Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 7. НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ТА В ПОЛОГАХ І. Науково-методичне обґрунтування теми Неправильні положення плода є патологією, яка становить загрозу життю матері і плода, оскільки пологи через природні статеві шляхи неможливі. Ця обставина обумовлює необхідність вивчення етіології вказаної патології, методів діагностики, лікування та вибору методів розродження і профілактики. II. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1. Визначення поняття «неправильне положення плода». 2. Причини виникнення неправильних положень плода. 3. Діагностика неправильних положень плода (класичними та сучасними методами). 4. Особливості перебігу і можливі ускладнення вагітності при неправильному положенні плода. 5. Методи корегування неправильних положень плода під час вагітності. 6. Особливості перебігу і можливі ускладнення пологів при неправильному поло- женні плода. 7. Показання та протипоказання до операції кесаревого розтину при не- правильному положенні плода. 8. Показання та умови для класичного повороту плода на ніжку. 9. Визначення поняття "запущеного поперечного положення плода"; 10. Спосіб розродження при "запущеному поперечному положенні плода". В результаті проведення заняття студент повінен уміти: 1. Встановити діагноз неправильного положення плода шляхом зовнішнього та внутрішнього дослідження. 2. Встановити діагноз неправильного положення плода шляхом внутрішнього дослідження. 3. Встановити діагноз неправильного положення плода на підставі аналізу УЗ дослідження. 4. Прогнозувати небезпечність проведення вагітності та пологів при не- правильному положенні плода. 5. Складати план ведення вагітності при неправильному положенні плода. 6. Складати план ведення пологів при неправильному положенні плода. 7. Виконати операцію зовнішнього повороту плода в терміни вагітності 38 тижнів (на фантомі). 8. Виконати операцію класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку (на фантомі). III. Базові знання 1. Основні та додаткові розміри таза жінки, розміри доношеного плода. 2. Пальпація матки за методом Леопольда 3. Вагінальне дослідження , його мета. 4. Сучасні інструментальні методи дослідження в акушерстві (УЗД, КТГ та ін.). 5. Роль навколоплідних вод для плода під час вагітності та в пологах. 6. Знеболювання пологів (акушерських операцій). IV. Зміст навчального матеріалу Якщо вісь плода не збігається з віссю матки, то таке положення називається неправильним. У тих випадках, коли осі плода і матки, перетинаючись, утворюють кут в 90°, положення вважають поперечним (sіtus transversus); якщо цей кут менше 90°, то Патологічне акушерство 74 положення плода вважається косим (sіtus oblіguus). Неправильні положення плода зустрічаються в 0,2-0,4% випадків. Необхідно зазначити, що положення плода цікавить акушера з 22 тижнів вагітності, коли можуть розпочатися передчасні пологи. Косе та поперечне положення плоду виникає в ситуації, при якій плід не може зайняти повздовжнє положення в порожнині матки, зважаючи на відсутність сил, що забезпечують підтримку його тіла в подовжній осі. Етіологія Причини формування неправильних положень плода, мають багато загального з причинами тазових передлежань. Основне значення мають зниження пластичного тонусу мускулатури матки, зміна форми матки, надмірна або різко обмежена рухливість плода, або при перешкоді для встановлення повздовжнього положення плода. Такі умови створюються при аномаліях розвитку та пухлинах матки, аномаліях розвитку плода, передлежанні плаценти, багатоводді, маловодді, багатоплідній вагітності, дряблості передньої черевної стінки, а також при станах, які утруднюють вставляння передлеглої частини плоду у вході в малий таз, наприклад при пухлинах матки або при крайніх ступенях звуження розмірів тазу. Аномальне положення, особливо косе, може бути тимчасовим і пов'язаним просто з положенням тіла матері. Діагностика Поперечне і косе положення плода в більшості випадків діагностуються без особливих труднощів. При огляді живота звертає на себе увагу форма матки, яка витягнута в поперечному розмірі. Окружність живота завжди перевищує норму для відповідного терміну вагітності, при якому проводиться обстеження, а висота стояння дна матки завжди менше норми. Використовуючи прийоми Леопольда - Левицького, одержують наступні дані: у дні матки відсутня яка-небудь велика частина, у бічних відділах матки виявляють великі частини плода (з одного боку - круглу щільну, з іншого боку - м'яку), передлегла частина плода не визначається. Серцебиття плода найкраще прослуховується в області пупка. Позицію плода визначають по голівці: при першій позиції голівка визначається ліворуч, при другій - праворуч. Вид плода, зазвичай, розпізнають по спинці: спинка повернута вперед - передній вид, спинка назад - задній. Якщо спинка плода повернена вниз, то має місце несприятливий варіант (dorsoіnferіor) - при ньому створюються несприятливі умови для екстракції плода. Піхвове обстеження, зроблене під час вагітності або на початку пологів при цілому плодовому міхурі, не дає багато інформації. Воно лише підтверджує відсутність передлеглої частини. Після відходження навколоплідних вод при достатньому розкритті шийки матки (4-5 см) можна визначити плече, лопатку, остисті відростки хребців, пахову западину. УЗД – найбільш інформативний метод діагностики (А). Він дозволяє визначити не тільки неправильне положення, але й очікувану масу плода, положення голівки, локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку матки та її пухлини, аномалії розвитку плода, тощо. Перебіг і тактика ведення вагітності Вагітність при неправильному положенні плода перебігає без особливих відхилень від норми. Підвищується ризик передчасного вилиття навколоплідних вод, особливо в третьому триместрі вагітності. Попередній діагноз неправильного положення плода встановлюють в термін вагітності 30 тижнів, остаточний – у 37-38 тижнів. Починаючи з 32 тижня, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності (А). В жіночий консультації в термін 30 тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати коригуючи гімнастику(С): положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу. З Методичні вказівки для викладачів 75 32 до 37 тижнів призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ (С) за однією з існуючих методик [І.Ф.Дикань, І.І.Грищенко, В.В.Фомічева, Е.В.Брюхіна]. Протипоказаннями для проведення гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз II – III ступеня. Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку (А). У тих випадках, коли неправильне розташування повздовжньої осі плоду виявляється після 32 тижнів вагітності, необхідно спробувати виявити причину, яка лежить в основі аномального положення плоду. Подальша тактика ведення вагітності полягає в проведенні спроби зовнішнього повороту плоду на голівку при доношеному терміні вагітності і подальшій індукції родів. або вичікувальному веденні вагітності і подальшій спробі повороту плоду з початком родів, якщо його неправильне положення збережеться. При вичікувальній тактиці ведення вагітності велика частина плодів, що мали неправильне положення, розташовується подовжньо до початку родів. Тільки менше 20% плодів, що розташовувалися поперечно до 37 тижнів вагітності, залишаються в такому положенні до початку родів. У термін 38 тижнів визначають необхідність госпіталізації в акушерський стаціонар ІІІ рівня за такими показаннями: наявність обтяженого акушерсько – гінекологічного анамнезу, ускладнений перебіг даної вагітності, екстрагенітальна патологія, можливість проведення зовнішнього повороту плода. В акушерському стаціонарі з метою уточнення діагнозу проводять ультразвукове дослідження, оцінюють стан плода (проведення біофізичного профілю плода – БПП, за необхідністю - доплерометрія), визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку, визначають готовність жіночого організму до пологів, План ведення пологів розробляють консиліумом за участі анестезіолога і неонатолога та узгоджують з жінкою. У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної (А). Зовнішній поворот плода на голівку за методом Б.А.Архангельського у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні (А). Проведення зовнішнього повороту на голівку при доношеній вагітності дозволяє частіше здійснитися спонтанному повороту плоду, а також дає можливість виявитися тим ускладненням перебігу вагітності, які самі по собі будуть самостійними показаннями для кесаревого розтину. Таким чином, очікування терміну пологів зменшує число непотрібних спроб зовнішнього повороту. При доношеній вагітності у разі виникнення ускладнень повороту можна виконати екстрене абдомінальне розродження зрілого плоду. Після успішного зовнішнього повороту на голівку рідше зустрічаються зворотні спонтанні повороти. Недоліками зовнішнього повороту плоду при доношеній вагітності є те, що його проведенню може завадити передчасний розрив плодового міхура або роди, що почалися до запланованої спроби здійснення цієї процедури. Використання токолітиків при зовнішньому повороті знижує рівень невдач, полегшує проведення процедури і попереджає розвиток брадикардії у плода. Ці переваги застосування токолітиків слід зіставляти з їх можливим побічним ефектом відносно серцево-судинної системи матері. Слід зазначити, що ризик ускладнень при проведенні зовнішнього повороту зменшується, тому що процедура відбувається безпосередньо в пологовому відділенні з безперервним моніторингом за станом плоду до розродження. Умови для проведення зовнішнього повороту: передбачувана маса плода < 3700,0 г, нормальні розміри тазу, спорожнений сечовий міхур вагітної, можливість проведення УЗД положення і стану плода до та після проведення повороту, задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку, нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод, нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур, готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення Патологічне акушерство 76 ускладнень, наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту. Протипоказання для проведення зовнішнього повороту: ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія); обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі); багато- або маловоддя; багатоплідна вагітність; анатомічно вузький таз; наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки; передлежання плаценти; тяжка екстрагенітальна патологія; рубець на матці, злукова хвороба; аномалії розвитку плода; аномалії розвитку матки; пухлини матки та придатків матки. Ускладненняпри проведенні зовнішнього повороту: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% (А). Перебіг і тактика ведення пологів Пологи в поперечному положенні є патологічними. Спонтанне розродження через природні пологові шляхи життєздатним плодом неможливі. Якщо пологи починаються дома і за роділлею немає достатнього спостереження, то ускладнення можуть розпочатися вже в І періоді. При поперечному положенні плода немає поділу навколоплідних вод на передні і задні, тому часто спостерігається несвоєчасне відходження навколоплідних вод. Це ускладнення може супроводжуватися випадінням петель пуповини або ручки плода. Позбавлена навколоплідних вод матка щільно облягає плід, формується запущене поперечне положення плода. При нормальній пологовій діяльності плече плода все глибше опускається в порожнину таза. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце (границя між тілом матки та нижнім сегментом) піднімається вверх і займає косе положення. З'являються ознаки загрозливого розриву матки, і при відсутності адекватної допомоги може відбутися її розрив. Щоб уникнути подібних ускладнень за 2-3 тижні до очікуваних пологів вагітну направляють в акушерський стаціонар, де її обстежують та готують до завершення вагітності. Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода, який забезпечує життя та здоров'я матері і дитини, є операція кесаревого розтину в терміни 38-39 тижнів. Раніше часто застосовувалася операція класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку з наступним вилученням плода. Але вона дає багато незадовільних результатів. На сьогодні при живому плоді її проводять лише у випадку розродження другого плода при двійні. Слід зазначити, що операція класичного аку- шерського повороту плода на ніжку дуже складна і тому, враховуючи тенденції сучасного акушерства, виконується дуже рідко. Умови для операції акушерського класичного повороту. 1. Повне розкриття шийки матки. 2. Достатня рухливість плода. 3. Відповідність між розмірами голівки плода і тазу матері. 4. Плодовий міхур цілий або води тільки що відійшли. 5. Живий плід середніх розмірів. 6. Точне знання положення і позиції плоду. 7. Відсутність структурних змін в матці і пухлин у області піхви. 8. Згода роділлі на поворот. Методичні вказівки для викладачів 77 Протипоказання для операції акушерського класичного повороту: 1. Запущене поперечне положення плода. 2. Загрозливий розрив матки, що почався або який відбувся. 3. Вроджені вади розвитку плоду (аненцефалія, гідроцефалія, та ін.). 4. Нерухомість плоду. 5. Вузький таз (II-IV ступені звуження). 6. Маловоддя. 7. Великий або гігантський плід. 8. Рубці або пухлини піхви, матки, малого тазу. 9. Пухлини що перешкоджають природному розродженню. 10. Важкі екстрагенітальні захворювання. 11. Тяжка прееклампсія. Підготовка до операції Підготовка до операції включає заходи, необхідні для вагінальних операцій. Вагітну укладають на операційний стіл у положенні на спині із зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Спорожнюють сечовий міхур. Проводиться дезінфекція зовнішніх статевих органів, внутрішніх поверхонь стегон і передньої черевної стінки, живіт накривають стерильною пелюшкою. Руки акушера обробляються як для порожнинної операції. За допомогою зовнішніх прийомів і піхвового обстеження докладно вивчаються положення, позиція, вид плода та стан родових шляхів. У випадку, якщо навколоплідні води цілі, плодовий міхур розривають безпосередньо перед проведенням повороту. Комбінований поворот слід проводити під глибоким наркозом, який повинен забезпечити повноцінне розслаблення м'язів. Техніка операції акушерського класичного повороту включає наступні етапи: 1. Введення руки в порожнину матки. 2. Відшукування, вибір та захоплення ніжки. 3. Власне поворот плода і витягання ніжки до підколінної ямки. Після завершення повороту проводять вилучення плода за ніжку. I етап. У матку може бути уведена будь-яка рука акушера, однак, більш легко виконується поворот при введенні руки, однойменної позиції плода: при першій позиції - лівої руки, а при другій - правої. Кисть руки вводиться складеної у вигляді конуса (пальці витягнуті, кінці їх притискуються один одного). Іншою рукою розводять полову щілину. Складену внутрішню руку вводять у піхву в прямому розмірі виходу таза, потім легкими гвинтоподібними рухами рука переводиться із прямого розміру в поперечний, одночасно просуваючись до внутрішнього зіву. Як тільки кисть внутрішньої руки цілком уведена в піхву, зовнішню руку переміщують на дно матки. ІІ етап. Просуванню руки в порожнині матки може перешкоджати плечико плода (при поперечному положенні) або голівка (при косому положенні плода). При цьому необхідно внутрішньою рукою перемістити голівку плода убік спинки або захопити плечико і обережно відсунути його убік голівки. Виконуючи II етап операції, варто пам'ятати, що на сьогодні прийнято робити поворот на одну ніжку. Неповне ножне передлежання плода є більш сприятливим для перебігу родового акту, ніж повне ножне, тому що зігнута ніжка й сідниці плода представляють більш об'ємну частину, що краще підготовляє родові шляхи для проходження наступної голівки. Вибір ніжки, яку варто захопити, визначається видом плода. При передньому виді захоплюється нижня ніжка, при задньому - верхня. При дотриманні цього правила поворот завершується в передньому виді плода. Якщо ніжка обрана неправильно, то народження плода буде відбуватися в задньому виді, що зажадає повороту в передній вид, тому що пологи в задньому виді при тазових передлежаннях через природні родові шляхи неможливі. Існують два способи відшукування ніжки: короткий і довгий. При першому рука акушера просувається Патологічне акушерство 78 безпосередньо з боку животика плода до того місця, де приблизно перебувають ніжки плода. Більше точним є довгий спосіб відшукування ніжки. Внутрішня рука акушера поступово сковзає по бічній поверхні тулуба плода до сідничної області, далі до стегна й гомілки. При цьому способі рука акушера не губить зв'язку із частинами плода, що дозволяє добре орієнтуватися в порожнині матки й правильно відшукувати потрібну ніжку. У момент відшукування ніжки зовнішня рука лежить на тазовому кінці плода, намагаючись наблизити його до внутрішньої руки. Після відшукання ніжки її захоплюють двома пальцями внутрішньої руки (вказівним і середнім) в області щиколоток або всією кистю. Захоплення ніжки всією кистю є більше вигідним, тому що ніжка при цьому міцно фіксується, а рука акушера не так швидко утомлюється, як при захоплюванні двома пальцями. При захопленні гомілки всією кистю акушер розташовує витягнутий великий палець уздовж гомілкових м'язів таким чином, щоб він досягав підколінної ямки, а інші чотири пальці обхоплюють гомілка спереду. Гомілка, таким чином, як би знаходиться в шині по всій довжині, що попереджає її перелом. ІІІ етап. Виконується власне поворот, що, здійснюється шляхом низведення ніжки після її захоплення. Зовнішньою рукою одночасно голівка плода переміщується до дна матки. Тракції проводяться в напрямку провідної осі тазу. Поворот уважається закінченим, коли з полової щілини виведена ніжка до колінного суглобу й плід прийняв поздовжнє положення. Після цього, слідом за поворотом, виконується вилучення плода за тазовий кінець. Техніка операції вилучання плода за ніжку описана у відповідному розділі. При виконанні акушерського повороту може виникнути ряд труднощів та ускладнень: 1. Ригідність м'яких тканин родового каналу, спазм маткового зіву, які усуваються застосуванням адекватного наркозу, спазмолітиків, епізіотомії. 2. Випадіння ручки, виведення ручки замість ніжки. У цих випадках вправляння ручки є помилковим, на ручку надівається петля, за допомогою якої ручка відсувається під час повороту убік голівки. 3. Розрив матки є найнебезпечнішим ускладненням, що може виникнути під час повороту. Врахування протипоказань до виконання операції, обстеження роділлі (визначення висоти стояння контракційного кільця), застосування наркозу є необхідними для профілактики цього грізного ускладнення. 4. Випадіння петлі пуповини після закінчення повороту вимагає обов'язкового наступного вилучення плода за ніжку. 5. Гостра гіпоксія плода, родова травма, інтранатальна загибель плода - часті ускладнення внутрішнього акушерського повороту, які обумовлюють у цілому несприятливий прогноз цієї операції для плода. У зв'язку із чим у сучасному акушерстві класичний зовнішньо-внутрішній поворот виконується рідко. 6. Інфекційні ускладнення, які можуть виникнути в післяпологовому періоді, також погіршують прогноз внутрішнього акушерського повороту. У випадку запущеного поперечного положення мертвого плода пологи закінчуються за допомогою плодоруйнівної операції - декапітації. Після класичного повороту плода на ніжку або після плодоруйнівної операції слід провести ручне обстеження цілості стінок матки. V. Основні етапи заняття А. Підготовчий — мотивація теми. Контроль вихідного рівня знань шляхом опитування студентів чи розв'язування задач. Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача. Заняття проводиться в навчальній кімнаті, оснащеній акушерськими фантомами, ляльками, тазами. Для роботи в палаті патології вагітних, пологовому залі Методичні вказівки для викладачів 79 рекомендується розподілити студентів на групи по 2—3 особи, які будуть працювати під безпосереднім керівництвом викладача. Спочатку слід відпрацювати прийоми визначення положення, виду, позиції плода та етапи операції на фантомі. На занятті по темі за відсутності вагітних з неправильним положенням плода слід надати студентам виписки з історій пологів для розробки плану проведення вагітності і пологів. В. Заключний етап — контроль засвоєння матеріалу кожним студентом шляхом розв'язання ситуаційних задач та тестових завдань. Відповіді на запитання, оголошення оцінки роботи кожного студента. VI. Методичне забезпечення заняття Місце проведення заняття. Практичне заняття може проводитись в навчальній кімнаті, палаті патології вагітних, пологовому блоці. Оснащення; акушерські фантоми, ляльки, тази, слайди, відеоплівки, виписки з історій пологів. Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Що означає поняття «неправильне положення плода»? 2. Які причини виникнення неправильних положень плода? 3. Які методи діагностики неправильних положень плода при зовнішньому обстеженні вагітної? 4. Які методи діагностики неправильних положень плода при внутрішньому обстеженні вагітної? 5. Які апаратні методи діагностики неправильного положення плода? 6. Які особливості перебігу і можливі ускладнення вагітності при неправильному положенні плода? 7. Яка тактика ведення вагітності при неправильному положенні плода? 8. Які методи корегування неправильних положень плода під час вагітності? 9. Які протипоказання до зовнішнього профілактичного повороту плода? 10. Які умови та техніка профілактичного повороту плода? 11. Які особливості перебігу і можливі ускладнення пологів при неправильному положенні плода. 12. Яка тактика ведення пологів при неправильному положенні плода? 13. Які показання та протипоказання до операції кесаревого розтину при не- правильному положенні плода? 14. Які показання та умови для класичного (зовнішньо-внутрішнього) повороту плода на ніжку? 15. Яка техніка класичного повороту плода на ніжку? 16. Які ускладнення можливі при виконанні класичного акушерського повороту плода на ніжку? 17. Що означає поняття "запущене поперечне положення плода"? 18. Який спосіб розродження при "запущеному поперечному положенні плода"? Патологічне акушерство 80 Завдання для самостійної роботи на основна мі етапі заняття 1. Встановити діагноз положення плода методом зовнішнього дослідження прийомами Леопольда. 2. Встановити діагноз неправильного положення плода методом внутрішнього дослідження (на фантомі). 3. Оцінити результати УЗ дослідження для уточнення положення плода. 4. Скласти план ведення вагітності при неправильному положенні плода в різних ситуаціях (на підставі аналізу історій вагітності). 5. Скласти план ведення пологів при неправильному положенні плода (на підставі аналізу історій пологів). 6. Виконати операцію зовнішнього повороту плода в терміни вагітності 38 тижнів (на фантомі). 7. Виконати операцію класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку (на фантомі). Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 32 років поступила в акушерське відділення в термін 37—38 тижнів, двійня. Вагітність перша, перебіг без ускладнень. Розміри тазу нормальні. Перейми через 3—4 хвилини по 35—40 секунд, продовжувалися 9 годин. За біомеханізмом пологів при потиличному передлежанні, иереднього виду народився живий доношений хлопчик, за Апар – 8 балів. При зовнішньому обстеженні: в порожнині матки другий плід, положення його поперечне , справа в порожнині матки визначається голівка, зліва — тазовий кінець. Серцебиття плода 140 уд/хв. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття 10 см, плідний міхур цілий, напружений, передлегла частина не визначається, мис не досягається. Який діагноз? Яка тактика проведення пологів? ІІ період пологів двійнею. Поперечне положення другого плода. Амніотомія. Зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку, вилучання плода за ніжку. 2. Вагітна 30 років перебуває у відділенні патології вагітних з діагнозом вагітність 40 тижнів, поперечне положення плода. Вагітність друга, перша вагітність закінчилася штучним перериванням. Через годину після початку регулярної пологової діяльності відійшли навколоплідні води у великій кількості, світлі. Розміри таза нормальні, окружність живота 108 см, висота дна матки — 35 см. Положення плода поперечне, голівка зліва. Серцебиття плода 138 уд/хв. При вагінальному дослідженні: шийка матки вкорочена, відкриття 3—4 см, передлегла частина не визначається. Мис не досягається. Методичні вказівки для викладачів 81 Який діагноз? Яка тактика розродження в даному випадку? Вагітність 40 тижнів,поперечне положення плода, І період пологів, раннє відходження навколоплідних вод. Кесарів розтин 3. Вагітна 35 років. Другі пологи. Доставлена в ЦРЛ з регулярною пологовою діяльністю. Жіночу консультацію не відвідувала. Води відійшли 10 годин тому, пологова діяльність почалась через 6 годин після вилиття вод. Очікувана дата пологів, на думку вагітної, через три тижні. Перейми через 3-4 хвилини по 40 секунд. При обстеженні: обвід живота 100 см, висота дна матки 30 см. Передлегла частина не визначається. Положення плода поперечне, голівка зліва. Серцебиття плода не вислуховується. При вагінальному дослідженні: шийка матки відкрита на 10 см, плідний міхур відсутній, в вагіні пальпується синюшна ручка плода. Який діагноз? Який метод розродження треба застосувати в даному випадку? Вагітність 37-38 тижнів, І період пологів, запущене поперечне положення плода, передчасне відходження навколоплідних вод, внутрішньоутробна загибель плода. Плодоруйнівна операція (декапітація). Типові тестові завдачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. У повторнароджуючої, в терміні вагітності 40 тижнів, при огляді - ліворуч від пупка визначається округле утворення - голівка. Біля пупка, зліва вислуховується серцебиття плода до 140/хв. Про яке положення плода можна думати в цьому випадку? A. Поперечне положення плода, I позиція* B. Поперечне положення плода, II позиція C. Поздовжнє положення плода, головне передлежання D. Косе положення плода E. Тазове передлежання плода 2. Роділля доставлена в пологове відділення із сильними переймами й ручкою плода, що знаходиться в піхві. Матка болісна в нижньому сегменті. Серцебиття плода 120 уд.за хв. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, матковий зів відкритий до 10 см. Яка тактика ведення пологів? А. Акушерські щипці В. Кесарів розтин* С. Акушерськмй поворот плода на ніжку D. Родостимуляція. Е. Плодоруйнівна операція |