Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
ПРОГЕСТОГЕНОВІ ІН'ЄКЦІЙНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ПІК) Типи Депо-Провера: 150 мг депо-медроксипрогеcтерон ацетату (ДМПА), ін'єкційні кожні 3 місяці. Ін'єкція може бути зроблена до 2- 4 тижнів (28 днів) раніше або до 2-4 тижнів (28 днів) пізніше визначеного строку. Нористерат: 200 мг норетистерон енантату (НЕТ-ЕН), ін'єкційні кожні 2 місяці. Ін'єкція може бути зроблена за 2 тижні (14 днів) раніше або на 2 тижні (14 днів) пізніше визначеного строку. Жінки, які можуть використовувати ПІК: • жінки будь-якого репродуктивного віку; • жінки з будь-якою кількістю пологів у анамнезі, а також жінки, які не народжували; • жінки, які бажають мати високоефективний захист від вагітності; • годуючі матері (6 або більше тижнів після пологів), що потребують контрацепції; • жінки після пологів, які не годують груддю; • жінки після аборту; • жінки, які мають бажану кількість дітей, але не хочуть скористатися добровільною стерилізацією; • жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі; • жінки, які палять (незалежно від віку і кількості сигарет, що випалюють на день); • жінки з АТ < 160/100, порушеннями згортання крові чи серповидно-клітинною анемією; • жінки з захворюваннями серця та щитоподібної залози; • жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, молочної залози, ендометріозом, міомою; • жінки, які приймають протисудомні або протитуберкульозні препарати; • жінки, які не бажають використовувати або яким не рекомендуються КОК; • жінки, які схильні забувати про щоденне використання таблеток. Правила використання ПІК • Протягом 7 днів від початку менструації. При цьому немає необхідності у використанні будь-якого додаткового засобу контрацепції. • У будь-який день менструального циклу, якщо є цілковита впевненість, що пацієнтка не вагітна. Якщо введення ПІК проводиться після 7 днів від початку менструації, то рекомендується утримуватись від статевих відносин або використовувати додатковий метод контрацепції протягом наступних 7 днів. • Після пологів: - через 6 місяців, якщо жінка використовує МЛА; Патологічне акушерство 354 - через 6 тижнів, якщо вона годує груддю, але не використовує МЛА; - через 3 і більше тижнів, якщо не годує груддю. • Після аборту (відразу або протягом 7 днів). • При переході з будь-якого іншого гормонального протизаплідного засобу на ПІК, першу ін’єкцію можна робити без будь-якої проміжної паузи за умови, що жінка не вагітна. При цьому немає необхідності чекати початку наступного менструального циклу. • Якщо попередній гормональний контрацептив вводився ін’єкційним шляхом, то введення ПІК необхідно здійснити в день планованої наступної ін’єкції. При цьому немає необхідності у додатковому використанні будь-якого іншого контрацептивного методу. • При відмові від використання негормональних методів контрацепції (виключаючи ВМК) першу ін’єкцію ПІК можна зробити негайно за умови, що жінка не вагітна. • При відмові від ВМК (включаючи ВМС, що містить левоноргестрел) введення ПІК можна починати протягом 7 днів після початку менструації. Необхідності у додатковому використанні будь-якого іншого контрацептивного методу немає. ВМК може бути видалена протягом цього періоду. • Якщо використання ПІК починається в будь-який інший час: - жінка протягом даного менструального циклу мала статеві відносини і від початку менструації пройшло більше 7 днів, то в цьому випадку рекомендується видалити ВМК під час наступного менструального циклу; - жінка протягом даного менструального циклу не мала статевих відносин і від початку менструації пройшло більше 7 днів, то в цьому випадку їй рекомендується протягом наступних 7 днів уникати статевих контактів або використовувати додаткові методи контрацепції. Якщо в якості додаткового засобу служить вищезгадана ВМК, то її слід видалити під час наступного менструального циклу. Повторне введення ДМПА Повторні ін’єкції ДМПА рекомендується робити кожні 3 місяці. Повторні ін’єкції НЕТ-ЕН рекомендується робити кожні 2 місяці. Якщо за будь-яких обставин дотримання рекомендованого інтервалу між повторними ін’єкціями ДМПА і НЕТ-ЕН є неможливим, допускається проведення ін’єкції на 2 тижні раніше або пізніше встановленого графіку. При цьому немає необхідності у використанні будь-якого додаткового засобу контрацепції. Якщо термін введення перевищує 2 тижні, повторна ін’єкція може бути проведена за умови впевненості, що жінка не вагітна. У цьому випадку рекомендується протягом наступних 7 днів уникати статевих контактів або використовувати додаткові методи контрацепції. Чергування використання ДМПА і НЕТ-ЕН не рекомендується. Жінки, які не повинні використовувати ПІК • вагітні жінки (встановлена або підозрювана вагітність); • жінки з вагінальними кровотечами (до встановлення їх причини); • жінки, які не можуть переносити змін менструального циклу; • жінки, які хворіють на рак молочної залози або мають його в анамнезі. Надання допомоги у разі типових побічних ефектів та інших проблем ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ РЕКОМЕНДАЦІЇ Аменорея (відсутність менструальних виділень) Пацієнтка перевіряється на вагітність. Якщо вона не вагітна, лікування не проводиться, лише консультування. У разі маткової вагітності визначають подальшу тактику в залежності від репродуктивних планів жінки. Якщо вагітність Методичні вказівки для викладачів 355 буде виношуватись, ін'єкції припиняються (невелика доза прогестогену (ЛНГ) не завдасть шкоди плоду). При підозрі на ектопічну вагітність – направляється на повне обстеження та лікування. Вагінальна кровотеча / мажучі виділення Якщо причина не встановлена і вагітність відсутня, жінці пояснюють, що кров’янисті/мажучі виділення не є серйозною проблемою і, як правило, не потребують лікування. У більшості жінок змінений характер кровотеч стає регулярнішим через 6-12 місяців. Якщо і після консультування занепокоєння пацієнтки не проходить, однак вона хоче продовжувати використовувати ПІК, рекомендується два варіанти лікування (за умови відсутності протипоказань до використання естрогенів): цикл КОК (30-35 мкг ЕЕ) або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), але не аспірин. Менструація повинна початись протягом тижня після завершення курсу КОК (у випадку використання 21-денної упаковки) або під час використання останніх 7 таблеток з 28- денної упаковки. У випадку значної кровотечі призначаються низькодозовані КОК по 2 таблетки протягом 3-7 днів, а потім по 1 таблетці щоденно до 21 дня. Пацієнтка попереджається, що після закінчення прийому КОК можуть бути кров’янисті виділення протягом тижня. Збільшення або втрата маси тіла (зміна апетиту) Жінці пояснюється, що коливання маси тіла на 1-2 кг є звичайним явищем під час використання ПІК. Дізнаються, як харчується жінка, якщо зміна її маси тіла > 2 кг. Якщо навіть після консультування збільшення чи втрата маси тіла для жінки недопустимі, припиняють ін'єкції та допомагають пацієнтці обрати інший метод. Особливі вказівки • Пацієнтки, в анамнезі яких є інформація щодо терапії з приводу депресивних станів, у період застосування препарату потребують детального нагляду. • У деяких пацієнток, які застосовують ДМПА, можливе зниження толерантності до глюкози. Це потрібно враховувати у випадку призначення препарату пацієнткам з діабетом. • Застосування ДМПА може впливати на результати наступних лабораторних досліджень: - визначення рівня гонадотропінів; - визначення рівня прогестерону, кортизону, естрогенів у плазмі крові; - визначення рівня прегнандіолу в сечі; - тест толерантності до глюкози. ДМПА не впливає на лактацію, концентрація препарату в грудному молоці незначна. До цього часу будь-якої негативної дії на розвиток дітей не встановлено. Явищ передозування препарату не спостерігали. Стани, що вимагають обережності СТАН РЕКОМЕНДАЦІЇ Гостре захворювання печінки (вірусний гепатит) Уникати використання ПІК, за винятком тих випадків, коли більш прийняттні методи недоступні або не можуть використовуватись. Підвищений артері- альний тиск (≥ 160/100) Уникати використання ПІК, за винятком тих випадків, коли більш прийняттні методи недоступні або протипоказані. Патологічне акушерство 356 Діабет Уникати використання ПІК у жінок з тривалим перебігом чи прогресуючим цукровим діабетом, за винятком тих випадків, коли більш прийняттні методи недоступні або протипоказані. Насторожуючі ознаки для користувачів прогестогенових ін'єкційних контрацептивів (ПІК) • Затримка менструації після кількох місяців регулярних циклів (може бути ознакою вагітності). • Сильні болі в нижній частині живота (можуть бути ознакою ектопічної вагітності). • Надмірна (в 2 рази перевищує тривалість звичайної або в 2 рази перевищує об'єм крововтрати, ніж звичайна) або тривала (> 8 днів) кровотеча. • Виділення гною або кровотеча з місця ін'єкції. • Мігрені (судинні головні болі), повторні надзвичайно сильні головні болі або помутніння зору. Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень. ГОРМОНАЛЬНІ ПЛАСТИРІ Пластир – трансдермальна терапевтична система (ТТС), гормональний контрацептив для системного застосування. Євра: 6 мг норелгестроміну та 0,6 мг етинілестрадіолу; кожний пластир протягом 24 годин вивільняє 150 мкг норелгестроміну та 20 мкг етинілестрадіолу (обидві дози наближуються до добового ритму вивільнення гормонів). Жінки, які можуть використовувати ТТС: • жінки будь-якого репродуктивного віку; • жінки, які мають будь-яку кількість пологів в анамнезі, включаючи жінок, що не народжували; • жінки після пологів, які не годують груддю; • жінки після аборту; • жінки, які страждають на анемію; • жінки, які мають болючі менструації. Правила використання ТТС Якщо під час попереднього менструального циклу жінка не використовувала гормональний контрацептив. Контрацепцію за допомогою ТТС розпочинають у перший день менструації. Приклеюють до шкіри один пластир і носять його весь тиждень (7 днів). День приклеювання першого пластиру (1-й день/день початку) визначає наступні дні заміни. День заміни буде приходитись на цей самий день кожного тижня (8-й і 15-й дні циклу). На 22-й день циклу пластир знімається і з 22-го по 28-й день циклу жінка його не використовує. Наступний день вважається першим днем нового контрацептивного циклу. Рекомендовані місця для приклеювання пластиру: шкіра лопатки, плеча, сідниці та нижньої частини живота. Кожний наступний пластир не повинен приклеюватись на місце попереднього. Якщо жінка починає застосування трансдермального пластиру не з першого дня циклу, то слід одночасно використовувати бар'єрні методи контрацепції протягом 7 перших днів першого контрацептивного циклу. Методичні вказівки для викладачів 357 Жінки, які не повинні використовувати ТТС: • жінки, які мають підвищену чутливість до компонентів препарату; • жінки, які мають венозний тромбоз, у тому числі в анамнезі (наприклад, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легень), артеріальний тромбоз, у тому числі в анамнезі (наприклад, гострі порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, тромбоз артеріальної сітківки) або провісники тромбозу (наприклад, стенокардія або транзиторна ішемічна атака); • жінки з наявністю серйозних або множинних факторів ризику артеріального тромбозу: - тяжка артеріальна гіпертензія (стійкі рівні АТ > 160/100 мм рт. ст.); - цукровий діабет з ураженням судин; - успадкована дисліпопротеїнемія; - успадкована схильність до венозного або артеріального тромбозу, наприклад, резистентність активованого протеїну С, дефіцит антитромбіну III, дефіцит протеїну С, дефіцит протеїну S, гіпергомоцистеїнемія та антифосфоліпідні антитіла (антитіла проти кардіоліпіну, вовчаковий антикоагулянт). • жінки, які мають мігрень з аурою; • жінки, які мають підтверджений або підозрюваний рак молочної залози, рак ендометрію і підтверджені або підозрювані естрогензалежні пухлини; • жінки, які мають аденому і карциному печінки; • жінки з генітальною кровотечею; • жінки в період вагітності, лактації, післяпологовий період при відсутності грудного вигодовування (4 тижні). Стани, що вимагають обережності Стан Рекомендації Підвищений АТ Відмінити ТТС жінкам зі стійким рівнем АТ > 160/100 мм рт. ст. Використання ТТС можна відновити після нормалізації артеріального тиску за допомогою гіпотензивної терапії. Діабет Слід уважно спостерігати за станом здоров`я жінок, хворих на цукровий діабет, особливо на ранній стадії використання пластиру. Порушення функції печінки Призупинити використання ТТС до нормалізації маркерів функції печінки. Насторожуючі ознаки для користувачів гормональних пластирів • Затримка менструації після кількох місяців регулярних циклів (може бути ознакою вагітності). • Сильні болі в нижній частині живота (можуть бути ознакою ектопічної вагітності). • Надмірна (в 2 рази довша або в 2 рази значніша за величиною крововтрати, ніж звичайна) або тривала (> 8 днів) кровотеча. • Мігрені (судинні головні болі), повторні надзвичайно сильні головні болі або помутніння зору. Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень. Патологічне акушерство 358 КОМБІНОВАНІ ВАГІНАЛЬНІ КІЛЬЦЯ Гнучке та еластичне кільце, яке при введенні до піхви діє шляхом вивільнення етинілестрадіолу та етоногестрелу з 54-мм севіленового кільця. Гормони починають виділятись із кільця, що знаходиться у піхві під дією температури тіла. Через слизову оболонку піхви вони попадають у кров. Таким чином, системний вплив на організм жінки буде мінімальним. Контрацептивний ефект комбінованого вагінального кільця настає за рахунок пригнічення овуляції. НоваРинг – 15 мкг етинілестрадіолу/120 мкг етоногестрелу Жінки, які можуть використовувати комбіновані вагінальні кільця • жінки репродуктивного віку; • жінки, які мають будь-яку кількість пологів у анамнезі, включаючи жінок, що не народжували; • жінки, які бажають мати високоефективний захист від вагітності; • жінки після пологів, які не годують груддю; • жінки після аборту; • жінки, які страждають на анемію; • жінки, які відчувають сильні болі під час менструації; • жінки з нерегулярним менструальним циклом; • жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі; • жінки з варикозною хворобою; • жінки з депресивними розладами; • жінки з порушеннями функції щитоподібної залози; • жінки з доброякісними захворюваннями молочних залоз; • жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, ендометріозом, міомою. Правила використання комбінованого вагінального кільця Жінка повинна ввести кільце між 1-м і 5-м днем менструального циклу, але не пізніше 5 дня циклу, навіть якщо менструальноподібна кровотеча ще не закінчилась. Протягом перших 7 днів використання кільця рекомендується додатково застосовувати бар’єрні методи контрацепції. В наступних циклах немає необхідності у використанні будь-якого додаткового методу контрацепції. Режим використання Одне кільце розраховане на один цикл. Протягом 3 тижнів кільце знаходиться у піхві, потім воно видаляється і робиться 7-ми денна перерва. Після 7-ми денної перерви вводиться наступне кільце. При випадінні кільця необхідно його промити проточною водою та ввести його в піхву знову протягом не більше 3 годин. Жінки, які не повинні використовувати комбіновані вагінальні кільця • вагітні жінки (встановлена чи підозрювана вагітність); • жінки, які годують груддю; • жінки, що мають вагінальні кровотечі (до встановлення їхніх причин); • жінки із захворюванням печінки в гострому періоді (вірусним гепатитом); • жінки віком старше 35 років, які палять; • жінки, які мають інфаркт, інсульт чи підвищений АТ (≥ 160/100) в анамнезі; • жінки, які мають порушення згортання крові або ускладнення перебігу діабету в анамнезі; • жінки, які мають рак молочної залози; • жінки з мігренями та локальними неврологічними симптомами. Методичні вказівки для викладачів 359 Насторожуючі ознаки для користувачівкомбінованих вагінальних кілець • Затримка менструації після кількох місяців регулярних циклів (може бути ознакою вагітності). • Сильні болі в нижній частині живота (можуть бути ознакою ектопічної вагітності). • Надмірна (в 2 рази перевищує тривалість звичайної або в 2 рази перевищує об'єм крововтрати, ніж звичайна) чи тривала (> 8 днів) кровотеча. • Мігрені (судинні головні болі), повторні надзвичайно сильні головні болі або помутніння зору. Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень. МЕТОД ЛАКТАЦІЙНОЇ АМЕНОРЕЇ МЛА – контрацептивний метод, який базується на годуванні дитини груддю з обов’язковим дотриманням критеріїв його застосування з метою ефективності. Використовується як тимчасовий метод контрацепції. МЛА дає природний захист від не планованої вагітності. Метод ефективний в перші 6 місяців після пологів при обов’язковому дотриманні зазначених нижче критеріїв використання. Критерії використання МЛА 1. Минуло не більше 6 місяців після пологів. 2. Лактаційна аменорея. 3. Жінка годує виключно груддю: • годує дитину за вимогою; • щонайменше 6 разів на день (включаючи нічне годування) і дитині не дають іншої їжі, окрім материнського молока; • інтервал між годуваннями повинен складати не більше 4 годин вдень та 6 годин вночі; Якщо жінка не бажає або остерігається покладатися лише на МЛА, необхідно їй запропонувати використовувати інші методи: презервативи, сперміциди, ПТП, ДМПА, ВМК. Як тільки починається заміна грудного молока іншою їжею чи рідиною, дитина буде годуватись менше, ніж 6-10 разів на добу, грудне годування не буде ефективним методом запобігання не планованої вагітності - МЛА. |