Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 13. ПЕРЕНОШЕНА ВАГІТНІСТЬ І. Науково-методичне обґрунтування теми У сучасному акушерстві значне місце посідає проблема переношування вагітності, частота якої коливається від 4% до 14%. Переношена вагітність супроводжується високим рівнем перинатальної захворюваності та смертності, великою кількістю ускладнень у пологовому та післяпологовому періоді у матері та новонародженого. Вивчення цієї теми є важливим та необхідним щодо застосування сучасних методів діагностики переношування вагітності та проведення профілактичних і лікувальних заходів з метою зниження цих ускладнень. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студенти повинні знати: 1. Визначення поняття переношеної вагітності і запізнілих пологів. 2. Етіологію (фактори ризику) і патогенез переношування вагітності. 3. Фактори ризику перинатальної патології для новонародженого при переношуванні вагітності. 4. Клінічні ознаки вагітності, що переношується. 5. Методи діагностики переношеної вагітності. 6. Тактику ведення переношеної вагітності. 7. Методи підготовки родових шляхів та оцінку стану шийки матки перед пологами. 8. Особливості перебігу пологів при переношеної вагітності. 9. Методи індукції пологової діяльності. 10. Методи розродження вагітних при переношеної вагітності. 11. Особливості переношеного новонародженого та догляду за ним. 12. Особливості змін у плаценті при переношеній вагітності. 13. Профілактику переношування вагітності. В результаті проведення заняття студенти повинні вміти: 1. Виділити групу ризику переношування вагітності. 2. Визначити термін переношеної вагітності та поставити діагноз. 3. Оцінити стан плода і плаценти при переношеній вагітності. 4. Оцінити ступінь зрілості шийки матки за шкалою Бішопа. 5. Обґрунтувати тактику ведення переношеної вагітності. 6. Обгрунтувати метод розродження при переношеній вагітності. 7. Провести профілактику ускладнень в пологах і післяпологовому періоді. 8. Оцінити стан новонародженого. 9. Оцінити ступінь змін у плаценті при переношеній вагітності. ІІІ. Базові знання 1. Анатомія жіночого тазу та пологових шляхів. 2. Фізіологія вагітності та пологів. 3. Функції фетоплацентарного комплексу. 4. Фактори, що сприяють настанню пологової діяльності. 5. Перебіг та ведення пологів. 6. Методи зовнішнього та внутрішнього дослідження роділлі. 7. Методи оцінки ступеня зрілості шийки матки. 8. Оцінка стану плода та новонародженого. Методичні вказівки для викладачів 167 ІV. Зміст навчального матеріалу Вагітність, яка продовжується більше 42 тижнів (294 доби або більше) від першого дня останнього нормального менструального циклу вважається переношеною (шифр МКБ 10 О48). На теперішній час нема розподілу на переношену та пролонговану вагітність. Пологи, що відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добі або пізніше) називаються запізнілими пологами. Етіопатогенез З етіологічних моментів (факторів ризику) переношування вагітності виділяють: порушення менструальної функції, вік вагітної (переношування частіше зустрічається у жінок за віком більш 28 років), генетичну схильність, загроз аборту в ранніх термінах вагітності, гіподинамію, групу крові A(ІІ) Rh(-) негативна, наявність екстрагенітальної патології (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, надмірна маса тіла), наявність плоду чоловічої статі, аненцефалія плоду. Певну роль у переношуванні вагітності відіграють також хронічний психоемоційний стрес, шкідливі звички (вживання алкоголю, наркотиків, паління). Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний зі складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Важливою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів є естрогени. Основним джерелом утворення естрогенів є клітини синцитію плаценти і велику роль в цьому відіграє діяльність надниркових залоз плода. При переношеній вагітності виникає дискоординація балансу естрогенів, підвищується рівень прогестерону. Переношена вагітність характеризується зменшенням чутливості рецепторного апарату шийки матки, зниженням кількості актоміозину в м’язах матки, простагландинів та електролітів, що сприяє зниженню чутливості клітин м’язів до збудження. При цьому має місце запізніле біологічне дозрівання нервово-м’язового апарату матки, у тому числі й шийки матки. Переношена вагітність часто супроводжується дисфункцією плаценти, зі зниженням її транспортної та ендокринної функцій; до 40% плацент мають інфаркти, кальцифікати, фіброзні зміни. Все це призводить до дистресу плода. Фактори ризику перинатальної патології для новонародженого Перинатальна захворюваність та смертність при переношеній вагітності зростає в декілька разів в порівнянні з доношеною. Це пов’язано з низкою чинників. Так, до 40% переношених новонароджених мають ознаки перезрілості, більшість з них мають нормальну масу тіла, але у 1/4 з них спостерігається макросомія (маса тіла більше 4500 г), що є фактором ризику пологових травм, особливо пошкодження плечового сплетення при дистоції плечиків. Це ускладнення може спостерігатися як при вагінальному, так і при абдомінальному розродженні. З переношеною вагітністю також завжди пов’язано зменшення об’єму амніотичної рідини – олігогідрамніон, або маловіддя, що супроводжується зростанням ризику виникнення дистресу плода в анте- та інтранатальному періодах. Діагностика переношеної вагітності Важливим для діагностики переношування вагітності є визначення дати першого дня останньої менструації, тривалості менструального циклу, урахування дати можливої овуляції та запліднення. Ці терміни відіграють провідну роль у запобіганні помилок при діагностиці переношеної вагітності. Клінічна діагностика переношеної вагітності проводиться за наступними ознаками: Патологічне акушерство 168 • відсутність зростання маси тіла вагітної, або її зменшення більш ніж на 1 кг; • зменшення обводу живота на 5-10см, що пов’язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод; • маловоддя; • наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок; • виділення молока, а не молозива з молочних залоз; • незрілість або недостатня зрілість шийки матки. За даними УЗД вагітність, що переношується, характеризується такими ознаками як маловоддя; відсутність збільшення біпарієтального розміру голівки плода в динаміці; відсутність збільшення динаміки росту плода; потоншення плаценти; ІІІ ступінь зрілості плаценти, наявність петрифікатів. Тактика ведення переношеної вагітності та пологів. Госпіталізацію вагітних, що переношують, бажано проводити до стаціонарів ІІІ рівня надання акушерсько-гінекологічної та неонатальної допомоги. Для попередження переношування вагітності доцільною є госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об’єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів до пологів. У пологовому відділенні проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної та плода, оцінюють результати клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження. При задовільному стані плода і відсутності ознак переношування вагітності рекомендована очікувальна тактика. За наявністю перших ознак вагітності, що переношується, показана підготовка родових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності. Підготовка родових шляхів та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа (див. методи дослідження вагітних). Підготовка шийки матки до індукції пологів при наявності незрілої шийки матки в терміні після 41 тижня проводять одним з наступних методів: • медикаментозний – простагладини Е1 та Е2, які застосовуються за наявності обов’язкової реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці; • немедикаментозний – ламінарії, які використовуються при оцінці ступеню зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менш ніж 5 балів (в цервікальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки, за необхідності процедуру можна повторити). Заборонено використовувати естрогени та простагландин F2ά з метою підготовки пологових шляхів до розродження. При підтвердженому діагнозі вагітності в терміні 42 та більше тижнів, неефективності попередніх заходів з підготовки шийки матки до розродження та незадовільному стані плода показано оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину. Показання та умови до індукції пологової діяльності: • термін вагітності 42 тижні та більше; • стан плода за біофізичним профілем 7-8 балів; • зрілість шийки матки не менш ніж 6 балів за шкалою Бішопа; • передбачувана відповідність розмірів плода і тазу матері; • відсутність плідного міхура (амніотомія). Індукція пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки. Протипоказання до індукції пологів такі ж як і для термінових пологів. Методи індукції пологів: пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура; амніотомія; крапельне внутрішньовенне введення розчину окситоцину. Методичні вказівки для викладачів 169 Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину. Рекомендовано починати індукцію пологів зранку, з 6 до 8 години; після амніотомії треба оцінити якість та кількості навколоплідних вод. Ведення партограми необхідно починати з моменту виконання амніотомії. Протягом 2-3 годин необхідно спостерігати за розвитком пологової діяльності; при відсутності якої після 2-3 годин безводного періоду потрібно вводити окситоцин (внутрішньовенно крапельно). Для внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Обов’язковим є проведення катетеризації ліктьової вени роділлі. Введення окситоцину починається зі швидкістю 6-8 крапель/хв. (0,5-1 мОД/хв.). При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою; у разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожні 30 хвилин на 6 крапель (0,5 мОД/хв.), при цьому максимальна швидкість введення не повинна перевищувати 40 крапель у одну хвилину. Необхідно підкреслити, що застосування окситоцину може приводити до підвищення базального тонусу матки та дистресу плода. Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності вважається наявність 3-4 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40-50 сек. Родопідсилення проводиться зі спостереження за станом плода та динамікою пологів. При відсутності ефекту протягом 6 годин слід переглянути план введення пологів та завершити їх операцією кесарського розтину. При нормальному перебігу пологів тактика лікаря не відрізняється від ведення фізіологічних пологів. При цьому треба пам’ятати, що у зв’язку з ризиком пологової травми, пов’язаною з макросомією, необхідно ретельніше, заздалегідь визначати масу плода як традиційними методами, так і за допомогою УЗД. Якщо очікувана маса плоду перевищує 4000 г , методом вибору є кесарів розтин. Окремо слід зазначити наступне: • спостереження за жінкою, якій проводиться індукція пологів має бути безперервним; • спостереження за станом плода методом безперервної кардіотокографії; • динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода здійснюється з веденням партограми [А]; • знеболювання пологів здійснюється за показаннями та при наявності поінформованої згоди жінки, при цьому наркотичні анальгетики не використовуються [А]; • бажаною є підтримка членів родини (партнерські пологи) [А]. Недоцільним є використання внутрішньовенні форми простагландинів для індукції пологів [А]. Ведення ІІІ періоду, пологів має бути активним, як і при нормальних пологах, що забезпечує профілактику кровотечі [А]. Характерні зміни посліду при переношеній вагітності:: • наявність ділянок петрифікатів і жирового переродження; • збільшення маси; • зменшення товщини; • склеротичні та дистрофічні зміни; • вогнища некрозу; • тонка пуповина. Патологічне акушерство 170 Після народження дитини необхідним є проведення її огляду з оцінкою новонародженого за шкалою Апгар на 1, 5 та 10 хв. Треба звернути увагу на наявність характерних ознак переношеного новонародженого: • підвищена щільність кісток черепа; • звуження швів і тім’ячок; • різке зменшення або відсутність первородної змазки; • зменшення підшкірно-жирового шару; • зниження тургору шкіри; лущення шкіри, кінцівки «пралі», «банні ступні»; • збільшення довжини нігтів; щільні хрящі вушних раковин та носу. Наявність вищеописаних характерних ознак у новонародженого та особливостей посліду вимагає більш ретельного спостереження за станом породіллі та новонародженого у ранньому післяпологовому періоді. Позитивно впливає на перебіг адаптації у новонароджених сумісне перебування матері і немовляти при запізнілих пологах. У зв’язку з тим, що пошкодження нервової системи виявляється у 50% дітей, які народилися переношеними, показано проведення нейросонографії у ранньому неонатальному періоді. Діти від запізнілих пологів відносяться до групи ризику за розвитком респіраторних захворювань, патології нервової системи, алергічної патології та потребують диспансерного спостереження до 1 року життя на педіатричних дільницях під наглядом невропатолога. Профілактика переношування вагітності і ускладнень • раннє взяття на облік; • ретельний нагляд за вагітними з факторами ризику переношування вагітності в жіночий консультації; • обстеження стану плаценти і плода сучасними методами діагностики (БПП, УЗД плаценти) • своєчасне виявлення переношування; • раціональне ведення пологів VІ. Основні етапи заняття А. Підготовчий – мотивація теми, контроль початкового рівня знань, завдання для самостійної роботи. Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача. Студенти, працюють у відділенні патології вагітних та пологовому залі (збирання анамнезу, об’єктивне зовнішнє обстеження, інтерпретація клінічних та лабораторних методів дослідження, оцінювання факторів ризику переношування). В учбовій кімнаті на фантомах проведення внутрішніх досліджень, оцінка ступеня зрілості шийки матки, наліз історій запізнілих пологів, складання плану ведення пологів. В. Заключний – контроль засвоєння матеріалу шляхом вирішення ситуаційних і тестових задач, звіт студентів про виконання завдань. Узагальнення викладача, оцінка роботи студентів, завдання додому. VІІ. Методичне забезпечення Місце проведення: відділення патології вагітної та пологове відділення, навчальна кімната. Обладнання: апарат УЗД, кардіограф, тазовимірювач, сантиметрова стрічка, фантом пологових шляхів, устаткування пологового блоку, демонстраційні таблиці, слайди, тематичні відеофільми. Методичні вказівки для викладачів 171 Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Яке визначення поняття «переношена вагітність» і «запізнілі пологи»? 2. Яка етіологія та патогенез переношеної вагітності? 3. Які фактори ризику переношування вагітності? 4. Які фактори перинатального ризику для новонародженого при переношуванні вагітності? 5. Які клінічні ознаки переношеної вагітності? 6. Які методи діагностики переношеної вагітності? 7. Яка тактика ведення переношеної вагітності? 8. Як встановити ступінь зрілості шийки матки? 9. Які показання для індукції пологів при переношуванні? 10. Які методи індукції пологів застосовують при переношуванні? 11. Які особливості перебігу пологів при переношуванні? 12. Які показання до кесарева розтину при переношуванні? 13. Які характерні ознаки переношеного новонародженого? 14. Які зміни посліду при переношуванні? 15. Які особливості нагляду за переношеними малюками? 16. Які методи профілактики переношування вагітності? Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Зібрати спеціальний акушерський анамнез у вагітності. 2. Визначити термін вагітності за анамнестичними датами. 3. Визначити очікувану дату пологів. 4. Виміряти обвід живота та висоту стояння дна матки. 5. Оцінити фактори ризику переношування вагітності. 6. Оцінити стан плода за даними аускультації, КТГ та доплерометрії. 7. Визначити ступінь зрілості шийки матки за даними вагінального дослідження (на фантомі). 8. Скласти план ведення вагітності та пологів при переношуванні. 9. Обґрунтувати індукцію пологів при переношуваної вагітності. 10. Обґрунтувати показання для операції кесаревого розтину при переношуваної вагітності. Патологічне акушерство 172 11. Оцінити новонародженого на 1, 5 та 10 хв. за шкалою Апгар. 12. Визначити наявність чи відсутність ознак переношування у новонародженого. Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 29 років поступила у відділення патології вагітних з першою вагітністю, строк – 42 тижні. При внутрішньому акушерському досліджені встановлено, що шийка матки відхилена до заду, її довжина 2 см, зовнішнє вічко закрите, передлегла частина – голівка плода, рухома над входом у малий таз. Оцінити ступінь зрілості шийки матки, визначити тактику ведення вагітності. Шийка «незріла» – 0 балів за шкалою Бішопа. Підготовка шийки матки до індукції пологової діяльності медикаментозним методом із застосуванням простагландинів Е1 и Е2. 2. Вагітна 28 років поступила в акушерський стаціонар з пологовою діяльністю, термін вагітності 42-43 тижні. Перейми – 4-5 маткових скорочень за 10 хвилин с тривалістю 40-50 секунд. При зовнішньому дослідженні висота дна матки 41 см, окружність живота 112 см, передлежить голівка плода, притиснута до входу в малий таз, ЧССП 147 уд/хв. Визначити передбачувану масу внутрішньоутробного плоду та тактику ведення пологів. Передбачувана маса внутрішньоутробного плоду 4500-4600 г; показаний кесарів розтин. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. У відділенні патології вагітності перебуває жінка, 29 років – вагітність І, 42 тижні. При вагінальному дослідженні виявлено: положення шийки матки між крижами і провідною віссю тазу; довжина до 2 см, консистенція шийки розм’якшена; відкриття зовнішнього вічка до 1см; передлегла голівка притиснута до входу у малий таз. Оцінити ступінь зрілості шийки матки за шкалою Бішопа. А. Шийка матки «незріла». В. Шийка матки «недостатньо зріла».* С. Шийка матки «зріла». Методичні вказівки для викладачів 173 2. До пологового залу поступила першороділля з вагітністю 42 тижні зі скаргами на регулярні перейми по 30 секунд через 8-10 хвилини протягом 4 годин. За даними вагінального дослідження: шийка маки по вісі тазу, скорочена до 0,5 см, м’яка, відкриття зовнішнього вічка до 2,5 см, плодовий міхур цілий, передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Який діагноз? А. Вагітність І, 42 тижні, переношена, І період пологів, латентна фаза.* В. Вагітність І, 42 тижні, переношена, І період пологів, активна фаза. С. Вагітність І, 42 тижні, переношена, І період пологів, фаза уповільнення. D. Вагітність І, 42 тижні, переношена, ІІ період пологів. |