невідкладні стани в акушерстві. Зміст частина I невідкладні стани
 Скачать 2.63 Mb.
|
|
14. Які основні принципи лікувальних заходів при сепсисі? 1) Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. 2) Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії й адекватної інфузійної підтримки. 3) Підтримка адекватної вентиляції й газообміну. Показаннями до ШВЛ служать: PaО 2 менш 60 мм рт.ст., PaCO 2 більше 50 мм рт.ст. або менш 25 мм рт.ст., SpО 2 менш 85%, частота дихання більше 40 у хвилину. 4) Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем. 5) Антибактеріальна терапія. 6) Оцінка патофізіологічних і патобіохімічних розладів, які можуть бути виділені в наступні синдроми: нирковий, печінковий, різні варіанти серцево-судинної й дихальної недостатності, ДВЗ-синдром, розлади мікроциркуляції, дисфункція шлунково- кишкового тракту з явищам транслокації бактеріальної флори в лімфатичну систему, а потім й у системний кровоток з розвитком синдрому поліорганної недостатності. Кожний із синдромів вимагає свого підходу, індивідуального застосування певних методів і засобів, які охоплюють всі розділи інтенсивної терапії (див. відповідні розділи). 7) Хірургічне лікування з вилученням вогнища інфекції. 8) Поліпшення мікроциркуляції. 9) Нормалізація функції кишечнику й раннє ентеральне харчування. 10) Екстракорпоральне очищення крові (детоксикація) є перспективним направленням в корекції порушень гомеостазу у разі розвитку сепсису. З цією метою застосовують: гемодіаліз, ультрафільтрацію, гемофільтрацію, гемодіафільтрацію, плазмаферез. Застосування цих методів при фоні органної недостатності підвищує летальність хворих (В). Невідкладні стани в акушерстві 102 15. Як проводити корекцію гемодинамічних порушень при сепсисі? Оцінюючи артеріальної тиск, пульсовий артеріальний тиск, ЦВТ, ЧСС, діурез, визначають обсяг інфузійної терапії. Визначення ЦВТ в динаміці дає можливість контрольованої інфузії колоїдних і кристалоїдних розчинів з оцінкою обсягів введеної й втраченої рідини, препаратів крові. Для проведення інфузії застосовують похідні гідроксіетилкрохмалю (рефортан, венофундин, волювен, стабізол) і кристалоїди (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рингера) у співвідношенні 1:2. З метою корекції гіпопротеінемії призначають тільки 20-25% р-н альбуміну. Застосування 5-10% альбуміну при критичних станах сприяє підвищенню летальності хворих (А). В інфузію необхідно включати свіжозаморожену плазму 600-1000 мл, через наявність у ній антитромбіну (В). Використання глюкози недоцільно (В), тому що її призначення у хворих у критичних станах підвищує продукцію лактата й СО 2 , збільшує ішемічне ушкодження головного мозку й інших тканин. Інфузія глюкози використовується тільки у випадках гіпоглікемії й гіпернатріємії. 16. Як проводити інотропну і вазопресорну терпію при сепсисі? Інотропна підтримка застосовується у випадку, якщо ЦВТ залишається низьким. Вводять допамін у дозі 5-10 мкг/кг/хв (максимум до 20 мкг/кг/хв) або добутамін - 5-20 мкг/кг/хв. При відсутності стійкого підвищення АТ вводять норадреналіну гідротартрат 0,1- 0,5 мг/кг/хв, одночасно зменшуючи дозу допаміну до 2-4 мкг/кг/хв. (А). Виправдано одночасне призначення налоксону до 2,0 мг, що сприяє підвищенню АТ (А). 17. Які принципи антибактеріальної терапії акушерського сепсису? • До призначення антибіотиків виконують забір матеріалу для бактеріологічних досліджень з усіх можливих джерел інфекції (вагінальні виділення, матеріал з порожнини матки, кров, сеча, катетери, інші джерела за наявності ознак інфекції) для виявлкння збудника і його чутливості до антибіотиків. • Антибіотикотерапія призначається з першої години встановлення діагнозу (В). • Чекаючи ідентифікації збудника застосовують емпіричну деескалаційну антибіотикотерапію, беручи до уваги характер первинного вогнища інфекції, функціональний стан печінки, нирок, імунної системи хворої; після ідентифікації збудника призначають препарати відповідно антибіотикограмі (А). • Виходячи з необхідності пригнічення росту всього передбачуваного спектра збудників акушерської інфекції (грамнегативних та грампозитивних аеробів й анаеробів) при емпіричній терапії застосовують схеми комбінованої потрійної антимікробної терапії (наприклад, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини ІІ покоління+аміногликозиди +імідазоли), комбінованої подвійної антибіотикотерапії (наприклад, клиндаміцин + аміногликозиди), моноантибіотикотерапії (цефалоспорини ІІІ покоління, карбопенеми, уреїдопеніциліни, амінопеніциліни, фторхінолони ІV покоління та ін.). • У разі інфікування псевдомонадами застосовувати комбіновану антибіотикотерапію (D). • З огляду на останні досягнення науки в сфері вивчення патогенезу ССЗВ (сепсису), доцільно враховувати здатність вивільнення ендотоксину (LPS), що індукується антибіотиками. У цьому зв'язку має важливе клінічне значення питання про ступінь індукування токсиноутворення різними антибіотиками. Утворення ендотоксину, індуковане антибіотиками, зростає в наступному порядку: карбопенеми - найменше; аміноглікозиди; фторхінолони; цефалоспорини - найбільше. 18. Які методи поліпшення мікроциркуляції застосовують при сепсисі? • застосовування низьких доз нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину при відсутності протипоказань (тромбоцитопенії, тяжкої коагулопатії, кровотечі) (А); • застосування пентоксифіліну (тренталу) або дроперідолу поліпшує мікроциркуляцію й реологічні властивості крові, має судинорозширювальну дію й поліпшує постачання тканин киснем, що є важливим у профілактиці ДВЗ і ПОН. Підручник для студентів 103 19. Які показання до лапаротомії та видалення матки при сепсисі? Показаннями до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами є: • відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії (24 години); • ендоміометрит, який не піддається консервативному лікуванню (24-48 годин); • маткова кровотеча; • гнійні утворення у ділянці придатків матки; • виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плаценти. 20. Які методи антимедіаторної імуноорієнтованої терапії? • існують переконливі докази застосування багатоклональних імуноглобулінів у поєднанні з пентоксифіліном (А)., доцільно також застосування діпірідамолу (В), донорських імуноглобулінів (інтраглобин, пентаглобин, габріглобин), рекомбінантних цитокинів людини (γ-інтерферон, ронколейкін), рекомбінантний людський активований протеїн С (rhАРС) (В); • застосування методів екстракорпоральної детоксикації при розгорнутій картині поліорганної недостатності підвищує летальність хворих (В); 21. Як проводити нутрієнтну підтримку у пацієнток з септичним шоком? • ентеральне крапельне введення 0,9% розчину натрію хлориду чи негазованої мінеральної води через шлунковий або ніпельний дуоденальний зонд до 500 мл на добу; • харчові препарати за умови нормалізації перистальтики, до 4000 ккал на добу (В); • застосування прокінетиків (метоклопрамід) та глютамінової кислоти (С); • профілактику стресової виразки проводять із застосуванням блокаторів Н2- гістамінових рецепторів або інгібіторів протонної помпи (ранітидин, фамотидин ) (В). Невідкладні стани в акушерстві 104 Алгоритм невідкладної допомоги при акушерському сепсисі КЛІНІКА ТЯЖКОГО СЕПСИСУ • гектична лихоманка (гіпертермія до 39-40º, озноб змінюється зниженням температури до субнормальної або нормальної); • артеріальна гіпотензія (систолічний тиск <90 мм рт.ст.), • тахікардія > 100 уд/хв.; • тахіпное > 25 дихань/хв.; • зміна психічного статусу хворої; • олігурія (діурез< 30 мл/год.); • гіпоксемія; ЗАХОДИ, ЩО НЕОБХІДНО ВЖИТИ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ СЕПСИСУ • моніторинг параметрів гемодинаміки: АТ, ЧСС, ЦВТ; • контроль параметрів дихальної системи (ЧД, гази крові, SpО2); • погодинний контроль діурезу; • вимір ректальної температури мінімум 4 рази на добу для зіставлення з температурою тіла в аксилярних ділянках; • посіви сечі, крові та виділень з цервікального каналу; • визначення кислотно-лужної рівноваги крові та насичення тканин киснем; • підрахунок кількості тромбоцитів та визначення вмісту фібриногену та мономерів фібрину (розчинний фібрин); • ЕКГ з метою виявлення ступеня метаболічних порушень або ішемії міокарду; • УЗД органів черевної порожнини з метою виявлення можливих абсцесів; • рентгенографічне обстеження органів грудної порожнини з метою підтвердження гострого респіраторного дистрес-синдрому або пневмонії ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА СЕПСИСУ • лейкоцитоз > 12◦109/л, зсув формули вліво.інколи лейкопенія; • токсична зернистість нейтрофілів, поява тілець Доле, вакуолізація; • лімфопенія; • тромбоцитопенія < 100 · 109/л, яку неможливо пояснити іншими причинами; • зниження рівня фібриногену, подовження часу згортання крові та часу рекальцифікації плазми, подовження протромбінового часу, поява в судинному руслі підвищених концентрацій розчинних комплексів мономерів фібрину й продуктів деградації фібрину, розвиток мікро гемолізу; • анемія; • характерні біохімічні зміни (підвищення рівня лактату, креатиніну, білірубіну ). ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ СШ • Негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. • Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення адекватної інфузійної терапії, ізотропної, вазопресорної, стероїдної терапії та з постійним моніторингом гемодинаміки.. • Підтримання адекватної вентиляції та газообміну. • Хірургічна санація вогнища інфекції. • Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування. • Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем. • Антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем. • Антимедіаторна терапія. Підручник для студентів 105 11.6 Інфікований аборт 1. Яке визначення поняття інфікований аборт? Інфікований аборт – це аборт, що ускладнився розвитком інфекції (у міжнародній класифікації хвороб Х перегляду (МКХ-10, 1995р.) у рубриках О04-О08). 2. Які нозологічні одиниці відносяться до інфікованого аборту? 1) Неповний аборт – це аборт, при якому залишились елементи плідного яйця з ознаками інфекції. 2) Аборт, що не відбувся – це припинення розвитку ембріона/плода з ознаками інфекції. 3) Кримінальний аборт – це аборт, який не виконувався відповідним спеціалістом та/або в умовах відсутності мінімальних медичних стандартів (за межами спеціалізованої медичної установи), без дотримання умов асептики і антисептики або/та з використанням нестерильного інструменту. 4) Інфікований штучний аборт – це аборт, виконаний в спеціалізованому медичному закладі, що ускладнився розвитком інфекції. 5) Септичний аборт – це ускладнення у вигляді ССЗВ (сепсис, тяжкий сепсис, септичний шок), яке може виникнути при неповному, кримінальному, інфікованому абортах та аборті, що не відбувся (див. відповідний розділ). 3. Яка клінічна картина інфікованого аборту? 1) Біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота. 2) Кров’янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня виразності з неприємним запахом (можуть бути кров’янисто-гнійні, кров’янисто-серозні та інші). 3) Озноб або пітливість. 4) Тахікардія, гіпотензія, що відповідає крововтраті. 5) Підвищення температури тіла, найчастіше підвищення температури спостерігається через 48 годин після аборту (неповного, інфікованого, кримінального), стан, що передує ССВО 6) Симптом інтоксикації: загальна слабкість, сухість язика, зниження апетиту або його відсутність, нудота, блювота, діарея. 7) Клінічна картина ССЗВ (дивись відповідний розділ). 4. Яка діагностика інфікованого аборту? 1) Клінічні дані: оцінка клінічних ознак, скарг, анамнезу (див. пункт 3); 2) Піхвове дослідження: • при пальпації матка м’яка і не стає щільною; • розміри матки не відповідають терміну вагітності (аборт, що не відбувся або неповний аборт); • шийка матки частіше розкрита (за винятком, щільно закрита при аборті, що не відбувся); • виражена чутливість матки при пальпації, зсуву; • виділення різної інтенсивності з неприємним запахом, за характером можуть бути кров’янисті, кров’янисто-серозні, кров’янисто-гнійні; • виявлення ознак кримінального аборту (травма піхви або шийки матки, сторонні тіла); • виявлення ознак порушення правильної техніки виконання аборту. 3) Лабораторні дані: загальний аналіз крові (лейкограма), токсико-запальні зміни у периферичній крові та сечі, токсичні зміни печінкового та ниркового комплексів, загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження, коагулограма, імунограма, група крові та резус-фактор; 4) УЗД При аборті, що не відбувся: а) при 5-6 тижнях невідповідність розмірів плодового яйця терміну гестації, не візуалізується жовточний мішок, не візуалізується ембріон. б) при 7-8 тижнях та більше відсутність серцевих скорочень, рухів ембріону/плода. Невідкладні стани в акушерстві 106 - при неповному аборті: порожнина матки розширена більше чим на 15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть визначатися тканини неоднорідної структури; - при кримінальному аборті, інфікованому абортах ультразвукові ознаки як при неповному аборті та як при ендометриті. Неспецифічними ознаками ендометриту є потовщення та неоднорідність структури ендометрію. - при септичному аборті можуть бути ультразвукові ознаки аборту, що не відбувся, або ознаки неповного аборту, або/та ендометриту. 5) Діагностична лапароскопія (у разі сумнівних випадків). 5. Які принципи лікування інфікованого аборту? 1) Оцінка загального стану жінки та величини крововтрати (див. Геморагічний шок). 2) Термінове лабораторне та УЗ обстеження 3) Катетеризація периферичних (або/та центральних) вен залежно від стану жінки. 4) Катетеризація сечового міхура. 5) Антибактеріальна терапія - вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями. Антибіотикотерапію варто починати з перших ознак захворювання, що сприяє запобіганню розвитку ССЗВ. При виборі антибіотика необхідно пам’ятати про ступінь індукування токсиноутворення (див. розділи «Септичний шок», «Післяпологові інфекційні захворювання»). 6) Зупинка кровотечі а) методом вакуум-аспірації або кюретаж під адекватним знеболюванням та заходами спрямованими на стабілізацію гемодинаміки, в залежності від об’єму крововтрати: - у разі неповного аборту та/або інтенсивної кровотечі, та/або розширенні порожнини матки більше 50 мм (УЗД), незалежно від температури тіла. - у разі аборту, що не відбувся до 12 тижнів; - у разі аборту, що не відбувся від 12 до 22 тижнів при наявності умов (спонтанне вигнання продукту запліднення або/та достатнє розкриття шийки матки для швидкого вилучення продуктів запліднення та виконання кюретажу). б) хірургічним лікуванням в об’ємі екстирпації матки з матковими трубами та дренуванням черевної порожнини, паралельно з заходами спрямованими на стабілізацію гемодинаміки, в залежності від об’єму крововтрати. - у разі маткової кровотечі, що не піддається іншим методам терапії; - у разі кровотечі, що продовжується і складає 1,5% та більше від маси тіла. 7) Місцева терапія - проточно-промивне дренування порожнини матки при ендометриті і відсутності елементів плідного яйця в порожнині матки (див. «Післяпологовий ендометрит»). 8) Інфузійна терапія (див. «Геморагічний шок») 9) Дезінтоксикаційна терапія (див. «Септичний шок», «Післяпологовий перитоніт»). 10) Хірургічне лікування в об’ємі екстирпації матки з матковими трубами та дренуванням черевної порожнини виконується у разі: • септичного аборту (при розвитку тяжкого сепсису або/та септичного шоку); • у разі інтенсивної маткової кровотечі та відсутності умов для термінового випорожнення матки через природні шляхи (аборт, що не відбувся у терміну від 12 до 22 тижнів вагітності). • у разі маткової кровотечі, що не піддається іншим методам терапії, або/та продовжується і складає 1,5% та більше від маси тіла. Підручник для студентів 107 Алгоритм діагностики та лікування інфікованого аборту Підозра на інфікований аборт Діагностика 1. Клінічні дані: оцінка клінічних ознак, скарг, анамнезу; 2. Дані піхвового дослідження: - при пальпації матка м’яка і не стає щільною; - розміри матки не відповідають терміну вагітності (аборт, що не відбувся або неповний аборт); - шийка матки частіше розкрита (за винятком, щільно закрита при аборті, що не відбувся); - виражена чутливість матки при пальпації, зсуві; - виділення різної інтенсивності з неприємним запахом, за характером можуть бути кров’янисті, кров’янисто-серозні, кров’янисто-гнійні; - виявлення ознак кримінального аборту (травма піхви або шийки матки, сторонні тіла); - виявлення ознак порушення правильної техніки виконання аборту. 3. Лабораторні дані: загальний аналіз крові (лейкограма), загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження, коагулограма, біохімія крові, імунограма, група крові та резус-фактор; 4. УЗД 5. Діагностична лапароскопія (у разі сумнівних випадків). Інфікований аборт Консервативне лікування 1. Оцінка загального стану жінки та величини крововтрати (див. Геморагічний шок). 2. Термінове лабораторне та УЗ обстеження 3. Катетеризація периферичних (або / і центральних) вен залежно від стану жінки. 4. Катетерізація сечового міхура 5. Антибактеріальна терапія 6. Зупинка кровотечі, що складає менше 1,5% від маси тіла, методом вакуум-аспірації або кюретаж під адекватним знеболюванням у разі: - неповного аборту та/або інтенсивної кровотечі, та/або розширення порожнини матки більше 50 мм (УЗД), незалежно від підвищення температури тіла. - аборту, що не відбувся до 12 тижнів; - аборту, що не відбувся від 12 до 22 тижнів при наявності умов (спонтанне вигнання продукту запліднення або/та достатнє розкриття шийки матки для швидкого вилучення продуктів запліднення та виконання кюретажу). 7. Місцева терапія – проточно-промивне дренування порожнини матки при ендометриті і відсутності елементів плідного яйця в порожнині матки (див. «Післяпологовий ендометрит»). 8. Інфузійна терапія (див. «Геморагічний шок») 9. Дезінтоксикаційна терапія (див. «Післяпологовий перитоніт», «Септичний шок»). |