Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Жінки, які не повинні використовувати МЛА • жінки, у яких поновились менструації; • жінки, які не годують виключно (чи майже виключно) груддю; • жінки, у яких дитині виповнилось 6 або більше місяців ВНУТРІШНЬОМАТКОВІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ВМК) Типи ВМК, які містять мідь: - Multiload-250 (MLСu-250); - Multiload-375 (MLСu 375); - TСu-380A; - TСu-380Ag; - TСu-380S; - TСu-200; - TСu-200B; - TСu-200Ag; - Nova T. Патологічне акушерство 360 Успішне використання ВМК залежить від: - ретельного обстеження та оцінки ризику на ІПСШ/ВІЛ; - кваліфікованого введення ВМК та дотримання правил профілактики інфекцій; - ретельного та уважного консультування пацієнтки. Жінкам, які не народжували і планують народжувати ВМК не рекомендується використовувати Жінки, які можуть використовувати ВМК • жінки будь-якого репродуктивного віку, що народжували; • жінки з будь-якою кількістю пологів у анамнезі; • жінки, які бажають мати високоефективний довготривалий захист від вагітності; • жінки, які раніше успішно використовували ВМК; • жінки після пологів, які годують груддю; • жінки після аборту, які не мають ознак інфекції органів малого таза; • жінки, які мають низький ризик зараження ІПСШ; • жінки, які не хочуть чи не можуть використовувати гормональні методи; • жінки, які можуть забути про необхідність щоденного вживання контрацептивних таблеток; • жінки, які мають надлишкову масу тіла; • жінки з порушеннями кровообігу на даний час або в анамнезі, особливо якщо вони пов’язані з тромбозом (тромбоз глибоких вен, легенів, ішемічна хвороба серця, інсульт і т.д.); • жінки з артеріальним тиском > 160/100 мм.рт.ст.; • жінки з мігренями; • жінки з доброякісними та злоякісними захворюваннями молочної залози Правила використання ВМК ВМК, що містять мідь • Якщо менструальний цикл регулярний, введення ВМК можливе протягом 12 днів після початку менструації в будь-який зручний для жінки час (не лише в період менструальної кровотечі). При цьому будь-який додатковий метод контрацепції не застосовується. • Введення ВМК можливе у будь-який час менструального циклу, якщо є можливість точно встановити, що жінка не вагітна. При цьому застосування будь-якого додаткового методу контрацепції не потрібно. • Після пологів введення ВМК допускається якщо після пологів минуло 4 і більше тижнів; • Після аборту ВМК може вводитись відразу після здійснення аборту за умови відсутності ускладнень або хронічних захворювань геніталій. • У разі відмови від іншого методу контрацепції ВМК може вводитись відразу, якщо є впевненість, що жінка не вагітна. При цьому немає необхідності чекати наступного менструального циклу. Проблеми, які потребують вирішення до введення ВМК: Проблема Рекомендації Анемія Hb < 90 г/л, гематокрит < 27% З’ясування причини та лікування анемії Дисменорея ВМК (окрім прогестогенових) не має бути контрацептивом вибору Методичні вказівки для викладачів 361 Вади серця (легенева гіпертензія, бактеріальний ендокардит в анамнезі) Консультація профільного спеціаліста, визначення гостроти процесу Обстеження: • пальпація живота: больові симптоми, виключити новоутворення в черевнiй порожнинi; • обстеження у дзеркалах: стан шийки матки, піхви, характер виділень; • бімануальний огляд: стан шийки матки, збільшення або болючість матки та її придатків; • аналізи: кров на Hb, гематокрит та мазок із піхви і цервікального каналу на флору. Жінки, які не повинні використовувати ВМК • вагітність; • після септичного аборту; • післяпологовий сепсис; • кровотеча із піхви неясної етіології; • рак шийки матки та ендометрію; • злоякісна гестаційна пухлина; • ЗЗОТ на момент консультування або протягом останніх трьох місяців; • ІПСШ зараз або в останні три місяці; • аномалії розвитку статевих органів з деформацією порожнини матки; • туберкульоз органів малого таза; • міома матки . Патологічне акушерство 362 Надання допомоги у разі типових побічних ефектів та інших проблем при використанні ВМК Побічний ефект Рекомендації Аменорея (відсутність менструальних виділень) Пацієнтка перевіряється на наявність вагітності. Якщо вона не вагітна, ВМК не вилучається, проводиться консультування. У разі вагітності пояснюються пацієнтці наявні в неї можливості. Радять вилучити ВМК, якщо візуалізуються „нитки“ спіралі і вагітність за терміном менше 13 тижнів. Якщо „нитки“ не візуалізуються чи термін вагітності більше 13 тижнів, ВМК не вилучається. Якщо пацієнтка вагітна і бажає доношувати вагітність, але не хоче вилучати ВМК, їй пояснюється, що в цьому випадку збільшується ризик викидня та інфекції і вагітність вимагатиме дуже ретельного нагляду. Переймоподібні болі Виключають ЗЗОТ або іншу причину болю та надають пацієнтці медичну допомогу. Якщо причиною болю є ВМК, призначають анальгетики для зменшення дискомфорту. Якщо болі дуже сильні, вилучають ВМК і допомагають пацієнтці обрати інший метод контрацепції. Нерегулярні або значні кровотечі з піхви Виключають інфекцію органів малого таза та ектопічну вагітність. У разі потреби проводять лікування. Якщо патологія відсутня, а кровотеча тривала та значна, проводять консультування і симптоматичне лікування. Для зменшення кровотечі призначають НПЗП, за винятком аспірину. За бажанням пацієнтки ВМК можна вилучити. Якщо ВМК було введено понад 3 місяці тому і при наявності вираженої анемії (гемоглобін < 70 г/л), рекомендують вилучити ВМК і допомагають пацієнтці обрати інший метод контрацепції. Візуальна відсутність „ниток“ Пацієнтка перевіряється на вагітність. Дізнаються у пацієнтки, чи не сталася експульсія ВМК. Якщо жінка не вагітна і не було експульсії, їй рекомендують використовувати презервативи. Перевіряють на наявність „ниток“ у цервікальному каналі. Якщо вони не знайдені, жінку направляють на ультразвукове дослідження. Якщо жінка не вагітна, сталася експульсія чи ВМК не виявлено при детальному обстеженні і за умови відсутності протипоказань, вводять новий ВМК або допомагають пацієнтці обрати інший метод контрацепції. Слід пам’ятати про можливість перфорації стінки матки ВМК. Вагінальні виділення/ підозра на ЗЗОТ Пацієнтка перевіряється на наявність ІПСШ. При підозрі або виявленні інфекції ВМК вилучається після початку лікування антибіотиками. У випадку ЗЗОТ проводиться лікування за встановленими стандартами. Якщо жінка бажає і далі використовувати ВМК, немає необхідності у її видаленні. Якщо жінка відмовляється від використання ВМК, то ВМК видаляється після початку антибіотикотерапії. За умови відсутності позитивної динаміки у лікуванні ЗЗОТ, рекомендується видалити ВМК та продовжити курс лікування. Методичні вказівки для викладачів 363 Стани, що вимагають обережності СТАН РЕКОМЕНДАЦІЇ Сильні болі під час менструації Пацієнтку консультують щодо можливості посилення менструальних болів і кровотечі під час використання ВМК. (Як правило, це є проблемою лише в перші декілька циклів під час використання мідних ВМК). Вади серця Призначається профілактичний курс антибіотиками під час введення ВМК. Анемія (гемоглобін <90 г/л) ВМК вибирається лише у тому випадку, якщо для даної пацієнтки це найприйнятніший метод і застосування іншого неможливе. Проводиться одночасне лікування анемії і ведеться детальне спостереження за станом здоров’я пацієнтки. Насторожуючі ознаки для користувачів ВМК • Затримка менструації із симптомами вагітності (нудота, біль у молочних залозах і т. п.). • Тривалі чи переймоподібні болі в нижній частині живота, особливо коли вони супроводжуються поганим самопочуттям, жаром чи лихоманкою (ці симптоми вказують на можливу інфекцію органів малого таза). • Нитки спіралі відсутні або при перевірці із цервікального каналу виступає пластмасовий кінчик ВМК. • Ризик ІПСШ, ВМК не захищає від ІПСШ, ВІЛ/СНІДу. Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень. Внутрішньоматкова система (вмс) з левоноргестрелом (лнг) Система Мірена вводиться лікарем у матку на 5 років і виділяє прогестоген ЛНГ безпосередньо в порожнину матки (20 мкг на добу). Жінки, які можуть використовувати систему • жінки репродуктивного віку, що народжували, включаючи жінок пізнього репродуктивного періоду; • жінки, які мають будь-яку кількість пологів у анамнезі, за умови відсутності деформації порожнини матки; • жінки, які бажають мати дуже надійну контрацепцію; • жінки після пологів, які годують груддю; • жінки після аборту (за умови відсутності запального процесу або після лікування); • жінки з меноррагією; • жінки, які страждають на анемію; • жінки, які мають болісні менструації. Початок використання ВМС, що містять левоноргестрел • Якщо менструальний цикл регулярний – введення ВМС можливе протягом 7 днів після початку менструації в будь-який зручний для жінки час (не лише в період менструації). При цьому будь-який додатковий метод контрацепції не застосовується. • Введення ВМС можливе у будь-який час менструального циклу, якщо є можливість точно встановити, що жінка не вагітна. Якщо введення Патологічне акушерство 364 здійснюється пізніше 7 днів після початку менструації, жінці рекомендується утримуватись від статевих стосунків або користуватись додатковим засобом контрацепції протягом наступних 7 днів. • Після пологів рекомендується введення ВМС, що містить левоноргестрел, після 4-х і більше тижнів. • Після аборту ВМС, що містить левоноргестрел, може вводитись практично відразу після здійснення аборту за відсутності ускладнень та протипоказань. Жінки, які не повинні використовувати систему: • вагітні жінки (встановлена чи підозрювана вагітність); • жінки, що мають вагінальні кровотечі (до встановлення їх причин); • жінки з запальними захворюваннями малого таза в даний час або у випадку їх рецидивів; • жінки з інфекційними захворюваннями геніталій; • жінки з інфікованим абортом протягом останніх трьох місяців; • жінки з цервіцитом; • жінки з цервікальною дисплазією; • жінки із злоякісними пухлинами матки або шийки матки; • жінки з активним захворюванням або пухлиною печінки; • у разі деформації порожнини матки; • міома матки; • стани, що асоціюються з підвищеним сприйняттям інфекції; • гіперчутливість до компонентів препарату. Надання допомоги у разі типових побічних ефектів та інших проблем ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ РЕКОМЕНДАЦІЇ Аменорея Припинення менструацій не означає наявність вагітності. Якщо менструація відсутня протягом 6 тижнів і це бентежить пацієнтку, необхідно перевірити її на вагітність. Якщо результат негативний – заспокоїти жінку та проконсультувати її з приводу особливостей дії левоноргестрелвиділяючої системи. Змінення характеру менструацій У деяких жінок протягом перших 3-6 місяців можуть з’явитися додаткові незначні міжменструальні або мажучі кровотечі. Згодом загальна тривалість днів менструальної кровотечі та об’єм крововтрати знижується, а у деяких жінок менструації взагалі можуть припинитися. Необхідно проконсультувати жінку з приводу особливостей дії левоноргестрелвиділяючої системи. Значні кровотечі із піхви Виключають інфекції органів малого таза. У разі потреби проводять лікування. Якщо патологія відсутня, а кровотеча тривала та значна, проводять консультування і симптоматичне лікування. Для зменшення кровотечі призначають НПЗП, за винятком аспірину. Перевіряється правильність розташування системи у порожнині матки за допомогою УЗО. У разі неправильного положення системи , її треба видалити та встановити нову або допомогти жінці обрати інший метод контрацепції. Запаморочення Деякі жінки відчувають запаморочення після введення системи. Це нормальна реакція. Рекомендується відпочити певний час після введення системи. Візуальна відсутність „ниток“ Пацієнтка перевіряється на вагітність. Дізнаються у пацієнтки, чи не сталася експульсія системи. Якщо жінка не вагітна і не було експульсії, їй рекомендують використовувати презервативи. Методичні вказівки для викладачів 365 Перевіряють на наявність „ниток“ у цервікальному каналі. Якщо вони не знайдені, жінку направляють на ультразвукове дослідження. Якщо жінка не вагітна, сталася експульсія чи система не виявлена, вводять нову систему або допомагають пацієнтці обрати інший метод контрацепції. Слід пам’ятати про можливість перфорації стінки матки системою. Значні вагінальні виділення / підозра на ЗЗОТ Пацієнтка перевіряється на наявність ІПСШ. При підозрі або виявленні інфекції система вилучається після початку лікування антибіотиками. У випадку гострого перебігу ЗЗОТ проводиться лікування із застосуванням антибіотиків за встановленими стандаотами. Якщо жінка бажає і далі використовувати систему, немає необхідності у її видаленні. Якщо жінка відмовляється від використання системи, то система видаляється після початку антибіотикотерапії. За умови відсутності позитивної динаміки у лікуванні ЗЗОТ, рекомендується видалити систему та продовжити курс антибіотикотерапії. Переймоподібні болі Виключають ЗЗОТ або іншу причину болю та надають пацієнтці допомогу. Якщо причиною болю є ВМС, призначають анальгетики для зменшення дискомфорту. Якщо болі дуже сильні, вилучають ВМС і допомагають пацієнтці вибрати інший метод контрацепції. Стани, що вимагають обережності СТАН РЕКОМЕНДАЦІЇ Тяжкі артеріальні захворювання (інсульт, інфаркт міокарда) Систему з левоноргестрелом рекомендується видалити. Діабет Необхідно проводити моніторинг рівня глюкози в крові. Мігрені У разі фокальної мігрені з асиметричними порушеннями зору чи іншими симптомами церебральної ішемії, що виникли вперше – систему з левоноргестрелом рекомендується видалити. Підтверджена або підозрювана гормонозалежна неоплазія, в т.ч. рак молочної залози Значне підвищення кров’яного тиску (вперше) Надзвичайно сильний головний біль (вперше) Жовтяниця (вперше) Систему з левоноргестрелом рекомендується видалити. Гострі або рецидивуючі інфекції Необхідно проводити лікування антибіотиками, за відсутності ефекту – система видаляється. НЕВІДКЛАДНА КОНТРАЦЕПЦІЯ Невідкладна, або посткоїтальна контрацепція (НК) – збірне поняття, в основі якого лежить принцип використання різних видів контрацепції (ОК, ПТП, ВМК та ін.) у перші години після незахищеного статевого акту, з метою запобігання настанню Патологічне акушерство 366 небажаної вагітності. Препарати, застосовувані для НК, називають ще „таблетками наступного ранку”. Метод невідкладної контрацепції застосовується для запобігання небажаної вагітності у випадку „незахищеного” (без контрацептиву) статевого акту або при виявленні дефектів бар'єрних протизаплідних засобів (презерватива, діафрагми), при помилках у застосуванні гормональної контрацепції (пропуск прийому чергової пігулки), після зґвалтування, особливо у підлітків, чи в інших випадках, коли вагітність небажана або небезпечна. Ефективність методу досить висока і досягає 96 %, якщо з моменту „незахищеного” статевого акту пройшло не більше 72 годин. Типи невідкладної контрацепції: • комбіновані естроген-гестагенні ОК; • гестагени; • внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК); • антипрогестини (АП). Показання до застосування невідкладної контрацепції: • „незахищений” (без використання будь-якого протизаплідного засобу) статевий акт; • у випадку виявлення дефекту бар'єрних протизаплідних засобів; • при порушенні регулярності в прийомі гормональних таблеток (пропуск прийому 1 і більше таблеток); • після останньої ін'єкції ДМПА минуло більше 16 тижнів; • партнери, які застосовували метод природного планування сім`ї, і не втрималися від статевого акту, коли це було незаплановано; • у випадку зґвалтування, особливо у підлітків. Жінки, які можуть використовувати невідкладну контрацепцію:пацієнтки, яким потрібен негайний захист від вагітності (наприклад, після незапланованого, незахищеного статевого акту; якщо виявлений дефект презервативу; після зґвалтування). Способи застосування КОК: Приймається 4 таблетки низькодозованого КОК (30-35 мкг етинілестрадіолу) орально протягом перших 72 годин після незахищеного статевого акту. Приймається ще 4 таблетки через 12 годин. Всього 8 таблеток. АБО Приймається 2 таблетки високодозованого КОК (50 мкг етинілестрадіолу) орально протягом перших 72 годин після незахищеного статевого акту. Приймається ще 2 таблетки через 12 годин. Всього 4 таблетки. ПТП: Приймається одна таблетка постінору (750 мкг левоноргестрелу кожна) орально протягом 48 годин після незахищеного статевого акту. Приймається ще 1 таблетка через 12 годин. Всього 2 таблетки. АБО Приймається доза ПТП еквівалентна 1,5 мг левоноргестрелу (2 таблетки) за один прийом. ВМЗ: Необхідно звернутися для введення ВМЗ протягом 5 днів після незахищеного статевого акту. АП: Приймається 600 мг протягом 72 годин. Методичні вказівки для викладачів 367 Вагітні жінки або жінки, у яких підозрюється вагітність – не повинні використовувати невідкладну контрацепцію. Якщо менструація не почалася протягом трьох тижнів після проведення невідкладної контрацепції, проводиться тест на вагітність. Якщо з метою невідкладної контрацепції була введена ВМК, то рішення про те, видалити її чи залишити, залежить від поінформованого бажання жінки/партнерів. Усім жінкам, котрим була проведена невідкладна контрацепція, проводять консультування щодо методів регулярної контрацепції. БАР’ЄРНІ МЕТОДИ ТА СПЕРМІЦИДИ Презерватив Чоловічий презерватив – єдиний метод, який в достатній мipi захищає від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Відноситься до бар’єрних методів контрацепції. Може використовуватись як допоміжний метод при застосуванні інших контрацептивів для захисту від ІПСШ. Жіночий презерватив – це чохол з тонкого прозорого поліуретану, закритий з одного кінця. Відкритий кінець являє собою гнучке кільце великого діаметра, яке залишається ззовні. Закритий кінець закінчується кільцем меншого діаметра для зручності введення у піхву. |