Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Клініка, діагностика і лікування післяпологового ендометриту Післяпологовий ендометрит (endometritis) - це запалення поверхневого шару ендометрію. Ендоміометрит (endomiometritis or metroendometritis) - це поширення запалення з базального шару ендометрію до міометрію. Панметрит (panmеtritis) - це поширення запалення з ендометрію й міометрію до серозного шару матки. Методичні вказівки для викладачів 333 Клініка Початкова стадія післяпологового ендометриту може носити різну виразність і мати поліформну картину. Варто розрізняти класичну, стерту й абортивну форми ендометрита, а також ендометрита після кесарського розтину. Класична форма ендометрита звичайно розвивається на 3-5 добу після пологів. Для цієї форми характерні лихоманка, інтоксикація, зміна психіки, виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, патологічні виділення з матки. При стертій формі ендометрита захворювання звичайно розвивається на 8-9 добу після пологів, температура субфебрильна, місцеві прояви мало виражені. Абортивна форма ендометрита перебігає так як і класична, але при високому рівні імунологічного захисту швидко припиняється. Ендоміометрит після кесарського розтину може ускладнюватися пельвіоперитонітом, перитонітом, який розвивається розвитися в 1-2 добу після операції. Діагностика Діагностика заснована на: • клінічних даних: скарги, анамнез, клінічний огляд. При піхвовому дослідженні матка помірно чутлива, субінволюція матки, гнійні виділення; • лабораторних даних: загальний аналіз крові (лейкограма), загальний аналіз сечі, бактеріологічне й бактеріоскопічне дослідження виділень з шийки або/та матки, (крові й сечі при необхідності), имунограма, коагулограма, біохімія крові; • інструментальних даних: ультразвукове дослідження (УЗД). Лікування У більшості випадків лікування фармакологічне, але також можливо й хірургічне. Комплексне лікування післяпологового ендометрита включає не тільки системну антибактеріальну, інфузійну, детоксікаціну терапію, але й місцеве лікування. Антибіотикотерапія може бути емпірична й цілеспрямована (див. вище). Перевага віддається цілеспрямованій антибіотикотерапії, що можливо при використанні прискорених методів ідентифікації збудника, використовуючи систему мультімікротестів. Якщо лихоманка триває протягом 48-72 годин після початку лікування, варто запідозрити резистентність збудника до застосовуваних антибіотиків. Лікування внутрішньовенними антибіотиками повинне тривати 48 годин після зникнення гіпертермії й інших симптомів. Таблетовані антибіотики варто призначати ще на найближчі 5 днів. Треба враховувати, що антибіотики попадають у материнське молоко. Незріла ферментна система немовляти може не впоратися з повним виведенням антибіотиків, що може привести до кумулятивного ефекту. Ступінь дифузії антибіотика до грудного молока залежить від характеру антибіотика. В обмеженій кількості переходять до грудного молока пеніціліни, цефалоспорини, в значній кількості – аміноглікозиди, тетрацикліни, макроліди. Тому при їх призначенні припиняють грудне годування немовляти. Місцевою терапією при ендометриті є проточно-промивне дренування порожнини матки, із застосуванням двопросвітного катетеру, через який роблять зрошення стінок матки розчинами антисептиків, антибіотиків. Використовують охолоджені +4 0 С 0,02% розчин хлоргексидину, 0,9% ізотонічний розчин хлориду натрію зі швидкістю 10мл/хв. Протипоказанням до аспіраційно-промивного дренування матки є: неспроможність швів на матці після операції кесарського розтину, поширення інфекції за межі матки, а також перші дні (до 3-4 доби) післяпологового періоду. Якщо патологічні включення (згортки крові, залишки плодових оболонок) в порожнині матки шляхом промивного дренування відмити не вдається, їх необхідно видалити вакуум-аспірацією або обережним кюретажем на тлі антибактеріальної терапії та нормальної температури тіла. При Патологічне акушерство 334 відсутності даних умов кюретаж проводиться тільки за життєвими показаннями (кровотеча при наявності залишків плаценти). До оперативного лікування прибігають у випадку неефективності консервативної терапії й при наявності негативної динаміки в перші 24-48 годин лікування, розвитку синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ). Хірургічне лікування полягає в лапаротомії й екстирпації матки з матковими трубами. Правильне лікування післяпологового ендоміометриту становить основу профілактики розповсюджених форм інфекційних захворювань у породіль. Лактаційний мастит Лактаційний мастит - це запалення молочної залози (переважно однобічне) під час лактації в післяпологовому періоді. Частіше розвивається через 2-3 тижні після пологів. Етіологія і патогенез Найчастіше вхідними воротами інфекції є тріщини сосків, інтраканакулярне проникнення збудника інфекції через молочні протоки залози при годуванні грудьми або зціджуванні молока, украй рідко збудник поширюється з ендогенних вогнищ. Фактори ризику: • тріщини сосків; • лактостаз. Тріщини сосків можуть бути при пороках розвитку сосків, при пізньому прикладанні дитини до грудей, неправильній техніці годування грубому зціджуванні молока, індивідуального стану епітеліального покриву сосків, порушенні санітарно- епідеміологічних норм післяпологового періоду. При лактостазі може бути підвищення температури тіла тривалістю до 24 годин, якщо більше 24 годин - тоді цей стан необхідно розглядати як мастит. Класифікація І. За характером перебігу запального процесу мастит може бути: • серозний; • інфільтративний; • гнійний; • інфільтративно-гнійний, дифузійний, вузловий; • гнійний (абсцедуючий): фурункульоз ареоли, абсцес ареоли, абсцес у товщі залози, абсцес позаду залози; • флегмонозний, гнійно-некротичний; • гангренозний. ІІ. За локалізацією вогнища мастит може бути: • підшкірним, субареолярним, інтрамамарним, ретромамарним і тотальним. Клініка Клінічна картина маститу характеризується: гострим початком, вираженою інтоксикацією (загальна слабість, головний біль), підвищенням температури тіла до 38- 39 0 С, дрожжю, болем в області молочної залози, що підсилюються при годуванні або зціджуванні. Молочна залоза збільшується в об'ємі, відзначається гіперемія й інфільтрація тканин без чітких меж. Ця картина характерна для серозного маститу. При неефективному лікуванні протягом 1-3 діб серозний мастит переходить в інфільтративний. При пальпації визначається щільний, різко хворобливий інфільтрат, лімфаденіт. Тривалість цієї стадії 5-8 днів. Якщо інфільтрат не розсмоктується на тлі проведеного лікування, відбувається його нагноєння – гнійний мастит (абсцедуючий). Спостерігається посилення місцевих симптомів запалення, значне збільшення й деформація молочної залози, якщо інфільтрат розташований неглибоко, то при Методичні вказівки для викладачів 335 нагноєнні визначається флуктуація. Нагноєння інфільтрату відбувається протягом 48-72 годин. У тих випадках, коли в молочній залозі нагноюється кілька інфільтратів, мастит називають флегмонозним. Температура тіла при цьому 39-40 0 С, дрижи, виражена слабкість, інтоксикація. Молочна залоза різко збільшена, хвороблива, пастозна, добре виражена поверхнева венозна мережа, інфільтрат займає майже всю залозу, шкіра над ураженою ділянкою набрякла, блискуча, червона із синюшним відтінком, часто з лімфангітом. При флегмонозному маститі можлива генералізація інфекції з переходом у сепсис. Діагностика Діагностика заснована на наступних даних: • клінічні: огляд молочної залози (див. у тексті), оцінка клінічних ознак, скарг, анамнезу; • лабораторні: загальний аналіз крові (лейкограма), загальний аналіз сечі, бактеріологічне й бактеріоскопічне дослідження ексудата, імунограма, коагулограма й біохімія крові; • інструментальні: ультразвукове дослідження (УЗД) - є одним із важливих методів діагностики маститу. Лікування Лікування може бути консервативне й хірургічне. Антибіотикотерапію варто починати з перших ознак захворювання, що сприяє запобіганню розвитку гнійного запалення. При серозному маститі питання про грудне вигодовування вирішується індивідуально. Необхідно враховувати: думка породіллі, анамнез (приміром, гнійний мастит в анамнезі, численні рубці на молочній залозі, протезування молочних залоз), проведену антибіотикотерапію, дані бактеріологічного й бактеріоскопічного дослідження ексудату, наявність і виразність тріщин сосків. Починаючи з інфільтративного маститу годівля дитини протипоказана через реальну загрозу інфікування дитини й кумулятивного накопичення антибіотиків в організмі дитини, але при цьому лактація може бути збережена, шляхом зціджування. При відсутності ефекту від консервативної терапії маститу протягом 2-3 діб та розвитку ознак гнійного маститу показане хірургічне лікування. Хірургічне лікування полягає в радикальному розрізі і адекватному дренуванні. Паралельно продовжують проводити антибіотикотерапію, дезінтоксикаціону й десенсибілізуючу терапію. Своєчасне хірургічне лікування дозволяє попередити прогресування процесу, розвиток ССЗВ. Профілактика Профілактика післяпологового маститу полягає в навчанні жінок правилам грудного годування й дотримання правил особистої гігієни. Необхідно своєчасне виявлення й лікування тріщин сосків і лактостазу. Клініка, діагностика й лікування генералізованої післяпологової інфекції З позицій сучасних уявлень про сепсис - це типовий патологічний процес, що ускладнює перебіг різних захворювань інфекційної природи, основним змістом якого є неконтрольований викид ендогенних медіаторів з наступним розвитком генералізованого запалення й органно-системних ушкоджень, віддалених від первинного вогнища. Сепсис не можна вважати результатом прямої дії мікроорганізму на макроорганізм, він є наслідком істотних порушень в імунній системі, що проходять у своєму розвитку етапи від стану надлишкової активації ("фази гіперзапалення"), до стану імунодефіциту, ("фази імунопараліча"). Імунна система організму є активним учасником аутодеструктивного процесу. Дуже часто при цьому септицемія (наявність мікробів у крові) відсутня. Такі поняття визначили сучасну термінологію сепсису. Патологічне акушерство 336 Класифікація Американська асоціація анестезіологів, в 1992 р. запропонувала наступну класифікацію септичних станів, яка визнається більшістю вчених. Синдром системної запальної відповіді (Systemic Inflammatory Response Syndrom – SIRS), маніфестує двома або більше ознаками: 1) температура тіла більше 38 0 С або нижче 36 0 С; 2) ЧСС більше 90 уд/хв; 3) Частота дихання більше 20 у хвилину або PaCO 2 нижче 32 мм рт. ст; 4) кількість лейкоцитів більше 12х10 9 /л або менш 4х10 9 /л, незрілих форм більше 10%. Сепсис – системна відповідь на достовірно виявлену інфекцію при відсутності інших можливих причин для подібних змін, характерних для SIRS. Проявляється тими ж клінічними ознаками, що й SIRS. Важкий сепсис – це сепсис, що характеризується порушенням функції органів, гіпоперфузією тканин, артеріальної гіпотензією. Можливі ацидоз, олігурія, порушення свідомості. При розвитку важкого сепсису приєднуються наступні ознаки: • тромбоцитопенія менш 100 тис/л, яку не можна пояснити іншими причинами; • підвищення рівня прокальцитоніна більше 6,0 нг/мл (А); • позитивний посів крові на виявлення циркулюючих мікроорганізмів (А); • позитивний тест на ендотоксин (LPS-тест) (В). Септичний шок (SIRS – шок) визначається як важкий сепсис із артеріальною гіпотензією, що розвивається, незважаючи на адекватну інфузійну терапію. Діагноз встановлюється, якщо до перерахованих вище клініко-лабораторних показників приєднуються: • артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менш 90 мм рт.ст або зниження більш ніж на 40 мм рт.ст. від вихідного рівня); • порушення свідомості; • олігурія (діурез менш 30 мл/год); • гіпоксемія (PaО2 менш 75 мм рт.ст. при диханні атмосферним повітрям); • SpО2 менш 90%; • підвищення рівня лактата більше 1,6 ммоль/л; • петехіальна висипка, некроз ділянки шкіри. Синдром поліорганної недостатності – наявність гострого порушення функції органів і систем. Діагностика Для діагностики клінічних форм сепсису необхідно проводити наступні заходи у породіль з будь-якою формою післяпологової інфекції: 1) моніторинг: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску, лейкоцитів і формули крові; 2) підрахунок частоти дихання, оцінка рівня газів крові, SpО 2 ; 3) погодинний контроль діурезу; 4) вимір ректальної температури тіла мінімум 4 рази на добу для співставлення з температурою тіла в аксілярних ділянках; 5) посіви сечі, крові, виділень із цервікального каналу; 6) визначення кислотно-лужної рівноваги крові й насичення тканин киснем; 7) підрахунок кількості тромбоцитів і визначення вмісту фібриногену й мономерів фібрину; 8) ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини й рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини. Методичні вказівки для викладачів 337 Лікування Основні принципи лікувальних заходів: 1. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. 2. Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії й адекватної інфузійної підтримки. Оцінюючи артеріальної тиск, пульсовий артеріальний тиск, ЦВТ, ЧСС, діурез, визначають обсяг інфузійної терапії. Визначення ЦВТ в динаміці дає можливість контрольованої інфузії колоїдних і кристалоїдних розчинів з оцінкою обсягів введеної й втраченої рідини, препаратів крові. Для проведення інфузії застосовують похідні гідроксіетилкрохмалю (рефортан, венофундин, волювен, стабізол) і кристалоїди (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рингера) у співвідношенні 1:2. З метою корекції гіпопротеінемії призначають тільки 20- 25% р-н альбуміну. Застосування 5-10% альбуміну при критичних станах сприяє підвищенню летальності хворих (А). В інфузію необхідно включати свіжозаморожену плазму 600-1000 мл, через наявність у ній анти тромбіну (В). Використання глюкози недоцільно (В), тому що її призначення у хворих у критичних станах підвищує продукцію лактата й СО 2 , збільшує ішемічне ушкодження головного мозку й інших тканин. Інфузія глюкози використовується тільки у випадках гіпоглікемії й гіпернатріємії. Інотропна підтримка застосовується у випадку, якщо ЦВТ залишається низьким. Вводять допамін у дозі 5-10 мкг/кг/хв (максимум до 20 мкг/кг/хв) або добутамін - 5-20 мкг/кг/хв. При відсутності стійкого підвищення АТ вводять норадреналіну гідротартрат 0,1-0,5 мг/кг/хв, одночасно зменшуючи дозу допаміну до 2-4 мкг/кг/хв. (А). Виправдано одночасне призначення налоксону до 2,0 мг, що сприяє підвищенню АТ (А). У випадку неефективності комплексної гемодинамічної терапії можливе використання глюкокортикостероїдів (гідрокортизон – 2000 мг/добу (С)) разом з Н 2 - блокаторами (ранітидін, фамотідін) (В). 3. Підтримка адекватної вентиляції й газообміну. Показаннями до ШВЛ служать: PaО 2 менш 60 мм рт.ст., PaCO 2 більше 50 мм рт.ст. або менш 25 мм рт.ст., SpО 2 менш 85%, частота дихання більше 40 у хвилину. 4. Нормалізація функції кишечнику й раннє ентеральне харчування. 5. Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем. 6. Вирішальним фактором є раціональний вибір антимікробних засобів, зокрема антибіотиків. Цілеспрямована антибактеріальна терапія можлива лише після визначення збудника й встановлення його чутливості до антибіотиків, що можливо, у найкращому разі не раніше 48 годин. Чекаючи ідентифікації застосовують емпіричну антибіотикотерапію, беручи до уваги характер первинного вогнища інфекції, функціональний стан печінки, нирок, імунної системи хворої. Існуючи тенденції в антибактеріальній терапії гнійно-септичної інфекції складаються у використанні бактерицидних антибіотиків, а не бактеріостатичних; застосуванні менш токсичних аналогів (наприклад, нових поколінь аміногликозидів або заміна їх фторхінолонами); заміні комбінованої антибіотикотерапії рівною мірою ефективної моноантибіотикотерапією; заміні імунопригнічуючих антибіотиків імуностимулюючими; використанні адекватних доз і режимів введення. Виходячи з необхідності пригнічення росту всього передбачуваного спектра збудників акушерської інфекції (грамнегативних та грампозитивних аеробів й анаеробів) при емпіричній протимікробній терапії застосовують схеми комбінованої потрійної антимікробної терапії (наприклад, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини + аміногликозиди + імідазоли), подвійної антибіотикотерапії (наприклад, клиндаміцин + аміногликозиди), моноантибіотикотерапії (цефалоспорини Ш покоління, карбопенеми, уреїдопеніциліни, амінопеніциліни й ін.) Патологічне акушерство 338 Потрійна антимікробна терапія хоча і є активною відносно спектра збудників, але застосування великої кількості препаратів вносить додаткове навантаження на органи й системи, а зі збільшенням числа застосовуваних препаратів побічні дії антибіотикотерапії наростають. Подібна терапія передбачає найчастіше призначення антибіотиків групи напівсинтетичних пеніцилинів (ампіцилін, оксацилін) або цефалоспоринів I-II генерацій (цефазолін, цефалексин, цефуроксим), які найбільш ефективні у відношенні грампозитивних аеробних збудників (стафілококів), менш ефективні при грамнегативних аеробних збудниках, не діють на псевдомонад (синегнійну паличку) і анаеробів. Ефективність такого комплексу підвищується за рахунок призначення аміногликозидів (гентаміцин, тобраміцин, амікацин, нетроміцин), які високо ефективні й у відношенні грамнегативних аеробних бактерій (ентеробактерії, синегнійна палички). Високою ефективністю у відношенні анаеробів, включаючи бактероіди, володіють препарати групи імідазолов (метронідазол, орнідазол, тінідазол). У зв'язку з вищевикладеним популярний потрійний режим антибіотикотерапії при важкій формі гнійно-септичних захворювань не можна вважати раціональним. Подвійна антибіотикотерапія найчастіше передбачає призначення препаратів групи лінкозамидів (кліндаміцин), які мають широкий спектр у відношенні анаеробних бактерій і грампозитивних аеробів, а для впливу на грамнегативну флору додатково призначаються аміноглікозиди. Запропоновані також комбінації цефалоспоринів Ш покоління з імідазолами, β-лактамні антибіотики з аміноглікозидами. Моноантибіотикотерапія може бути проведена препаратами, спектр дії яких охоплює грамнегативні та грампозитивні аероби й анаероби: цефалоспорини Ш покоління, карбопінеми. При важкому перебігу сепсису найбільш прийнятні препарати групи карбопінемів (іміпінем+циластин натрію, меропенем). З огляду на останні досягнення науки в сфері вивчення патогенезу сепсису й ССЗВ, особливо варто зупинитися на клінічному значенні вивільнення ендотоксину (LPS), що індукується антибіотиками. У цьому зв'язку має важливе клінічне значення питання про ступінь індукування токсиноутворення різними антибіотиками. Утворення ендотоксину, індуковане антибіотиками, зростає в наступному порядку: карбопенеми - найменше; аміноглікозиди; фторхінолони; цефалоспорини - найбільше. До складу антимікробної терапії обов'язковим є включення антикандидозних препаратів (ністатин, флуконазол, ітраконазол та ін.). 7. Оцінка патофізіологічних і патобіохімічних розладів, які можуть бути виділені в наступні синдроми: нирковий, печінковий, різні варіанти серцево-судинної й дихальної недостатності, ДВЗ-синдром, розлади мікроциркуляції, дисфункція шлунково- кишкового тракту з явищам транслокації бактеріальної флори в лімфатичну систему, а потім й у системний кровоток з розвитком синдрому поліорганної недостатності. Патобіохімічні розлади проявляються порушеннями водно-електролітного, кіслотно- лужного балансів й ін. Кожний із синдромів вимагає свого підходу, індивідуального застосування певних методів і засобів, які охоплюють всі розділи інтенсивної терапії. 8. Поліпшення мікроциркуляції (застосування пентоксифіліну або діпірідамолу) Застосування пентоксифіліну (тренталу) поліпшує мікроциркуляцію й реологічні властивості крові, має судинорозширювальну дію й поліпшує постачання тканин киснем, що є важливим у профілактиці ДВЗ і ПОН. 9. Антимедіаторная терапія. З огляду на вирішальну роль у розвитку ССЗВ масивного викиду медіаторів запалення (цитокинів) у судинне русло, застосування антимедіаторної терапії є раціональним. Дані методи перебувають на етапі клінічних розробок, хоча деякі рекомендовані для клінічного застосування: антіоксиданти (вітамін Е, N-ацетілцистеїн, глутатіон), кортикостероїди (дексаметазон), лізофілін, інгібітори фосфодіестерази (амрінон, мілрінон, пентоксифілін) і аденозіндезамінази (діпірідамол), аденозін й альфаадреноблокатори. В літературних джерелах останніх років надається інформація про Дротрекогін альфа (Drotrecogin alfa) - рекомбінантний людський активований протеїн С. Це новий Методичні вказівки для викладачів 339 препарат у лікуванні пацієнтів тільки з важким сепсисом, поліорганною недостатністю. Активований протеїн С - це ендогенний протеїн, що підтримує фібріноліз, пригнічує тромбоз, а також має протизапальні властивості. Стандарт лікування, який використовується у Великобританії з 2004 р. – це дротрекогін альфа 24 мкг/кг маси тіла протягом 96 годин. 10. Хірургічне лікування з вилученням вогнища інфекції. Показаннямидо лапаротомії й екстирпації матки з матковими трубами є: • відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії (24 години); • ендоміометрит, який не піддається консервативному лікуванню (24-48 годин); • маткова кровотеча; • гнійні утворення у ділянці придатків матки; • виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плаценти. 11. Екстракорпоральне очищення крові (детоксикація) є перспективним направленням в корекції порушень гомеостазу у важких хворих. З цією метою застосовують: гемодіаліз, ультрафільтрацію, гемофільтрацію, гемодіафільтрацію, плазмаферез. Особливості клініки, діагностики й лікування акушерського перитоніту Перитоніт в акушерській практиці розвивається частіше після кесарського розтину. Залежно від шляху інфікування очеревини виділяють кілька форм захворювання. Ранній перитоніт виникає на 1-3 добу після операції. Він, як правило, обумовлений інфікуванням під час операції, що проводилася на тлі хоріонамніоніту. Перитоніт, пов'язаний з парезом кишечнику, розвивається на 3-5 добу після операції. Він пов'язаний з порушенням бар'єрної функції кишечнику внаслідок його динамічної непрохідності, з перерозтягненням тонкого кишечнику за рахунок рідкого вмісту й газів. Перитоніт внаслідок неповноцінності рани на матці частіше розвивається на 4-9 добу після операції. Таке розподілення на клінічні форми досить умовно, однак істотно впливає на вибір лікувальної тактики Клініка Клінічні ознаки перитоніту містять у собі гіпертермію, здуття живота й парез кишечнику (відсутність перистальтики), скупчення рідкого вмісту в шлунку, задишку, тахікардію, блювоту, інтоксикацію, що наростає, ознаки подразнення очеревини. Терапевтичні заходи дають тимчасовий ефект, через 3-4 години знову підсилюється парез кишечнику й інші ознаки перитоніту. УЗ-ознаки перитоніту: роздуті, заповнені гіперехогенним вмістом петлі кишечнику, виражена гіперехогеність кишкової стінки, наявність вільної рідини в черевній порожнині між петлями кишечнику, у латеральних каналах і просторі позаду матки. Про неповноцінність швів на матці свідчать нерівномірна товщина стінки матки в проекції шва, наявність у цій ділянці ''ніші'' й ''рідинних структур''. Лікування При лікуванні раннього перитоніту виправдана інтенсивна консервативна терапія протягом 8 -12 годин (див. лікування сепсису). Необхідно забезпечити відтік з матки, стимулювати функцію кишечнику. При відсутності ефекту від консервативної терапії протягом зазначеного часу показана лапаротомія з ревізією органів черевної порожнини, екстирпація матки із матковими трубами. За останні півтора десятка років були запропоновані нові підходи й методики хірургічного лікування абдомінального сепсису, і зокрема гнійного перитоніту. До них належать: закритий метод (пасивне й активне дренування, перитонеальний діаліз, релапаротомія ''на вимогу''(при наявності показань)), напіввідкритий (етапні ревізії й санації ''за програмою'', санація в Патологічне акушерство 340 міжоперативний період, тимчасове закриття лапаротомної рани), відкритий (лапаростомія). Особливості клініки, діагностики й лікування інфекційних тромботичних ускладнень Поверхневий тромбофлебіт Гострий тромбофлебіт проявляється болем по ходу ураженої вени. Скарги на місцеве відчуття жару, почервоніння й хворобливість по ходу підшкірної вени. Вена пальпується у вигляді щільного хворобливого шнура, гіперемія може поширюватися за межі ущільнення вени, може мати місце інфільтрація тканин, що лежать поряд, лімфаденіт. Загальний стан породіллі при цьому порушується мало, субфебрильна температура, прискорений пульс. Тромбофлебіт глибоких вен Скарги на розпираючий біль на боці ураження, набряк ураженої кінцівки та зміну кольору шкірних покривів. Об’єктивні прояви, що відповідають стадії компенсації: підвищення температури тіла (часто перша і єдина ознака венозного тромбозу), відсутні виражені порушення венозної гемодинаміки. Об’єктивні прояви, що відповідають стадії декомпенсації: інтенсивний біль, що нерідко змінює свою локалізацію; відчуття важкості і напруження; набряк захоплює всю кінцівку, порушення лімфовідтоку, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли; змінюється колір шкіри від блідого до насичено- ціанотичного, переважає дифузний ціаноз всієї кінцівки. Діагностика інфекційних тромботичних ускладнень Діагностика базується на клінічних даних, лабораторних аналізах: • оцінка ступеня емболонебезпечності – визначення рівня D-діамера в плазмі (D-dimer-test); • тромбоеластограма, коагулограма; • визначення кількості фібрин-мономера в сироватці крові (FM-тест, monotest- FM); • визначення продуктів деградації фібрину і фібриногену в плазмі (FDP PLASMA) Застосовують інструментальні методи дослідження: дуплексне ультразвукове ангіосканування з кольоровим доплерівським картуванням; радіонуклідне дослідження з міченим фібриногеном, рентгеноконтрастна ретроградна ілеокавографія. Септичний тромбофлебіт тазових вен. При ендоміометриті інфекційний агент попадає у венозний кровоток, вражає ендотелій судин і сприяє утворенню тромбів, в основному превалює анаеробна інфекція. В процес залучаються вени яєчника, тромби можуть проникати в нижню порожнисту, ниркову вену. Скарги на біль внизу живота з іррадіацією в спину, пах, може бути нудота, блювота, здуття живота, лихоманка. При піхвовому дослідженні пальпується потовщення у вигляді каната в області кутів матки. При септичному тромбофлебіті може бути міграція дрібних тромбів у легеневу циркуляцію. Лікування Лікування тромботических ускладнень у післяпологовому періоді поряд з антибіотиками й дезінтоксикацією повинне включати: а) ліжковий режим з розміщенням нижньої кінцівки на шині Беллера до моменту зникнення вираженого набряку або призначення антикоагулянтної терапії; • локальна гіпотермія по ходу проекції тромбованого судинного пучка; • еластична компресія із застосуванням еластичних бинтів; • корекція характеру акта дефекації із застосуванням проносних засобів (попередження натужування); Методичні вказівки для викладачів 341 б) медикаментозна терапія: • антикоагулянти у гострому періоді захворювання. Прямі антикоагулянти – гепарин, низькомолекулярні гепарини – фраксипарин, пентоксан, клексан, фрагмін та ін. з переходом на непрямі антикоагулянти; • непрямі антикоагулянти призначають за 2 дні до скасування прямих антикоагулянтів на строк до 3-6 місяців; • гемореологічні активні засоби – пентоксифілін, реополіглюкін, з наступним переходом на антитромбоцитарну терапію – аспірин, плавікс терміном до 1 року; • засоби, що поліпшують флебогемодинаміку – флебодія, детралекс, ескузан протягом 4-6 тижнів; • системна ензимотерапія – вобензим, флобензим, біозин. в) місцеве лікування, яке проводиться з 1-ї доби захворювання: • локальна гіпотермія; • застосування мазей на основі гепарину – гепаринова, троксовазінова, Ліотон 1000, або нестероїдних протизапальних препаратів – фастум- гель, диклофенак-гель. Профілактика післяпологових інфекційних захворювань Для профілактики післяпологових септичних ускладнень необхідна правильна організація роботи жіночої консультації (санація хронічних септичних вогнищ), пологового блоку, післяпологових палат, суворе дотримання всіх принципів асептики та антисептики під час пологів та догляду за породіллею, ізоляція жінок з ознаками септичної інфекції. Велике значення мають запобігання під час пологів травматизму, боротьба з крововтратаю та зниження частоти оперативних втручань під час пологів. Слід запобігати передчасному вилиттю навколоплідних вод, своєчасно лікувати відхилення от фізіологічного перебігу пологів (слабкість пологової діяльності), проводити антибіотикопрофілактику за показаннями. V. Основні етапи заняття А. Підготовчий – науково – методичне обґрунтування теми, контроль базових та основних знань за темою заняття шляхом опитування за контрольними запитаннями. Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача у післяпологовому відділенні і в обсервації. Збирання анамнезу у породіль, оцінювання факторів ризику післяпологової інфекції, аналіз результатів лабораторного і інших методів дослідження, встановлення діагнозу, складання плану додаткового дослідження, диференціальна діагностика. Студенти складають план лікування у дослідженої породіллі, виписують рецепти на ліки, що застосовують при лікуванні післяпологових інфекційних захворювань. При відсутності тематичних породіль студенти проводять аналіз історій пологів з септичними ускладненнями. Складають план профілактики післяпологових інфекційних ускладнень. В. Заключний – контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому. VІ. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: післяпологове та обсерваційне відділення, навчальна кімната. Обладнання: таблиці, фантоми, слайди, історії пологів з відповідною патологією, лабораторні аналізи, контрольні запитання і задачі. Патологічне акушерство 342 Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань: 1. Яке визначення поняття «післяпологова інфекція»? 2. Яке визначення поняття «внутрішньо лікарняна (госпітальна) інфекція? 3. Яка класифікацію післяпологових інфекційних захворювань? 4. Яка етіологію післяпологових інфекційних захворювань? 5. Який патогенез післяпологових інфекційних захворювань? 6. Які фактори ризику післяпологових інфекційних захворювань? 7. Яка клінік і діагностика післяпологової інфікованої рани? 8. Які методи лікування післяпологової інфікованої рани? 9. Які клініка і діагностик післяпологового ендометриту? 10. Які методи лікування післяпологового ендометриту? 11. Які клінік і діагностика і лікування лактаційного маститу? 12. Які методи лікування лактаційного маститу? 13. Яка сучасна класифікація септичних станів? 14. Які основні принципи лікування акушерського сепсису? 15. Які клініка і діагностика акушерського перитоніту? 16. Які основні принципи лікування акушерського перитоніту? 17. Які клінічні форми інфекційних тромботичних ускладнень в акушерстві? 18. Які основні принципи лікування акушерських тромботичних ускладнень? 19. Яка профілактику післяпологових інфекційних захворювань? Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття: 1. Оцінювати фактори ризику післяпологових інфекційних захворювань у обстежених вагітних і породіль. 2. Прогнозувати ризик післяпологових інфекційних захворювань. 3. Складати план обстеження при підозрі на післяпологові інфекційні захворювання у породіль. 4. Проводити аналіз результатів обстеження у породіль, що знаходяться в обсерваційному відділенні. 5. Діагностувати післяпологові інфекційні захворювання у породіль або за даними історії пологів. 6. Призначати лікування післяпологових інфекційних захворювань породіллям або за даними історії пологів. 7. Виписувати рецепти на ліки, що застосовують при лікуванні післяпологових інфекцій. Методичні вказівки для викладачів 343 8. Оцінювати показання до хірургічного втручання при післяпологових інфекційних захворюваннях ( за даними історії пологів). 9. Складати план профілактику післяпологових інфекційних захворювань. Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Породілля 28 років. Пологи перші, термінові. Завершилися операцією кесарева розтину з приводу слабкості пологової діяльності, дистресу плода. Післяопераційний період 2 доба. З’явилась гикавка, блювота, головний біль. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покрови бліді. Губи та язик сухі. Температура 38,5 о С; Пульс – 120 уд/хв; АТ 110/60 мм рт. ст. Живіт болісний, піддутий. Симптоми подразнення очеревини позитивні. При аускультації кишок – перистальтика відсутня. Який ймовірний діагноз? Післяопераційний період 2 доба, післяопераційний перитоніт. 2. Породілля 22 років. Третя доба післяпологового періоду. В пологах була проведена епізіотомія через загрозу розриву промежини. З’явились скарги на інтенсивний, пульсуючий біль в ділянці рани. Підвищення температури тіла до 38, 0 0 С. При огляді епізіотомної рани: гіперемія навколо рани, набряк тканин. При пальпації визначається інфільтрація. Який найвірогідніший діагноз? Яка лікарська тактика? Інфікована рана промежини. Зняти шви, розкрити рану, провести її дренування, застосовувати місцеві антисептики. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. При огляді породіллі на 7-му добу післяпологового періоду встановлено: загальний стан середнього ступеня тяжкості, температура тіла 38,20С, Пульс – 110 уд/хв. Живіт безболісний, симптоми подразнення очеревини відсутні. При вагінальному дослідженні: шийка матки сформована, цервікальний канал пропускає 1 поперек пальця, тіло матки збільшене до 12-13 тижнів вагітності, м’якуватої консистенції. Виділення гноєподібні. В аналізі крові: лейкоцитів 12,2 х 10 9 /л, паличко ядерних – 12%. Який ймовірний діагноз? А. Післяпологовий ендометрит* В. Післяпологовий мастит С. Післяпологовий перитоніт D. Субінволюція матки Патологічне акушерство 344 2. При огляді породіллі на 7-му добу післяпологового періоду встановлено: загальний стан середнього ступеня тяжкості, температура тіла 38,20С, Пульс – 110 уд/хв. Живіт безболісний, симптоми подразнення очеревини відсутні. При вагінальному дослідженні: шийка матки сформована, цервікальний канал пропускає 1 поперек пальця, тіло матки збільшене до 12-13 тижнів вагітності, м’якуватої консистенції. Виділення гноєподібні. В аналізі крові: лейкоцитів 12,2 х 10 9 /л, паличкоядерних – 12%. Які ліки раціонально призначити? А. Антибіотики* В. Анальгетики С. Кортикостероїди D. Антикоагулянти |