Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тромбофлебіт поверхневих вен Захворювання характеризується наявністю гіперемії шкіри, болю та ущільнення по ходу вени, локальною гіпертермією. Загальний стан пацієнток задовільний, температура тіла частіше субфебрильна, у багатьох хворих спостерігається сходинкоподібне наростання пульсу (симптом Малера), у крові - незначні зміни або помірний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, ШОЭ трохи підвищена. Діагностика тромбофлебіту поверхневих вен звичайно нескладна, труднощі можуть виникнути при висхідній формі захворювання. Визначити проксимальний рівень тромбозу і виключити безсимптомний тромбоз глибоких вен можна на підставі результатів комплексного ультразвукового дослідження судин нижніх кінцівок, що включає ангіосканування та доплерографію. Лікування проводять сумісно із судинним хірургом. Консервативна терапія включає місцевий і загальний вплив на патологічний процес. Як місцева терапія використовують холод протягом перших 2—3 днів, мазеві аплікації, еластичну компресію нижніх кінцівок й їхнє піднесене положення під час сну. Загальна терапіявключає призначення наступних ліків: протизапальних та десенсибілізуючих препаратів, дезагрегантів, препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію та мають флебодинамічну дію. Ведення пологів згідно акушерської ситуації з ретельним знеболюванням. Всім породіллям треба проводити еластичне бинтування обох ніг для зменшення венозного застою і попередження рефлюкса крові під час потуг. У післяпологовому періоді повинна бути продовжена еластична компресія обох нижніх кінцівок. Рекомендується лікувальна фізкультура. У всіх породіль необхідно щодня оглядати обидві ноги, пальпувати підшкірні вени, на 3-4-день після пологів доцільно провести комплексне УЗД судин, що включає ангіосканування і доплерографію. Після виписки із стаціонару всім пацієнткам рекомендують еластичну компресію нижніх кінцівок, обмеження статичних навантажень, а також спостереження у хірурга. Тромбоз глибоких вен Ранніми клінічними проявами глибокого венозного тромбозу є болі, що виникають в ікроножних м'язах, у підколінній ямці або на стегні та в паху по ходу судинного пучка. Обертають на себе увагу вегетативні симптоми: частий пульс, Методичні вказівки для викладачів 93 невідповідність частоти пульсу температурній кривій, озноби. Уражена кінцівка збільшується в обсязі, змінюється фарбування шкіри, відзначається локальне підвищення її температури. Уточнення діагнозу та лікування необхідно проводити разом з хірургом. Ведення вагітності та пологів. При пологах у хворих, що перенесли тромбоз глибоких вен, потрібно враховувати, з одного боку, ступінь активності тромботичного процесу, пологи можуть бути проведені як через природні пологові шляхи, так і шляхом кесарева розтину, залежно від акушерської ситуації. Оскільки операція викликає набагато більше виражені зміни в системі гемостазу, перевагу варто віддавати веденню пологів через природні пологові шляхи, проводячи дезагрегантну терапію. У післяпологовому періоді всім породіллям повинні бути продовжені дезагрегантна терапія та еластична компресія нижніх кінцівок, рекомендована лікувальна фізкультура, спостереження у хірурга. АНЕМІЯ У ВАГІТНИХ Анемія - патологічний стан, що характеризується зменшенням кількості еритроцитів та/або вмісту гемоглобіну в одиниці об'єму крові. Класифікація 1. За етіологією: анемії, пов'язані з харчуванням (залізодефіцитна, В12 – дефіцитна, фолієводефіцитна, інші, пов'язані з харчуванням), гемолітичні анемії (внаслідок ферментних порушень, таласемія, серпоподібні порушення, інші спадкові гемолітичні анемії, набута гемолітична анемія), апластичні анемії (набута чиста червоноклітинна аплазія - еритробластопенія, інші апластичні анемії), гостра постгеморагічна анемія, анемії при хронічних хворобах 2. За ступенем тяжкості (табл. 1) Таблиця1 Класифікація анемії за ступенем тяжкості Ступінь тяжкості Концентрація гемоглобіну (г/л) Гематокрит (%) Л е г к а 109 - 90 37 - 31 С е р е д н я 89 – 70 30 - 24 Т я ж к а 69 – 40 23 – 13 Д у ж е т я ж к а < 40 < 13 Переважна більшість випадків анемії у вагітних - це залізодефіцитна анемія (90%), половина з них має поєднаний залізо- і фолієводефіцитний генез. Решта видів анемії зустрічається у вагітних відносно рідко. Анемія легкого та середнього ступеня зазвичай не спричиняє погіршення стану вагітної, а підвищення концентрації гемоглобіну в результаті прийому заліза не веде до суб'єктивного поліпшення самопочуття. Тяжка анемія (Hb < 70 г/л) дуже негативно впливає на стан матері та плода, призводить до порушення функцій нервової, серцево-судинної, імунної та інших систем організму, збільшення частоти передчасних пологів, післяродових інфекційно- запальних захворювань, затримки росту плода, асфіксії новонароджених та пологової травми, а тому потребує лікування. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) Чинники ризику: недостатнє або неповноцінне харчування, гіперполіменорея, інтервал після попередніх пологів менше 2 років, багатоплідна вагітність, четверо чи більше пологів у минулому, кровотечі під час вагітності (маткові, носові, з травного тракту, гематурія тощо), геморагічні діатези, хвороби з порушенням всмоктування Патологічне акушерство 94 заліза (стан після гастректомії або субтотальної резекції шлунка, стан після резекції значної частини тонкого кишечнику, синдром мальабсорбції, хронічний ентерит, амілоїдоз кишечнику), постійний прийом антацидних препаратів, хвороби з перерозподілом заліза (системні захворювання сполучної тканини, гнійно-септичні стани, хронічні інфекції, туберкульоз, злоякісні пухлини), паразитарні та глистяні інвазії. Клінічні прояви - ознаки анемічної гіпоксії (власне анемічний синдром): блідість шкіри та слизових оболонок, тахікардія, скарги на загальну слабкість, запаморочення, біль у ділянці серця, задишка при фізичних навантаженнях. Ознаки дефіциту заліза (сидеропенічний синдром): втомлюваність, погіршення пам'яті, спотворення смаку, випадіння та ламкість волосся, ламкість нігтів, "заїди", блакитні склери (зрідка, за тяжкої анемії), сухість шкіри, гіпо- чи антацидність. Діагностика. Саме лише зниження концентрації гемоглобіну нижче нормального рівня (< 110 г/л) не може вважатися доказом дефіциту заліза в організмі вагітної і бути підставою для призначення лікування. З'ясування наявності залізодефіциту вимагає додаткового обстеження (сироваткове залізо, залізозв'язувальна здатність сироватки, вміст феритину, мікроцити у мазку крові тощо). Лікування. Тактикою попередження та лікування ЗДА є повноцінне харчування з достатнім вмістом м'ясних продуктів, свіжих овочів та фруктів; виявлення та лікування хвороб, що спричиняють ЗДА; виявлення та, за можливості, усунення чинників ризику ЗДА. Основою лікування ЗДА є призначення препаратів заліза. Препарати заліза незалежно від ступеня тяжкості анемії, призначати per os. Виключення складають лише випадки, коли внутрішнє вживання залізомістких препаратів є протипоказаним. Серед іонних препаратів перевагу слід віддавати тим, що містять двовалентне залізо, біодоступність якого значно вища, ніж тривалентного. Лікувальна добова доза заліза елементарного при пероральному застосуванні має складати 2 мг/кг маси тіла (у середньому 100-200 мг/доб.). Якщо у пізньому терміні вагітності (>= 37 тижнів) має місце тяжка симптомна анемія, розглядається питання щодо трансфузії еритроцитарної маси або відмитих еритроцитів за інформованою згодою вагітної. ЗДА не впливає на тактику ведення вагітності та пологів. Фолієводефіцитна анемія Чинники ризику: гемоліз будь-якого генезу, багатопліддя, постійний прийом протисудомних препаратів, стан після резекції значної частини тонкого кишечнику Діагностика - виявлення макроцитів, анізо-та пойкілоцитозу у мазку крові, встановлення дефіциту фолієвої кислоти в еритроцитах. Лікування і профілактика. Призначення фолієвої кислоти 1-5 мг/добу. Повноцінне харчування з достатнім вмістом зелених овочів та додатковий прийом фолієвої кислоти по 0,4 мг/добу жінками у преконцепційному періоді та у I триместрі вагітності веде до зниження частоти вроджених вад розвитку ЦНС у 3,5 рази. В12 -дефіцитна анемія Причина - недостатність синтезу внутрішнього фактору Касла, необхідного для всмоктування вітаміну В12 (це спостерігається після резекції або видалення шлунку, при автоімунному гастриті); порушення процесів всмоктування у клубовій кишці (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, гельмінтози, стан після резекції клубової кишки); недостатність вмісту вітаміну В12 у їжі (відмова від тваринних продуктів). В12-дефіцитна анемія є макроцитарною, гіперхромною і супроводжується неврологічною симптоматикою. Діагностика базується на визначенні вмісту вітаміну В12 в крові (знижується до 50 пг/мл і нижче) та за наявності в крові гіперхромних макроцитів. Методичні вказівки для викладачів 95 Лікування. Призначають ціанокобаламін 1000 мкг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень упродовж 5-6 тижнів. Таласемія Спадково обумовлена (автосомно-рецисивний тип) кількісна недостатність синтезу альфа- або бета-ланцюга молекули гемоглобіну. В Україні зустрічається надзвичайно рідко. У разі легкої форми альфа-таласемії вагітність перебігає без ускладнень, лікування не проводять. Тяжкі форми вимагають призначення препаратів заліза per os, нерідко трансфузії еритроцитарної маси. Гемолітичні анемії Зумовлені посиленим руйнуванням еритроцитів, яке не компенсується активацією еритропоезу. До них відносяться серпоподібноклітинна анемія, що є проявом спадково обумовленої структурної аномалії бета-ланцюга молекули гемоглобіну; спадковий мікросфероцитоз - аномалія структурного білка мембран еритроцитів - спектрину; анемії, обумовлені вродженими ферментативними порушеннями, найчастіше недостатністю глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів. Вагітні з гемолітичними анеміями в усіх випадках потребують кваліфікованого ведення спеціалістом гематологом. Рішення щодо можливості виношування вагітності, характеру лікування, терміну і способу розродження вирішує гематолог. Призначення препаратів заліза протипоказане. Апластична анемія Трапляється у вагітних достатньо рідко, причина у більшості випадків залишається невідомою. Діагноз встановлюють на підставі морфологічного дослідження пунктату кісткового мозку. Вагітність протипоказана і підлягає перериванню як у ранньому, так і у пізньому терміні. У разі розвитку або виявлення апластичної анемії після 22 тижнів вагітності показане дострокове розродження. Хворі складають групу високого ризику щодо геморагічних та септичних ускладнень. Високою є материнська смертність, дуже часті випадки антенатальної загибелі плода. ВАГІТНІСТЬ І ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ Захворювання органів дихання зустрічаються у вагітних з тією же частотою, що і у невагітних репродуктивного віку. Найпоширенішою патологією з боку дихальної системи є бронхіти, пневмонії, бронхіальна астма. Однієї з особливостей сполучення хвороб органів дихання та вагітності є народження дітей із клінічними ознаками внутрішньоутробної інфекції, синдромом затримки розвитку плода. Для рішення питання про прогноз вагітності необхідно враховувати характер і стадію захворювання, наявність гнійно-септичних ускладнень, стан функції зовнішнього дихання та газообміну, виразність дихальної і серцевої недостатності. Бронхіти У вагітних частіше розвивається первинний бронхіт інфекційної, вірусної етіології, часто сполучається з ларингітом, гострою респіраторно-вірусною інфекцією, астматичними станами. Бронхіти ділять на гострі і хронічні. Факторами ризику виникнення бронхітів є переохолодження, а також професійні шкідливості. Основні клінічні ознаки - нездужання, кашель, біль у грудях, погане відходження мокротиння через набряк слизуватої оболонки бронхів, властиве періоду вагітності. Хронічні процеси перебігають довгостроково з періодами загострень і демісій. Лікування проводять сумісно з терапевтом. Звичайно вживають часте тепле питво (чай з медом і лимоном, липовий чай), інгаляції лужних розчинів, відвари трав (кореня алтея), мікстуру з термопсиса. Патологічне акушерство 96 Ведення вагітності та пологів. Бронхіти не є протипоказанням до вагітності та пологів. Пологи у хворих неускладненим бронхітом перебігають без ускладнень. При важкому плині та вираженій дихальній недостатності необхідно скоротити другий період пологів (епізіотомія, акушерські щипці).У післяпологовому періоді підвищена частота гнійно-септичних ускладнень. Гостра пневмонія У вагітних пневмонія перебігає більш важко у зв'язку із зменшенням дихальної поверхні легенів, високим стоянням діафрагми (обмежує екскурсію легенів), додатковим навантаженням на серцево-судинну систему. Клініка. Початок хвороби поступовий, в деяких випадках може бути гострим. Основні скарги: кашель із невеликою кількістю мокротиння, загальна слабкість, головний біль. Визначається помірне тахипное, притуплення перкуторного звуку над обмеженою ділянкою легенів, визначення хрипів при аускультації легенів. Діагностику та лікування проводять сумісно з терапевтом, питання про необхідність рентгенологічного дослідження вирішують шляхом консіліуму. Лікування. Застосовують антибактеріальну терапію. При виборі антибіотику керуються чутливістю мікрофлори. Показаний також масаж грудної клітини, дихальна гімнастика, оксигенотерапія. Ведення вагітності та пологів. При появі ознак пневмонії незадовго до пологів треба по можливості відстрочити розвиток пологової діяльності, тому що пологовий акт небезпечний у зв'язку із впливом токсико-інфекційних факторів на нервову і серцево-судинну системи. Виражена дихальна недостатність на тлі пневмонії під час пологів є показанням до скорочення другого періоду пологів (епізіотомія, акушерські щипці) Бронхіальна астма Увагітнихбронхіальна астма є одним з найпоширеніших захворювань легенів. Бронхіальна астма - алергійне захворювання, пов'язане з розвитком у дихальних шляхах хронічного запального процесу з явищами обструкції і появою респіраторних симптомів. Вплив бронхіальної астми на перебіг вагітності і стан плода в більшості жінок несприятливий, високий ризик розвитку прееклампсії, аномалій пологової діяльності, стрімких пологів. Клініка.Виділяють передастму (хронічний астмоїдний бронхіт, хронічна пневмонія із бронхоспазмом), напади задухи, астматичний стан. По частоті появи нападів і ступеня ефективності лікування бронхіальну астму ділять на легку, середню і важку Астматичний статус - це найбільш важкий стан, при якому важку асфіксію не вдається лікувати протягом декількох годин. Лікування. Вагітні, хворі на бронхіальну астму повинні перебувати на обліку у терапевта жіночої консультації. Необхідно усунути фактори ризику загострення захворювання: переохолодження, алергени в побуті та у їжі, професійні шкідливості. Для запобігання нападів задухи застосовують бронхолітичні препарати у вигляді інгаляцій і таблеток: ізадрин (1—2 вдихи з інгалятора) або алупент (астмопент) — по 0,02г під язик. При легкому нападі задухи одночасно призначають гаряче питво, гірчичники або банки. При більш важких нападах задухи лікування хворих з астматичним станом обов'язково проводять у стаціонарі: внутрішньовенно вводять 10мл 2,4% розчину еуфілину, присерцевій недостатності додають корглікон, дають кисень, призначають антибіотики. У випадку недостатнього ефекту лікування проводять в умовах реанімаційного відділення. Ведення вагітності та пологів.Бронхіальна астма не є протипоказанням до вагітності. Повторні напади задухи, астматичні стани і явища легенево-серцевої недостатності є показаннями до дострокового розродження. Методичні вказівки для викладачів 97 Пологи звичайно перебігають через природні пологові шляхи. У пологах варто продовжувати бронхолітичну терапію Важка дихальна і легенево-серцева недостатність служать показанням для кесарева розтину. ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК І СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ І ВАГІТНІСТЬ Найчастіше зустрічаються пієлонефрит, гломерулонефрит, сечокам'яна хвороба. Захворювання нирок погіршують плин вагітності: високий ризик розвитку загрози переривання вагітності, прееклампсії, передчасних пологів, синдрому затримки розвитку плоду, ДВЗ-синдрому і ниркової недостатності. Пологи перебігають із ускладненнями: аномалії пологової діяльності, кровотечі, дистрес плода. Післяпологовий період ускладнюється гнійно-септичними процесами. Вагітність сприяє загостренню захворювань нирок. У результаті зміни гормонального та гуморального фону (підвищення рівня прогестерону, простацикліну), здавлення сечоводів вагітною маткою у вагітної знижується тонус верхніх сечових шляхів, підвищується тиск і виникає порушення відтоку сечі . Тому вагітність провокує загострення пієлонефриту, ниркової коліки, ускладнює плин гломерулонефриту. З метою діагностики захворювань нирок у ранній термін гестації проводять спеціальне обстеження. Важливе значення мають дослідження середньої порції ранкової сечі, підрахунок кількості формених елементів в осаді сечі, використання методів Нечипоренка, Зимницького. У всіх вагітних з патологією нирок доцільно проводити посіви сечі для виявлення мікрофлори та визначення чутливості її до антибіотиків. При цьому попередньо визначають ступінь бактеріурії. Про інфікування сечових шляхів свідчить виявлення більше 100 000 бактерій в 1 мл. Для оцінки стану клубової фільтрації та канальцевої реабсорбції використають пробу Реберга, визначають нирковий кровоплин. У 5-10% вагітних зустрічається безсимптомна бактеріурія без яких-небудь ознак запалення сечовивідних шляхів. У 40% жінок вона переходить у клінічно виражений пієлонефрит. Пієлонефрит вагітних Пієлонефрит — неспецифічний інфекційно-запальний процес, що супроводжується патологією інтерстиціальної тканини нирок, канальцевого апарату та стінки чашково-мискової системи. У вагітних процес частіше розвивається у правій нирці. Поява або загострення пієлонефриту частіше відбувається в 22-28 тижнів вагітності, коли різко зростають рівні статевих і кортикостероїдних гормонів. Цей період є критичним для вагітних, які хворі на пієлонефрит. Збудниками пієлонефриту можуть бути патогенні, умовно-патогенні мікроорганізми: кишкова паличка, протей, клебсіела, ентерокок та ін., а також грамнегативні стрептококи груп D і B, стафілококи. |