Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 1. Методи планування сім’ї І. Науково – методичне обґрунтування теми Планування сім’ї - комплекс медико-соціальних заходів для забезпечення раціонального регулювання репродуктивної функції жінки. Знання основ цієї проблеми дає можливість лікарям загальної практики проводити ефективну просвітницьку діяльність з метою збереження здоров’я жінок і майбутнього потомства. Раціональна контрацепція є заставою зменшення кількості абортів. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1. Визначеня поняття «планування сім’ї». 2. Принципи вибору метода контрацепції. 3. Обстеження перед вибором метода контрацепції. 4. Методи оцінки ефективності контрацепції. 5. Класифікацію оральних контрацептивів (КОК). 6. Правила прийому, протипоказання, побічні ефекти КОК. 7. Типи контрацептивів прогестагенового ряду (КПР). 8. Правила прийому, протипоказання, побічні ефекти КПР. 9. Типи прогестагенових ін’єкційних контрацептивів (ПІК). 10. Правила прийому, протипоказання, побічні ефекти ПІК. 11. Типи трансдермальних терапевтичниз систем (ТТС) 12. Правила прийому, протипоказання, побічні ефекти ТТС. 13. Правила прийому, протипоказання, побічні ефекти застосування комбінованих вагінальних кілець. 14. Особливості лактаційної аменореї як метода контрацепції. 15. Правила застосування, протипоказання, побічні ефекти внутришньоматкової контрацепції (ВМК). 16. Особливості невідкладної контрацепції. 17. Спосіб використання бар’єрних методів контрацепції. 18. Особливості застосування природних методів планування сім’ї (ППС). 19. Особливості післяпологової контрацепції. 20. Особливості післяабортної контрацепції. У результаті проведення заняття студент повинен уміти: 1. Ознайомити сімейну пару з принципами вибору контрацепції. 2. Ознайомити сімейну пару з методами контрацепції. 3. Провести обстеження перед вибором метода контрацепції. 4. Вибрати раціональний метод контрацепції для сімейної пари. 5. Оцінювати протипоказання до різних методів контрацепції. 6. Оцінювати небажані і побічні ефекти різних методів контрацепції. 7. Надавати рекомендаці по ліквідації небажаних ефектів контрацепції. ІІІ. Базові знання 1. Регуляція функцій репродуктивної системи. 2. Запліднення. 3. Анатомія і фізіологія жіночих статевих органів. Патологічне акушерство 346 ІV. Зміст навчального матеріалу Планування сім’ї – це види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини у залежності від віку батьків та інших факторів, визначити кількість дітей в сім’ї. Принципи вибору контрацепції 1. Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції. 2. Поінформоване бажання жінки/ партнерів застосовувати метод контрацепції. 3. Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров’я жінки/ партнерів. 4. Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки/ партнерів. 5. Вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки/ партнерів. Обстеження, яке проводиться перед застосуванням будь-якого методу контрацепції. У цьому випадку мається на увазі обстеження, що застосовується до осіб, які вважаються здоровими та пройшли профілактичний огляд протягом року. Гінекологічний огляд не є обов’язковим для рекомендації і використання гормональних контрацептивів, але рекомендується з профілактичною метою не рідше одного разу на рік. Однак, детально збираються анамнестичні дані. Профілактичний огляд включає вимірювання АТ; клінічне обстеження молочних залоз; пальпація живота; гінекологічний огляд; мазок на онкоцитологію. Наявність будь-яких захворювань чи інших станів специфічного характеру може вимагати проведення додаткового обстеження перед тим, як рекомендувати пацієнтам той чи інший метод контрацепції. Для оцінки ефективності методу контрацепції застосовують індекс Перля, що показує, скільки жінок із 100 завагітніли, використовуючи той,або інший метод контрацепції на протязі одного року. Основні методи контрацепції. Індекс Перля 1. Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) – 0,1- 0,9 2. Контрацептиви прогестеронового ряду (КПР) – 0,08-0,09 3. Прогестагенові ін,єкційні контрацептиви (ПІК) – 0,3-1,4 4. Гормональні пластирі – 0,4-0,9 5. Комбіновані вагінальні кільця – 0,4-0,65 6. Метод лактаційної аменореї – 2-3 7. Внутрішньоматкови контрацептиви - 0,9-3 8. Внутрішньоматкова система з левоноргестрелом – 0,1-0,5 9. Невідкладна контрацепція – 1-2 10. Бар,єрні методи та сперміциди – 2- 14 11. Природні методи контрацепції - 3- 18 КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК) Класифікація Сучасні КОК можна розділити на 2 групи: комбіновані та однокомпонентні (міні- пілі). У свою чергу, серед комбінованих КОК розрізняють одно-, дво- і трифазні. На сьогоднішній день немає доказів щодо переваг трифазних КОК. Типи оральних контрацептивів Монофазні: 21 активна таблетка містить однакову кількість естрогену та прогестину (Е/П). Двофазні: 21 активна таблетка містить 2 різні комбінації Е/П (наприклад, 10/11). Трифазні: 21 активна таблетка містить 3 різні комбінації Е/П (наприклад, 6/5/10). Існують 2 види упаковок таблеток. В одних упаковках по 28 таблеток: 21 активна Методичні вказівки для викладачів 347 таблетка, яка містить гормони і 7 таблеток іншого кольору, які не містять гормонів - плацебо. В упаковках іншого виду – тільки 21 активна таблетка. ПЕРЕЛІК ТА СКЛАД СУЧАСНИХ ОК І. Монофазні КОК Мерсілон 21 табл. 0,02 мг 0,15 мг етинілестрадіол дезогестрел Логест 21 табл. 0,02 мг 0,075 мг етинілестрадіол гестоден Ліндинет-20 21 табл. 0,02 мг 0,075 мг етинілестрадіол гестоден Джаз 24+4 28 табл. 0,02 мг 3 мг етинілестрадіол дроспіренон Марвелон 21 табл. 0,03 мг 0,15 мг етинілестрадіол дезогестрел Ярина 21 табл. 0,03 мг 3 мг етинілестрадіол дроспіренон Фемоден 21 табл. 0,03 мг 0,075 мг етинілестрадіол гестоден Жанін 21 табл. 0,03 мг 2 мг етинілестрадіол дієногест Ліндинет-30 21 табл. 0,03 мг 0,075 мг етинілестрадіол гестоден Новінет 21 табл. 0,02 мг 0,15 мг етинілестрадіол дезогестрел Регулон 21 табл. 0,03 мг 0,15 мг етинілестрадіол дезогестрел Ригевідон 21 табл. 0,03 мг 0,15 мг етинілестрадіол левоноргестрел Ригевідон 21+7 28 табл. 0,03 мг 0,15 мг етинілестрадіол левоноргестрел фумарат заліза Мікрогінон 21 табл. 0,03 мг 0,15 мг етинілестрадіол левоноргестрел Мінізистон 21 табл. 0,03 мг 0,125 мг етинілестрадіол левоноргестрел Сілест 0,035 мг 0,15 мг етинілестрадіол левоноргестрел Патологічне акушерство 348 III. Трифазні КОК Три-мерсі 7 табл. 7 табл. 7 табл. 0,035 мг 0,05 мг 0,03 мг 0,1 мг 0,03 мг 0,15 мг Етинілестрадіол дезогестрел етинілестрадіол дезогестрелу етинілестрадіол дезогестрел Триквілар 6 табл. 5 табл. 10 табл. 0,03 мг 0,05 мг 0,04 мг 0,075 мг 0,03 мг 0,125 мг етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел Три-Регол 6 табл. 5 табл. 10 табл. 0,03 мг 0,05 мг 0,04 мг 0,075 мг 0,03 мг 0,125 мг етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел Три-Регол 21+7 6 табл. 5 табл. 10 табл. 7 табл. 0,03 мг 0,05 мг 0,04 мг 0,075 мг 0,03 мг 0,125 мг етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел з фумаратом заліза IV. Міні-пілі Екслютон 28 табл. 0,5 мг Лінестренол Жінки, які можуть використовувати КОК: • жінки репродуктивного віку; • жінки, які мають будь-яку кількість пологів в анамнезі, включаючи жінок, які ще не народжували; • жінки, які потребують або бажають використовувати високоефективний метод попередження небажаної вагітності; Методичні вказівки для викладачів 349 • жінки після пологів, які не годують груддю; • жінки після аборту; • жінки, які страждають на анемію; • жінки з дисменореєю та хронічними тазовими болями; • жінки з нерегулярним менструальним циклом; • жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі; • жінки з передменструальними симптомами; • жінки з такими гіперандрогенними станами як акне, себорея, гірсутизм легкого ступеню; • жінки з варикозною хворобою; • жінки з депресивними розладами; • жінки з порушеннями функції щитоподібної залози; • жінки з доброякісними захворюваннями молочних залоз; • жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, ендометріозом, міомою. Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед початком нової упаковки. Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо вагітність відсутня (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендується допоміжний метод протягом 7 днів). Дії за умови пропуску таблеток: Пропущена 1 активна таблетка Приймається пропущена таблетка, а потім наступну – у відповідний звичний для пацієнтки час Пропущені 2 і більше активних таблеток Приймається по 2 таблетки на день, поки не досягається визначений інструкцією контрацептиву графік і застосовується додатковий метод протягом 7 днів Пропущені неактивні таблетки Викидаються пропущені таблетки та закінчується прийом за графіком Жінки, які не повинні використовувати КОК: • вагітні жінки (встановлена чи підозрювана вагітність); • жінки, які годують груддю; • жінки з вагінальною кровотечею, причина якої нез’ясована (до встановлення причини); • жінки з тяжкими захворюванням печінки або жовтяницею; • жінки, що мають доброякісну чи злоякісну пухлину печінки у даний час або в анамнезі; • жінки з порушеннями кровообігу на даний час або в анамнезі, особливо якщо вони пов’язані з тромбозом (тромбоз глибоких вен, легенів, ішемічна хвороба серця, інсульт і т.д.); • жінки з систолічним тиском більше 160 мм.рт.ст. та діастолічним – більше 100 мм.рт.ст.; • жінки, які мають порушення згортання крові або ускладнення перебігу діабету в анамнезі; • жінки, які хворіють на рак молочної залози чи статевих органів або мають його в анамнезі; • жінки з мігренями та осередковими неврологічними симптомами; • жінки, які схильні забувати про щоденне використання таблеток; • жінки, що мають алергію на будь-які компоненти КОК; Патологічне акушерство 350 • жінки старше 35 років, які палять. Пацієнтці необхідно звернутися до спеціаліста з ПС або жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції: - під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток); - протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка). Побічні ефекти Побічний ефект Рекомендації Нудота Прийом таблетки здійснюється перед сном або після вечері Діарея або блювання Застосування допоміжного методу протягом 7 днів Кров’янисті виділення або кровотеча Див. алгоритм „Кровотеча/мажучі кров’янисті виділення при використанні КОК” Жовтяниця Припиняється прийом КОК, консультація спеціаліста Масталгія Припиняється прийом КОК через 3 місяці у разі зберігання симптому Аменорея Обстеження на наявність вагітності. За умови відсутності вагітності можливе продовження прийому КОК в залежності від репродуктивних планів жінки Стани, що вимагають обережності СТАН РЕКОМЕНДАЦІЇ Підвищений АТ Призначається та продовжується використання КОК тільки після ретельної оцінки стану. Жінки з АТ <160/100 можуть використовувати КОК. Діабет КОК можуть бути використані у випадку неускладненого діабету при можливості корекції дози інсуліну. Мігрені Якщо головні болі не пов'язані з опосередкованими неврологічними симптомами та не є гормонально залежними, КОК можна використовувати. Тютюнопаління При застосуванні КОК варто рекомендувати припинити паління, особливо якщо вік жінки перевищує 35 років. НАСТОРОЖУЮЧІ ОЗНАКИ ДЛЯ КОРИСТУВАЧІВ КОК • Сильний біль у грудях або задишка. • Сильні головні болі або порушення зору, які почались або посилились після початку прийому комбінованих оральних контрацептивів. • Сильні болі в нижніх кінцівках. • Повна відсутність будь-яких кровотеч або виділень протягом тижня без таблеток (упаковка з 21 таблетки) чи під час використання 7 неактивних таблеток (із 28-денної упаковки), що може бути ознакою вагітності. Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень. Методичні вказівки для викладачів 351 Мажучі кров’янисті виділення при використанні КОК Мажучі кров’янисті виділення та кровотечі „прориву” звичайно спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК). Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців, інформують пацієнтку, що може виникнути кровотеча „прориву”, що найчастіше не шкодить здоров’ю. Якщо кровотеча продовжується довгий час і стає проблемою для пацієнтки, допомагають їй вибрати інший метод. КОНТРАЦЕПТИВИ ПРОГЕСТОГЕНОВОГО РЯДУ (КПР) ПТП = протизаплідні таблетки прогестогенового ряду ПІК = прогестогенові ін’єкційні контрацептиви ПРОТИЗАПЛІДНІ ТАБЛЕТКИ ПРОГЕСТОГЕНОВОГО РЯДУ (ПТП) ПТП – таблетки, що містять тільки гестогенний компонент (лінестренол). Упаковка з 28 таблеток:0,5 мкг лінестренолу. Всі таблетки в упаковці активні (гормональні). Жінки, які можуть використовувати ПТП: • жінки будь-якого репродуктивного віку; • жінки з будь-якою кількістю пологів у анамнезі, а також жінки, які не народжували; • жінки, які бажають мати ефективний захист від вагітності; • годуючі матері, що потребують контрацепції; • жінки після пологів, які не годують груддю; • жінки після аборту; • жінки, які палять (будь-якого віку, що викурюють будь-яку кількість сигарет у день); • жінки з анемією; • жінки, які не хочуть використовувати або яким не рекомендуються контрацептиви, що містять естроген; • жінки, які мають надлишкову масу тіла; • жінки з захворюваннями серця та щитоподібної залози; • жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, молочної залози, ендометріозом, міомою. Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує грудьми, необхідно приймати таблетки в один і той же час: в цьому випадку затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності. Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна негайно прийняти одну таблетку, як тільки про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу. У випадку, коли жінка після пологів з невідновленим менструальним циклом незалежно від лактації запізнилась з прийомом чергової таблетки більше, ніж на 3 години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих стосунків або використовувати бар’єрні засоби. Показання / мови прийому Коли починати Грудне годування Через 6 тижнів після пологів Після пологів, якщо жінка не годує груддю В будь-який час впродовж 4 тижнів після пологів або пізніше, якщо є впевненість, що жінка не вагітна. Після викидня або аборту Впродовж перших 7 днів або пізніше, якщо є впевненість, що жінка не вагітна. Після припинення використання іншого методу контрацепції Відразу. Патологічне акушерство 352 Менструальний цикл В будь-який день менструального циклу, якщо остаточно відомо, що жінка не вагітна: • якщо перша таблетка вжита в один з перших 5 днів менструального циклу, додаткових методів використовувати непотрібно; • якщо жінка почала приймати таблетки пізніше, необхідно, як мінімум, впродовж 48 годин використовувати бар’єрні засоби або уникати статевих стосунків. Жінки, які не повинні використовувати ПТП: • вагітні жінки (встановлена або підозрювана вагітність); • жінки з вагінальними кровотечами (до встановлення їхньої причини); • жінки, які не бажають змін менструалього циклу; • жінки, які вживають протисудомні (фенітоїн і барбітурати) чи протитубер- кульозні (рифампіцин) препарати; • жінки, які хворіють на рак молочної залози або мають його в анамнезі; • жінки, які схильні забувати про щоденне використання таблеток в один і той же час; • жінки, які мають алергію на компоненти методу НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ТИПОВИХ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ТА ВИНИКНЕННЯ ІНШИХ ПРОБЛЕМ ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ РЕКОМЕНДАЦІЇ Аменорея (відсутність менструальних виділень) Обстеження на предмет наявності вагітності. У разі відсутності вагітності – консультування щодо виниклих проблем. У випадку маткової вагітності визначають подальшу тактику в залежності від репродуктивних планів жінки. Якщо вагітність буде виношуватись, рекомендується припинити використання таблеток (невелика доза прогестину (ЛНГ) не нашкодить плоду). При підозрі на ектопічну вагітність – направляється для повного обстеження та лікування. Вагінальні кров’янисті виділення Якщо причина кров’янистих виділень обумовлена прийомом ПТП (вагітність відсутня) і не є проблемою для пацієнтки – лікування не проводиться. Якщо стурбованість пацієнтки не проходить після консультування, їй допомагають вибрати інший метод. Стани, що вимагають обережності за умови прийому контрацептивів СТАН РЕКОМЕНДАЦІЇ Інсульт Уникати використання ПТП, за винятком тих випадків, коли більш оптимальні методи недоступні чи неприйнятні. Захворювання печінки Використання можливе після детального обстеження та за умови неможливості підібрати інший метод контрацепції. Насторожуючі ознаки для користувачів протизаплідних таблеток прогестогенового ряду (ПТП) • Затримка менструації після кількох місяців регулярних циклів (може бути ознакою вагітності). Методичні вказівки для викладачів 353 • Сильні болі в нижній частині живота (можуть бути ознакою ектопічної вагітності). • Надмірна (в 2 рази довша чи в 2 рази більша за об'ємом від нормальної) або тривала (>8 днів) менструація. • Мігрені (судинні головні болі), повторні надзвичайно сильні головні болі або помутніння зору. Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень. |