Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 14. ПІСЛЯПОЛОГОВІ ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ І. Науково – методичне обґрунтування теми Післяпологові інфекційні захворювання займають одне із провідних місць серед причин материнської захворюваності і смертності. Своєчасна діагностика та науково обґрунтоване лікування належать до найважливіших проблем акушерства. Близько 80% летальних наслідків поширених форм післяпологової інфекції зумовлені несвоєчасною діагностикою, пізнім хірургічним втручанням, неповним обсягом інтенсивної терапії. Ця тема потребує досконального вивчення лікарями загальної практики як для проведення ефективної профілактики, так і для надання кваліфікованої лікарської допомоги. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1. Визначення поняття «післяпологова інфекція». 2. Визначення поняття «внутрішньо лікарняна (госпітальна) інфекція? 3. Класифікацію післяпологових інфекційних захворювань 4. Етіологію і патогенез післяпологових інфекційних захворювань 5. Фактори ризику післяпологових інфекційних захворювань 6. Клініку, діагностику і лікування післяпологової інфікованої рани. 7. Клініку, діагностику і лікування післяпологового ендометриту. 8. Клініку, діагностику і лікування лактаційного маститу. 9. Сучасну класифікацію септичних станів. 10. Основні принципи лікування акушерського сепсису. 11. Основні принципи лікування акушерського перитоніту. 12. Основні принципи лікування акушерських тромботичних ускладнень 13. Профілактику післяпологових інфекційних захворювань. У результаті проведення заняття студент повинен уміти: 1. Оцінювати фактори ризику післяпологових інфекційних захворювань. 2. Прогнозувати ризик післяпологових інфекційних захворювань. 3. Складати план обстеження при підозрі на післяпологові інфекційні захворювання. 4. Проводити аналіз результатів обстеження при післяпологових інфекційних захворюваннях. 5. Діагностувати післяпологові інфекційні захворювання. 6. Призначати лікування післяпологових інфекційних захворювань, виписувати рецепти. 7. Оцінювати показання до хірургічного втручання при післяпологових інфекційних захворюваннях. 8. Проводити профілактику післяпологових інфекційних захворювань ІІІ. Базові знання 1. Фізіологічні та функціональні особливості статевих органів жінок. 2. Фізіологічний післяпологовий період. 3. Крово- та лімфообіг тазових органів жінок. 4. Класифікація та характеристика збудників інфекційних захворювань. 5. Шляхи поширення інфекції. 6. Основи асептики і антисептики. ІV. Зміст навчального матеріалу Післяпологові інфекційні захворювання безпосередньо пов'язані з вагітністю і родами, розвиваються в період від 2-3 доби після пологів до кінця 6-го тижня й обумовлені інфекцією (переважно бактеріальною). Методичні вказівки для викладачів 327 Деякі поняття і терміни післяпологової інфекції Внутрішньолікарняна інфекція (госпітальна) – будь-яке клінічно виражене інфекційне захворювання, яке виникло у пацієнтки протягом перебування в акушерському стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього, а також у медичного персоналу, яке виникло в наслідок його роботи в акушерському стаціонарі. Більшість бактеріальних внутрішньолікарняних інфекцій виникають через 48 годин після госпіталізації (народження дитини). Проте кожен випадок інфекції слід оцінювати індивідуально в залежності від інкубаційного періоду ті нозологічної форми інфекції. Інфекція не вважається внутрішньо лікарняною за умови: • наявності у пацієнтки інфекції в інкубаційному періоді до надходження в стаціонар; • ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнтки на момент госпіталізації. Інфекція вважається внутрішньо лікарняною за умови: • набуття її в лікарняному закладі; • інтранатального інфікування. Профілі антибіотикорезистентності- це сполучення детермінант резистентності кожного виділеного штаму мікроорганізму. Профілі антибіотикорезистентності характеризують біологічні особливості мікробної екосистеми, що сформувалася у стаціонарі. Постійне стеження за появою та циркуляцією в окремому стаціонарі штамів умовно патогенних мікроорганізмів (УПМ) з однаковими профілями антибіотикорезистентності має важливе значення для виявлення госпітальних штамів УПМ та вивчення епідеміології госпітальних інфекцій. Госпітальні штами мікроорганізмів мають множинну стійкість принаймі до 5 антибіотиків: • для штамів стафілококів – до метиціліну (оксациліну) та/або ванкоміцину; • для штамів ентерококів – до ванкоміцину; • для ентеробактерій – до гентаміцину і/або до цефалоспоринових антибіотиків Ш-ІV поколінь; • для неферментуючих бактерій - до цефалоспоринових антибіотиків Ш-ІV поколінь. Класифікація У країнах СНД протягом багатьох років використовується класифікація С.В.Сазонова- А.В. Бартельса, відповідно до якої різні форми післяпологової інфекції розглядаються як окремі етапи динамічного інфекційного (септичного) процесу, і діляться на обмежені й поширені. Дана класифікація не відповідає сучасним уявленням про патогенез сепсису. Істотно змінилося трактування терміну ''сепсис'' у зв'язку із введенням нового поняття - ''синдром системної запальної відповіді''. Сучасна класифікація післяпологових гнійно-запальних захворювань припускає їхній розподіл на умовно обмежені й генералізовані форми. До умовно обмежених відносять нагноєння післяпологової рани, ендометрит, мастит. Генералізовані форми представлені перитонітом, сепсисом, септичним шоком. Наявність системної запальної відповіді у породіллі з умовно обмеженою формою захворювання вимагає інтенсивного спостереження й лікування як при сепсисі (див. далі класифікацію сепсису). Післяпологова інфекція скоріше всього має місце при підвищенні температури тіла більше 38 0 С та болісної матки через 48-72 годин після пологів. У перші 24 години після пологів у нормі нерідко відзначається підвищення температури тіла. Приблизно у 80% жінок з підвищенням температури тіла в перші 24 години після пологів через природні родові шляхи ознаки інфекційного процесу відсутні. Патологічне акушерство 328 У міжнародній класифікації хвороб Х перегляду (МКХ-10, 1995 р.) також виділяють наступні післяпологові інфекційні захворювання в рубриці післяпологовий сепсис: 085 Післяпологовий сепсис Післяпологовий (а) - ендометрит; - лихоманка; - перитоніт; - септицемія. 086.0 Інфекція хірургічної акушерської рани Інфікована (ий) - рана кесарського розтину - шов промежини після пологів 086.1 Інші інфекції статевих шляхів після пологів - цервіцит після пологів - вагініт після пологів 087.0 Поверхневий тромбофлебіт у післяпологовому періоді 087.1. Глибокий флеботромбоз у післяпологовому періоді Тромбоз глибоких вен у післяпологовому періоді Тазовий тромбофлебіт у післяпологовому періоді. Етіологія Основними збудниками акушерських септичних ускладнень є асоціації грампозитивних і грамнегативних анаеробних й аеробних мікробів, при цьому переважає умовно-патогенна флора. В останнє десятиліття також певну роль у цих асоціаціях стали грати інфекції, що передаються статевим шляхом, нового покоління: хламідії, мікоплазми, віруси й ін. Стан нормальної мікрофлори жіночих статевих органів відіграє важливу роль у розвитку гнійно-септичної патології. Встановлено високу кореляцію між бактеріальним вагінозом (піхвовим дисбактеріозом) у вагітних й інфікуванням навколоплідних вод, ускладненнями вагітності (хоріонамніонитом, передчасними пологами, передчасним розривом плодових оболонок, післяпологовим ендометритом, фетальними запальними ускладненнями). Незважаючи на велику розмаїтість збудників у більшості випадків при післяпологовому інфікуванні виявляються наступні: • грампозитивні мікроорганізми (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, Coagulase-negative staphylococcus - 15%, Streptococcus pneumonie -10%, і на інші грампозитивні - 20%. • грамнегативні мікроорганізми (25%). Escherichia coli -25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, та інші - 25%. • гриби роду Candida - 3% • анаеробна флора - при спеціальних методах дослідження 20% • невстановлена флора - в 25% випадків. Патогенез Запалення - це нормальна відповідь організму на інфекцію й може бути визначене як локалізована захисна відповідь на ушкодження тканини, головним завданням якого є знищення мікроорганізму-збудника й ушкоджених тканин. Але в деяких випадках організм відповідає на інфекцію масивною надмірної запальною реакцією. Методичні вказівки для викладачів 329 Системна запальна реакція - це системна активація запальної відповіді, вторинна щодо функціональної неспроможності механізмів обмеження поширення мікроорганізмів, продуктів їхньої життєдіяльності з локальної зони ушкодження. У теперішній час запропоновано використовувати таке поняття як ''синдром системної запальної відповіді'' (ССЗВ - SIRS), і розглядати його як універсальну відповідь імунної системи організму на вплив сильних подразників, у тому числі й інфекцію. При інфекції такими подразниками є токсини (екзо- і ендотоксини) і ферменти (гіалуронідаза, фібринолізин, колагеназа, протеіназа), які виробляються патогенними мікроорганізмами. Одним із самих потужних пускових факторів каскаду реакцій ССЗВ є липополісахарид (LPS) мембран грам-негативних бактерій. В основі ССЗВ лежить утворення надмірно великої кількості біологічно активних речовин – цитокинів (інтерлекіни IL1 й IL 6, фактор некрозу пухлинни TNFα, лейкотриєни, γ-інтерферон, ендотеліни, фактор активації тромбоцитів, оксид азоту, кініни, гістамін, тромбоксан А 2 й ін.), які мають патогенний вплив на ендотелій (порушують процеси коагуляції, мікроциркуляції), збільшують проникність судин, що приводить до ішемії тканин. Виділяють три стадії розвитку ССЗВ (Bone R.S.,1996): 1-я стадія – локальної продукції цитокинів – у відповідь на вплив інфекції протизапальні медіатори виконують захисну роль, знищують мікроби й беруть участь у процесі загоєння рани. 2-я стадія – викид малої кількості цитокинів у системний кровоток – контролюється про- і протизапальними медіаторними системами, антитілами, створюючи передумови для знищення мікроорганізмів, загоєння рани й збереження гомеостазу. 3-я стадія – генералізованої запальної реакції – кількість медіаторів запального каскаду в крові максимально збільшується, їхні деструктивні елементи починають домінувати, що приводить до порушення функцій ендотелію з усіма наслідками. Генералізована запальна реакція (синдром системної запальної відповіді) на вірогідно виявлену інфекцію визначається як сепсис. Класифікація сепсису представлена у відповідному розділі. Фактори ризику Можливими джерелами післяпологової інфекції, які можуть існувати і до вагітності, виявляються: 1) інфекція верхніх дихальних шляхів - особливо у випадку використання загальної анестезії; 2) інфікування епідуральних оболонок; 3) тромбофлебіт: нижніх кінцівок, тазу, місць катетеризації вен; 4) інфекція сечових шляхів (безсимптомна бактеріурія, цистит, пієлонефрит); 5) септичний ендокардит; 6) апендицит й інші хірургічні інфекції. До сприятливих факторів розвитку післяпологових інфекційних ускладнень відносяться: 1. Кесарський розтин. Присутність шовного матеріалу й наявність ішемічного некрозу інфікованих тканин, поряд з розрізом на матці створюють ідеальні умови для септичних ускладнень. 2. Тривалі пологи й передчасний розрив навколоплідних оболонок, що ведуть до хоріонамніониту. 3. Травматизація тканин при вагінальних пологах: накладення щипців, розтин промежини, повторні піхвові дослідження під час пологів, внутрішньоматкові маніпуляції (ручне видалення плаценти, ручне обстеження порожнини матки, внутрішній поворот плода, внутрішній моніторинг стану плода й скорочень матки тощо). Патологічне акушерство 330 4. Інфекції репродуктивного тракту. 5. Низький соціальний рівень у поєднанні з поганим харчуванням і незадовільною гігієною. Причинами генералізації інфекції можуть бути: • неправильна хірургічна тактика й неадекватний обсяг хірургічного втручання; • неправильний вибір обсягу й компонентів антибактеріальної, дезінтоксикаційної і симптоматичної терапії; • знижена або змінена імунореактивність макроорганізму; • наявність важкої супутньої патології; • наявність антибіотико-резистентних штамів мікроорганізмів; • відсутність проведення якого-небудь лікування. Клініка, діагностика й лікування умовно обмежених післяпологових інфекційних захворювань Післяпологова інфекція - переважно ранова. У більшості випадків первинне вогнище локалізується в матці, де ділянка плацентарної площадки після відокремлення плаценти є великою рановою поверхнею. Можливе інфікування розривів промежини, піхви, шийки матки. Після операції кесарського розтину інфекція може розвиватися в операційній рані передньої черевної стінки. Токсини й ферменти, які виробляються мікроорганізмами, що викликали ранову інфекцію, можуть потрапити в судинне русло при будь-якій локалізації первинного вогнища. Таким чином, будь-яка умовно обмежена, локалізована захисною відповіддю післяпологова інфекція, може стати джерелом розвитку сепсису. Характерні загальні клінічні прояви для запальної реакції: • місцева запальна реакція: біль, гіперемія, набряк, місцеве підвищення температури, порушення функції ураженого органу; • загальна реакція організму: гіпертермія, лихоманка. Ознаки інтоксикації (загальна слабість, тахікардія, зниження артеріального тиску (АТ), тахипное) свідчать про розвиток ССЗВ. При діагностиці враховуються дані: • клінічні: огляд ушкодженої поверхні, оцінка клінічних ознак, скарг, анамнезу; • лабораторні: загальний аналіз крові (лейкограма), загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження ексудату, имунограма; • інструментальні: ультразвукове дослідження (УЗД). Клініка, діагностика і лікування інфікованої післяпологової рани Клінічні ознаки розвитку інфекції в ранах, які гояться первинним натягом: а) скарги • на інтенсивний, нерідко пульсуючий біль в ділянці рани; • на підвищення температури тіла – субфебрильна або до 38-39 0 С. б) місцеві зміни: • гіперемія навколо рани без позитивної динаміки; • поява набряку тканини, що поступово збільшується; • при пальпації визначається інфільтрація тканини, що часто збільшується, можливе виникнення глибоко розташованих інфільтратів (некротизуючий фасцит, що може поширюватися на сідниці, передню черевну стінку живота - часто фатальне ускладнення); • серозний ексудат швидко переходить у гній. Клінічні ознаки розвитку інфекції в ранах, які гояться вторинним натягом: • прогресуючий набряк й інфільтрація тканини навколо рани; • поява щільних хворобливих інфільтратів без чітких контурів; • ознаки лімфангоїту й лімфаденіту; Методичні вказівки для викладачів 331 • ранова поверхня покривається суцільним фібринозно-гнійним нальотом; • уповільнення або припинення епітелізації; • грануляції стають бліді або синюшні, їх кровоточивість різко зменшується; • збільшується кількість ексудату, його характер залежить від збудника: - стафілокок спричиняє появу густого гною жовтуватих кольорів, а деякі штами викликають розвиток гнильної місцевої інфекції з утворенням вогнищ некрозу тканини й грязно-сірого гною з різким запахом; - для стрептокока характерна поява рідкого гною жовтувато-зелених кольорів, сукровиця; - колібацилярна й ентерококова інфекції спричиняють появу гною коричневих кольорів з характерним запахом; - синегнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa) приводить до появи зеленого гною зі специфічним запахом. Вид збудника також визначає клінічний перебіг ранової інфекції: • для стафілококової інфекції характерний блискавичний розвиток місцевого процесу з вираженими проявами гнійно-резорбтивної лихоманки; • стрептококова інфекція має тенденцію до дифузного поширення у вигляді флегмони, зі слабо вираженими місцевими ознаками; • для синегнійної палички характерно млявий, затяжний перебіг місцевого процесу, після гострого початку, з вираженими проявами загальної інтоксикації. Бактеріологічне дослідження ексудату проводитися з метою визначення збудника і його чутливості до антибіотиків. Забір матеріалу повинен виконуватися до початку антибіотикотерапії. Матеріалом для дослідження можуть бути ексудат, шматочки тканини, змиви з рани. Матеріал збирають стерильними інструментами й поміщають у стерильні пробірки або флакони зі стандартним середовищем. Посів матеріалу повинен бути виконаний протягом 2 годин після забору. Одночасно з узяттям матеріалу для бактеріологічного дослідження обов'язково зробити не менше двох мазків, пофарбованих по Граму, з метою орієнтовної експрес-діагностики. Можуть використовуватися прискорені методи ідентифікації збудника ранової інфекції за допомогою систем мультімікротестів, тривалість методики 4-6 годин. При відсутності мікробного росту в клінічному матеріалі необхідно виключити наступні причини: • наявність у відправленому матеріалі високих концентрацій місцевих або системних антибактеріальних препаратів; • порушення режиму збереження й транспортування зразків; • методичні помилки в баклабораторії; • ефективний контроль інфекційного ранового процесу антибактеріальними препаратами; • наявність анаеробної інфекції. Лікування. У більшості випадків проведення місцевого лікування буває достатнім. Лікування містить у собі хірургічні, фармакологічні й фізіотерапевтичні методи. Хірургічна обробка рани Первинна обробка рани виконується за первинними показаннями. Повторна первинна хірургічна обробка рани виконується у випадку, якщо перше оперативне втручання по тим або інших причинах було не радикальним і виникла необхідність повторного втручання ще до розвитку інфекційних ускладнень у рані. Хірургічна обробка рани складається з: • видалення з рани нежиттєздатних тканин, які є субстратом для первинного некрозу; • видалення гематом (особливо глибоко розташованих); Патологічне акушерство 332 • остаточна зупинка кровотечі; • відновлення ушкоджених тканин. Вторинна обробка рани виконується за вторинними показаннями, як правило, у зв'язку із гнійно-запальними ускладненнями рани. Повторна вторинна обробка рани при важких формах ранової інфекції може проводитися багаторазово. У більшості випадків вторинна хірургічна обробка рани включає: • видалення вогнища інфекційно-запальної альтерації; • широке розкриття карманів, запливів; • повноцінне дренування із забезпеченням відтоку ексудату; • застосування місцевих антисептиків; Фармакологічні методи - це антибіотикопрофілактика й антибиіотикотерапія. Антибіотикопрофілактика – це системне призначення антибактеріального препарату до моменту мікробної контамінації рани або розвитку післяопераційної ранової інфекції, а також при наявності ознак контамінації, за умови, що первинне лікування хірургічне. Антибіотикопрофілактика призначається при ризику інфікування масивних ран промежини, піхви й лапаротомної рани при кесарському розтині. Принципи антибактеріальної профілактики: • при кесарському розтині без ускладнень проводиться після відділення дитини шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі з урахуванням результатів виявлених госпітальних штамів та їх антибіотикорезистентності; • у випадку виникнення ускладнень під час операції або виявленні ознак запального процесу цей же препарат можна використовувати й для антибіотикотерапії; • продовження введення антибіотика після 24 годин з моменту закінчення операції не приводить до підвищення ефективності профілактики ранової інфекції; • профілактичне передчасне призначення антибіотиків до оперативного втручання недоцільне, оскільки це призводить до порушення біоценозу шлунково-кишкового тракту і колонізації його верхніх відділів. Антибіотикотерапія – це використання антибіотиків для тривалого лікування у випадку виникнення запального процесу. Антибіотикотерапія може бути: • емпірична - заснована на використанні препаратів широкого спектру дії, активних відносно до потенційних збудників; • цілеспрямована - використовуються препарати відповідно до результатів мікробіологічної діагностики. Велике значення має місцеве використання антисептиків. Для очищення рани можна використовувати 10% розчин хлориду натрію, 3% перекис водню, 0,02% розчин хлоргексидину тощо. Для більш швидкого загоєння можна використовувати прокладки з левоміколевою, або левосиновою, або синтоміциновою, або солкосериловою мазями тощо. До фізіотерапевтичних процедур у період реконвалесценції належить УВЧ- індуктотерапія, ультрафіолетове опромінення, електрофорез із медикаментозними препаратами. Профілактика ранової інфекції полягає в раціональному веденні пологів і післяпологового періоду, дотриманні асептики й антисептики. |