Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема1. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ I. Науково-методичне обґрунтування теми Проблема передчасних пологів має величезне медичне й соціальне значення. Ця патологія за даними ВООЗ становить 5-10%. Смертність серед недоношених дітей складає 75% від всієї неонатальної смертності. Віддаленими наслідками недоношених дітей є: патологія нервової системи (ЦНС) (церебральний параліч), затримка нервово- психічного розвитку, патологія респіраторного тракту (бронхопульмональна дисплазія), сліпота та глухота. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1. Визначення поняття «невиношування вагітності». 2. Визначення поняття передчасні пологи. 3. Класифікацію передчасних пологів. 4. Етіологію передчасних пологів. 5. Фактори ризику передчасних пологів. 6. Методи прогнозування і діагностики передчасних пологів. 7. Принципи ведення передчасних пологів. 8. Особливості тактики ведення передчасних пологів. 9. Наслідки передчасних пологів для плода різних термінів гестації. 10. Профілактику передчасних пологів. В результаті проведеного заняття, студент повинен уміти: 1. Оцінювати фактори ризику передчасних пологів. 2. Діагностувати передчасні пологи. 3. Скласти й обґрунтувати план індивідуального ведення для кожної вагітної з факторами ризику передчасних пологів. 4. Скласти й обґрунтувати план індивідуального ведення передчасних пологів. 5. Надати допомогу при передчасних пологах (на фантомі). 6. Визначити ступінь ризику ускладнень для матері й плода при передчасних пологах.. IIІ. Базові знання 1. Методи визначення терміну вагітності. 2. Визначення передбачуваного строку пологів. 2. Збирання загального і спеціальний акушерськго анамнеза. 3. Методи спеціального акушерського обстеження. 4. Ознаки доношеного плода. 5. Оцінювання стану доношеного плода. 7. Ознаки початку пологової діяльності. 8. Перебіг періодів пологів. III. Зміст навчального матеріалу Залежно від терміну переривання розрізняють невиношування вагітності – мимовільне переривання в термін до 22 тижнів (за типом викидня), недоношування вагітності - переривання в термін з 22 до 37 тижнів (за типом передчасних пологів). Передчасні пологи (рartus praematurus) – це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності й народженням плода масою 500г та більше при Патологічне акушерство 188 терміні вагітності від 22 повних (154 день від 1-го дня останньої менструації) до 37 повних тижнів. Класифікація. У зв'язку з особливостями акушерської тактики ведення пологів та виходжування дітей, які народилися в різні терміни гестації, варто виділити такі періоди: 22-27 тижнів – занадто ранні передчасні пологи; 28-33 тижні – ранні передчасні пологи; 34-37 тижнів – передчасні пологи. Етіологія Передчасні пологи в термінах 22-27 тижнів найчастіше зумовлені інфікуванням нижнього полюсу плідного міхура та його передчасним розривом, істміко-цервікальною недостатністю. Передчасні пологи в термінах гестації 28-33 тижні обумовлені різноманітними причинами. Можуть відігравати роль акушерські причини (неправильне положення плода, передлежання плаценти, багатопліддя, багатоводдя, вади розвитку матки, імунологічні конфлікти при вагітності, пізні гестози, плацентарна недостатність тощо), інфантилізм, ектрагенітальна патологія, інфекційні захворювання матері, негативний вплив наколишнього середовища, шкідливі звички, стреси тощо. Факторами ризику передчасних пологів є: • низький соціально-економічний рівень життя; • психо-емоційні розлади; • передчасні пологи в анамнезі; • передчасне відходження навколоплідних вод; • безсимптомна бактеріурія; • хоріоамніоніт; • кровотечі під час вагітності; • істміко-цервікальна недостатність • аномалії розвитку матки; • вік матері молодше 18 і старше 35 років; • низька вага тіла до вагітності; • паління, наркоманія, стрес; • багатоплідна вагітність; • уроджені вади розвитку плода; • захворювання матері; • травми під час вагітності; • неодноразове переривання вагітності на пізніх термінах; • бактеріальний вагіноз у жінок з передчасними пологами в анамнезі. Незважаючи на те, що фактори ризику розвитку передчасної пологової діяльності добре відомі, на даний момент не існує ефективної стратегії попередження передчасних пологів. Однак доведено, що виявлення й лікування бактеріального вагінозу й безсимптомної бактеріурії у жінок, особливо у тих, які мали в анамнезі передчасні пологи, знижує ризик народження плодів з низькою масою тіла, передчасного відходження накволоплідних вод. Методичні вказівки для викладачів 189 Прогнозування передчасних пологів 1. Наявність фетального фібронектину (fFN), який структурно відрізняється від фібронектину тканин дорослих в секреті шийки матки та піхви у II и III триместрах вагітності, дозволяє виявити жінок з високим ризиком передчасних пологів. Поява fFN пов’язана з відокремленням амніотичної від децидуальної оболонки матки та виділенням компонентів позаклітинного матрикса у цервікальний канал та піхву. Наявність фетального фібронектину в шийково-вагінальних виділеннях у терміні до 35 тижнів асоціюється з передчасною пологовою діяльністю й передчасним народженням дитини. Відсутність фетального фібронектину вказує на низьку ймовірність пологів протягом наступних 4 тижнів навіть при наявності маткових скорочень. 2. Вимірювання довжини шийки матки при трансвагінальному УЗД. Довжина шийки залежить від терміну гестації. Середня довжина шийки матки у терміні 24 тижнів становить 34-36мм. Імовірність передчасних пологів збільшується, якщо довжина шийки матки становить менш 25мм, при довжині шийки матки менше або рівною 15мм ризик передчасних пологів складає 50%. Діагностика передчасних пологів 1. Поява після 22 тижнів вагітності переймоподібного болю унизу живота і в крижах зі слизово-кров’яними або водянистими (у випадку відходження навколоплідних вод) виділеннями з піхви. 2. Наявність однієї перейми за 10 хвилин, тривалістю 15-20 секунд, що приводить до зміни форми й розташування шийки матки - прогресивного її скорочення й згладжування. 3. Поступове опускання голівки плода в малий таз. Принципи ведення передчасних пологів 1. Оцінка ступіня прогнозованого ризику розвитку материнської й перинатальної патології з метою визначення рівня стаціонарної допомоги. На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у терміні до 34 тижнів в медичних установах III рівня акредитації, в яких є умови для проведення інтенсивної терапії й реанімації недоношених немовлят. Доцільно забезпечити права породіллі в присутності близьких на родах. 2. Визначення плану ведення пологів і поінформованої згоди його з жінкою. 3. Контроль стану матері й плода з веденням партограми (А). Після 30 тижнів вагітності за наявності відповідного обладнання та навченого медичного персоналу контроль за станом плода рекомендовано здійснюватися шляхом постійного фетального моніторінгу (кардіотокографії). 4. Використання кортикостероїдів з метою профілактики респіраторного дистрес-синдрому до 34 тижнів вагітності. 5. Знеболювання пологів за показаннями. 6. Оцінка стану недоношеного новонародженого та забезпечення належного догляду: підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері й дитини з перших годин після народження, більш широке використання методу “кенгуру” у дітей з малою масою. 7. Забезпечення необхідного лікування новонародженого за показаннями: своєчасна та адекватна первинна реанімація у пологовій кімнаті, швидке транспортування у відділення реанімації новонароджених з дотриманням Патологічне акушерство 190 принципів теплового ланцюжка, респіраторна підтримка та використання сурфактанту, раціональне використання антибіотиків. Особливості тактики ведення передчасних пологів 1. Спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження до 34 тижнів проводиться в умовах акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги. При необхідності, якщо немає протипоказань, транспортувати вагітну в стаціонар III рівня. Протипоказання до транспортування: нестабільний стан вагітної та нестабільний стан плода, кінець I періоду пологів, відсутність досвідченого супровідного, погані погодні умови або інші небезпечні під час переїзду фактори. 2. Використання кортикостероідної терапії дозволяє значно знизити ризик респіраторного дистрес-синдрому. Бетаметазон і дексаметазон, проникаючи через плаценту, стимулюють ферменти, що прискорюють дозрівання легеневої тканини плода. Для досягнення повноцінного результату необхідно 48 годин. Але навіть незавершений курс стероідної терапії може мати відчутний ефект. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться до 34 тижнів вагітності: - при загрозі передчасних пологів в/м введення дексаметазону по 6мг кожні 12 годин (на курс 24мг) (А), або бетаметазону по 12мг кожні 24 години (на курс 24мг) (А); - у разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 годин (на курс 24мг) (С), або бетаметазону по 12мг через 12 годин (на курс 24мг). Повторні курси профілактики кортикостероїдами не проводять (А). Застосування кортикостероїдів у термінах 22-28 тижнів не має значного впливу на частоту респіраторного дистрес-синдрому новонароджених але супроводжується достовірним зниженням частоти тяжких інтравентрікулярних крововиливів, некротизуючого ентероколіту, відкритого артеріального протока, а також покращує результати терапії сурфактантом та дозволяє зменшити його дозу. Застосування кортикостероїдів у термінах 28-34 тижнів супроводжується достовірним зниженням рівня респіраторного дистрес-синдрому новонароджених, тяжких інтравентрікулярних крововиливів, некротизуючого ентероколіту, системних інфекцій протягом перших 48 годин після народження, а також рівня неонатальної смертності. Повторні курси терапії кортикостероїдами до 34 тижнів вагітності не ефективні. Так, вони знижують частоту та тяжкість респіраторного дистрес-синдрома новонароджених, але не знижують перинатальну смертність. Більше того, повторні курси такого лікування в антенатальному періоді можуть мати негативні наслідки для плода, а саме, зниження маси тіла немовляти, затримка психічного розвитку та порушення поведінки, підвищення ризику сепсису. Слід визнати, що лише використання бетаметазону у порівнянні з дексаметазоном супроводжується достовірним зниженням рівня перинатальної смертності. Якщо показано екстрене розродження то не очікують ефекту від стеродів. Кортикостероїди не слід використовувати при наявності інфекції, в зв’язку з ризиком імуносупресії (А). Стероїдна терапія приводить до підвищення лейкоцитів та рівня глюкози в крові, тому варто обережно використовувати у вагітних з діабетом. Методичні вказівки для викладачів 191 3. Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) при передчасному відходженні навколоплідних вод може бути обрана: - у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального і акушерського ризику (А); - при задовільному стані плода; - за відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла > 38 0 С, запах навколоплідних вод, серцебиття плода > 170 уд/хв; наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту); - за відсутності ускладнень після виливання навколоплідних вод (випадіння петель пуповини, відшарування плаценти та інших показань для ургентного розродження). 4. Токолітична терапія проводиться до 34 тижнів вагітності при розкритті шийки матки менш чим 3 см, або при лікуванні загрози передчасних пологів з метою проведення терапії кортикостероїдами й при необхідності переведення вагітної в неонатальний центр, не більше 24-48 годин (А). Через 2 години після початку токолізу пудтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування і розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують – токоліз відміняється (А). Для токолітичної терапії можуть застосовуватися антагоністи окситоцину, бета- міметики, блокатори кальцієвих каналів та магнію сульфат. Методи токолізу обираються індивідуально. Протипоказання до токолізу при передчасних родах: • будь-які протипоказання до пролонгування вагітності; • гестаційна гіпертензія із протеінурією та інші медичні • протипоказання; • хоріоамніоніт; • зрілий плід; • загибель плода або несумісні з життям вади розвитку плода; • протипоказання до окремих токолітичних агентів. Застосування токолітичних препаратів пролонгує вагітність, але не має доказів, що це приводить до зниження перинатальної захворюваності й смертності. Антагоністи окситоцину – антоцин, антозибан – в порівняльних дослідженнях мають однакову ефективність з бета-міметиками. При застосуванні антагоністів окситоцину значно рідше виявляють побічні ефекти зі сторони матері. Бета-міметики сприяють пролонгуванню вагітності, але не приводять до зниження перинатальної смертності. З метою токолізу застосовують бета-миметики гініпрал, рітодрин та їх аналоги (гініпрал у дозі 10мкг (2 мл) застосовується у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину). Використовувати орально таблетовані токолітики для підтримуючої терапії після успішного лікування передчасних пологів не рекомендується Використання блокатору кальцієвих каналів ніфедіпіну з метою токолізу супроводжується достовірним пролонгуванням вагітності, зменшенням частоти некротизуючого енероколіту, інтравентрикулярних крововиливів, але будь який вплив на показник перинатальної смертності відсутній. Ніфидепін призначають по 10 мг сублінгвально кожні 15 хвилин впродовж першої години до припинення схваток, потім призначають 20 мг 3 рази на добу в залежності від маткової активності. Не відзначена ефективність призначення при пролонгуванні вагітності: ліжкового режиму, седації, сульфату магнію. Патологічне акушерство 192 При використанні магнезіального токолізу у порівнянні з іншими токолітиками збільшується антенатальна й дитяча смертність (5% проти 2%). Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують – токоліз відміняють [A]. Далі, з метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, та з метою своєчасного прийняття обґрунтованого рішення щодо подальшої тактики ведення передчасних пологів та визначення обсягу необхідних втручань використовують запис партограми [A]. Ведення партограми не виключає одночасні записи в історії пологів при передчасних пологах. 5. Призначення інтранатальної антибактеріальної терапії проводиться у випадках наявності ознак інфекції (А). При передчасному відходженні навколоплідних вод і недоношеній вагітності профілактичне призначення антибіотиків приводить до статистично достовірного зниження частоти післяпологових інфекцій у матері, неонатальної інфекції, виявлення позитивної гемокультури (А). Макролідам надають перевагу над антибіотиками більш широкого спектра дії, тому що при рівній ефективності з напівсинтетичними пеніцилінами або цефалоспоринами макроліди приводять до меншої кількості ускладнень. При 35-36 тижнях вагітності за умови відсутності ознак інфекції антибактеріальну терапію починають через 18 годин безводного проміжку (А). При відсутності розвитку спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження. В випадку зрілої шийки матки індукція починається зранку (не раніше 6 годин) окситоцином або простагландинами (В), а при незрілій шийці матки проводиться підготовка до пологів інтравагінальним введеням простагландину Е 2 (А). За показаннями – кесарський розтин (А). 6. Знеболювання пологів, при інформованій згоді вагітної, проводиться так, як і при веденні фізіологічних пологів. Наркотичні анальгетики не використовуються (А). 7. Ведення II й III періодів таке ж, як і при фізіологічних своєчасних пологах. 8. Рутинна пудентальна анестезія або епізіо-перинеотомія не проводяться (А). II період пологів ведеться в присутності неонатолога, після народження немовля передається неонатологу. 9. Призначення клізми й гоління лобка роділлі, як і при фізіологічних пологах не проводиться. У ранньому післяпологовому періоді міхур із льодом на низ живота не застосовують. Наслідки передчасних пологів для плода різних термінів гестації В терміні гестації 22-27 тижнів легені плода незрілі, призначення кортикостероїдів матері не знижує частоту та тяжкість респіраторного дистрес- синдрому новонароджених. Надзвичайно висока перинатальна смертність. Серед усіх недоношених новонароджених у цій групі найчастіше мають місце наступні віддалені наслідки: • патологія центральної нервової системи (наприклад церебральний паралич); • затримка нервово-психичного розвитку; • патологія респираторного тракту (бронхопульмональна дисплазія); • сліпота та глухота. В терміні вагітності 28-33 тижні легені плода незрілі, але призначення кортикостероїдів матері призводить до прискорення їх дозрівання та достовірного зниження рівня респіраторного дистрес-синдрому новонародженого. Методичні вказівки для викладачів 193 Наслідки передчасних пологів на плід у термінах гестації 34-37 тижнів найбільш сприятливі в порівнянні з попередніми групами, так як плід вже має зрілі легені. Профілактика передчасних пологів 1. Оцінювання факторів ризику передчасних пологів та, за можливості, їх усунення. 2. Своечасне і адекватне лікування акушерської патології, що несе ризик передчасних пологів. 3. Облік в жіночих консультаціях вагітних з ризиком передчасних пологів, вживання заходів щодо оздоровлення їх праці і побуту, загального оздоровлення організму, забезпечення раціонального харчування, психотерапії. 4. Застосування методів прогнозування передчасних пологів в групі вагітних високого ризику акушерської патології. 5. Своєчасна госпіталізація в акушерські стаціонари в разі появи загрози передчасних пологів. V. Основні етапи заняття А. Підготовчий етап - мотивація теми, контроль вихідного рівня базового й основних знань шляхом відповіді на контрольні питання. Б. Основний етап - самостійна робота студентів під контролем викладача. У відділенні патології вагітних збирають анамнез у вагітних із загрозою передчасних пологів, оцінюють фактори ризику, складають план ведення вагітності, призначають лікування. В учбовій кімнаті на фантомі демонструють тактику ведення передчасних пологів, виписують рецепти на необхідні ліки. В. Заключний етап - контроль засвоєння матеріалу шляхом вирішення завдань, усних виступів про зроблену роботу, проведення диференціального діагнозу, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття з оцінкою знань студентів, домашнє завдання. VI. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: відділення патології вагітних, кабінет функціональної діагностики, пологовий зал. Оснащення: таблиці, слайди, ультразвуковий сканер, історії (передчасних) пологів, фантоми, ляльки. Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Що містить у собі поняття "передчасні пологи"? 2. Яка класифікація передчасних пологів? Патологічне акушерство 194 3. Які причини передчасних пологів? 4. Які фактори ризику передчасних пологів? 5. Які методи прогнозування передчасних пологів? 6. Які методи діагностик передчасних пологів? 7. Які принципи ведення передчасних пологів? 8. Які методи профілактики респіраторного дистрес- синдрому недоношеного новонародженого? 9. Які методи токолітичної терапії при загрозі передчасних пологів? 10. Які протипоказання для токолізу при загрозі передчасних пологів? 11. Яка тактика застосування інтранатальної антибіотикотерапії при передчасних пологах? 12. Які особливості ведення І, ІІ та ІІІ періодів при передчасних пологах? 13. Які наслідки передчасних пологів для плода різних термінів гестації? 14. Які методи профілактики передчасних пологів? Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Оцінювати фактори ризику передчасних пологів при збиранні анамнезу у вагітних. 2. Скласти й обґрунтувати план індивідуального ведення вагітності для кожної вагітної з факторами ризику передчасних пологів. 3. Діагностувати передчасні пологи (за даними історії пологів). 4. Призначити лікування при загрозі передчасних пологів, виписати рецепти. 5. Призначити ліки для профілактики респіраторного дістрес-синдрому новонароджених. 6. Скласти й обґрунтувати план ведення передчасних пологів (за даними історії пологів). 7. Надати допомогу при передчасних пологах (на фантомі). 8. Визначити ступінь ризику ускладнень для матері й плода при передчасних пологах ( за даними історії пологів). Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 26 років. Вагітність IV, 32 тижні. Пологи II, I період пологів. Передчасне відходження навколоплідних вод. Пологова діяльність відсутня. В анамнезі двоє фізіологічних пологів, вага дітей 3900 й 4200 г та один штучний аборт у термін 9- 10 тижнів. Методичні вказівки для викладачів 195 Яка Ваша тактика? Чи необхідно транспортувати роділлю в стаціонар III рівня? Чи потрібно проводити профілактику дистрес- синдрому? Показане транспортування роділлі в стаціонар III рівня, призначення профілактики респіраторного дистрес-синдрому. 2. В акушерський стаціонар надійшла жінка 24 роки, термін вагітності 32 тижні з болями внизу живота. Вагітність II, перша закінчилася передчасними пологами в термін 34 тижня, дитина жива. При додатковому обстеженні виявлено, що фетального фібронектину у вагінальному секреті не має. Який прогноз? Тактика ведення. Відсутність фетального фібронектину вказує на низьку ймовірність передчасних пологів протягом наступних 4 тижнів. Показаний токоліз. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. В акушерський стаціонар поступила вагітна в термін 34-35 тижнів зі скаргами на переймоподібні болі на протязі 10 годин, відходження навколоплідних вод 12 годин тому. Для вибору тактики ведення вагітної проведено вагінальне дослідження, кардіотокографія. Які данні не свідчать про початок І періоду передчасних пологів? А. Наявність однієї перейми за 10 хвилин тривалістю 15-20 сек В. Згладжування і відкриття шийки матки С. Опускання голівки в малий таз D. Відходження навколоплідних вод* 2. В акушерському стаціонарі перебуває вагітна в термін 26-27 тижнів з загрозою передчасних пологів. Отримує токолітичну терапію, профілактику респіраторного дистрес- синдрому новонародженого. У разі розвитку і завершення пологів до якого типу їх треба віднести ? А. Занадто ранні передчасні пологи* В. Ранні передчасні пологи; С. Передчасні пологи. D. Своєчасні пологи. |