Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 4. РОЗГИНАЛЬНЕ ВСТАВЛЕННЯ ГОЛІВКИ ПЛОДА І. Науково-методичне обґрунтування теми. Розгинальні вставлення голівкиплода є патологією, яка становить загрозу здоров’ю та життю матері і плода, оскільки пологи через природні статеві шляхи не завжди є можливими. Важливість вивчення цієї теми зумовлена також тим, що у випадках розгинальних вставлень під час пологів можливі тяжкі ускладнення як з боку матері, так і з боку плода. Ця обставина обумовлює необхідність вивчення етіології вказаної патології, методів діагностики та вибору оптимальних методів розродження. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування вмінь студент повинен знати: 1. Визначення поняття «розгинальні вставлення голівки». 2. Види (ступені) розгинання голівки плода. 3. Причини виникнення розгинальних вставлень голівки плода. 4. Методи діагностики диференціальну діагностику розгинальних вставлень голівки плода. 5. Біомеханізми пологів під час передньоголовного, лобного та лицевого вславлення. 6. Особливості перебігу пологів при розгинальних вставленнях голівки плода та можливі ускладнення для матері і плода. 7. Ведення пологів під час передньоголовного, лобного та лицевого вславлення голівки плода. 8. Показання до операції кесаревого розтину при розгинальних вставленнях голівки плода. В результаті проведення заняття студент повинен вміти: 1. Оцінити небезпеку ведення пологів під час розгинальних вставлень. 2. За допомогою методів зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження і допоміжних методів встановити діагноз розгинального вставлення. 3. Продемонструвати біомеханізм пологів при всіх ступенях розгинальних вставлень на фантомі. 4. Прогнозувати можливі ускладнення під час пологів при розгинальних вставленнях. 5. Скласти план ведення пологів у тій чи іншій акушерській ситуації під час розгинальних вставлень. III. Базові знання 1. Обстеження вагітної і роділлі. 2. Розміри таза, положення, вид, позиція і передлежання плода. 3. Розміри голівки доношеного плода. 4. Поняття про пологи, про виганяючи сили і нижній сегмент матки. 5. Поняття контракційного кільця, пояса прилягання. 6. Поняття передлежання та вставлення голівки плода. 7. Визначення ступеня вставлення голівки за допомогою зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. 8. Біомеханізм пологів при передньому і задньому видах потиличного передлежання. Методичні вказівки для викладачів 221 IV. Зміст навчального матеріалу Голівка плода в ряді випадків вступає у вхід в таз у стані розгинання, що називають розгинальним передлежанням або вставленням голівки плода.. Розрізняють три ступеня такого розгинання голівки й, відповідно, три види розгинального передлежання. При першому ступені розгинання (найбільш легкому)підборіддя відходить від грудної клітини, внаслідок чого передньою частиною, що йде, стає тім'я, а провідною точкою - велике тім'ячко. У цьому випадку утворюється передньоголовне передлежання. Для другого ступеня характерним є більше розгинання голівки, у результаті якого найбільш низько розташованою частиною стає лоб, провідною точкою - середина лобного шва. Це — лобне передлежання. Третій ступінь — найбільше розгинання, при якому нижче всього опускається лицьова частина голівки, а провідною точкою стає підборіддя. Так утворюється лицеве передлежання. Етіологія До факторів, що сприяють формуванню розгинальних вставлень відносяться відхилення від норми форми й розмірів таза, зниження тонусу мускулатури матки, зокрема нижнього її сегмента, зниження тонусу плода, наявність великої або малої величини голівки плода. До розгинальних вставлень може привести порушення членорозташування плода (наприклад, закидання ручок плода), особливості будови атлантопотиличного зчленування, уроджена пухлина щитовидної залози плода, що затрудняє згинання голівки. Можливими причинами виникнення розгинальних передлежань є багатоводдя, багатоплідність, мертвий плід. Певну роль грає стан черевного преса. Крім того, розгинанню голівки може сприяти деформація хребта в матері (кіфоз). Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються у задньому виді. Вид (передній, задній), зазвичай, визначається по відношенню спинки плода до передньої черевної стінки. Передньоголовне вставлення Розпізнаванняпередньоголовного вставленняґрунтується на даних зовнішнього та вагінального дослідження. Ознаки для розпізнання цього вставлення: 1. при зовнішньому вимірюванні прямий розмір дорівнює 12 см і більше; 2. при вагінальному дослідженні велике і мале тім'ячка стоять на одному рівні; 3. сагітальний шов у вході в таз розташовується, зазвичай, в поперечному, іноді злегка косому розмірі; 4. після народження голівка має брахицефалічну форму - «баштовий» череп. Біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні Першим моментом біомеханизму пологів є незначне розгинання голівки, при якому підборіддя відходить від грудної клітини плода, велике тім'ячко розташовується нижче малого, стаючи провідною точкою. У такому положенні й просувається голівка в порожнину таза через всі площини таза своїм прямим розміром (12 см, окружність 34 см). Другий момент — внутрішній поворот голівки. Голівка при переході із широкої у вузьку частину малого таза робить внутрішній поворот, повертаючись потилицею назад з утворенням заднього виду, мале тім'ячко повертається до крижів, велике — до Патологічне акушерство 222 лона. У результаті повороту стріловидний шов установлюється в прямий розмір виходу з малого таза. Третій момент — згинання голівки. Прорізування голівки відбувається таким чином, що першими показуються з полової щілини область великого тім'ячка й сусідні ділянки тім'яних костей. Після виходження з-під лобкової дуги чола й лобових бугрів голівка фіксується ділянкою перенісся (glabella) біля нижнього краю лобкової дуги, утворюючи першу точку фіксації, навколо якої відбувається згинання - над промежиною народжуються тім'яні бугри та прорізується потилиця. Четвертий момент - розгинання голівки, при цьому утворюється друга точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Навколо неї й розгинається голівка. У цей момент з-під лона народжується личко та підборіддя плода. Таким чином, голівка прорізується прямим розміром. Родова пухлина розташовується в області великого тім'ячка. Форма черепа брахицефалічна - «баштовий» череп. П'ятий момент, що складає із внутрішнього повороту плічок, зовнішнього повороту голівки й народження тулуба плода відбувається так само, як і при потиличному передлежанні. Перебіг пологівпри передньоголовному вставленні має свої особливості: другий період затягується, що спричиняє небезпеку дистресу та травми плода. З іншого боку, прорізування голівки окружністю, що відповідає прямому розміру голівки, часто супроводжується надмірним розтягненням промежини й травмою. Ведення пологів при передньоголовному передлежанні плода повинне бути по можливості консервативним. При виявленні ознак клінічно вузького тазу, дистресу плода під час пологів, розродження слід провести шляхом кесаревого розтину. Лобне вставлення. Лобне вставленнязустрічається рідко (в 0,04-0,05% всіх пологів). Воно виникає протягом родового акту, коли голівка, ідучи вперед чолом, затримується в цьому положенні. Підборіддя не може опуститися внаслідок тих або інших причин. Якщо голівка плода притиснута або фіксована малим сегментом у вході в малий таз й навколоплідні води не виливалися, лобове вставляння може перейти в лицьове. Розпізнати лобове передлежання можна за допомогою ультразвукового дослідження. При піхвовому дослідженні це можливо в тому випадку, якщо вдається прощупати чоло з лобним швом у разі щільно притиснутої голівки до входу в малий таз. У поперечному розмірі площини входу в малий таз визначається лобовий шов, з однієї сторони перенісся, надбрівні дуги й очні ямки, а з іншого боку - передній кут великого тім'ячка. Біомеханізм пологів при лобному вставленні також складається з п’яти моментів. Перший момент біомеханізму пологів полягає в тому, що голівка плода при лобному передлежанні вставляється у вхід у малий таз великим косим розміром, рівним 13-13,5 см, з окружністю, що відповідає 39-41 см (у доношеного плода). Лобний шов перебуває в поперечному розмірі входу. Уже на цьому етапі виявляється диспропорція між розмірами голівки й розмірами входу в малий таз. Подальше просування голівки зупиняється, і пологи через природні шляхи стають неможливими. Якщо плід недоношений, має невеликі розміри, то відбувається розгинання голівки, внаслідок якого по провідній осі таза й найбільше низько встановлюється центр лобного шва, який є провідною точкою. Другий момент — внутрішній поворот голівки здійснюється на 90°, при переході голівки із широкої частини малого таза у вузьку. При цьому лобний шов переходить із Методичні вказівки для викладачів 223 поперечного розміру таза в косий, а потім у прямий, в задній вид (надперенісся повернуто до симфізу). Третій момент наступає під час прорізування голівки й складається із її згинання. При цьому верхня щелепа впирається в нижній край симфізу (перша точка фіксації) і голівка згинається. У цей момент над промежиною народжуються тім'я й потилиця. Четвертий момент - розгинання голівки, при цьому утворюється друга точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Навколо неї й розгинається голівка. У цей момент з-під лона народжується личко та підборіддя плода. Родова пухлина розташовується в області лобного шва, голова має форму, витягнуту в ділянці чола. П'ятий момент, що складається із внутрішнього повороту плічок, зовнішнього повороту голівки й народження тулуба плода відбувається так само, як і при потиличному передлежанні. Пологи при лобному вставленні мають затяжний, як правило, патологічний перебіг. Самостійно вони закінчуються дуже рідко (при недоношеному, невеликому плоді, великому тазі). Період вигнання досить тривалий, часто виникає вторинна слабість родових сил, наслідком чого є припинення просування голівки, здавлення м'яких тканин родових шляхів, дистрес плода, травматизм матері та плода. У випадку ускладнень в пологах (клінічно вузький таз, загроза розриву матки, слабкість родової діяльності, дистрес плода) розродження слід провести шляхом кесаревого розтину. Лицеве вставлення Лицеве вставлення — крайній ступінь розгинальних вставлень. Розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляється надперенісся, рот та підборіддя плода. Біомеханізм пологів при лицевому вставленні: головка просувається через всі площини малого таза вертикальним розміром (9,5 см, окружність 33 см), провідною точкою є підборіддя. Перший момент — максимальне розгинання голівки. Другий момент — внутрішній поворот голівки, при цьому підборіддя, як правило, повертається вперед до лона, в задній вид (по спинці плода), лицева лінія переходить у прямий розмір виходу з малого тазу. Третій момент — згинання голівки після фіксації її ділянкою під'язикової кістки в лобкову дугу (точка фіксації), а над промежиною народжуються личко, тім'я і потилиця плода. Прорізування голівки відбувається окружністю, що відповідає вертикальному розміру. Родова пухлина розташовується на підборідді, губах). Форма голівки - різко доліхоцефалічна. Четвертий момент, що складається із внутрішнього повороту плічок, зовнішнього повороту голівки й народження тулуба плода відбувається так само, як і при потиличному передлежанні. Пологи в задньому виді лицьового передлежания (по спинці плода) перебігають сприятливо: більшість із них закінчується самостійно (90-95%) навіть доношеним плодом. У разі виникнення ускладнень в пологах (клінічно вузький таз, слабкість родової діяльності, дистрес плода) розродження слід провести шляхом кесаревого розтину. При передньому виді лицевого вставлення (по спинці плода) самостійні вагінальні пологи неможливі, показаний кесарів розтин. Варто зазначити, що пологи у розгинальному вставленні мають затяжний перебіг, значно підвищують ризик травматизму матері й плода і можливі лише тоді, коли відбуваються у задньому виді, як правило при недоношеній вагітності. Патологічне акушерство 224 V. Основні етапи заняття A. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня базових знань шляхом відповідей кожного студента на питання з цієї теми, розподіл завдань для самостійної роботи. Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. Заняття проводиться у навчальній кімнаті. Студенти розподіляються на групи по 2—3 особи, самостійно працюють на фантомі під контролем викладача, з'ясовують біомеханізм пологів з усіма видами розгинальних вставлень. Після цього студенти з викладачем переходять до пологового залу або у відділення патології вагітних (залежно від наявності відповідних вагітних та роділь), виконують зовнішнє акушерське обстеження, складають план ведення вагітності і пологів. B. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування си- туаційних задач, усних звітів студентів про виконану роботу, здійснення диференціального діагнозу; узагальнення; оцінка роботи кожного студента; домашнє завдання. VI. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, палата патології вагітних, пологовий зал. Оснащення: навчальні таблиці, фантоми, ляльки, тази, слайди. Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Що таке розгинальне передлежання і вставлення голівки? 2. Які існують ступені розгинального вставлення голівки? 3. Які методи діагностики розгинальних передлежань і вставлень голівки? 4. Як диференціювати різні ступені розгинального вставлення голівки? 5. Який біомеханізм пологів з передньоголовним вставленням голівки? 6. Який біомеханізм пологів з лобним вставленням голівки? 7. Який біомеханізм пологів з лицевим вставленням голівки? 8. Як перебігає вагітність з розгинальним передлежанням голівки? 9. Як вести пологи з передньоголовним вставленням голівки? 10. Як вести пологи з лобним вставленням голівки? 11. Як вести пологи з лицевим вставленням голівки? 12. Які можливі ускладнення з боку матері і плода у випадках розгинальних вставлень голівки плода? 13. Які показання до операції кесарського розтину при розгинальних вставленнях голівки плода. Методичні вказівки для викладачів 225 Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Показати на фантомі біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні голівки плода. 2. Показати на фантомі біомеханізм пологів при лобному вставленні голівки плода. 3. Показати на фантомі біомеханізм пологів при лицевому вставленні голівки плода. 4. Визначити на фантомі положення сагітального шва, великого та малого тім'ячка. 5. Провести обстеження за допомогою зовнішніх методів у вагітної та встановити діагноз. 6. Проконтролювати правильність вимірів таза і голівки, ВДМ, ОЖ, які зроблені попереднім студентом. 7. Скласти план ведення пологів у обстеженої роділлі з розгинальним вставленням. 8. Проаналізувати історію пологів у роділлі з розгинальним вставленням голівки під час пологів. Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Жінка, що народжує вперше, таз нормальний, пологи у строк, тривають 14 годин. Почався II період пологів. Потуги хорошої сили. Розкриття шийки матки повне. Голова великим сегментом у вході до малого таза. Вагінальне дослідження: нижній полюс кісток черепа на три поперечники пальця нижче інтерспінальної лінії. Стрілоподібний шов — у правому косому розмірі таза. Пальпуються мале (праворуч) і велике (ліворуч) тім'ячка, які перебувають на одному рівні. Поставте діагноз. Визначте тактику ведення пологів. ІІ період пологів. Передньоголовне вставлення. Пологи вести через природні пологові шляхи. 2. Жінка, що народжує повторно, таз нормальний, пологи тривають 6 годин, перейми хорошої сили. Води не виливалися. Шийка матки розкрилася на 8 см. Передлежить голівка малим сегментом у вході до малого тазу. Під час вагінального дослідження через плідний міхур визначаються надбрівні дуги, корінь носа і очна ямка, що перебувають ближче до лобкового зчленування (передній вид за спинкою). Поставте діагноз. Визначте тактику ведення пологів. І період пологів. Лобне вставлення голівки плода. Показана операція кесарського розтину. Патологічне акушерство 226 Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Впершенароджуюча, пологи у строк, перейми хорошої сили. Таз нормальний. Зовнішнє дослідження: голівка розміщена малим сегментом у вході до малого таза, задній вид (за спинкою плода). Вагінальне дослідження: розкриття шийки матки на 7 см, плідного міхура немає (води вилились 6 годин тому). На рівні інтерспинальної лінії пальпуються ніс, рот і підборіддя, звернене до лона. Яке передлежання плода? А. Потиличне передлежання В. Передньоголовне передлежання С. Лобове передлежання D. Лицеве передлежання * 2. Пологи другі у строк, перейми хорошої сили. Таз нормальний. Зовнішнє дослідження: голівка розміщена малим сегментом у вході до малого таза, передній вид (за спинкою плода). Вагінальне дослідження: розкриття шийки матки на 5 см, плідного міхура немає (води вилились 1 годину тому). На рівні інтерспинальної лінії пальпуються ніс, рот і підборіддя, звернене до крижів. Яка тактика ведення пологів? А. Очікувати початок другого періоду пологів В. Провести стимуляцію пологової діяльності С. Накласти акушерські щипці D. Провести кесарський розтин * |