечі в післяпологовому періоді», «Геморагічний шок». Защемлення посліду Зовнішній масаж матки та зовнішні методи видалення посліду; Невідкладні стани в акушерстві 68 8.6 Кровотечі в післяпологовому періоді 1. Що ми називаємо кровотечею в післяпологовому періоді? Післяпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла. За визначенням ВОЗ (1998) післяпологова кровотеча – це крововтрата більше 500 мл крові після народження дитини при вагінальних пологах, та більше 1000 мл крові при кесарському розтині. 2. Які існують типи (класифікація) післяпологових кровотеч? • Первинні (ранні) післяпологові кровотечі – це кровотечі, які виникають в ранньому післяпологовому періоду або протягом 24 годин після пологів. • Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі – це кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів (42 днів) після пологів (пізня післяпологова кровотеча найчастіше виникає на 7-12 добу після пологів). 3. Які причини виникнення ранніх післяпологових кровотеч? • гіпотонія та атонія матки; • затримка частин плаценти або оболонок (дивись «Кровотечі в ІІІ періоді пологів»); • травми пологових шляхів; • коагулопатична кровотеча; • розриви матки; • емболія навколоплідними водами. 4. Що означає «4Т»в понятті післяпологових кровотеч? «4Т» - це чотири причини післяпологових кровотеч: • «Тонус» - атонія та гіпотонія матки; • «Тканина» - залишки плацентарної тканини; • «Травма» - розриви матки, травма пологових шляхів, виворіт матки (див.«Акуш. травм.»); • «Тромбін» - попередньо існуюче або набуте порушення коагуляції. 5. Яка частота виникнення гіпотонічних та атонічних кровотеч? Маткові кровотечі в перші години післяпологового періоду (ранні післяпологові кровотечі) найчастіше пов'язані з порушенням скоротливої діяльності матки (гіпо- і атонічний стан). Частота гіпотонічних кровотеч становить 3-4% від загальної кількості пологів, а в структурі усіх кровотеч у післяпологовому періоді – 90%. 6. Що означає термін «атонія» та «гіпотонія» матки? Терміном «атонія» визначають стан матки, за якого міометрій повністю втрачає властивість скорочуватися. Гіпотонія матки характеризується зниженням тонусу і недостатньою здатністю матки до скорочення. 7. Які причини виникнення гіпотонії або атонії матки? • порушення функціональної здібності міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на матці, великій плід, багатоводдя, багатопліддя); • перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі або затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики, гіпоксія під час пологів); • порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландін); • порушення процесу прикріплення, відокремлення та виділення плаценти та посліду; • ідіопатичні (не встановлені). |