Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 13. АКУШЕРСЬКИЙ ТРАВМАТИЗМ І. Науково – методичне обґрунтування теми Пологові травми займають одне із провідних місць серед причин материнської і дитячої захворюваності і смертності. Пологові травми супроводжуються акушерськими кровотечами, призводять до інвалідності, обумовлюють гнійно-септичні ускладнення, погіршують якість життя. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1. Визначення поняття «акушерський травматизм». 2. Класифікацію пологового травматизму матері за локалізацією процесу та патогенезом. 3. Етіологію травм вульви, промежини, піхви, шийки матки. 4. Клініку, діагностику, лікування травм зовнішніх статевих органів 5. Класифікацію, клініку, діагностику, лікування розривів промежини. 6. Клініку, діагностику, лікування розривів піхви, гематом вульви та піхви. 7. Класифікацію, клініку, діагностику, лікування розривів шийки матки. 8. Етіологію, патогенез, класифікацію, фактори ризику розривів матки; 9. Клініку, діагностику, акушерську тактику при загрозі розриву матки, профілактику цього ускладнення. 10. Клініку, діагностику, акушерську тактику при завершеному розриві матки, профілактику цього ускладнення. 11. Етіологію, патогенез, класифікацію, фактори ризику післяпологового вивороту матки. 12. Клініку, діагностику, акушерську тактику при післяпологовому вивороті матки, профілактику цього ускладнення. 13. Етіологію, патогенез, фактори ризику та класифікацію акушерських травм кісткового тазу. 14. Клініку, діагностику, лікування та профілактику акушерських травм кісткового тазу. 15. Етіологія, фактори ризику, класифікацію, клініку, діагностику, лікування та профілактику акушерських травм новонародженого. У результаті проведення заняття студент повинен уміти: 1. Оцінювати фактори ризику акушерського травматизму. 2. Прогнозувати ризик акушерського травматизму. 3. Складати план ведення пологів при наявності факторів ризику акушерського травматизму. 4. Оцінювати стан промежини в 2 періоді пологів. 5. Проводити профілактику розривів промежини. 6. Накладати шви при розриві промежині 1-2 ступеня. 7. Виконувати перінеотомію, епізіотомію. 8. Складати план обстеження при наявності рубця на матці. 9. Прогнозувати перебіг пологів при наявності рубця на матці. 10. Розпізнавати клінічні ознаки загрози розриву матки. 11. Розпізнавати клінічні ознаки завершеного розриву матки. 12. Оцінювати фактори ризику травми новонародженого. 13. Розпізнавати травми новонародженого. ІІІ. Базові знання 1. Будова внутрішніх і зовнішніх статевих органів жінки 2. Будова та топографія тазового дна. Патологічне акушерство 310 3. Кровопостачання жіночих статевих органів. 4. Венозні сплетіння органів малого таза. 5. Топографія органів черевної порожнини і малого таза. 6. Фізіологічні зміни в організмі жінки під час вагітності. 7. Правила асептики і антисептики. 8. Методика ушивання ран. 9. Методи загального обстеження. 10. Параметри нормального гомеостазу. ІV. Зміст навчального матеріалу Акушерський травматизм – травматичні ушкодження тканин і органів матері і плода під час пологів. АКУШЕРСЬКИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ Класифікація І. За локалiзацiєю процесу: 1. Травми зовнішніх статевих органів та промежини. 2. Розриви піхви. 3. Гематоми вульви, піхви. 4. Розриви шийки матки. 5. Розриви матки. 6. Виворіт матки. 7. Акушерська травма кісткового тазу. ІІ. За патогенезом: 1. Насильні травми, які виникають під час втручання (акушерська допомога, операції). 2. Мимовільні (спонтанні) ушкодження, які виникають без зовнішнього впливу. Травми зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, шийки матки Найчастіше в пологах травмуються зовнішні статеві органи, промежина і піхва. Етіологія 1. Анатомічні особливості (інфантилізм, рубці, ригідність тканин). 2. Акушерські операції (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, втручання при тазових передлежаннях). 3. Пологи великим плодом, при розгинальних передлежаннях голівки плода тощо. 4. Стрімкі пологи. Травми зовнішніх статевих органів До травматичного ушкодження в пологах найбільш уразливі тканини вульви і присінка піхви. Клініка. Тріщини, поверхневі надриви, садна супроводжуються кровотечею, утворенням гематом. Ураження в ділянці уретри та клітора ускладнюються значною кровотечею, об’єм якої залежить від особливостей васкуляризації в даній зоні. Діагностика.Діагностуються травматичні ушкодження на підставі огляду тканин. Лікування – хірургічне. Необхідно накласти шви. Розриви тканин зовнішніх статевих органів зашивають однорядними вузлуватими швами синтетичним матеріалом, що розсмоктується. Методичні вказівки для викладачів 311 Розриви промежини Розриви промежини є серйозною травмою для жінки. При невдалому зіставленні тканин порушується опорна функція тазового дна, що сприяє розвитку генітального пролапсу. Розриви промежини трапляються в середньому в 7% пологів. Класифікація. І. За патогенетичними ознаками: • вимушені, що трапляються під час акушерських операцій, неправильної техніки «захисту» промежини; • мимовільні (спонтанні), які виникають без зовнішнього впливу. ІІ. За клінічними ознаками: • загроза розриву; • завершений розрив. ІІІ. За ступенем тяжкості: 1. Розрив 1-го ступеня – розрив задньої спайки та стінки піхви, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2см), не ушкоджується м’язовий шар промежини. 2. Розрив 2-го ступеня - ушкодження шкіри та м’язів промежини (centrum tendineum perinei, musculus bulbocavernosus, musculus superficialis et profundus), стінки піхви. 3. Розрив 3-го ступеня неповний – крім розривів шкіри та м’язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (musculus sphincter ani externus). Розрив 3-го ступеня повний – крім розривів шкіри, м’язів промежини, зовнішнього сфінктера прямої кишки відбувається розрив передньої стінки прямої кишки. За класифікацією МКХ-10 розрив «3-го ступеня повний» класифікується як розрив 4-го ступеня. Окремо вирізняють центральний розрив промежини (ruptura perinea centralis) – несправжній (artificialis) хід між задньою спайкою і зовнішнім сфінктером прямої кишки, через який відбуваються пологи. Діагностика. Діагностуються розриви промежини під час огляду пологових шляхів. Діагностичні критерії загрози розриву промежини: • синюшність шкіри промежини; • набряк та своєрідний блиск промежини з наступною блідістю шкіри. Критерії розриву промежини: • дефект тканин; • ранова поверхня; • кровотеча із рани. Лікування. Розрив промежини зашивають після народження дитини, відходження посліду й огляду пологових шляхів згідно із загальними правилами хірургії: • застосування місцевої анестезії при ушиванні розривів 1-2 ступеня, загальної анестезії – при ушиванні розривів 3 ступеня; • висікання розмізчених тканин; • поетапне ушивання спочатку тканин піхви, потім тканин промежини при розривах 2 ступеня; • накладання першого шва на 0,5см вище верхнього кута рани; • прошивання дна рани; • зіставлення однорідних тканин. • Особливості накладання швів при неповному розриві промежини 3-го ступеня: Патологічне акушерство 312 • поетапне ушивання спочатку тканин піхви, потім відновлення цілості сфінктера, в кінці ушивання тканин промежини. Особливості накладання швів при повному розриві промежини 3-го ступеня (4- го ступеня по МКХ-10): • накладання швів на м’язово-підслизовий шар прямої кишки (вузлуватими швами, занурюючи їх в просвіт кишки), потім ушивання сфінктера прямої кишки вузлуватими швами; • накладання безперервного шва на задню стінку піхви; • накладання швів на м’язи тазового дна (ніжки леваторів ушивають окремими швами); • ушивання шкіри промежини. Особливості догляду після ушивання травм промежини: • обробка швів промежини 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації; • застосування для обробки швів розчину калію перманганату або 1% розчину брильянтової зелені; • ультрафіолетове опромінення рани. Профілактика розривів промежини включає кваліфіковане ведення вагітності та пологів, своєчасну епізіотомію за згодою роділлі у разі наявності клінічних ознак загрози розриву промежини, а також при акушерських операціях (вакуум екстракції плода, накладання акушерських щипців тощо). Розриви піхви Розриви піхви (rupture colpos) у пологах здебільшого трапляються у нижній, середній і верхній частинах піхвової трубки, переважно в поздовжньому напрямку, що пояснюється анатомічними особливостями будови піхви. Клініка і діагностика. Розриви піхви проявляються кровотечею з місця розриву, дефектом тканин. Діагностика не становить труднощів. Огляд піхви в дзеркалах допомагає оцінити локалізацію, глибину розриву. Лікування. Ушивання розривів піхви виконують поетапно, залежно від глибини рани, вузлуватими окремими швами із застосуванням синтетичного матеріалу, що розсмоктується. Серед розривів піхви іноді спостерігається відрив піхви від матки (colpororexis), який відносять до категорії розривів матки. Профілактикарозривів піхви полягає у раціональному ведені пологів Гематоми вульви, піхви Гематоми вульви та піхви (hematome vulve, colpos) являють собою крововиливи у клітковину органів внаслідок розриву судин. При цьому слизова оболонка піхви залишається неушкодженою, внаслідок чого кров не виливається назовні і збирається у клітковині. Етіологія. Утворенню гематом вульви та піхви сприяють механічні ушкодження тканин під час проходження плода по пологовому каналу у жінок, які мають: • варикозне розширення вен; • обтяжену екстрагенітальну патологію (судинні захворювання, цукровий діабет, авітаміноз тощо); • порушення згортальної системи крові; • дисплазію сполучної тканини. Клініка. Виразність клінічних симптомів гематоми залежить від локалізації процесу, об’єму та швидкості наповнення. Малі гематоми перебігають безсимптомно, великі – проявляються болем у ділянці великих статевих губ, промежини, прямої кишки, супроводжуються Методичні вказівки для викладачів 313 прогресуючою анемізацією організму. Гематома може сама розкриватися, що супроводжується зовнішньою кровотечею. При інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, гіпертермія (гектичний тип температури), лейкоцитоз, прискорення ШОЄ. Діагностика. • при огляді спостерігається пухлиноподібне утворення в піхві або на промежині, синьо-багрового забарвлення, яке іноді пульсує; • при гематомі вульви – великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення; • гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах; • при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з’являється відчуття тиску, розпирання, пекучий біль, при лабораторному дослідженні – ознаки анемії; Лікування. Терапія залежить від об’єму гематоми. Великі гематоми, а також малі, що продовжують збільшуватися, потребують оперативного лікування. Над гематомою розрізають тканини, видаляють згустки, рідку кров: спорожнюють гематому, виявляють розірвану судину і прошивають її. Якщо неможливо відшукати кінці судин, кровоточиву тканину обшивають 8-подібними швами із синтетичного матеріалу, що розсмоктується. Рану зашивають і дренують. На тканини накладають шви, тампонують піхву, прикладають пузир з льодом до промежини. Одночасно проводять комплекс заходів, спрямованих на профілактику або лікування анемізації організму і гнійно- септичних ускладнень. Інколи причиною гематом вульви і піхви може стати травма варикозних вузлів вульви і піхви. Клінічний перебіг цієї патології характеризується масивною кровотечею, швидким утворенням прогресуючих гематом. При цьому необхідно чітко орієнтуватися в топографії рани. Припинення кровотечі у таких випадках є складною маніпуляцією. Просте прошивання кровоточивої рани лише ускладнює стан. Варіантом вибору є обережне розкриття рани, відсепаровування ураженої судини і перев’язка її ниткою, що розсмоктується з подальшим прошиванням рани і прикладанням міхура з льодом на 30- 40 хвилин. У тяжких випадках, особливо при локалізації процесу у піхві, виконують тугу тампонаду піхви стерильною марлею з гемостатичною губкою і тампонаду прямої кишки. Тампони залишають на 24 години під ретельним спостереженням за станом жінки. У разі наростання гематоми та анемізації організму, при ознаках геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев’язки внутрішньої клубової артерії. Через 5- 6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування. Профілактика даної патології потребує раціонального ведення пологів, своєчасного визначення показань до розродження шляхом абдомінального кесаревого розтину. Розриви шийки матки Травматичні ушкодження шийки матки – розриви (ruptura coli uteri) – можуть бути від поверхневих до глибоких і супроводжуватись кровотечею. Класифікація. І. За патогенетичними ознаками: • спонтанні (мимовільні); • насильні. ІІ. За ступенем тяжкості (за І.Ф. Жорданіа): • 1-й ступінь – довжина рани до 2см (1/3 довжини шийки); • 2-й ступінь – розрив перевищує 2см (2/3 довжини шийки), не досягаючи склепіння піхви; • 3-й ступінь – розрив досягає склепіння піхви; іноді він переходить на тканини склепіння піхви, параметрію, продовжується на нижній сегмент матки. Патологічне акушерство 314 Клініка. Основним клінічним симптомом розриву шийки матки є кровотеча яскраво-червоною кров’ю, яка починається після народження дитини. Кров може текти струменем. Розриви шийки матки 1-го ступеня можуть перебігати безсимптомно. Інтенсивність кровотечі зумовлена калібром ураженої судини. Діагностика. Діагностується розрив під час огляду шийки матки у дзеркалах. Розрив характеризують за ступенем тяжкості, локалізацією, станом країв рани, об’ємом кровотечі. Слід пам’ятати, що довжина розриву шийки матки з зовнішнього боку завжди менша, ніж з боку цервікальної поверхні. Цю особливість потрібно враховувати при ушиванні розривів. Лікування. Розрив шийки матки ушивають вузлуватими швами синтетичного матеріалу, що розсмоктується. Важливо оголити верхній край рани з боку porcio vaginalis і переконатися щодо глибини розриву внутрішньої поверхні. Перший шов накладають на 1.0-1,5 см вище верхнього кута рани, подальші – на відстані 0,5-0,7 см з обох боків від країв рани. Профілактикарозриву шийки матки полягає в раціональному веденні пологів (правильне визначення методу розродження, вчасне застосування засобів для знеболювання пологів). Розриви матки Розривом матки (ruptura uteri) називається травматичне ушкодження цілості органа під час вагітності або пологів. Розрив матки - надзвичайно тяжка акушерська патологія, що супроводжується інвалідизацією і високою материнською, перинатальною смертністю: материнська летальність при розриві матки досягає 12-18 %, загибель плода – 35-40%. Етіологія і патогенез Проблемі вивчення етіології і патогенезу розривів матки присвячено численні праці видатних вітчизняних та іноземних вчених різних часів. Сьогодні визнані механічна і гістопатична теорії розривів матки. Розриви матки виникають переважно під час пологів, значно рідше - під час вагітності. До групи ризику розриву матки під час вагітності та пологів належать: • вагітні з рубцем на матці; • вагітні, що народили багато разів. До групи ризику розриву матки під час пологів належать вагітні: • перелічені в попередньому пункті; • з плодом великої маси; • з пере розтягнутою стінкою матки (багатоводдя, багатоплІддя); • з неправильним положенням плода; • з патологічним вставленням голівки; • з клінічно вузьким тазом; • з анатомічними змінами шийки матки (рубцями, деформаціями); • з пухлинами матки, що блокують вихід з малого тазу; • з морфологічними змінами міометрію (дегенеративні та запальні процеси після абортів, операцій, вишкрібання стінок порожнини матки; інфантилізм тощо) Методичні вказівки для викладачів 315 Класифікація розривів матки (Рєпіна М.А.,1984). І. За патогенезом: 1. Спонтанний розрив матки: • при морфологічних змінах міометрію; • при механічній перешкоді народженню плода; • при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плода. 2. Примусовий розрив матки: • чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі); • змішаний (при застосуванні розроджуючих операцій на фоні морфологічних змін міометрію ). ІІ. За клінічним перебігом: 1. Ризик розриву матки. 2. Загрожуючий розрив матки. 3. Розрив матки, що відбувся. ІІІ. За характером пошкодження: 1. Неповний розрив. 2. Повний розрив матки. ІV. За локалізацією: 1. Розрив у нижньому сегменті: • розрив передньої стінки; • боковий розрив; • розрив задньої стінки; • відрив матки від піхвових склепінь. 2. Розрив у тілі матки: • розрив передньої стінки; • розрив задньої стінки. 3. Розрив у дні матки. Клініка розриву матки Клінічні прояви розриву матки залежать від стадії патологічного процесу та патогенетичного механізму його розвитку. Ризик розриву матки – процес, що передує клінічним ознакам загрози розриву матки, більш властивий жінкам групи високого ризику розриву матки (див. вище). Симптоми анатомо – функціональної неповноцінності рубця : • відчуття болю в ділянці нижнього сегменту; • біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення); • при УДЗ - товщина нижнього сегменту менш за 4,0 мм, балоноподібна форма. Загроза розриву матки під час пологів. Класичний симптомокомплекс при диспропорції між розмірами плода і таза матері, описаний Бандлем. • часті, надмірно болісні перейми; роділля збуджена, кричить від болю, не знаходить собі місця, обличчя червоне, пульс частий, температура підвищена, язик сухий; • матка напружена, болісний нижній сегмент, круглі зв’язки матки сильно напружені та болісні; • контракційне кільце розташовується у косому напрямку на рівні пупка та вище; матка набуває форми «пісочного годинника»; Патологічне акушерство 316 • непродуктивна та мимовільна пологова діяльність при передлеглій частині плода над входом до малого тазу; • перейми з виразним судомним скороченням матки; • серцебиття плода ледь прослуховується; • припухлість надлобкової зони (набряк передміхурової клітковини), утруднене сечовипускання; • набряк шийки матки, тканин піхви й промежини; • позитивний симптом Генкель – Вастена; • болісність матки при пальпації; • родова пухлина на голівці плода поступово виповнює порожнину малого таза. Симптомокомплекс гістопатичного (при морфологічних змінах міометрія) розриву матки характеризуються атиповими проявами: • патологічний «прелімінарний» період; • слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від родостимуляції; • посилення і без того сильного болю в животі між переймами і потугами; • передчасне, раннє відходження навколоплідних вод; • клінічні прояви інфекції в пологах; • домішки крові в сечі; • прогресуючий дисстрес плода. Розрив матки, що відбувся. Класичні клінічні ознаки розриву матки в пологах : • «кинджальний» біль у животі; • характерна для цього стану виразна еректильна фаза шоку; • пологова діяльність припиняється; • наростають симптоми больового і геморагічного шоку, клінічні симптоми внутрішньочеревної кровотечі; • змінюється форма живота (матка скорочується і відхиляється в сторону, через передню черевну стінку визначаються окремі дрібні частини плода); • зовнішня кровотеча; • загибель плода. Клінічні ознаки при неповному розриві матки: • плід знаходиться в порожнині матки; • пологова діяльність не завжди припиняється; • поряд з маткою з боку розриву з’являється і збільшується гематома; • на боці гематоми – біль, що іррадіює в нижні кінцівки, виразний біль внизу живота, попереку; • наростають клінічні симптоми внутрішньої кровотечі й геморагічного шоку. Ознаки розриву матки по рубцю: • особливості анамнестичних даних (час після кесаревого розтину менше 2 років; гнійно-септичні ускладнення в післяпологовому періоді, корпоральний кесарів розтин та ін.); • наявність симптомів неповноцінного рубця на матці (позитивний симптом «ніші»); • у пологах слабкі перейми при слабкій пологовій діяльності, пологова діяльність може тривати; • розрив матки при цілому плодовому міхурі; • біль у ділянці рубця; • біль посилюється з початком пологової діяльності і не зникає між переймами; Методичні вказівки для викладачів 317 • передлегла частина плоду не просувається; пальпація рубця спричинює надмірний біль; • з’являються нудота, блювання, неспокій; • з’являються ознаки дистресу плода; • розрив відбувається на фоні слабкості пологової діяльності або її дискоординації; • виразна клінічна симптоматика спостерігається при розриві великих маткових судин; • розрив матки по рубцю частіше є неповним. Ознаки розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді: • помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів; • інколи відсутні ознаки відокремлення плаценти; • виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки; • можливо здуття живота, нудота, блювання; • симптом «перекритого дна матки»; • симптоми геморагічного шоку різного ступеня; • пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома); • гіпертермія. У практичній медицині трапляються випадки нерозпізнаного розриву матки, коли дана патологія діагностується на 2-гу – 3-тю добу після пологів при наростанні явищ акушерського перитоніту. Алгоритм дії лікаря Розродження шляхом кесаревого розтину у жінок із ризиком розриву матки виконується при: • поєднанні вузького тазу І-ІІ ст. та великої маси плоду (3800 г і більше); • поперечному, косому положенні плода; • вузькому тазі ІІІ-ІV ст.; • блокуванні пологових шляхів пухлинами; • рубцевих змінах шийки матки, піхви. Розродження шляхом кесаревого розтину у пологах виконується при : • перелічених вище показаннях; • лобному вставленні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва; • клінічно вузькому тазі. Акушерська тактика при ознаках загрожуючого розриву матки: • пологова діяльність припиняється (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики); • вагітна транспортується в операційну; • пологи завершують оперативним шляхом. Особливості кесарського розтину: обов’язково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її стінок. Лікування розриву матки, що відбувся Клінічні ознаки розриву матки потребують надання ургентної допомоги на місці. Транспортування роділлі різко погіршує її стан. Патологічне акушерство 318 Терапія завершеного розриву матки включає застосування ургентних «реанімаційних заходів»: • термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен; • хірургічне втручання передбачає термінову лапаротомію, екстирпацію матки, ревізію органів черевної порожнини, дренування черевної порожнини; • забезпечення інфузійно-трансфузійної терапії, адекватної розміру крововтрати та корекція порушень гемо коагуляції; • у післяпологовому періоді продовження інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, реабілітаційних заходів. Показання до органозберігаючої операції: • неповний розрив матки; • невеликий повний розрив; • лінійний розрив з чіткими краями; • відсутність ознак інфекцій; • невеликий безводний проміжок; • збережена скоротлива спроможність матки. Показання до надпіхвової ампутації матки: • свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірною кровотечею без ознак синдрому ДВС та інфекції. Показання до екстирпації матки : • розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями; • травма судинного пучка; • неможливість визначення нижнього кута рани; • розрив шийки матки з переходом на тіло. Показання до екстирпації матки з матковими трубами: • попередні показання при тривалому безводному проміжку (понад 10 – 12 годин); • прояви хоріонамніоніту, ендометриту; • наявність хронічної інфекції. При масивній крововтраті виконується перев’язка внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев’язка внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного об’єму операції. Профілактика розриву матки полягає в плануванні вагітності; вчасному визначенні груп ризику за розривом матки; вчасній госпіталізації в акушерські стаціонари; раціональному веденні пологів. Виворіт матки Післяпологовим виворотом матки називається патологічний стан, за якого внутрішня поверхня матки вивертається назовні. В акушерській практиці післяпологовий виворіт матки є надзвичайно рідкісним ускладненням третього періоду пологів. Оскільки матка вивертається саме у третьому періоді пологів, термін «післяпологовий виворіт» не зовсім відповідає часу виникнення пологової травми. Доцільно користуватися терміном «акушерський виворіт матки». Класифікація І. За клінічно-морфологічними ознаками: 1. Гострий (швидкий) повний. 2. Гострий (швидкий) неповний (частковий). Методичні вказівки для викладачів 319 ІІ. За патогенетичними ознаками: 1. Спонтанний. 2. Насильний. Етіологія і патогенез Основною причиною акушерського вивороту матки є втрата тонусу міометрія. Сприяє скоєнню даної травми нераціональне ведення 3-го періоду пологів. Клініка Акушерський виворіт матки супроводжується раптовим сильним болем внизу живота (колапсом); шоковим станом (свідомість затьмарена, шкіра і слизові оболонки бліді, холодний піт на обличчі, зіниці розширені; пульс частий, слабкого наповнення); матковою кровотечею; наявністю між стегнами роділлі пухлиноподібного утворення яскраво-червоного кольору, м’якої консистенції, що кровоточить. Діагностика Вивернута матка може розміщуватися у піхві і виходити за статеву щілину. Якщо плацента не відокремилася, то пухлиноподібне утворення містить плаценту, плодові оболонки, пупковий канатик. Діагноз неповного (часткового) акушерського вивороту матки уточнюється при визначенні висоти дна матки (матка над лобком не визначається). Огляд піхви у дзеркалах підтверджує діагноз і дає змогу диференціювати повний виворіт матки з частковим. Лікування Лікування при гострому акушерському вивороті матки направлене на виведення пацієнтки із стану больового, геморагічного шоку та репозиції матки. Дають глибокий наркоз. Вивернуту матку обмивають теплим розчином фурациліну (1:5000). Якщо плацента не відокремилась, її відокремлюють. Переводять жінку в положення Тренделенбурга і виконують репозицію матки. У післяпологовому періоді проводять профілактику гнійно-септичних ускладнень. Несвоєчасна кваліфікована допомога може призвести до защемлення або гангрени матки, що випала. Це потребує екстирпації матки через піхву. Профілактика гострого акушерського вивороту матки полягає в раціональному ведені пологів, і особливо третього періоду пологів. Акушерська травма кісткового тазу Акушерською травмою кісткового тазу називають травматичні ушкодження суглобів і зчленувань, пов’язаних з пологами. Травма симфізу Розриви симфізу під час пологів трапляються рідко, частіше (до 4% випадків) спостерігаються розходження лобкових кісток. Етіологія і патогенез. Травматичному ушкодженню симфізу передують гормональні зміни в організмі жінки під час вагітності. Так, максимальне накопичення гормону релаксину наприкінці вагітності сприяє розм’якшенню хрящової тканини симфізу. За таких умов вставлення голівки плоду в площину входу при вузькому тазі, макросомії плоду, асинклітизмі може призвести до розходження лобкових кісток. Патологія може трапитися внаслідок накладання акушерських щипців, плодоруйнівних операцій, екстракції плоду за тазовий кінець. Класифікація. За ступенем тяжкості: 1-й ступінь – розходження 5-9 мм (норма 1,5 мм); 2-й ступінь – розходження 10-20 мм; Патологічне акушерство 320 3-й ступінь – розходження більше 20 мм. Клініка.Розходження лобкових кісток проявляється болем у ділянці симфізу, крижів. Біль посилюється при спробі встати, ходити, з’являється «качина хода». При травмі лобкового зчленування біль посилюється через 8-12 годин після пологів. Під час пальпації симфізу відмічається різкий біль. Породілля лежить в ліжку у вимушеному положенні: ноги зігнуті у кульшових і колінних суглобах, стегна розвернуті (симптом М.Н. Волковича). Розриви лобкового зчленування іноді супроводжуються травмою сечового міхура, клітора тощо. Діагностикане становить труднощів. Величина розходження вимірюється на рентгенограмі; УЗД. Лікуванняпороділлі з розривом симфізу визначається ступенем розходження кісток. Незалежно від тяжкості процесу призначають ліжковий режим, вітаміни групи В, вітамін D – 5000 МО тричі на добу, кальцію гліцерофосфат 0,5г тричі на добу, збалансований комплекс макро- і мікроелементів. У разі розходження лобкових кісток 1- го ступеня призначають ліжковий режим протягом 3-4 тижнів, який включає поперемінне положення тіла то на лівому, то на правому боці. На ділянку великого вертлюга кладуть подушку з піском масою до 5 кг. Розходження лобкових кісток 2-3 ступенів потребує застосування пов’язки типу «гамак» протягом 4-6 тижнів. За відсутності ефекту від консервативної терапії проводять оперативне лікування. Профілактикарозходження симфізу полягає в запобіганні рахіту та дисбалансу обміну макро-, мікроелементів, фізичному вихованні дівчинки, прогнозуванні та раціональному веденні пологів. ПОЛОГОВІ ТРАВМИ НОВОНАРОДЖЕНИХ Пологовими травмами новонароджених називаються травматичні ушкодження тканин і органів, що скоїлись під час родового акту. Етіологія До етіологічних факторів виникнення пологових травм відносять: • затяжні пологи; • швидкі пологи; • невідповідність розмірів пологового каналу та плода (вузький таз, макросомія, неправильне вставлення голівки плода); • акушерські операції, тощо. Класифікація • поверхневі ушкодження (поверхневі садна, синці, гематоми, пологова пухлина на передлеглій частині плода); • важкі ушкодження (розриви шкіри, гематоми, вивихи суглобів, переломи кісток, ушкодження хребта, черепа, тощо). Ушкодження шкіри та м»яких тканин плода. Травми шкіри та м’яких тканин клінічно проявляються поверхневими саднами, синцями, важкими рваними ранами шкіри потилиці, тімені, сідниць, статевих органів тощо. Поверхневі садна та синці особливого лікування не потребують. Глибокі розриви лікують хірургічним шляхом. Пологова пухлина Пологова пухлина на шкірі потилиці, тімені, личку, сідницях виникає практично під час усіх пологів. Пологова пухлина – це набряк передлеглої частини плода з дрібними крапковими крововиливами, що обумовлені застоєм лімфи і крові у підшкірній клітковині. Методичні вказівки для викладачів 321 Клінічно пологова пухлина має вигляд припухлості з ціанотичною шкірою. Пологова пухлина лікування не потребує і зникає самостійно протягом перших 5 – 7 діб життя дитини. Кефалогематома Кефалогематома – це крововилив між окістям і будь-якою кісткою черепа, найчастіше на передлеглій частині голівки новонародженої дитини. Класифікація: • зовнішня; • внутрішня. Зовнішня кефалогематома – крововилив між кісткою черепа та зовнішньою пластиною окістя. Пальпаторно відзначається пружна, флюктуюча пухлина. Шкіра над зовнішньою кефалогематомою має нормальне забарвлення. Нерідко пухлина збільшується протягом перших 2 – 3 діб життя. Невеликі зовнішні кефалогематоми розсмоктуються самостійно без терапевтичних заходів. Кефалогематоми великих розмірів потребують протягом перших 2-3 діб життя підвищеного положення головного кінця ліжечка дитини. Внутрішня кефалогематома – крововилив і накопичення крові між внутрішньою поверхнею кістки і твердою мозковою оболонкою. Внутрішня кефалогематома виникає при порушенні цілості черепних кісток і може супроводжуватись підвищенням внутрішньочерепного тиску, подразненням мозкових оболонок, паралічем життєво важливих центрів. Лікування дітей з клінічними проявами внутрішніх кефалогематом проводять у відповідних реанімаційних відділеннях. Вдавлення кісток черепа Вдавлення кісток черепа – це родова травма, що клінічно проявляється наявністю жолобуватого або круглого вдавлення різної глибини, найчастіше у ділянці тім’яної або скроневої кістки. Глибокі та широкі вдавлення виправляють ручним методом, глибокі – хірургічним. Переломи кісток кінцівок Переломи ключиці. Клінічні ознаки перелому ключиці незначні. Підокісний перелом ключиці та перелом без зміщення виявляються на 5-7 діб після народження, коли на місці перелому утворюється хрящовий мозоль. Лікування перелому ключиці зводиться до накладання фіксуючої пов’язки на плечовий пояс. Перелом плечової кістки. Клінічні ознаки перелому плечової кістки: • ручка нерухома; • промацуються уламки кісток; • відчувається крепітація. Лікування полягає у накладанні фіксуючої пов’язки, підклавши у пахвову ямку шматочок вати. Хвору ручку, розігнувши у в ліктьовому суглобі, прибинтовують до грудної клітки. Перелом стегнової кістки. Клінічні ознаки перелому стегнової кістки : • ніжка нерухома; Патологічне акушерство 322 • відчувається крепітація; • добре промацуються уламки кісток. Лікування: розігнуту у колінному суглобі ніжку прибинтовують до тулуба. Застосовують спеціальне витягання кінцівки. Ушкодження органів грудної клітки і порожнини живота Розриви цих органів супроводжується крововиливом у черевну порожнину або легені. Діагностика важка. Характерна клінічна картина внутрішньої кровотечі. Лікування – негайна лапаротомія, зупинка кровотечі, реанімаційні заходи. V. Основні етапи заняття А. Підготовчий – науково – методичне обґрунтування теми, контроль базових та основних знань за темою заняття шляхом опитування за контрольними запитаннями. Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача у відділенні патології вагітності, пологовій залі, в операційній. Студенти збирають анамнез у вагітних, оцінюють наявність факторів ризику акушерського травматизму, прогнозують ризик акушерського травматизму, складають план ведення пологів при наявності факторів ризику акушерського травматизму. При можливості демонстрації пологів студенти оцінювати стан промежини в 2 періоді, дають рекомендації з профілактики розривів промежини. На фантомі демонструють ушивання розривів промежини, виконують перінеотомію, епізіотомію. При відсутності вагітних з рубцем на матці проводиться аналіз історії пологів, студенти складають план обстеження при наявності рубця на матці, аналізують надану інформацію про стан рубця. Проводиться аналіз історії пологів з загрозою розриву матки, або завершеним розривом. При наявності травмованих новонароджених проводиться їх огляд. В. Заключний – контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому. VІ. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: відділення патології вагітних, пологова зала, операційна, відділення новонароджених, навчальна кімната. Обладнання: таблиці, фантоми, слайди, історії пологів з відповідною патологією, контрольні запитання і задачі. Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань: 1. Яке визначення поняття «акушерський травматизм»? 2. Яка класифікацію пологового травматизму матері за локалізацією процесу? 3. Яка класифікацію пологового травматизму матері за патогенезом? 4. Яка етіологія травм вульви, промежини, піхви, шийки матки? 5. Які клініка, діагностика, лікування травм зовнішніх статевих органів? 6. Яка класифікація розривів промежини? Методичні вказівки для викладачів 323 7. Які клініка, діагностика, лікування розривів промежини? 8. Які клініка, діагностика, лікування розривів піхви? 9. Які клініка, діагностика, лікування гематом вульви та піхви? 10. Яка класифікація розривів шийки матки? 11. Які клініка, діагностика, лікування розривів шийки матки? 12. Які етіологію і патогенез розривів матки? 13. Яка класифікація розривів матки? 14. Які фактори ризику розривів матки? 15. Які клініка і діагностика загрози розриву матки? 16. Яка акушерська тактика при загрозі розриву матки? 17. Які клініка і діагностика завершеного розриву матки? 18. Яка акушерська тактика при завершеному розриві матки? 19. Яка профілактика розриву матки? 20. Які етіологія і патогенез, класифікація післяпологового вивороту матки? 21. Які фактори ризику післяпологового вивороту матки? 22. Які клініка, діагностика, акушерська тактику при післяпологовому вивороті матки. 23. Яка профілактику післяпологового вивороту матки? 24. Які етіологія, патогенез, фактори ризику та класифікація акушерських травм кісткового тазу? 25. Які клініка, діагностика, лікування та профілактика акушерських травм кісткового тазу? 26. Які етіологія, фактори ризику акушерських травм новонародженого? 27. Яка класифікація акушерських травм новонародженого? 28. Які клініка, діагностика, лікування акушерських травм новонародженого? 29. Яка профілактика акушерських травм новонародженого? Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття: 1. Оцінювати фактори ризику акушерського травматизму при збиранні анамнезу у вагітних. 2. Прогнозувати ризик акушерського травматизму. 3. Складати план ведення пологів при наявності факторів ризику акушерського травматизму. 4. Оцінювати стан промежини в 2 періоді пологів і після пологів. 5. Проводити профілактику розривів промежини (на фантомі). 6. Накладати шви при розриві промежині 1-2 ступеня (на фантомі). 7. Виконувати перінеотомію, епізіотомію (на фантомі). 8. Складати план обстеження при наявності рубця на матці. 9. Прогнозувати перебіг пологів при наявності рубця на матці. 10. Розпізнавати клінічні ознаки загрози розриву матки (за даними історії пологів). Патологічне акушерство 324 11. Розпізнавати клінічні ознаки завершеного розриву матки ( за даними історії пологів). 12. Оцінювати фактори ризику травми новонародженого ( за даними історії пологів). 13. Розпізнавати травми новонародженого (при наявності новонароджених або за даними історії пологів). Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Роділля 28 років. Пологи перші, термінові. Положення плоду поздовжнє, головне передлежання. Розміри тазу: 24-25-29-18см. Перейми продовжуються 10 годин, в останні 2 години дуже хворобливі, роділля поводиться неспокійно. Навколоплідні води відійшли 2 години тому. Круглі зв’язки матки болісні при пальпації, контракційне кільце на 2 пальці вище за пупок, ознака Генкель- Вастена позитивна. Серцебиття плоду 160 уд/хв., глухе. Плодовий міхур розкритий, відкриття шийкового вічка 8 см, передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз, палькується велике тім’ячко. Який ймовірний діагноз? Яка акушерська тактика? Клінічно вузький таз. Загроза розриву матки. Кесарів розтин. 2. У породіллі 30 років, тривалість І періоду пологів склала 7 год 20 хв, ІІ – 30 хв. Безводний період 3 години. Пологи завершились народженням живого доношеного плоду вагою 3800 г. За шкалою Апгар 8 балів, передлежача частина голівки плоду в потиличній області була покрита яскраво-червоною кров’ю. Вслід за народженням плоду почалася кровотеча яскраво-червоною цівкою, яка продовжувалася і після народження посліду. Яка найвірогідніша причина кровотечі? Яка лікарська тактика? Травма піхви або розрив шийки матки. Огляд пологових шляхів, зашивання травмованих тканин. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. У породіллі в ранньому післяпологовому періоді з’явилися кров’яні виділення із піхви статевих шляхів. При пальпації через передню черевну стінку матка щільна, на 2 поперечні пальці нижче пупка. При огляді родових шляхів виявлено розрив шийки матки зліва, який кровоточить, завдовжки 4 см, без переходу на склепіння. Який діагноз? Методичні вказівки для викладачів 325 А. Розрив шийки матки І ступеню В. Розрив шийки матки ІІ ступеню* С. Розрив шийки матки ІІІ ступеню D. Розрив шийки матки ІV ступеню 2. Повторнородяща 35 років доставлена у важкому стані зі скаргами на раптовий, інтенсивний ріжучий біль в животі. Перейми продовжуються 6 годин. В анамнезі аборт з перфорацією стінки матки. Жіночу консультацію під час вагітності не відвідувала. Шкірні покриви бліді, вологі. Артеріальний тиск 70/40 мм.рт.ст., пульс 130 уд/хв.. Контури матки нечіткі, під передньою черевною стінкою палькується голівка плоду. Серцебиття плоду не прослуховується. Яка найвірогідніша причина розриву матки? А. Рубець на матці після перфорації* В. Анатомічно вузький таз С. Великий плід D. Переношена вагітність 3. Породілля народила немовля масою 4082 г, серединна епізіотомія ускладнилася розривом промежини ІІ ступеня. Які тканини при цьому залишилися непошкодженими? А. Шкіра промежини В. Бічна стінка піхви С. М’язи промежини D. Слизова оболонка прямої кишки* |