Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Протизаплідні засоби прогестогенового ряду (ПТП) (Імплантати, протизаплідні таблетки або прогестогенові ін'єкційні контрацептиви – ПТП чи ПІК) • Уникати використання ПТП у перші 6 тижнів після пологів, за винятком тих випадків, коли інші методи неприйнятні або недоступні. • При використанні МЛА відкласти застосування ПТП до 6 місяців після пологів. • Якщо жінка не годує груддю, ПТП можна почати застосовувати негайно. • Якщо жінка не годує груддю і після пологів пройшло більше 6 тижнів або в неї поновились менструації, ПТП можна рекомендувати, переконавшись, що жінка не вагітна. • Метод не впливає на якість і кількість грудного молока і здоров'я дитини. Зауваження: • у перші 6 тижнів після пологів прогестоген може негативно вплинути на нормальний ріст дитини; • навіть у лактуючих жінок при використанні ПТП можуть з'явитись нерегулярні кровотечі. Внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК) • Можуть вводитися постплацентарно або у післяпологовому періоді (протягом 48 годин після пологів). • Якщо ВМК не введений постплацентарно або протягом 48 годин після пологів, введення слід відкласти до 4-6 тижнів після пологів. • Якщо при годуванні груддю у жінки поновились менструації, ВМК можна ввести в будь-який день менструального циклу, якщо є впевненість, що пацієнтка не вагітна. • ВМК не впливає на кількість молока, а також на його якість і здоров'я дитини. • При введені ВМК жінці, яка годує груддю дитину, побічних явищ (кровотеча, біль) значно менше. Зауваження: • необхідний досвідчений персонал, навчений техніці постплацентарного або післяпологового введення ВМК; • для постплацентарного введення ВМК пацієнтка повинна бути обстежена і проконсультована в пренатальний період; • при інтервальному введенні ВМК через 4-6 тижнів після пологів процедура введення звичайна (не вимагається спеціального навчання). Добровільна хірургічна стерилізація (ДХС) • Може бути проведена відразу після пологів при виконанні кесаревого розтину або протягом 48 годин після пологів. • Якщо стерилізація не проведена протягом 48 годин після пологів, вона повинна бути відкладена до 6 тижнів після пологів. • Ідеальним вважається час, коли жінка повністю одужала після пологів і здоров'я дитини не викликає сумнівів. • Метод не впливає на кількість і якість грудного молока та здоров'я дитини. Зауваження: • післяпологову міні-лапаротомію краще проводитим під місцевою анестезією (седацією), що зменшує ризик для матері і можливе тривале розлучення матері з дитиною; • вазектомія чоловікові може бути проведена в будь-який час після пологів жінки. Ефект не настає негайно. Необхідно користуватись тимчасовим методом контрацепції на перші 3 місяці, якщо пара живе статевим життям. Методичні вказівки для викладачів 375 Бар'єрні методи Презервативи, діафрагми, сперміциди у вигляді пінки, свічок, кремів, пігулок, плівок можуть використовуватись у будь-який час після пологів, вони не впливають на кількість і якість грудного молока та здоров'я дитини. Ці методи зручні як проміжні, якщо початок використання іншого методу відкладено. Зауваження • при використанні бар'єрних методів, що застосовуються на шийці матки (діафрагма зі сперміцидами), слід зачекати закінчення післяпологового періоду (6 тижнів після пологів) перед тим, як застосовувати і використовувати діафрагму. • використання сперміцидів вирішує проблему вагінальної сухості під час статевого акту (часте явище у жінок, що годують). Комбіновані гормональні контрацептиви (КОК І КІК) • Не рекомендуються для годуючих грудьми дитину жінок у перші 6 місяців після пологів. Відкладіть використання КОК чи КІК до початку відлучення від грудей. • Слід уникати застосування для годуючих грудьми дитину жінок, за рідким винятком тих випадків, коли інші методи неприйнятні (починаючи з 6 місяців). • Якщо жінка грудьми дитину не годує, КОК та КІК можна використовувати через 3 тижні після пологів. • Використання КОК чи КІК у перші 6 місяців після пологів зменшує кількість грудного молока і може негативно вплинути на нормальний ріст дитини (цей ефект продовжується до 6 місяців). • У перші 3 тижні після пологів КОК чи КІК дещо збільшують ризик підвищеного тромбоутворення у зв'язку з вмістом у них естрогенів. Зауваження • КОК чи КІК є найменш прийнятними методами для годуючих грудьми дитину матерів; • через 3 тижні після пологів ризик підвищеного тромбоутворення зникає; • КОК чи КІК можуть використовуватись жінками, які під час вагітності мали гестоз за умови, що до моменту початку використання контрацептивів жінка має нормальний артеріальний тиск і не має ускладнень. Природні методи планування сім`ї • Не рекомендується починати використання методу до відновлення регулярних менструацій. Пацієнтка може почати вести карту через 6 тижнів після пологів, але при цьому їй слід продовжувати використання МЛА. • Метод не впливає на кількість і якість грудного молока та здоров'я дитини. Зауваження • цервікальний слиз важко „інтерпретувати” до поновлення регулярних менструацій (овуляцій); • базальна температура тіла змінюється, якщо мати просинається вночі для грудного годування. Тому метод дослідження підвищення температури зранку після овуляції може виявитись не зовсім надійним. ПІСЛЯАБОРТНЕ ПЛАНУВАННЯ СІМ'Ї Послуги з планування сім'ї після аборту повинні включати в себе наступні компоненти, які характерні для якісного обслуговування у сфері планування сім'ї: • консультування щодо необхідності використання контрацепції з урахуванням репродуктивних цілей пацієнтки; Патологічне акушерство 376 • інформація і консультування про всі наявні методи контрацепції, їх характеристики, ефективність і побічні ефекти; • надання можливості вибору (наприклад, коротко- та довгострокові методи, гормональні і негормональні); • можливості поповнення запасу контрацептива; • доступність наступного спостереження; • інформація про необхідність захисту від ІПСШ. Медичний спеціаліст повинен допомогти жінці вибрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку і її партнера використовувати цей метод правильно (ефективно). Неправильне використання методу контрацепції може призвести знову до настання небажаної вагітності. Вибір методу контрацепції повинен бути усвідомленим для кожної жінки, а його обговорення повинне дати можливість жінці з`ясувати всі питання й виражати своє ставлення до нього або сумнів. За умови відсутності медичних протипоказань використання будь-якого методу контрацепції варто починати відразу після аборту. Хоча більшість жінок не хочуть завагітніти відразу після аборту, деяким із них важко відразу прийняти рішення щодо застосування певного методу контрацепції. Жінкам, які не вибрали метод контрацепції відразу, можна запропонувати тимчасово використовувати презервативи й порадити звернутися за консультацією (можливо, разом із партнером) до амбулаторного закладу у зручний для неї час, як тільки рішення буде прийнято. Методи контрацепції після неускладненого аборту Більшість методів можуть бути запропоновані невідкладно. • Оральні гормональні препарати (комбіновані або чисто прогестогенові). Перша таблетка КОК може бути вжита в день проведення операції, її контрацептивний ефект наступає відразу, немає необхідності у використанні додаткових засобів контрацепції. • Ін'єкційні препарати (комбіновані або прогестогенові). Ін'єкцію можна зробити перед випискою після аборту або протягом 7 днів після аборту. • Імплантат може бути введений протягом першого тижня після аборту, контрацептивна дія його наступає негайно. • ВМК, що містить мідь або ВМС з левоноргестрелом можна вводити відразу після аборту або протягом 7 днів за умови відсутності симптомів інфекції. Якщо інфекція підозрюється або очевидна, необхідно відкласти введення ВМК до виліковування інфекції й запропонувати пацієнтці використовувати тимчасовий метод контрацепції. Введення ВМК після аборту має ряд переваг у порівнянні з інтервальним введенням. Відомо, що овуляція відновлюється незабаром після аборту, причому, в половини обстежених жінок це відбувається протягом 2-3 тижнів після процедури. Таким чином, введення ВМК безпосередньо після аборту забезпечує негайний контрацептивний захист. Доведено, що хоча ризик експульсії ВМК зростає відповідно строку гестації, при якому здійснюється аборт, і може підвищуватися у порівнянні з інтервальним введенням, надання жінці негайного й високоефективного контрацептивного методу в ході однієї процедури може переважати зазначені фактори ризику. Дані доказової медицини свідчать про те, що традиційні побоювання клініцистів щодо високої ймовірності перфорації матки або розвитку запальних змін органів малого таза не є обґрунтованими. • Використання бар'єрних методів (презервативи + сперміциди) починають при поновленні сексуальної активності. • Чоловіча або жіноча добровільна хірургічна стерилізація як метод контрацепції обмежень не мають. Однак при консультуванні жінок після аборту необхідно враховувати психологічний стан жінки, відповідно до якого вони можуть приймати поспішні рішення, про які згодом можуть пошкодувати. Методичні вказівки для викладачів 377 • Для використання природних методів ПС необхідно дочекатися, поки відновиться регулярний менструальний цикл. Методи контрацепції після ускладненого аборту Інфекція (підтверджений або попердній діагноз) • Відкласти стерилізацію або введення ВМК до виключення діагнозу інфекції або повного виліковування інфекції (не раніше 3 місяців). • Використання діафрагми або шийкового ковпачка варто відкласти до виключення або повного виліковування інфекції. • У всіх випадках підозрюваної або підтвердженої інфекції необхідно запропонувати пацієнтці відстрочити початок статевого життя до вирішення проблеми. Якщо це неможливо, можна запропонувати наступні методи: презервативи, імплантати, ін'єкційні методи, гормональні оральні контрацептиви. Травма (перфорація матки або травми шийки матки, стінок піхви) • Відкласти стерилізацію до повного вилікування травми. Якщо для ліквідації травми необхідна лапаротомія і при відсутності додаткового ризику, стерилізацію можна здійснити одночасно з операцією. • Відкласти введення ВМК до повного лікування перфорації матки або іншої серйозної травми. • Травми піхви й шийки матки можуть ускладнити використання бар'єрних методів і сперміцидів. Використання діафрагми або шийкового ковпачка варто відкласти до повного виліковування травми стінок піхви або шийки матки. Можна запропонувати жінкам наступні методи: гормональні оральні контрацептиви, ін'єкційні методи, імплантати, презервативи. Кровотеча і гостра анемія Надання послуг з планування сім`ї після усунення кровотечі та стабілізації стану жінки. При стабілізації стану й при наявності вираженої анемії необхідно уникати використання методів контрацепції, які можуть призводити до додаткової крововтрати. Цими методами є стерилізація та ВМК, що містять мідь. Введення імплантатів і ін'єкції треба відкласти до відновлення нормальних показників гемоглобіну. Таблетки прогестинового ряду можна застосовувати з обережністю. Кращим методом контрацепції є КОК (особливо показані при низькому рівні гемоглобіну). Також можливе застосування презервативів та ВМС, що містять левоноргестрел. УМОВНІ СКОРОЧЕННЯ АП Антипрогестин АТ Артеріальний тиск БТТ Базальна температура тіла ВІЛ Вірус імунодефіциту людини ВК Вагінальні кільця ВМК Внутрішньоматковий контрацептив ВМС Внутрішньоматкова система ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я ДМПА Депо-медроксипрогестерону ацетат ДХС Добровільна хірургічна стерилізація Е Естроген ЕЕ Етинілестрадіол ж/к Жіноча консультація ЗЗОМТ Запальне захворювання органів малого таза ЗПСШ Захворювання, що передаються статевим шляхом ІПCШ Інфекції, що передаються статевим шляхом КІК Комбіновані ін'єкційні контрацептиви Патологічне акушерство 378 КОК Комбіновані оральні контрацептиви КП Контрацептивні пластирі КПР Контрацептиви прогестеронового ряду ЛЕ Легенева емболія ЛНГ Левоноргестрел МЛА Метод лактаційної аменореї НЕТ-ЕН Норетиcтерон енант ату НК Невідкладна контрацепція НПЗП Нестероїдні протизапальні препарати ОК Оральні контрацептиви П Прогестин ПІК Прогестогенові ін'єкційні контрацептиви ППC Природне планування сім'ї ПC Планування сім'ї ПТП Протизаплідні таблетки прогестогенового ряду СНІД Синдром набутого імунодефіциту СТШ Синдром токсичного шоку ТТС Трансдермальна терапевтична система ТГВ Тромбоз глибоких вен УЗО Ультразвукове обстеження ЦІН Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія ЦПС Центр планування сім’ї V. Основні етапи заняття А. Підготовчий – науково – методичне обґрунтування теми, контроль базових та основних знань за темою заняття шляхом опитування за контрольними запитаннями. Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача у в жіночій консультації. Студенти збирають анамнез у пацієнток репродуктивного віку, аналізують методи контрацепції, які вони застосовують. Складають план обстеження для обирання раціонального метода контрацепції, на підставі необхідної інформації , яку надає викладач, рекомендують пацієнткам раціональний метод контрацепції. На підставі даних історій хвороби аналізують дані про небажані ефекти контрацептивів. В абортарії (малій операційній) проводять співбесіди з пацієнтками, які бажають перервати небажану вагітність про шкідливість аборту, надають інформацію про раціональні методи контрацепції. В. Заключний – контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому. VІ. Методичне забезпечення Місце проведення заняття : навчальна кімната, жіноча консультація, абортарій. Обладнання : таблиці, фантоми, слайди, зразки різних контрацептивів, контрольні запитання і задачі. Методичні вказівки для викладачів 379 Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань: 1. Яке визначення поняття «планування сім’ї»? 2. Які принципи вибору метода контрацепції? 3. Яке обстеження перед вибором метода контрацепції? 4. Які методи оцінки ефективності контрацепції? 5. Яка класифікацію оральних контрацептивів (КОК)? 6. Які правила прийому, протипоказання, побічні ефекти КОК? 7. Які типи контрацептивів прогестагенового ряду (КПР)? 8. Які правила прийому, протипоказання, побічні ефекти КПР? 9. Які типи прогестагенових ін’єкційних контрацептивів (ПІК)? 10. Які правила прийому, протипоказання, побічні ефекти ПІК? 11. Які типи трансдермальних терапевтичних систем ( ТТС)? 12. Які правила прийому, протипоказання, побічні ефекти ТТС? 13. Які правила прийому, протипоказання, побічні ефекти застосування комбінованих вагінальних кілець? 14. Які особливості лактаційної аменореї як метода контрацепції? 15. Які правила застосування, протипоказання, побічні ефекти внутрішньоматкової контрацепції (ВМК)? 16. Які особливості невідкладної контрацепції? 17. Яка класифікація бар’єрних методів контрацепції? 18. Як використовують бар’єрні методи контрацепції? 19. Які особливості застосування природних методів планування сім’ї ? 20. Які особливості післяпологової контрацепції? 21. Які особливості післяабортної контрацепції? Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Ознайомити сімейну пару з принципами вибору контрацепції. 2. Ознайомити сімейну пару з методами контрацепції. 3. Призначити обстеження перед вибором метода контрацепції. 4. Вибрати раціональний метод контрацепції для сімейної пари (на підставі інформації, наданої викладачем). 5. Оцінити протипоказання до різних методів контрацепції (на підставі інформації з історії хвороби пацієнтки жіночої консультації). 6. Оцінити небажані і побічні ефекти різних методів контрацепції (на підставі інформації з історії хвороби пацієнтки жіночої консультації). 7. Надати рекомендації по ліквідації небажаних ефектів контрацепції. 8. Провести співбесіду про раціональні методи контрацепції з жінками, що вирішили перервати небажану вагітність шляхом штучного аборту. Патологічне акушерство 380 Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. В жіночу консультацію звернулась жінка 26 років для вибору метода контрацепції. В анамнезі 1 пологи, 2 штучних аборта. У пацієнтки незначні ознаки гіперандрогенії - акне, себорея, гірсутизм легкого ступеню, жирна шкіра лиця. Менструальний цикл не порушений. Може дана пацієнтка використовувати КОК? Жінки з ознаками гіперандрогенії можуть використовувати КОК. 2. В жіночу консультацію звернулась жінка 24 років для вибору метода контрацепції. Два місяці тому народила дитину, пологи без ускладнень. Немовля годує груддю, менструації відсутні. Патології з боку статевих органів не виявлено. Соматично здорова. Які методи контрацепції можна рекомендувати? Після пологів можна рекомендувати методи: лактаційної аменореї, прогестеронові ін’єкційні контрацептиви, ВМК, презервативи. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Пацієнтка 34 років звернулась до лікаря для вибору метода контрацепції. Страждає на цукровий діабет тип П, анемія І ступеня, менструальний цикл нерегулярний. В анамнезі – позаматкова вагітність 2 роки тому. Який з перелічених станів є протипоказанням для використання КОК? А. Анемія І ступеня В. Цукровий діабет тип П* С. Нерегулярний менструальний цикл D. Ектопічна вагітність в анамнезі 2. В жіночу консультацію звернулась жінка 24 років для вибору метода контрацепції. Два місяці тому народила дитину, пологи без ускладнень. Немовля годує груддю, менструації відсутні. Патології з боку статевих органів не виявлено. Соматично здорова. Які методи контрацепції протипоказані у жінок, що годують груддю? А. Прогестеронові ін’єкційні контрацептиви В. Внутрішньо маткові контрацептиви С. Бар’єрні методи D. Комбіновані оральні контрацептиви* Патологічне акушерство 2 Проект «Здоров’я матері та дитини» 01025, Київ, Україна Вул. В. Житомирська 8/14, оф. 5 E-mail: office@jsi.com.ua Тел: (+380-44) 279-45-12 Факс: (+380-44) 278-10-06 www.mihp.com.ua Цей документ було розроблено завдяки щедрій підтримці американського народу з допомогою Агентства США з міжнародного розвитку. Інформація, яка відображена в цьому документі не завжди відтворює погляди Агентства США з міжнародного розвитку або уряду Сполучених Штатів. |