Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 2. АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ I. Науково-методичне обґрунтування теми Значна частина патологічних станів, що виникають під час пологів, зумовлена аномаліями пологової діяльності. Своєчасна діагностика порушення моторної функції матки, вибір раціональної тактики розродження у випадках аномалії пологових сил, адекватне лікування і профілактика виникнення цих станів, є важливим аспектом зниження перинатальних і материнських ускладнень. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студент повинен знати: 1. Визначення поняття «аномалії пологової діяльності». 2. Етіологію і патогенез аномалій пологової діяльності. 3. Фактори ризику виникнення аномалій пологової діяльності. 4. Класифікацію аномалій пологової діяльності. 5. Клініку різних форм аномалій пологової діяльності. 6. Методи діагностики аномалій пологової діяльності. 7. Тактику проведення пологів та розродження при патологічному прелімінарному періоді. 8. Тактику проведення пологів та розродження при слабкості пологової діяльності. 9. Тактику проведення пологів та розродження при надмірно сильній пологовій діяльності. 10. Тактику проведення пологів та розродження при дискоординованій пологовій діяльності; 11. Профілактику аномалій пологової діяльності. У результаті проведення заняття студент повинен уміти: 1. Оцінити фактори ризику розвитку аномалій пологової діяльності. 2. Оцінити характер пологової діяльності. 3. Провести диференційний діагноз аномалій пологової діяльності. 4. Скласти план ведення пологів при різних видах аномалій пологової діяльності. 5. Застосувати медикаментозні засоби, які здатні змінювати силу скорочень м’язів матки. III. Базові знання 1. Будова кісткового жіночого таза, жіночих статевих органів, кровопостачання органів малого таза. 2. Фізіологія вагітності та пологів. 3. Біомеханізм пологів при потиличному передлежанні. 4. Фармакодинаміка препаратів, які впливають на м’язи матки. 5. Засоби знеболення пологів і порядок їх призначення. 6. Зовнішнє та внутрішнє акушерське обстеження. 7. Оцінка ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа. IV. Зміст навчального матеріалу Аномалії родової діяльності – це стан, коли частота, тривалість, ритм і сила переймів і потуг не забезпечують динамічного, у межах фізіологічних параметрів часу, просування плода й вигнання його без порушення біомеханізму пологів. Можливі порушення кожного з показників скорочувальної діяльності матки - тонусу матки, ритму, частоти й координації скорочень, інтервалів між переймами, потугами, тривалості пологів. Методичні вказівки для викладачів 197 Етіологія аномалій пологової діяльності Характер і перебіг пологів залежить від багатьох факторів, які визначаються як готовність організму вагітної до родів. Готовність організму до родів формується тривалий час за рахунок процесів, які відбуваються в материнському організмі від моменту запліднення й розвитку плодового яйця до початку пологів. По суті пологи є логічним завершенням багатоланкових процесів в організмі вагітної й плода. Під час вагітності з ростом і розвитком плода виникають складні гормональні, гуморальні, нейрогенні взаємини, які забезпечують перебіг родового акту. Домінанта пологів є не що інше, як єдина функціональна система, що поєднує такі ланки, як церебральні структури — гіпофізарна зона гіпоталамуса - передня доля гіпофізу – яєчник - матка із системою плацента-плід. Порушення на окремих рівнях цієї системи як з боку матері, так і плода- плаценти призводять до відхилення від нормального перебігу пологів, що, у першу чергу, проявляється порушенням скорочувальної діяльності матки (СДМ). Важлива роль як в індукції (тобто початку розвитку пологів), так і в перебігу пологів належить плоду. Маса плода, генетична завершеність розвитку, імунні взаємини плода й матері впливають на родову діяльність. Сигнали, що надходять із організму зрілого плода, забезпечують інформування материнських компетентних систем, ведуть до придушення синтезу імуносупресорних факторів, зокрема пролактину, а також хоріального гонадотропіну. Змінюється реакція організму матері до плода як до алотрансплантату. У фетоплацентарному комплексі змінюється стероїдний баланс убік накопичення естрогенів, що збільшують чутливість адренорецепторів матки до окситоцину, простагландинів, норадреналіну. Підсумовування цих сигналів забезпечує той або інший характер родової діяльності. Регуляція скорочувальної функції матки включає три основних компоненти: 1) міогенна регуляція - заснована на особливостях морфофункціональної структури й кровопостачання матки; 2) нейрогенна регуляція - заснована на чіткій взаємодії периферичних і центральної нервової систем; 3) ендокринна регуляція - включає взаємодію функцій ендокринної системи жінки й фетоплацентарного комплексу. Порушення у взаємодії однієї з вищевказаних ланок призводить до розвитку аномалій родової діяльності. Фактори ризику Причини виникнення аномалій родової діяльності можна розділити на 5 груп: 1) Фактори, пов'язані з патологією репродуктивної системи: штучні аборти, операції на матці, лейоміоми матки, запальні процеси жіночих статевих органів, аномалії розвитку статевих органів, вік роділлі, нейроендокринні порушення. 2) Акушерські фактори: передчасне відходження навколоплідних вод, диспропорція між розмірами голівки плода й розмірами родового каналу, дистрофічні й структурні зміни в матці, ригідність тканин шийки матки, "незріла шийка матки", перерозтягнення матки у зв'язку із багатоводдям і багатоплідністю, аномалії розташування плаценти, тазове передлежання плода, пізні гестози, , плацентарна дисфункція. 3) Загальносоматичні захворювання, інфекції, інтоксикації, органічні захворювання центральної нервової системи, нейроендокринні порушення різного генезу, судинні дистонії, ожиріння, енцефалопатії, психоемоційні стани, анемії, серцеві пороки. 4) Фактори, обумовлені впливом організму плода: великий плід, гіпотрофія плода, хромосомні аберації, переношування вагітності, імуноконфліктна Патологічне акушерство 198 вагітність5) Ятрогенні фактори: необґрунтоване й несвоєчасне застосування засобів, які стимулюють пологи, несвоєчасна амніотомія, неадекватне знеболювання пологів. Класифікація аномалій пологової діяльності Існує більше 20 класифікацій аномалій родової діяльності, але всі вони в різних варіаціях розглядають три основні аномалії: 1) Гіпоактивність або інертність матки (рідкі, короткі, слабкі перейми); 2) Гіперактивність матки (надмірно сильні, судомні перейми); 3) Дискоординація маткових скорочень (нерівномірні, безладні, спастичні перейми). Класифікація аномалій пологової діяльності МКХ-10 Удавані перейми О47 Первинна слабкість пологової діяльності О62.0 Вторинна слабкість пологової діяльності О62.1 Інші види слабкості пологової діяльності О62.2 Стрімкі пологи О62.3 Гіпертонічні, некоординовані та затяжні скорочення матки О62.4 Інші види порушення пологової діяльності О62.8 Порушення сили пологової діяльності, неуточнене О62.9 Затяжні пологи О63 Затяжний перший період пологів О63.0 Затяжний другий період пологів О63.1 Затримка народження другого плода із двійні, трійні і т. д. О63.2 Затяжні пологи, неуточнені О63.9 Клінічна класифікація аномалій пологової діяльності (ВООЗ, 1995) Первинна слабкість пологової діяльності: • відсутність прогресуючого розкриття шийки матки; • первинна гіпотонічна дисфукція матки. Вторинна слабкість пологової діяльності: • припинення переймів у активній фазі пологів; • вторинна гіпотонічна дисфункція матки. Інші види аномалій пологової діяльності: • атонія матки; • хаотичні перейми; • слабкі перейми. Стрімкі пологи. Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки: • дистоція шийки матки; • дискоординована родова діяльність; • гіпертонічна дисфункція матки; • тетанічні скорочення. В Україні використається наступна класифікація. I. Патологічний прелімінарний період (хибні перейми, або несправжні пологи). ІІ. Слабкість родової діяльності (гіпоактивність, або інертність матки): 1) первинна (уповільнена латентна фаза пологів); 2) вторинна (уповільнена активна фаза пологів); 3) слабість потуг (уповільнений період вигнання): Методичні вказівки для викладачів 199 а) первинна; б) вторинна. ІІІ. Надмірно сильна родова діяльність (гіперактивність матки). ІV. Дискоординована родова діяльність. 1) Дискоординація пологової діяльності; 2) Гіпертонічна дисфункція матки; 3) Тетанічні скорочення матки (судомні перейми); 4) Циркулярна дистоція шийки матки (контракційне кільце). Методи оцінки готовності організму вагітної до пологів. Одним з основних критеріїв успіху при початку родової діяльності є біологічна готовність організму вагітної до родів. Це стан найбільш виражено проявляється в змінах, які відбуваються в статевій системі. З метою оцінки змін, які свідчать про стан готовності, використовують різні методи: визначення ступеню зрілості шийки матки, оцінка чутливості матки до тономоторних речовин, цитологічне дослідження вагінальних мазків. Крім того, відіграють роль паритет (які пологи за рахунком), термін вагітності, локалізація плаценти, стан плода, місце знаходження передлеглої частини. 1. Із всіх тестів найбільш легко здійсненним є метод пальпаторного дослідження шийки матки з метою оцінки ступеня її зрілості. Інформативними ознаками при визначенні ступеня зрілості шийки матки є: консистенція, довжина піхвової частини, прохідність цервікального каналу, розташування шийки матки в порожнині малого таза. З цією метою використовують оцінку зрілості шийки матки за шкалою Бішопа (див. розділ «Методи дослідження вагітних пізніх термінів»). 2. Окситоциномй тест - спеціальна проба для визначення ступеня збудливості матки (реактивності міометрію) на внутрішньовенне введення пограничної дози окситоцину, здатної викликати скорочення матки (К. И. Cміт,1954). Реактивність матки до окситоцину в міру прогресування вагітності поступово зростає й стає максимальною напередодні пологів. Розчин окситоцину готують безпосередньо перед проведенням окситоцинового тесту [ 2 ОД (0,4 мл) окситоцину розчиняють в 200 мл фізіологічного розчину; в 1 мл приготовленого розчину міститься 0,01 ОД окситоцину]. Внутрішньовенно повільно вводять по 1мл (0,01 ОД) розчину з інтервалом в 1 хвилину, але не більше 0,03 - 0,05 ОД окситоцину. Його введення припиняють із появою скорочень матки. Тест вважається позитивним, якщо скорочення матки, які реєструються при гістерографії або пальпаторно, з'являються протягом перших трьох хвилин від початку введення. Позитивний окситоциновий тест вказує на можливість спонтанного настання пологів протягом найближчих 1 - 2 діб. Оцінювати окситоциновий тест тільки з погляду збудливості матки недостатньо. Необхідно одночасно реєструвати серцеву діяльність плода за допомогою кардіотокографа й, оцінюючи її, судити про стан плода та фетоплацентарної системи. 3. Нестресовий тест. Для його виконання використають кардіотокограф, за допомогою якого реєструють спонтанну скорочувальну активність матки й тахограму плода протягом 40 - 60 хвилин. На підставі отриманих даних можна судити про скорочувальну активність матки та стан плода. При готовності організму до родів на гістерограмі чітко реєструються скорочення матки й видно реакцію плода на перейми, що свідчить про його стан. 4. Мамарний тест. C допомогою гістерографа переконуються у відсутності спонтанних скорочень матки й потім механічним подразненням соска й ареолярної області молочної залози здійснюють подразнення до появи Патологічне акушерство 200 першого маткового скорочення. Мамарний тест вважається позитивним, якщо скорочення матки виникають у перші 3 хвилини від початку проведення тесту. Мамарний тест по своїй діагностичній цінності не поступається окситоциновому тесту. 5. Кольпоцитологічний тест. Цитологічне дослідження піхвових мазків дозволяє оцінити гормональний баланс жінки в останні дні вагітності. Існує 4 цитотипа піхвових мазків (Zidovsky J.,1964), по яких можна судити про ступінь біологічної готовності жінки до родів. 1 цитотип (пізній термін вагітності або навикулярний тип мазка). Він характерний для нормально прогресуючої вагітності, починаючи з 2 триместру. У мазку у вигляді скупчень переважають лад’євидні й проміжні клітини в співвідношенні 3:1. Цитоплазма клітин різко базофільна. Лейкоцити й слиз відсутні. Еозинофільні клітини зустрічаються в 1%, з пікнозом - 3%, КПІ менше 5%. Настання пологів при цьому цитотипі можна чекати не раніше, ніж через 10 днів. 2 цитотип (незадовго до пологів). У мазку виявляється зменшення кількості лад’євидних клітин, збільшення кількості проміжних клітин. Їхнє співвідношення дорівнює 1:1. Клітини починають розташовуватися ізольовано. З'являються клітини поверхневих шарів піхвового епітелію. Еозинофільні клітини серед них становлять 2%, з пікнозом - 6%, КПІ 5-6%. Пологи можуть наступити через 4 - 8 днів. 3 цитотип(термін пологів ). У мазку переважають клітини проміжного ( 60 - 80% ) і поверхневого (25 - 40 % ) шарів. Лад’євидні клітини зустрічаються в 3 - 10% . Клітини лежать ізольовано. Еозинофільні клітини зустрічаються в 8%, з пікнозом - 15 - 20%. З'являються лейкоцити й слиз, КПІ - 10%. Настання пологів можливо через 1 - 5 днів. 4 цитотип (безсумнівний термін пологів). У мазку переважають клітини поверхневого шару (40 -80 %). Проміжних клітин мало. Лад’євидні відсутні або одиничні. Поверхневі еозинофільні клітини можуть бути без ядер ("червоні тіні"). Цитоплазма погано офарблюється, краї клітин малоконтрастні. Кількість еозинофільних клітин - 20%, з пікнозом клітин - 20 - 40%. Лейкоцити й слиз у вигляді скупчень, КПІ - 20%. Пологи наступають або в той же день, або протягом найближчих 3 днів. Діагнстика аномалій родової діяльності Діагноз аномалій родової діяльності встановлюється після динамічного спостереження за роділлею протягом 8 годин у латентній фазі й 4 годин в активній фазі в порівнянні із динамікою розкриття шийки матки й просуванням передлеглої частини по родових шляхах відносно нормальної партограми. Партограма є “системою раннього сповіщення” у випадку розвитку незадовільного прогресу в родах (А). Характер родової діяльності визначається на підставі кількісної оцінки трьох основних процесів: 1) динаміки маткових скорочень; 2) динаміки розкриття шийки матки; 3) динаміки просування передлеглої частини плода по родовому каналу. Методи оцінки характеру родової діяльності : 1. Оцінка скорочувальної діяльності матки (СДМ): - суб'єктивне відчуття роділлі (неточно, різний поріг больової чутливості); - пальпація матки та визначення частоти і тривалості перейм та потуг; - зовнішня кардіотокографія, гістерографія. 2. Оцінка стану шийки матки: - вагінальне дослідження; 3. Динаміка просування передлеглої частини плода: - зовнішнє дослідження та вагінальне дослідження. Порушення пологової діяльності виявляють по ознакам, які не відповідають таким при нормальному перебігу пологів. Методичні вказівки для викладачів 201 Критерії оцінки характеру родової діяльності: А. За токограмою Гіподинаміка Норма Гіпердинаміка 1. Частота переймів за 10 хв < 2 2—5 > 5 2. Інтенсивність переймів (амплітуда) < 30 мм. рт. ст. 30 — 50 мм. рт. ст. >50 мм. рт. ст. 3. Тривалість переймів < 50 сек 60—100 сек > 100 сек 4. Аритмічність (хв) 3 > 1—2 < 1 Б. За динамікою розкриття шийки матки Гіподина- міка Норма Гіперди- наміка 1. Латентна фаза (тривалість) > 7,5 годин (5) < (Згладжування шийки матки, темпи розкриття до 3 — 4 см) < 0,35 см/година > 2. Активна фаза (тривалість) > 2—3 годин (1—1, 5) < (темпи розкриття від 4 до 8 см) < 1 см/год (1 см/год) > 3. Фаза уповільнення (тривалість) > 1,5— 2 годин (1—1,5) < (темпи розкриття від 8 до 10 см) < 1,0 см/год (1,5см/год) > тривалість 1 періоду,год > 18год(14) 10—12год (6—7) < 4 Примітка: У дужках представлені цифри для повторнонароджуючих. Патологічний прелімінарний період (удавані, хибні перейми) Патологічний прелімінарний період характеризується нерегулярними різної тривалості й інтенсивності переймоподібними болями внизу живота, в області попереку й хрестця. Триває більше 6 годин, можливо до 24 - 48 годин, Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка розкриття шийки матки. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Відсутність розкриття шийки матки протягом чотирьох годин свідчить про хибні перейми. Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з функціональними змінами регуляції центральної нервової системи (страх перед родами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної системи, вегетативними розладами. Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити в слабкість родової діяльності. Для патологічного прелімінарного періоду характерна недостатня продукція гормонів фетоплацентарного комплексу, зниження активності симпатичної ланки симпатоадреналової системи, зменшення накопичення серотоніну в крові вагітної. Патологічна імпульсація з рецепторів статевих органів приводить до розвитку функціональних змін у ЦНС і порушення координації скорочень поздовжніх і циркулярних шарів міометрію. Лікування патологічного прелімінарного періоду: • однократне застосування токолітичної терапії β 2 -адреноміметиками (гексопреналин 25 мкг (5 мл) розводиться в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду й вводиться внутрішньовенно крапельно повільно – 10-15 крапель на хвилину) з урахуванням протипоказань (А). • седативні, заспокійливі засоби (діазепам до 30 мг у добу при внутрішньовенному введенні; 1 мл 2 % розчину промедолу) (С);. • при незрілій шийці матки - підготовка до родів інтравагинальним введенням простагландину Е2 (А). При патологічному прелімінарному періоді існує велика небезпека розвитку дискоординованої родової діяльності. Патологічне акушерство 202 Протипоказання до застосування β -адреноміметиків (А): гіперчутливість; передчасне відшарування плаценти; маткова кровотеча; ендометрит; серцево- судинні захворювання, які супроводжуються тахікардією або порушеннями серцевого ритму; міокардит; вади мітрального клапану; стеноз аорти; тяжкі ураження печінки та нирок; гіпертиреоз; глаукома. Побічна дія β -адреноміметиків (А): - біль голови; запаморочення; тремор; тахікардія; шлуночкова екстрасистолія; болі у серці, зниження AT; гіпокаліемія, зниження діурезу; набряки. У разі виникнення тахікардії у роділлі (> 100 уд./хв.) показано введення верапамілу та препаратів калію. Введення глюкортикоїдів на фоні інфузїї гексопреналіну може спричинити набряк легень у роділлі. Протипоказання до застосування простагландинів (А): органічні захворювання серця; захворювання органів дихання (бронхіальна астма, алергічний бронхіт, емфізема, бронхоектатична хвороба, туберкульоз); виразкова хвороба шлунка, виразковий коліт; тяжкі порушення функції нирок та печінки; глаукома; епілепсія; тиреотоксикоз; захворювання крові (серповидноцелюлярна анемія, коагулопатія); системні захворювання сполучної тканини; інфекції нижніх відділів статевих шляхів; алергія на простагландин Е2; оперована матка (кесарів розтин, консервативна міомектомія), лейоміома, аномалії розвитку матки. Препарати окситоцинового ряду протипоказані через небезпеку посилення спастичного скорочення циркулярних м'язів шийки й нижнього сегменту матки. Не рекомендується використовувати естрогени й простагландин F2-альфа з метою підготовки до розродження. Слабкість пологової діяльності Слабкість пологової діяльності - це стан, при якому інтенсивність, тривалість і частота переймів недостатні, а тому згладжування, розкриття шийки матки й просування плода при його відповідності з розмірами таза йде вповільненими темпами. Етіологія. Слабкість родової діяльності - результат недостатності імпульсів, які викликають, підтримують і регулюють скорочувальну діяльність матки, так і нездатність матки сприймати ці імпульси. Патогенез. 1. Зниження рівня естрогенів і підвищення вмісту прогестерону. 2. Недостатня продукція окситоцина, простагландинів, серотонину, ацетилхоліну й інших тономоторних медіаторів. 3. Зменшення концентрації окситоцинових і простагландинових рецепторів матки. 4. Висока активність ферментів окситоцинази, кинази, холинестерази, моноаміноксидази. 5. Зниження інтенсивності окислювально-відновних процесів і порушення процесу споживання кисню в біометрії. 6. Недостатнє накопичення макроергів - актоміозину, фосфокреатиніну, глікогену. 7. Стомлення м'яза матки й перехід на анаеробний шлях окислювання. Розрізняють первинну й вторинну слабкість родової діяльності. Первиною - називають слабку родову діяльність, що виникає на самому початку пологів і триває протягом періоду розкриття, може продовжуватися й до кінця пологів. Слабкість родової діяльності, що виникає після періоду тривалої регулярної родової діяльності й виявляється в характерних ознаках, зазначених вище, називають вторинною. Слакбість потуг характеризується їхньою недостатністю. У практичному Методичні вказівки для викладачів 203 акушерстві слабкість потуг відносять зазвичай до вторинної слабкості родової діяльності. Діагноз слабкості родової діяльності можна поставити протягом 4 - 6 годин клінічного спостереження й протягом 2- х годин при використанні гістерографії. Незадовільний прогрес в пологах може бути своєчасно виявлений за допомогою використання партограми (А). Діагностика незадовільного прогресу пологів (С) Об'єктивні дані Діагноз Відсутні регулярні скорочення матки або нерегулярні різної тривалості й інтенсивності перейми. Шийка матки зріла (> 5 балів за шкалою Бішопа). Хибні перейми Після 8 годин регулярних перейм шийка матки відкрита менше ніж на 4 см Уповільнена латентна фаза пологів Менш трьох переймів за 10 хвилин, тривалість кожної менш 40 секунд. Уповільнене розкриття шийки матки (менше 1 см/год). Крива розкриття шийки матки на партограмі розміщена праворуч від лінії тривоги. Уповільнено активну фазу пологів. Неадекватна активність матки (слабість пологової діяльності) Вторинна зупинка розкриття шийки матки й опускання передлеглої частини за умови наявності активної родової діяльності. Диспропорція голівки плода й таза матері Активна родова діяльність. Шийка матки повністю розкрита. Голівка в площині входу в малий таз, просування голівки відсутнє. Клінічно вузький таз Шийка матки розкрита повністю. Голівка плода в широкій або вузькій частині площини малого таза. Тривалість періоду вигнання більше 2 годин (1 година в повторнородящих). Уповільнений період вигнання Лікування слабкості родової діяльності (А) При порушенні прогресу пологової діяльності слід провести амніотомію. При цьому відзначають колір навколоплідних вод, стан плода. Якщо протягом 1 години після проведення амніотомії не розвивається активна пологова діяльність, починають стимуляцію окситоцином. Умови призначення утеротонічних засобів: • відсутність плодового міхура; • відповідність розмірів плода й таза матері. Протипоказання до призначення утеротонічних засобів: клінічно вузький таз; оперована матка; неправильні положення плода; дистрес плода; передлежання плаценти; передчасне відшарування нормально й низько розташованої плаценти; відновлений розрив промежини ІІІ ступеня; дистоція, атрезія, рубцові зміни шийки матки; гіперчутливість до окситоцину. Методика введення окситоцина з метою лікування слабкості родової діяльності. З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов'язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6-8 крапель/хв. (0,5-1,0 мл/хв.). При досягненні ефекту через 10 хвилин швидкість введення залишається попередньої. У випадку відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель (0,5 мл/хв). Максимальна швидкість введення не повинна перевищувати 40 крапель в одну хвилину. Критерієм досягнення регулярної адекватної родової діяльності без Патологічне акушерство 204 гіперстимуляції матки вважається наявність 3 - 4 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40-50 сек. Стимуляція проводиться одночасно зі спостереженням за станом плода. Методика введення простагландинів з метою лікування слабкості родової діяльності Простагландин Е 2 - латентна фаза пологів. Для внутрішньовенної інфузії 0,75 мг (1 ампула) простагландину Е2 (випускається у вигляді концентрату для інфузії) розчиняють в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять крапельно. Початкова швидкість інфузії, що підтримують не менше 30 хв., становить 5-8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість введення залишається попередньої. У випадку відсутності ефекту швидкість введення збільшують щогодини до одержання ефекту (не більше 25 - 30 крапель/хв.). Простагландин F2 альфа - активна фаза пологів. Для внутрішньовенної інфузії 5 мг простагландину F2 aльфа (ензопрост) розчиняють в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію й вводять крапельно зі швидкістю 6-8 крапель у хвилину. Початкова швидкість інфузії, що підтримують не менше 30 хв., становить 5-8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість введення залишається попередньої. При відсутності ефекту швидкість введення збільшують щогодини до одержання ефекту (не більше 25 -30 крапель/хв.). Ускладнення. Використання окситоцину і простагландинів повинно супроводжуватись ретельним моніторингом за прогресом пологової діяльності, станом матері та плода. Передозування приводить до розвитку гіпертонусу матки, скорочення набувають характер судом, погіршується маточно-плацентарний кровообіг, розвивається дистрес плода, зростає загроза відшарування плаценти, ризик родової травми й хірургічного втручання за невідкладними показаннями. При поєднанні слабкості родової діяльності й дистресу плода проводять розродження шляхом кесаревого розтину. Діагностика та лікування слабкості родової діяльності при пологах в потиличному передлежанні плода відповідно фазам пологів Характер родової діяльності Перші пологи Повторні пологи Лікування Латентна фаза 1. Збільшення тривалості (уповільнена латентна фаза) > 8 годин > 4-5 годин 1. Амніотомія 2. Родостимуляція в/венним крапельним введенням окситоцину або простагландину Е2. 3. Оцінка ефективності через 4-6 годин з переглядом подальшої тактики ведення пологів: • визначення динаміки розкриття шийки матки та просуванням голівки кожні 2 години; • внутрішнє акушерське дослідження через 4 години. 4. При відсутності переходу в активну фазу пологів після 6 годин родостимуляції окситоцином - розродження операцією кесаревого розтину. Методичні вказівки для викладачів 205 Активна фаза 1. Уповільнене розкриття шийки матки 2. Уповільнене просування голівки плода щодо площини входу в малий таз < 1см/год < 1 см/год. 1. Амніотомія та нагляд протягом 2-х годин при активному поводженні роділлі 2. Родостимуляція в/венним крапельним введенням окситоцину. Кесарів розтин проводять за умови неефективної родостимуляції або клінічної невідповідності розмірів голівки плода й таза матері. Збільшення тривалості періоду вигнання > 2 год. > 1год. 1. Діагностика клінічної невідповідності розмірів голівки плода й таза матері. При клінічній невідповідності - операція кесаревого розтину. 2. Родостимуляція в/венним крап. введенням окситоцину. 3. При відсутності ефекту від родостимуляції або приєднанні дистресу плода, залежно від місця розташування голівки плода - вакуум-екстракція плода або використання акушерських щипців. Вторинна слабкість пологової діяльності. Ця патологія зустрічається значно рідше, ніж первинна. Вона ускладнює близько 2% пологів. При зазначеній патології має місце вторинне ослаблення переймів - зазвичай наприкінці періоду розкриття (в активній фазі) або в період вигнання. До прояву даної аномалії родова діяльність розвивається в нормальному темпі. Етіологія. Причини розвитку вторинної слабкості родової діяльності часто мають спільну природу з первинною, однак, виразність несприятливої дії їх слабкіше й негативний вплив позначається пізніше. Крім того, вторинна слабкість переймів може бути наслідком перешкоди просуванню плода (невідповідність розмірів плода й малого таза роділлі, неправильні положення плода, рубцові зміни шийки матки, пухлини в малому тазі). Тазове передлежання плода, задній вид потиличного передлежання, запізнілий розрив плодового міхура, ендометрит часто супроводжуються вторинною слабкістю. Вторинна слабкість родової діяльності може мати ятрогенне походження: безладне призначення скорочуючих, знеболюючих та спазмолітичних препаратів. Слабкість родової діяльності, що проявляється непродуктивними потугами (слабкість потуг), деякі акушери виділяють в окремий варіант аномалії родової діяльності. Недостатність мускулатури передньої черевної стінки в багатонароджуючих, грижі білої лінії, пупочні й пахові грижі, захворювання нервової системи (поліомієліт, міастенія, травми хребта), ожиріння - все це може порушувати розвиток потуг. Нерідко слабкість потуг залежить від характеру передлеглої частини: тазовий кінець не робить належного тиску на нервові закінчення в малому тазі. Слабкість потуг може спостерігатися у випадку утоми роділлі й виснаження енергетичних можливостей мускулатури матки. Клінічна картина. Вторинна слабкість родової діяльності проявляється ослабленням сили перейм, зменшенням частоти та вкороченням їх, подовженням інтервалів між переймами. Збільшується тривалість періоду розкриття, уповільнюється або припиняється просування передлеглої частини. Відзначається виражене стомлення роділлі. Можуть з'явитися симптоми хоріонамніоніту, що приєднався та (або) дистресу плода. Діагностика. Вторинна слабкість родової діяльності діагностується на підставі оцінки перейм, розкриття маткового зіва й просування передлеглої частини. Динамічне спостереження за цими параметрами за допомогою зовнішнього й внутрішнього Патологічне акушерство 206 акушерського дослідження цілком дозволяє вчасно поставити правильний діагноз. Однак гістерографія та кардіомоніторний контроль дають більше об'єктивної інформації про характер перейм і одночасно допомагають виявити найменші ознаки неблагополуччя плода, що має велике значення для вибору тактики подальшого ведення пологів. Дуже важливо своєчасно провести диференційну діагностику між вторинною слабкістю родової діяльності й клінічною невідповідністю між розмірами таза матері та голівки плода. Тактика ведення пологів. Тактика залежить від ступеня розкриття шийки матки, положення голівки в малому тазі, стану плода й супутньої акушерської або соматичної патології. Якщо плодовий міхур цілий, то лікування починають із амніотомії. Можливо, це призведе до посилення родової діяльності й інших втручань не буде потрібно. Якщо вторинна слабкість наступає, коли голівка перебуває в широкій або вузькій частині порожнини малого таза, родостимуляцію призначають відразу (внутрішньовенне введення окситоцину за схемою). Відсутність або недостатній ефект від медикаментозної родостимуляції може змусити змінити тактику ведення пологів на активну. При відсутності ефекту від родостимуляції, залежно від акушерської ситуації проводять кесарів розтин, накладають акушерські щипці або вакуум-екстрактор, виконують перинео - або епізіотомію. Надмірно сильна пологова діяльність. Надмірно сильна пологова діяльність (швидкі та стрімкі пологи) - гіпердинамічна дисфункція скорочувальної діяльності матки. Надмірно сильна родова діяльність розвивається раптово. Сильні перейми відбуваються через короткий проміжок часу, частота скорочень матки більше 5 протягом 10 хвилин, що сприяє швидкому й повному розкриттю шийки матки. Швидкими вважають пологи, які тривають менше 6 годин у первісток і менше 4 годин у повторнонароджуючих, стрімкими - відповідно менше 4 і 2 годин. Швидкі пологи призводять до виникнення травм у матері (глибокі розриви шийки матки, вагіни, промежини), плода (розрив пуповини, крововилив в головний мозок новонародженого, кефалогематоми), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічної кровотечі, Стрімкі пологи небезпечні для матері й плода не тільки через акушерський травматизм (розриви родових шляхів, гіпоксично-травматичні ушкодження дитини), але й тим, що їх дуже важко корегувати. Причини надмірно сильної родової діяльності: • переміщення водія ритму в центр дна або середину тіла матки; • надмірне виділення ендогенного окситоцину; • істміко-цервікальна недостатність (особливо після зняття циркулярного шва із шийки матки); • ятрогенні причини: недотримання правил родостимуляції - більші дози утеротоників або застосування препаратів, що потенціюють дію один одного (окситоцину та простагландинів). Лікуванняполягає в немедикаментозному корегуванні сили й частоти переймів. Роділля повинна лежати на боці, протилежному позиції плода. При розкритті шийки матки менше 6 см і відсутності протипоказань до застосування β 2 -адреноміметиків, для зменшення інтенсивності родової діяльності можливе застосування токолізу β 2 - адреноміметиками, які покращують плацентарний та матковий кровообіг і стан плода. Для проведення токолізу гексопреналин 25 мкг (5 мл) розводиться в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду й вводиться внутрішньовенно крапельно повільно, Методичні вказівки для викладачів 207 починаючи з 8 крапель/хв до 10-15 крапель/хв. під спостереженням за активністю перейм (В). Також для токолізу використовують інші бета-міметики. Дискоординована пологова діяльність. Дискоординована пологова діяльність (ДПД) - порушення координації скорочень різних відділів матки. Частота 1-3%. Клінічна картина характеризується гіпертонусом нижнього сегмента, нерегулярними, сильними, різко болючими переймами й нагадує болі, як при загрозі розриву матки. Причини - аномалії розвитку, порушення іннервації внаслідок перенесених абортів, запалень, пухлини. Несприятливий фон - відсутність підготовки всіх структур (незріла шийка матки). В основі патогенезу лежить порушення функціональної рівноваги вегетативної нервової системи. При дискоординованій пологовій діяльності порушується синхронізація скорочення й розслаблення міометрію. Зникають періоди загальної релаксації матки. У результаті - неадекватне підвищення тонусу, зміна ритму, частоти переймів, укорочення діастоли. Основні клінічні симптоми: 1) болісні, нерегулярні перейми, які іноді мають постійний характер; 2) плоский плодовий міхур; 3) передчасне або раннє відходження навколоплідних вод; Інші клінічні ознаки дискоординованної родової діяльності: • відсутність динаміки розкриття шийки матки; • уповільнення або відсутність просування голівки плоду; • судомні перейми (тетанія матки); . • дистоція шийки матки. Можливі ускладнення дискоординації родової діяльності: розриви шийки матки та вагіни; затяжний перебіг пологів при, здавалося б, сильній родовій діяльності; дистрес плода й родова травма немовляти. І все це - при повній клінічній відповідності розмірів плода й таза матері. Лікування проводять залежно від причини дискоординації родової діяльності: • проведення токолізу (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/хв до 10-15 крапель/хв) не перевищуючи 15- 20 крапель/хв під спостереженням за активністю переймів; • епідуральна анестезія. Родостимулююча терапія окситоцином, простагландинами й іншими утеротоніками при дискоординованій родовій діяльності категорично протипоказана, інакше можливе настання тетанусу матки. На всіх етапах лікування аномалій родової діяльності повинно проводитися спостереження за станом плода й здійснюватися немедикаментозна профілактика дистресу плода (зміна положення роділлі, регуляція дихання). У третьому періоді пологів застосовують активну тактику ведення й спостереження за роділлею. За умови наявності протипоказань до корекції родової діяльності, при неефективності медикаментозної корекції аномалій родової діяльності методом розродження є операція кесаревого розтину. Профілактика Профілактичні дії, спрямовані на попередження аномалії родової діяльності, настільки ж важливі, як і допомога в родах. Створення комфортних умов під час пологів, які включають: уживання їжі та рідини, індивідуальна пологова палата, присутність Патологічне акушерство 208 партнера під час пологів, вертикальна позиція, можливість рухатись під час пологів. V. Основні етапи заняття. А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня знань, завдання для самостійної роботи . Б. Основний — Самостійна робота студеентів під контролем викладача. У відділенні патології вагітності студенти збирають анамнез у вагітних і оцінюють фактори ризику розвитку аномальної пологової діяльності. В передпологовій палаті і в пологовому залі студенти оцінюють характер пологової діяльності, складають план ведення пологів. В учбовій кімнаті проводиться аналіз партограм, історій пологів з аномалією скорочень матки. Студенти виписують рецепти на медикаментозні засоби, які здатні змінювати силу скорочень м’язів матки. В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування задач, виступів студентів про виконану роботу. Викладач робить узагальнення, оцінює роботу кожного студента, робить зауваження з оцінкою знань студентів, дає завдання додому. VI. Методичне забезпечення. Місце проведення заняття: навчальна кімната (з аналізом історії пологів, які ускладнилися слабкістю пологової діяльності), пологовий зал (з діагностикою слабкості пологової діяльності методом кардіотокографії). Оснащення: історії пологів, роділлі в пологовому залі, медикаментозні засоби, кардіотокограф, акушерський стетоскоп, партограми Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Яке визначення поняття «аномалії пологової діяльності»? 2. Які етіологія і патогенез аномалій пологової діяльності? 3. Які фактори ризику виникнення аномалій пологової діяльності? 4. Які методи оцінки готовності організму вагітної до родів? 5. Які методи оцінки характеру пологової діяльності? 6. Яка клініка, діагностика і лікування патологічного прелімінарного періоду? 7. Яка клініка і діагностика слабкості пологової діяльності? 8. На яких принципах грунтується лікування слабкості пологової діяльності? 9. Які основні причини вторинної слабкості пологової діяльності, методи діагностики і акушерська татика? 10. Чим зумовлена надмірна пологова діяльність, яка її клініка, діагностика і лікування? 11. Які клініка, діагностика і акушерська тактика у разі дискоординованої пологової діяльності? 12. Які ускладнення для матері можливі при слабкості пологової діяльності? 13. Які ускладнення для матері можливі при надмірній пологовій діяльності? Методичні вказівки для викладачів 209 14. Які ускладнення можливі в пологах при дискоординованій пологовій діяльності? 12. Які протипоказання для призначення тономоторних препаратів при лікуванні первинної слабкості пологової діяльності? 13. Яка профілактика аномалій пологової діяльності? Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Зібрати анамнез, оцінити фактори ризику розвитку аномалій пологової діяльності у вагітної. 2. Оцінити характер пологової діяльності у роділлі. 3. Скласти план ведення пологів при різних видах аномалій пологової діяльності. 4. Виписати рецепти на медикаментозні засоби, які здатні змінювати силу скоро- чень м’язів матки. Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань студентів. 1. Повторнонароджуюча, 30 років, пологи тривають 20 год. Останні 50 хв голівка плода знаходиться в порожнині малого таза. Потуги слабкі, через 2— 4 хв. по 25—30 сек. Серцебиття плода приглушене, 160 уд/хв., ритмічне. Безводний період 2 години. При внутрішньому акушерському обстеженні: відкриття шийки матки повне. Голівка плода у вузькій частині порожнини таза. Стрілоподібний шов у правому косому розмірі. Мале тім'ячко біля лона зліва. Діагноз. Яка подальша тактика ведення пологів? Другі пологи, ІІ період пологів, головне передлежання, слабкість пологової діяльності, дистрес плода. Акушерські щипці. 2. Пологи другі. Вагітність 40 тижнів. Перейми почались 10 годин тому, тоді ж відійшли навколоплідні води. Розміри таза нормальні. Серцебиття плода — 148 ударів за хвилину, передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Стан роділлі задовільний. При внутрішньому дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття - 3 см, плідний міхур відсутній. Поступово перейми стають слабкими, короткими. Діагноз. Яка подальша тактика ведення пологів? Другі пологи, І період пологів, головне передлежання, раннє відходження навколоплідних вод, слабкість пологової діяльності (уповільнена латентна фаза). Родопосилення. Патологічне акушерство 210 Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань студентів. 1. Роділля 32 років поступила в акушерський стаціонар у зв'язку з початком регулярної родової діяльності, раннім відходженням навколоплідних вод. Наприкінці першого періоду пологів перейми сповільнилися, тривають по 25-30 сек., через кожні 4-5 хв. За останню годину шийка матки відкрилася на 1 см. Яке виникло ускладнення? A. Вторинна слабкість родової діяльності* B. Активна родова діяльність C. Дистоція шийки матки D. Дискоординована родова діяльність E. Первинна слабкість родової діяльності 2. Первістка, 40 тижнів вагітності, скаржиться на переймоподібні нерегулярні болі, які турбують протягом двох діб, ніч не спала. Голівка плода над входом у таз, води цілі. При внутрішньому акушерському дослідженні: шийка матки довжиною до 2-х см, зовнішній зів пропускає 1 поперечник пальця. Який діагноз? A. Патологічний прелімінарний період* B. Первинна слабість родової діяльності. C. Дискоординована родова діяльність. D. Провісники пологів. |