Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 12. КЕСАРІВ РОЗТИН І. Науково-методичне обґрунтування теми За останні роки в світі сформувалась тенденція до зростання частоти абдомінального розродження, майже в кожному 4-5 спостереженні. Це пов’язано в першу чергу з проблемами перинатальної охорони здоров’я плода, а також з удосконаленням методології операції та її знеболення. Водночас, зростання частоти операції призвело до появи інших проблем – збільшення кількості жінок з рубцем на матці, формування в них хвороби „оперованої матки”. Дана тема, в цілому, об’єднує та узагальнює результати багатьох навчальних тем, як, наприклад, тазове передлежання плода, гіпоксія плода, гестози, аномалії пологової діяльності й положення плода, гнійно- септичні захворювання в акушерстві, питання екстрагенітальної патології у вагітних. Побудова заняття ґрунтується на базових знаннях топографічної анатомії й оперативної хірургії, фармакотерапії та на інформації одержаній під час вивчення акушерства. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1. .Визначення поняття «кесарів розтин». 2. Показання до операції кесаревого розтину. 3. Протипоказання до операції кесаревого розтину. 4. Методи та основні етапи операції. 5. Ускладнення операції кесаревого розтину. 6. Доопераційну підготовку та ведення післяопераційного періоду. 7. Особливості анестезіологічного забезпечення операції. 8. Методи профілактики ускладнень операції кесаревого розтину. В результаті проведеного заняття студент повинен вміти: 1. Сформулювати показання до операції кесаревого розтину. 2. Визначити протипоказання до операції кесаревого розтину. 3. Скласти план доопераційної підготовки вагітної, роділлі. 4. Скласти план ведення післяопераційного періоду. ІІІ. Базові знання 1. Хірургічна анатомія передньої черевної стінки. 2. Анатомічні співвідношення в черевній порожнині перед пологами. 3. Поняття про нижній сегмент матки. 4. Структура міометрія та анатомія матки під час вагітності. 5. Кровопостачання матки та органів малого таза. 6. Клітковинні простори таза. 7. Шовний матеріал, типи швів та способи їх накладання. ІV. Зміст навчального матеріалу Кесаревим розтином називають таку розроджувальну операцію, під час якої плід і послід вилучають через розтин передньої черевної стінки (лапаротомія) й матки (гістеротомія). Розповсюдженість: частота кесаревого розтину значно зросла протягом останніх десятиріч, як в наслідок розширення показань до операції з боку плода так і зменшення протипоказань до неї, і складає в акушерських закладах України ІІ-ІV рівня акредитації 10-20% від загальної кількості пологів. В США та країнах Європи це друга за розповсюдженістю хірургічна операція що складає 20-25% від всіх розроджень. Згідно резолюції ІІ науково-практичної конференції Асоціації акушерів-гінекологів України, з метою зниження материнської та перинатальної захворюваності та Патологічне акушерство 302 смертності, покази до кесаревого розтину поділяють на такі з боку матері та з боку плода. Показання з боку матері 1. Анатомічне (ІІІ і ІV ступеня) звуження таза та форми вузьких тазів, що рідко зустрічаються. 2. Клінічно вузький таз. 3. Центральне передлежання плаценти. 4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею та відсутністю умов до термінового природного розродження. 5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при відсутності умов до термінового розродження через природні пологові шляхи. 6. Розрив матки, що загрожує, або розпочався. 7. Два і більше рубця на матці. 8. Неспроможність рубця на матці. 9. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину. 10. Рубцеві деформації шийки матки та піхви. 11. Аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній корекції. 12. Значне варикозне розширення вен шийки матки, піхви та промежини. 13. Аномалії розвитку матки та піхви, які перешкоджають природному розродженню. 14. Стан після розриву промежини ІІІ ступеня та пластичних операцій на промежині. 15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих та кишково-статевих нориць. 16. Пухлинні утворення органів малого таза, що завадять народженню плода. 17. Рак шийки матки. 18. Відсутність ефекту від лікування важких форм прееклампсії та неможливість термінового розродження через природні пологові шляхи. 19. Травматичні пошкодження таза і хребта. 20. Екстрагенітальна патологія, що вимагає виключення ІІ періоду пологів (за наявністю висновку відповідного фахівця згідно з методичними рекомендаціями): • артеріальна гіпертензія ІІІ ст.; • коарктація аорти; • аневризма аорти чи іншої крупної артерії; • систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%; • „свіжі” крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії; • захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу; • легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження; • портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу; • спленомегалія; • діафрагмальна кила; • гіпертензійно-лікворний синдром; • стан після геморагічного інсульту; • необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання. 21. Гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами. 22. Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією. 23. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій. Показання з боку плода 1. Дистрес (гіпоксія) плода, яка підтверджена об’єктивними методами дослідження, за відсутності умов для термінового природного розродження. Методичні вказівки для викладачів 303 2. Тазове передлежання плода масою понад 3700,0 г у поєднанні з іншою акушерською патологією та високим ступенем перинатального ризику. Ножне передлежання плода. 3. Випадіння пульсуючих петель пуповини. 4. Неправильне положення плода після злиття навколоплідних вод. 5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва. 6. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового). 7. Лікована неплідність з високим ризиком перинатальної патології. 8. Штучне запліднення (ІVF, ICSI) 9. Агонія чи клінічна смерть вагітної при живому плоді. 10. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плода. 11. Гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 г при цукровому діабеті у матері. Протипоказання до абдомінального кесаревого розтину 1. Мертвий або нежиттєздатний плід (за виключенням життєвих показань з боку матері). 2. Вади розвитку плода несумісні з його життям. 3. Інфекції пологових шляхів з ризиком розвитку септичних станів та загрози життя породіллі. Тривалий безводний період. 4. Гіпертермія будь-якого походження. Умови виконання операції кесаревого розтину 1. Відсутність протипоказань. 2. Наявність необхідного оснащення та відповідних навиків у лікаря. 3. Згода вагітної на проведення операції. 4. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня). 5. Цілий плідний міхур або безводний період тривалістю до 12 годин. Методи кесаревого розтину Доступи: А. Інтраперитонеальний. Б. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини. В. Екстраперитонеальний. Поперечна гістеротомія Кесарів розтин в нижньому сегменті матки (поперечна гістеротомія в нижньому сегменті матки) – проводять найбільш часто, її переваги – менша крововтрата, краще загоєння, менший ризик появи злук. Повздовжня гістеротомія (вертикальна, висока). Корпоральний (класичний) кесарів розтин: • проводять тільки у виняткових випадках; • супроводжується значним об’ємом крововтрати; • гемотрансфузію проводять в 2 рази частіше . Показання до проведення корпорального кесаревого розтину: • неможливість доступу в нижньому сегменті матки (злуки, пухлинні утвори); • передлежання плаценти; • стиснутий в порожнині матки плід в поперечному положенні; • погано виражений нижній сегмент матки, або його відсутність при недоношеній вагітності, сідничне передлежання недоношеного плода; • великий плід з наявністю патології (гідроцефалія, велика крижово-куприкова тератома), зрощені близнюки; Патологічне акушерство 304 • планова гістеректомія (рак); • неповноцінний рубець на матці після попереднього корпорального кесаревого розтину. Вертикальна гістеротомія в нижньому сегменті. Проводять рідко. Переваги: менший ризик ушкодження кровоносних судин матки. Можливі показання: • багатоплідна вагітність; • неправильне положення плода (поперечне, скісне); • пологи дуже малим недоношеним плодом; • планується гістеректомія в післяпологовому періоді. Організація (регламент) кесаревого розтину Кесарів розтин може бути плановим або ургентним. Плановою вважається операція, необхідність якої затверджена консиліумом і може бути виконана в будь-який час доби. Запланованим, також вважається кесарів розтин, який виконується з початком пологової діяльності та у випадку передбачуваних можливих ускладнень в пологах. Оптимальним співвідношенням планових та ургентних операцій вважається 60% / 40%. Обов’язковою є наявність інформованої згоди вагітної на операцію, яка повинна бути підтверджена заявою та записом в історії пологів. Знеболення операції а) загальна анестезія; б) регіональна (спинальна, епідуральна, перидуральна) анестезія; в) місцева інфільтраційна анестезія (у виняткових випадках). Підготовка до проведення оперативного втручання 1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками. 2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки (справа). 3. Мобілізація вени та налагодження внутрішньовенної інфузії кровозамінників. 4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання – встановлення постійного катетера. 5. Обробка рук операційної бригади. 6. Обробка операційного поля. 7. Визначення типу антибіотику для антибактеріальної профілактики. Стислий опис етапів інтраперитонеального кесаревого розтину • створення асептичних умов для операції; • лапаротомія – поперечний (надлобковий) розріз передньої черевної стінки по Пфаненштилю, або (рідко) вертикальний нижньосерединний; • розтин очеревини, відсування сечового міхура; • горизонтальний розтин м’яза передньої стінки матки в межах найбільшого обводу передлеглої частини до 1,5-2 см, з наступним розширенням рани методами Гусакова або Дефлера. Вертикальний розріз при корпоральному кесаревому розтині; Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10 – 12 см довжиною). Метод Дефлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору. Методичні вказівки для викладачів 305 • розкриття амніона; Народження дитини: • виведення передлежачої частини плода (голівки по долоні або по гілці акушерських щипців). Сідниці, ніжки витягуються з дотриманням біомеханізмів пологів, які притаманні передлежанню плода; • вилучення плода під пахви (при головному передлежанні); • відділення новонародженого від матері: асистент відсмоктує слиз з верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина, дитина передається акушерці, неонатологу; • видалення посліду тракціями за пуповину проводиться активно. Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель на хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину. • після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань; • стінки матки протирають марлевим тупфером або вишкрібають акушерською кюреткою, при необхідності проводиться розширення цервікального каналу; • проводять місцевий гемостаз. Рану на матці зашивають з використанням окремих швів, однорядного, неперервного, двох-, трьохрядного швів, в залежності від методу кесаревого розтину (поперечний, вертикальний розрізи) з використанням синтетичних матеріалів, що піддаються гідролізу; • перитонізація матки вирішується за рахунок plica vesico-uterinae; • контроль гемостазу. Огляд суміжних органів. Підраховують салфетки, інструменти; • дренування черевної порожнини (при показаннях) через контрапертуру в правому гіпогастрії); • відновлення передньої черевної стінки. При виконанні операції кесаревого розтину за Старком із застосуванням методики Джоела-Кохена, проводиться поперечний надлобковий розріз шкіри і вкорочений розріз підшкірної клітковини, фасцій, очеревини, які розтягуються тупим шляхом з метою зменшення кровотечі. Очеревина та підшкірна клітковина не зашиваються. Середня величина крововтрати за час проведення операції не повинна перевищувати 600-700 мл. У разі гіпотононічної кровотечі з крововтратою понад 1000 мл постає питання про розширення обсягу операції до екстирпації матки. Екстирпація матки відразу після кесаревого розтину також виконується у випадках: • розриву матки; • істинного прирощення плаценти; • ризику генералізації інфекції в пологах; • пухлин матки та шийки (рак, множинні міоматозні вузли); • неконтрольована кровотеча (ДВЗ-синдром, атонія матки, кровотеча з місця прикріплення плаценти). Під час проведення операції підлягають видаленню пухлини придатків, злоякісні пухлини черевних органів. Можливо проведення консервативної міомектомії. Патологічне акушерство 306 Кесарів розтин значно підвищує частоту інфекційних ускладнень в порівнянні з вагінальним розродженням. Призначення антибіотиків зменшує інтраопераційний та післяопераційний ризик розвитку тяжких інфекційних ускладнень. Ускладнення операції кесаревого розтину: Інтраопераційні: • гіпотонічна кровотеча; • коагулопатична кровотеча; • емболія навколоплідними водами; • тромбоемболія; • поранення великих судин; • ушкодження сечового міхура, сечоводів; • кровотеча із варикозно розширених вен малого таза. Післяопераційні: • кровотеча гіпотонічна; • недостатність лігатур; • тромбоемболія великих судин; • ендометрит, метроендометрит; • перитоніт; • сепсис; • нагноєння післяопераційної рани; • розходження післяопераційних швів; Найбільш часті віддалені післяопераційні ускладнення: • хронічний адгезивний пельвіоперитоніт, злукова хвороба; • цервіко-фундальний синдром; • синдром хронічного тазового болю; • розходження швів на матці при послідуючих вагітностях. Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді: • контроль стану матки; • контроль кількості виділеної крові з піхви; • контроль гемодинаміки; • адекватне знеболення. V. Основні етапи заняття А. Підготовчий – науково-методичне обґрунтування теми, контроль базових та основних знань за темою заняття шляхом опитування контрольними запитаннями та завданнями тестового контролю. Б. Основний – робота студентів під контролем викладача у палатах патології вагітних, пологових залах, операційній (демонстрація операції кесаревого розтину), обговорення основних показань до операції, метода й техніки втручання по етапах. Робота в післяопераційних палатах, ознайомлення з перебігом післяопераційного періоду. В. Заключний – контроль рівня засвоєння навчального матеріалу під час розв’язання ситуаційних задач. Підведення підсумків заняття, домашнє завдання. VІ. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, відділення патології вагітних, операційна, післяопераційні палати. Демонстрація кесаревого розтину також можлива під час чергування студента з викладачем згідно з навчальним планом. Методичні вказівки для викладачів 307 Обладнання: таблиці, історії пологів, інструментарії для виконання операції кесаревого розтину, технічне обладнання для операцій кесаревого розтину. Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань: 1. Яке визначення поняття «кесарів розтин»? 2. Яке місце операції кесаревого розтину в сучасному акушерстві? 3. Які причини зростання частоти абдомінального розродження? 4. Які основні показання до операції з боку матері? 5. Які показання до кесаревого розтину з боку плода? 6. Які умови для виконання операції кесаревого розтину? 7. Які протипоказання для виконання кесаревого розтину? 8. Які види (методи) абдомінального кесаревого розтину, їх переваги та недоліки? 9. Яке анестезіологічне забезпечення операції? 10. Яка підготовка до операції кесаревого розтину? 11. Які етапи операції кесаревого розтину? 12. Які основні ускладнення кесаревого розтину? 13. Які клінічні обставини висувають необхідність розширення обсягу хірургічного втручання під час кесаревого розтину? 14. Які особливості ведення післяопераційного періоду? Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Сформулювати показання до операції кесаревого розтину (на підставі даних історії пологів або курації вагітної) 2. Визначити протипоказання до операції кесаревого розтину. 3. Скласти план доопераційної підготовки вагітної, роділлі. 4. Проаналізувати заходи спрямовані на оптимізацію виконання операції. 5. Скласти план ведення післяопераційного періоду. Патологічне акушерство 308 Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 20 років. І період пологів на 40 тижні вагітності. Головне передлежання. Пологова діяльність протягом 8 год, перейми регулярні, по 30 сек., через 5-7 хв. Розкриття шийки матки 3см. Плодовий міхур цілий. ЧСС плода 128-148 уд/хв. На КТГ децелерації типу dip І. Чи існують показання до кесаревого розтину? Які? Існують. Дистрес плода в пологах. 2. Повторні пологи. Загальнорівномірнозвужений таз І ст. Попередні пологи дитиною 3400г. Очікувана маса плода 4000г. Головне передлежання, задній вид, при внутрішньому дослідження – майже повне розкриття шийки матки, стрілоподібний шов у лівому косому розмірі входу до малого таза, мале тім’ячко з боку крижової кістки. Поставити діагноз і визначити спосіб розродження. ІІ пологи, кінець І періоду пологів, головне передлежання, задній вид, великий плід, загальнорівномірнозвужений таз І ст. Спосіб розродження: кесарів розтин. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 25 років. Вагітність 38-39 тижнів. І період пологів. Перейми по 45 сек кожні 10 хвилин. При обстеженні: обвід живота 100 см, висота стояння дна матки 28 см, прилеглої частини немає, голівка плода пальпується справа, зліва- тазовий кінець. Серцебиття плода 140 уд/хв. Вагінальне обстеження: шийка матки згладжена, відкрита на 6 см, плідний міхур цілий, напружений, передлегла частина не палькується. Яка тактика ведення пологів? А. Пологи вести через природні шляхи. В. Виконати класичний поворот плода на ніжку. С. Виконати зовнішній поворот плода на голівку. D. Виконати кесарів розтин.* 2. Роділля 35 років. Вагітність 39 тижнів. Страждає на цукровий діабет тип П. Виявлені „свіжі” крововиливи у сітківку на тлі діабетичної ангіопатії. Виконана операція кесаревого розтину в нижньому сегменті матки поперечним розрізом. Яка методика операції ? А. Поперечна гістеротомія в нижньому сегменті матки.* В. Висока повздовжня гістеротомія. С. Класичний кесарів розтин. D. Вертикальна гістеротомія в нижньому сегменті. |