Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Тема 10. ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ. ЗАТРИМКА РОСТУ ПЛОДА І. Науково-методичне обгрунтування теми Затримка росту плода (ЗРП) - ускладнення вагітності, яке розвивається внаслідок плацентарної недостатності (ПН) і призводить до народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10-ої перцентилі для даного терміну вагітності. Плацентарна недостатність та затримка росту плода супроводжується підвищеною частотою перинатальної захворюваності та смертності, тому знання сучасних методів діагностики та алгоритму ведення вагітності та пологів при ПН та ЗРП є базисом для запобігання багаточисельних ускладнень з боку дитини в постнатальному періоді та у подальшому житті. ІІ. Навчально-виховні цілі Для формування умінь студенти повинні знати: 1. Поняття терміну «плацентарна недостатність». 2. Класифікацію плацентарної недостатності (ПН). 3. Фактори ризику розвитку ПН. 4. Патогенез ПН. 5. Клінічні прояви ПН. 6. Методи діагностики ПН 7. Методи лікування ПН. 8. Поняття термінів «малий для гестаційного віку плід» та «затримка росту плода» 9. Причини розвитку ЗРП 10. Фактори ризику ЗРП 11. Методи діагностики ЗРП 12. Форми ЗРП 13. Алгоритм ведення вагітності та пологів при ЗРП У результаті практичного заняття студент повинен вміти: 1. Зібрати анамнез та оцінити фактори ризику розвитку ПН у вагітної. 2. Оцінити клінічні прояви ПН у вагітної. 3. Оцінити результати ультразвукового обстеження плаценти. 4. Оцінити результати гормонального обстеження функції плаценти. 5. Скласти план обстеження стану плода. 6. Класифікувати ПН за перебігом та станом захистно-пристосувальних реакцій. 7. Призначити лікування ПН. 8. Оцінити відповідність висоти дна матки (ВДМ) строку вагітності за стандартною гравідограмою. 9. Оцінити результати ультразвукової фетометрії. 10. Визначити ступінь ЗРП. 11. Провести оцінку функціонального стану плода за даними кардіотокографії. 12. Провести оцінку функціонального стану плода за даними його біофізичного профілю. 13. Провести оцінку функціонального стану плода за даними доплеромерії кровообігу у артерії пуповини. 14. Визначити тактику ведення вагітності при ЗРП 15. Визначити показання для оперативного розродження вагітних с ЗРП. ІІІ. Базові знання 1. Основні поняття про періоди розвитку плода. 2. Будову, функції та періоди розвитку плаценти. 3. Основні поняття про фізіологію плодово-плацентарного кровообігу. Методичні вказівки для викладачів 129 4. Поняття про трофічні розлади у плода та новонародженого (нормо-, гіпотрофія та гіпертрофія). 5. Поняття про біометричні дослідження у вагітних. 6. Поняття про ультразвукове дослідження. ІV. Зміст навчального матеріалу ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ Плацентарна недостатність (ПН) – неспецифічний синдром, який розвивається при ускладненнях вагітності і характеризується комплексом функціональних і морфологічних змін в плаценті з порушенням росту і розвитку плода. Класифікація З урахуванням часу початку по відношенню до терміну формування плаценти: • первинна ПН- розвивається в ранні терміни вагітності (до 16 тижнів), часто співпадає з вадами та припиненням розвитку плода; • вторинна ПН - розвивається після 16 тижнів вже при сформованій плаценті, є основною причиною затримки розвитку плода. За перебігом: • Гостра ПН - виникає в будь-який термін вагітності і проявляється порушенням газообміну плаценти, що, в свою чергу, призводить до дистресу плода. В розвитку гострої ПН основна роль відводиться порушенням матково- плацентарного та фето-плацентарного кровообігу. • Хронічна ПН - має тривалий перебіг, супроводжується розладами мікроциркуляції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плода. В залежності від стану захистно-пристосувальних реакцій : • Відносна ПН (компенсована, субкомпенсована) – компенсаторні реакції в плаценті збережені, є можливість проводити лікування; • Абсолютна (некомпенсована, критична)– виснаження компенсаторних механізмів, виникає затримка росту і дистрес плода, може статися загибель плода. Фактори ризику ПН: • вік молодше 17 років і старше 35; • неблагоприємні соціально-побутові умови (недостатнє харчування); • токсична і радіаційна дія зовнішнього середовища; • шкідливі звички (паління, алкоголізм, наркоманія); • інфекційні захворювання (TORCH-інфекції); • екстрагенітальні захворювання (нейроендокринні порушення, гіпертензія, захворювання нирок тощо); • гінекологічні захворювання (пухлини матки, хронічні запалення ендометрію); • неблагоприємний акушерсько-гінекологічний анамнез; • ускладнення вагітності (ранній гестоз, загроза переривання вагітності, багатопліддя, прееклампсія, анемія тощо) Перераховані фактори, насамперед, призводять до порушень матково- плацентарного, а далі до фетоплацентарного кровообігу, розвиваються незворотні морфологічні процеси і порушуються основні функції плаценти. Патогенез В розвитку ПН слід відмітити декілька взаємопов’язаних патогенетичних факторів: • недостатність інвазії цитотрофобласта; • патологічні зміни матково-плацентарного кровообігу (МПК); Патологічне акушерство 130 • порушення фетоплацентарного кровообігу (ФПК); • незрілість ворсинчастого дерева; • зниження захистно-пристосувальних реакцій; • ураження плацентарного бар’єра. Порушення МПК характеризується наступними важливими факторами: • зниженням притоку до міжворсинчатого простору; • ускладненням відтоку з міжворсинчатого простору; • змінами реологічних і коагуляційних властивостей крові; • розладами капілярного кровотоку в ворсинах хоріону. Порушення відтоку і притоку крові викликає різке зниження гемоциркуляції у міжворсинчатому просторі із зменшенням газообміну між кров’ю матері і плода. Патологічні зміни, які відбуваються при плацентарній недостатності, призводять до: • зменшення матково-плацентарного кровотоку; • зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода; • зниження газообміну і метаболізму у фетоплацентарному комплексі; • порушення процесів дозрівання плаценти; • зниження синтезу і виникнення дисбалансу гормонів плаценти. Всі ці зміни подавляють компенсаторно-пристосувальні можливості системи мати-плацента-плід, затримують ріст і розвиток плода, обумовлюють ускладнений перебіг вагітності і пологів. Клінічна картина Клінічними проявами первинної ПН є загроза переривання вагітності. Гостра ПН проявляється гіпоксією плода у зв’язку з порушенням дихальної і транспортної функції плаценти (передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, передлежання плаценти). Найбільш характерна ознака хронічної ПН є затримка розвитку плода. Крім того, проявами хронічної ПН є дистрес плода, загроза передчасного переривання вагітності, переношування вагітності, багато- і маловоддя. Діагностика Діагностика ПН часто співпадає з діагностикою затримки розвитку та дистресу плода (див. відповідні розділи). Треба врахувати також данні анамнезу, наявність факторів ризику. До методів, які безпосередньо визначають порушення функції плаценти, відносять: 1. Визначення рівня гормонів. Ознакою ПН є зниження синтезу гормонів плаценти – етрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену. 2. Ультразвукове сканування дозволяє оцінити товщину і структуру плаценти, ступінь її зрілості. 3. Доплерометричне дослідження кровообігу плаценти. Лікування Лікування передбачає вплив на супутню екстрагенітальну та акушерську патологію. Лікуванню підлягає тільки відносна (компенсована) форма ПН. Акушерська тактика при декомпенсованій ПН і розвитку ЗРП надана нижче. Медикаментозна терапія ПН повинна бути спрямована на: • покращення МПК і ФПК; • інтенсифікацію газообміну; • корекцію реологічних і коагуляційних відхилень крові; Методичні вказівки для викладачів 131 • ліквідацію гіповолемії і гіпопротеїнемії; • нормалізацію судинного тонусу і скоротливої активності матки; • підвищення антиоксидантного захисту; • оптимізацію метаболічних і обмінних процесів. Для нормалізації тонусу м’язу матки використовують бета-міметики (гиніпрал, бриканіл). Для нормалізації реологічних і коагуляційних якостей крові застосовують: трентал (2% розчин 5 мл на 500 мл 5% розчину глюкози, в/в, крапельно або по 0,1 г 3 рази на добу перорально на протязі 4-5 тижнів), або аспірин (з початковою дозою 300 мг на добу і поступовим її зниженням до 60 мг), або фраксіпарин (по 0,3 мл щоденно на протязі 14-30 днів). З метою нормалізації метаболізму в плаценті застосовують комплекс вітамінів та ферментів (фолієва кислота по 0, 001 г 3 рази на добу, глютамінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу, кокарбоксилаза по 0,1 г в/м, вобензим по 3 табл 3 рази на добу). Для нормалізації структурно-функціональних якостей клітинних мембран рекомендовані антиоксиданти (токоферолу ацетат по 600 мг на добу, солкосеріл по 2 мл в/м, актовегин по 250 мл 10% розчину для инфузій в/в або по 1-2 драже 3 рази на день); мембраностабілізатори (ліпостабіл по 2 капсули 3 рази на день, ессенціале форте по 2 капсули 3 рази на день). Під час лікування проводять постійний нагляд за станом плода згідно наданій інформації в розділі, присвяченому ЗРП. ЗАТРИМКА РОЗВИТКУ ПЛОДА (ЗРП) Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового порогу до відповідного гестаційного віку. Вагова перцентиль найбільш часто використовується для визначення МГВ. Тільки 10 % дітей з найнижчою масою відносяться до плодів, малих для гестаційного віку. Чим нижча перцентиль для визначення МГВ, тим більша імовірність затримки росту плода. При цьому низька маса плода не обов'язково пов'язана з затримкою його росту. Вагова перцентиль новонародженого і біометричних параметрів плода визначається за допомогою спеціальних діаграм (відповідність маси дитини при народженні і біометричних параметрів плода його гестаційному віку) - рис. 1 та табл. 1. Термін вагітності (тижні) Рис. 1. Вагові перцентилі у відповідності до терміну вагітності. Патологічне акушерство 132 Примітка. 10 перцентиль та менше відповідає малим для гестаційного віку плодам; 50 перцентиль - середнім (нормальним) за масою плодам; 90 перцентиль та більше - великим для гестаційного віку плодам (імовірність крупного плода). Таблиця 1. Центильна оцінка фізичного розвитку новонародженого. Значення перцентилей маси тіла, г Довжина тіла, см P 10 P 50 90 Недоношений новонароджений 34 898 1041 1205 35 1038 1199 1370 36 1178 1349 1526 37 1300 1483 1662 38 1403 1600 1791 39 1523 1737 1936 40 1645 1871 2072 41 1762 2008 2219 42 1885 2149 2359 43 2002 2289 2488 44 2131 2430 2627 45 2236 2552 2761 46 2325 2657 2893 Доношений новонароджений 47 2500 2720 3070 48 2620 2880 3220 49 2750 3050 3410 50 2890 3220 3600 51 3030 3380 3780 52 3150 3530 3960 53 3270 3670 4120 54 3380 3800 4280 55 3450 3930 4460 56 3520 4040 4640 57 3550 4150 4840 Класифікація Виділяють дві форми ЗРП: 1) симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах; 2) асиметрична - зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційні розміри різних органів плода. Фактори ризику ЗРП: 1. Медичні: • хронічна артеріальна гіпертензія; • цукровий діабет; • системні захворювання сполучної тканини; • тромбофілії; • захворювання нирок; • прееклампсія вагітних; • багатоплідна вагітність; • крововтрата під час вагітності; • аномалії пуповини та розташування плаценти; • перинатальні інфекції; Методичні вказівки для викладачів 133 • ЗРП в анамнезі; • хромосомні та генетичні порушення; • медикаменти (варфарин, фенітоїн). 2. Соціально-економічні: • недостатнє харчування; • тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків; • забруднення навколишнього середовища; • професійні шкідливості. Діагностика Біометричні методи: • визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у II - III триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 2). В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2 - 3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП; Термін вагітності (тижні) Рис. 2. Гравідограма. • ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована (передбачувана) маса плода. За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП: I ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну; II ступінь - відставання на 3 - 4 тижні від гестаційного терміну; III - відставання більше ніж на 4 тижні. Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (A). Моніторинг стану плода (див. тему «Дистрес плода»). Для діагностики функціонального стану плода використовуються наступні біофізичні методи: Патологічне акушерство 134 • біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплодових вод) (див. тему «Дистрес плода») • модифікований БПП оцінює тільки два параметри - нестресовий тест та кількість рідини. • доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A). Лише дані комплексного динамічного спостереження і, в першу чергу, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та сформувати план ведення. Тактика ведення вагітності з ЗРП 1. Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП. 2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода: 2.1. При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну. 2.2. Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності наступних результатів дослідження БПП і/або доплерометрії кровотоку: - патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче); - повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5 - 6 б.); - сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини; - критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний). 2.3. При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях пуповини проводять дослідження БПП: - за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів; - при наявності патологічних показників БПП, проводять доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження (А). 3. Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину. У термін до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної. Методичні вказівки для викладачів 135 Рис. 3 Алгоритм акушерської тактики при ЗРП. Тактика ведення пологів 1. Розродження через природні пологові шляхи проводять (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 б. і нижче). 2. Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є: - критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну вагітності; - гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд/хв. та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності; - патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності). Профілактика 1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтами цієї групи вагітних. 2. Дотримання вагітною режиму дня та раціональне харчування. 3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо). V. Основні етапи заняття А. Підготовчий – мотивація теми, контроль початкового рівня знань, завдання для самостійної роботи. Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача у відділенні патології вагітних (жіночій консультації) та у кабінеті функціональної діагностики плода. Після отримання завдання для самостійної роботи студенти під керівництвом Патологічне акушерство 136 викладача проводять визначення факторів ризику ПН та ЗРП у вагітних, вимірюють висоту стояння дна матки та проводять обчислення передбачуваної маси плода, визначають діагностичний для ЗРП 10-центильний інтервал ваго-ростових параметрів плода до терміну вагітності. Студенти проводять оцінку функціонального стану плаценти та плода за даними гормональних обстежень, кардіотокографії, біофізичного профілю плода та доплерометрії кровотоку у артерії пуповини, які надаються викладачем, або, при наявності вагітних з ЗРП, аналізуються безпосередньо у вагітної. В. Заключний – контроль засвоєння матеріалу, звіт студентів про виконання завдань, розв’язування ситуаційних задач. Узагальнення викладача, оцінка роботи студентів, завдання додому. VII. Методичне забезпечення Місце проведення – навчальна кімната, відділення патології вагітних (або жіноча консультація), кабінет функціональної діагностики. Обладнання: устаткування та інструментарій відділення патології вагітних (акушерський стетоскоп, тазомір, сантиметрова стрічка), кабінету функціональної діагностики (ультразвуковий томограф, кардіотокограф), результати різних методів дослідження стану плаценти і плода (гормональні, КТГ, УЗД), демонстраційні таблиці Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Яке визначення поняття «плацентарна недостатність»? 2. Яка класифікацію плацентарної недостатності (ПН)? 3. Які фактори ризику розвитку ПН? 4. Який патогенез ПН? 5. Які клінічні прояви ПН? 6. Які методи діагностики ПН? 7. Які методи лікування ПН? 8. Яке визначення понять «малий для гестаційного віку плід» та «затримка росту плода»? 9. Які причини розвитку ЗРП? 10. Які фактори ризику ЗРП? 11. Які методи діагностики ЗРП? 12. Які форми ЗРП? 13. Який алгоритм ведення вагітності при ЗРП? 14. Який алгоритм ведення пологів при ЗРП? 15. Які методи профілактики плацентарної надостатності та ЗРП? Методичні вказівки для викладачів 137 Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Зібрати анамнез та оцінити фактори ризику розвитку ПН у вагітної. 2. Оцінити клінічні прояви ПН у вагітної. 3. Оцінити результати ультразвукового обстеження плаценти. 4. Оцінити результати гормонального обстеження функції плаценти. 5. Скласти план обстеження стану плода. 6. Класифікувати ПН за перебігом та станом захистно-пристосувальних реакцій. 7. Призначити лікування ПН. 8. Оцінити відповідність висоти дна матки (ВДМ) строку вагітності за стандартною гравідограмою. 9. Оцінити результати ультразвукової фетометрії. 10. Визначити ступінь ЗРП. 11. Провести оцінку функціонального стану плода за даними кардіотокографії. 12. Провести оцінку функціонального стану плода за даними його біофізичного профілю. 13. Провести оцінку функціонального стану плода за даними доплеромерії кровообігу у артерії пуповини. 14. Визначити тактику ведення вагітності при ЗРП 15. Визначити показання для оперативного розродження вагітни Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Юна вагітна 16 років,термін вагітності 34 тижні, положення плода поздовжнє, головне передлежання. Палить з 14 років, на протязі вагітності не припиняла тютюнопаління. Загроза переривання вагітності в 15 та 22 тижні вагітності. При огляді в жіночій консультації запідозрена плацентарна недостатність. Які методи дослідження потрібно призначити для оцінки стану плаценти? Визначення рівня гормонів плаценти (етрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену); ультразвукове сканування плаценти, доплерометричне дослідження кровообігу плаценти. 2. Вагітна 24 років, термін вагітності 36 тижнів. Обтяжений перебіг вагітності: загроза переривання в 16 тижнів, залізодефіцитна анемія І ступеня, прееклампсія середнього ступеня важкості. При обстеженні стану плода встановлено: відставання показників фотометрії на 3 тижні, БПП – 6 балів, реверсний кровоток в артерії пуповини на доплерограмі. Патологічне акушерство 138 Який діагноз? Яка тактика ведення вагітності? Вагітність 36 тижнів. ЗРП ІІ ступеня. Кесарів розтин.. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 23 років, термін вагітності 34 тижні. З дитинства хворіє на цукровий діабет І типу. При взятті на облік в жіночій консультації консиліум лікарів дозволив виношувати вагітність. При черговому обстеженні встановлена плацентарна недостатність. Яка форма плацентарної недостатності розвинулась у вагітної? А. Первинна В. Вторинна* С. Гостра D. Підгостра 2. В жіночу консультацію звернулась вагітна 38 років в терміні 39 тижнів. Обтяжений акушерський анамнез – самовільні викидні при вагітності строком 6, 11, 20 тижнів. Страждає на бронхіальну астму з 35 років. Тиждень тому у жіночій консультації відмічена невідповідність розмірів матки строку вагітності. Рухи плода мало виражені, серцебиття приглушене. Які методи дослідження недоцільно проводити в даному випадку? А. КТГ плода В. ЕКГ вагітної* С. Біофізичний профіль плода D. Доплерографія плацентарного кровотоку |