Методичні вказівки для викладання навчального матеріалу з патологічного акушерства (змістових модулів за системою кмсонп) з дисципліни акушерство і гінекологія
 Скачать 3.98 Mb.
|
|
Клініка Захворювання перебігає в гострій і хронічній формах.Гострий пієлонефрит починається з підвищення температури до 38-40°С, ознобу, головного болю, болю в кінцівках. Виражені ознаки інтоксикації, біль в попереку, що підсилюється при подиху, з іррадіацією до сечоводів, у піхвову ділянку, стегно, статеві губи. Симптом Пастернацького позитивний. Біль у попереку спочатку двобічна, потім - з одного боку, частіше праворуч. Виділяють інтерстиціальну, серозну та гнійну форми пієлонефриту. Якщо розвивається гнійний пієлонефрит можуть приєднатися симптоми бактеріально- токсичного шоку з падінням артеріального тиску, різкою блідістю, акроцианозом, сплутаністю свідомості, печінкової-нирковою недостатністю з азотемією, вираженою жовтяницею. Загострення хронічного пієлонефриту часто пов'язані з гормональними зрушеннями (пубертатний період, вагітність, пологи). Поза загостренням хворі почувають себе добре, іноді з'являються невиразні скарги на нездужання, головний біль, тупий біль у попереку. Патологічне акушерство 98 Діагностика Діагностика базується на загальноклінічних, лабораторних і УЗ дослідженнях нирок. В аналізі крові – лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом вліво, помірна гіпохромна анемія, прискорення ШОЕ. При біохімічному дослідженні крові звичайно виявляються гіпопротеїнемія та диспротеїнемія. Може мати місце короткочасне підвищення концентрації сечовини та креатиніну. В аналізі сечі - значна піурія, бактеріурія, протеїнурія (менш 1 г/л) і мікрогематурія. У цих хворих також відмічають ізостенурію та ніктурію, що вказує на порушення концентраційної здатності нирок. Ультразвукове дослідження дозволяє визначити розміри нирок, товщину кіркового шару, розмір чашечно-мискового апарату; виявити вади розвитку нирок, пухлину нирки, наявність сечокам'яної хвороби, гідронефроз. При порушеннях уродинаміки проводять хромоцистоскопію, що дозволяє встановити порушення пасажу сечі, визначити локалізацію запального процесу та джерело піурії. Для виявлення мікрофлори й визначення чутливості її до антибіотиків проводять посіви сечі. Лікування Лікуванняпієлонефриту залежить від форми та стадії захворювання, виду збудника, строку вагітності. Основою лікування гострого пієлонефриту є антибіотикотерапія ( ампіцилін ) на тлі відновлення пасажу сечі із хворої нирки за допомогою катетеризації сечоводів. Для посилення антибактеріальної дії антибіотики протягом 2-х тижнів призначають у комбінації з 5-НОК, невіграмоном, фурагином, уросульфаном. На тлі антибактеріальної терапії широко використається інфузійна, дезінтоксикаційна, седативна, десенсибілізуюча терапія, вітаміни. Проводиться ретельне спостереження за станом плоду, обов'язкова профілактика гіпоксії і синдрому затримки розвитку. При неуспішній консервативній терапії показане оперативне лікування (нефростомія, декапсуляція нирки, нефректомія). Ведення вагітності і пологів. Залежно від форми пієлонефриту виділяють 3 ступеня ризику, щодо виникнення ускладнень під час вагітності і пологів. 1 ступінь - жінки з гострим пієлонефритом, що виник під час вагітності. 2 ступінь - вагітні із хронічним пієлонефритом, 3 ступінь - вагітні, що страждають від пієлонефриту в поєднанні з гіпертензією, або азотемією, або вагітні з пієлонефритом єдиної нирки. При 1 та 2 ступенях ризику вагітність можна пролонгувати за умови контролю за станом сечі 2 рази на місяць (у період між 22 й 28 тижнем - щотижня) і спостереження нефрологом. При 3 ступені вагітність протипоказана через різке погіршення здоров'я під час вагітності з ризиком для життя жінки. При виникненні показань для урологічної операції спочатку проводять операцію, а потім вирішують питання про збереження вагітності. Розродження у хворих з пієлонефритом проводиться переважно через природні пологові шляхи. У післяпологовому періоді загострення захворювання спостерігається на 4-й і 12-14 день (критичні строки). Необхідно провести обстеження, профілактику загострення пієлонефриту до виписування з пологового будинку, надалі – спостереження нефролога. Гломерулонефрит Гломерулонефрит — інфекційно-алергійне захворювання, що супроводжується поразкою клубочкового апарату нирок. Збудниками є, головним чином, гемолітичний стрептокок групи А (12-го фаготипу), віруси, включаючи вірус гепатиту В. Ускладнення вагітності, що виникають при гломерулонефриті - прееклампсія (під час вагітності гострий гломерулонефрит часто не діагностується і розцінюється як тяжка форма прееклампсії), порушення матково-плацентарного кровообігу, синдром затримки розвитку плода, порушення системи згортання крові жінки, що викликає передчасну відшарування нормально розташованої плаценти. Методичні вказівки для викладачів 99 Клініка У вагітних частіше виявляють хронічний гломерулонефрит, що перебігає в декількох формах: нефротичній, гіпертонічній, змішаній, латентній. Як правило, зустрічається латентна форма, що характеризується появленням набряків, незначною протеїнурією до 3 г/добу, еритроцитурією без гіпертонії ( ангіпертензивна стадія), при якій плин вагітності, пологів і післяпологового періоду найбільше сприятливий. Гіпертонічна стадія характеризується приєднанням високого АТ, гематурії, цилиндрурії, змін на очному дні. Максимальний ступінь ризику відзначається у вагітних зі змішаною формою, гострим гломерулонефритом і будь-якою формою захворювання, що супроводжується азотемією та нирковою недостатністю. Лікування Використання патогенетичної терапії із застосуванням цитостатичних засобів і імунодепресантів у вагітних не може бути застосована у зв'язку з ембріотоксичною дією препаратів. Проводять комплексну симптоматичну терапію, що включає відповідну дієту, з обережністю використовують сечогінні препарати: гипотіазид по 0,25-0,75 г/сут протягом 3-5 днів, фуросемід по 0,04-0,08 г внутрішньовенно), гіпотензивні (вазодилататори, симпатолітики, спазмолітики), десенсибілізуючи препарати, інфузії білкових препаратів, кортикостероїди за показаннями. При призначенні дієти необхідно враховувати форму гломерулонефриту. У випадку нефротичної форми кількість білка становить 2г на 1кг маси тіла вагітної, повареної солі — до 5г, рідини — 800 мл на добу. При змішаній і гіпертонічній формах прийом повареної солі обмежують до 5г, рідини -до 1000 мл, білка до 1 г/кг у добу. При латентній формі гломерулонефриту обмежень у дієті не встановлюють. Дефіцит білка відшкодовують парентеральним введенням свіжозамороженої плазми, альбуміну та інших білкових препаратів. Ведення вагітності та пологів Збереження вагітності протипоказане при гіпертонічній і змішаній формах гломерулонефриту з типовим плином захворювання, а також при будь-якій його формі, що супроводжується азотемією і нирковою недостатністю. Показаннями для дострокового розродження жінок із гломерулонефритом являються загострення хронічного гломерулонефриту з порушенням функції нирок, наростанням азотемії, приєднання важких форм пізнього гестозу, відсутність ефекту від проведеного лікування, погіршення стану плода. Сечокам'яна хвороба Сечокам’яна хвороба звичайно не виникає під час вагітності, але її клінічні прояви можуть загострюватися, якщо раніше захворювання перебігало латентно, обумовлено змінами водно-сольового обміну, порушеннями уродинаміки та вторинною інфекцією. Провідним патогенетичним фактором у розвитку сечокам'яної хвороби у жінок є пієлонефрит. При вагітності часто спостерігається сполучення пієлонефриту та нефролітіазу. Клініка Сечокам’яна хвороба проявляється наступними симптомами: ниркова коліка, гематурія, піурія, відходження каменів із сечею. Для каменів нирок характерна біль в попереку інтенсивного характеру, з ірадіацією по ходу сечоводів в піхвову ділянку, стегно, статеві губи. Нерідко біль супроводжується нудотою, блювотою, метеоризмом, затримкою стільця і газів, дизуричними явищами, позитивним симптомом Пастернацького. Патологічне акушерство 100 Діагностика Діагноз установлюють на підставі даних анамнезу, клінічної картини під час коліки, результатів аналізу сечі, УЗД нирок. Застосовують. хромоцистоскопію, катетеризацію сечоводу для визначення ступеня оклюзії та рівня розташування каменів. Для оцінки ниркової функції застосовують комплекс досліджень, у який входить визначення сечовини або залишкового азоту та креатиніну, електролітів у сироватці крові. Лікування Як правило, проводять консервативне лікування Для позбавлення ниркової коліки, що часто виникає при сечокам'яній хворобі, застосовують спазмолітичні та аналгетичні засоби (атропін, баралгін, промедол), а також паранефральну блокаду. При відсутності ефекту від лікарської терапії виникає необхідність у катетеризації сечоводу. Ниркова коліка досить часто закінчується спонтанним відходженням конкрементів. При сполученні сечокам'яної хвороби з пієлонефритом призначають антибактеріальну терапію з обов'язковим відновленням пасажу сечі. При неефективності комбінованого лікування, відтік сечі створюють шляхом піело- або нефротомії, тим самим вдається запобігти розвитку гнійного процесу в нирці. Ведення вагітності і пологів. Питання про збереження вагітності варто вирішувати з урахуванням ряду моментів: тривалості захворювання, локалізації конкременту, функції нирок, ступеню і гостроти запального процесу. Вагітність, як правило, розвивається нормально при однобічному нефролітіазі та задовільній функції контралатеральної нирки. Білатеральний нефролітіаз часто супроводжується нирковою недостатністю, що несприятливо позначається на організмі вагітних, і тому збереження вагітності в таких хворих небажано. Серйозною перешкодою до збереження вагітності є камені єдиної нирки. При відновленні в результаті лікування функції нирки вагітність зберігають. У тих випадках, коли ефект відсутній і розвивається ниркова недостатність, показано переривання вагітності. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ І ВАГІТНІСТЬ ПАТОЛОГІЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ У період гестації найчастіше зустрічаються: дифузійний токсичний зоб (гіпертрофія, гіперплазія і гіперфункція щитоподібної залози), гипотиреоз, ендемічний зоб, вузлуватий нетоксичний зоб, тиреоїдіти різного генезу. Ускладненнями вагітності при патології щитоподібної залози у жінок є невиношування (25-50%), прееклампсія, мертвонародження, аномалії розвитку плода. Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) Клініка. Скарги на стомлюваність, нервозність, пітливість, екзофтальм. В 1-й половині вагітності відзначається тахікардія, зниження артеріального тиску, високий пульсовий тиск, субфебрилітет, ЕКГ ознаки тіреотоксичної дистрофії міокарду, часто приєднується нудота, блювання вагітних. В 2-й половині вагітності стан хворих покращується за рахунок збільшення гормонзв'язуючих білків крові. У середньотяжких і тяжких випадках тиреотоксикозу з 28-30 тижнів вагітності з'являється серцево-судинна недостатність, тахікардія до 120-140 уд/хв, миготлива аритмія, можливий розвиток серцевої недостатності.. Діагностика гіперфункції щитоподібної залози у вагітних: збільшення щитоподібної залози, частий пульс під час сну, тахікардія, що перевищує функціонально припустиму у вагітних, екзофтальм, аномальне зниження маси тіла, значне підвищення рівня тироксину в плазмі крові. Лікування гіпертиреозу у вагітних здійснюється згідно рекомендаціям ендокринолога в залежності від ступеня тяжкості. Застосовують дийодтирозин, Методичні вказівки для викладачів 101 мерказолил, вітамінотерапію, при відсутності ефекту від консервативного лікування - хірургічне лікування. Ведення вагітності і пологів • госпіталізація до 12 тижнів для рішення питання про збереження вагітності; • обстеження включає визначення частоти пульсу, АТ, ЕКГ, дослідження рівня ТТГ у крові кожні 5 тижнів, консультації фахівців (терапевта та ендокринолога); • проведення оздоровчих заходів; • лікування за рекомендаціями ендокринолога; • вичікувальна тактика в родах з контролем діяльності серцево-судинної системи; • швидкий плин пологів з можливим розвитком дистреса плода та родового травматизму; • у післяпологовому періоді можлива гіпогалактії, загострення тиреотоксикозу, що може бути показанням до припинення лактації. Гіпотиреоз Клініка. Основні скарги на млявість, сонливість, зниження пам'яті, сухість шкіри, випадання волосся, ламкість нігтів, завзяті запори, мерзлякуватість, біль у м'язах, кровоточивість ясен, руйнування зубів. Відзначається блідість шкіри, набряклість, уповільнена мова, повільність рухів, хрипкий голос, ЧСС -52-60 уд за хвилину. Ускладнення вагітності і пологів у жінок з гіпофункцією щитоподібної залози: важка прееклампсія, еклампсія, тиреоїдна анемія, антенатальна загибель плода, аномалії розвитку плода, слабкість пологової діяльності, гіпотонічні кровотечі, гіпогалактія Діагностика. Визначення рівня ТТГ, тиреоїдних гормонів та антитиреоїдних антитіл (АТТГ) в крові. Характерним є зниження рівня ТТГ при низькому або нормальному рівні тиреоїдних гормонів, виявлення АТТГ в діагностичних титрах (в нормі не виявляються). Лікування. При гіпофункції щитоподібної залози проводять замісну терапію препаратами левотироксину, який не проходить через плаценту і не впливає на плід. Дозу препарату обирає ендокринолог таким чином, щоб утримувати рівень ТТГ в межах норми. Рекомендована дієта, збагачена продуктами, які мають в своєму складі йод (морська капуста, морська риба). Ведення вагітності і пологів. • вагітність не протипоказана при легких формах гіпотиреозу та в умовах адекватної корекції функції щитоподібної залози; • госпіталізація у 1-му триместрі вагітності для рішення питання про клінічний стан хворих; • у пологах проводиться своєчасне виявлення та лікування слабкості пологової діяльності, профілактика атонічних кровотеч методом активного ведення 3 періоду пологів. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ Хворі із цукровим діабетом (ЦД) у період вагітності є групою високого ризику з перинатальної і материнської патології. Вагітність є діабетогенним фактором і сприяє прогресуванню захворювання. ЦД викликає ускладнений плин вагітності та пологів, впливає на розвиток плода, призводить до важких ускладнень у вагітних, а також до високої частоти вад розвитку плода, захворюваності та смертності немовлят. В класифікації ЦД, запропонованій ВОЗ (1985), виділені інсулінозалежний цукровий діабет (ИЗЦД; тип I), инсулінонезалежний цукровий діабет (ИНЦД; тип II), гестаціоний цукровий діабет (ГЦД). Патологічне акушерство 102 Додатково до цього К.Магге запропонував виділяти дві форми цукрового діабету, що спостерігається під час вагітності: передгестаційний (ПЦД I й II типу, наявний у жінки до вагітності) і гестаціний (ГЦД, що розвивається під час вагітності). Передгестаційний цукровий діабет ПЦД - синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин. Класифікація: 1. Тип: тип 1, тип 2. 2. Ступінь тяжкості: - легкий, середній, важкий. 3. Стан компенсації: - компенсація, субкомпенсація, декомпенсація. Ускладнення передгестаційного діабету: кетоацидотична, гіперосмолярна, лактацидемічна, гіпоглікемічна кома та хронічні мікроангіопатії (нефропатія, ретинопатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок), макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, мозку, макроангіопатія нижніх кінцівок), нейропатії, ураження інших органів (діабетична катаракта, гепатопатія, ентеропатія, остеоартропатія, інші.) Діагностика. Під час вагітності не проводитися. Діагноз остаточно встановлено до вагітності. Лікування. Маркером ефективності лікування цукрового діабету є максимально повна й стійка компенсація вуглеводного метаболізму. За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через час після їжі - до 8,5 ммоль/л. Призначається дієта: добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла; якісний склад добового раціону - білки - 25-30%, вуглеводи - 45-50%, жири - 30%, легкозасвоювані вуглеводи виключають, їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2-3 години.. Інсулінотерапія. Середня добова доза інсуліну: І триместр - 0,5–0,6 ОД/кг, ІІ триместр - 0,7 ОД/кг, ІІІ триместр - 0,8 ОД/кг, під час пологів - підтримання глікемії в межах 4,5-7,5 ммоль/л, для корекції глікемії під час пологів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузію 5% або 10% розчину глюкози. Спеціалізована медична допомога під час вагітності і пологів: У першому триместрі вагітностідетально ознайомлюються з історією хвороби, спільно з ендокринологом проводять огляд хворої, призначають комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну А 1С ; показники функції нирок, огляд очного дна. Вирішують питання щодо можливості виношування вагітності. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів): діабетична нефропатія IV або V стадії, клінічні прояви діабетичної макроангіопатії, прекоматозний стан в І триместрі. Вагітним з цукровим діабетом відміняють пероральні цукрознижуючі засоби та інсулін тваринного походження й призначають людський інсулін. В другому триместрі:планова госпіталізація в 22-24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки розвитку плода або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень. Показаннями до негайної госпіталізації є декомпенсація вуглеводного метаболізму Методичні вказівки для викладачів 103 (нормоглікемія натще -3,3-5,6 ммоль/л); нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л), прогресування судинних ускладнень (артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність), ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія), порушення стану плода, ознаки діабетичної фетопатії (збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота та грудної клітки, підвищення погодинної екскреції сечі плодом, подвійний контур голівки. подвійний контур тулуба, багатоводдя, макросомія), ознаки дистресу плода: У третьому триместрі:моніторинг стану плода в стаціонарі - УЗД кожні 2 тижні, кардіотокографія щотижня, актографія (підрахування рухів плода за 1 годину самою вагітною) двічі на день. Оцінка зрілості легенів плода проводитися за необхідності передчасного розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгоміелін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину в навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом. Розродження. Показаннями до планового кесаревого розтину є “свіжі” крововиливи в сітківку; прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеню; гіпоксія плода; тазове передлежання; маса плода > 4000 г. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома. У разі пологів природним шляхом родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починається з амніотомії і проводиться внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину Е 2 (5 мг), розчинених в 500 мол 5% глюкози. Контроль глікемії під час пологів проводитися щогодини. Контроль стану плода здійснюється моніторним спостереженням. Знеболення пологової діяльності - епідуральна анестезія. Проводиться ретельний контроль та корекцією артеріального тиску. Виведення голівки проводиться в інтервалі між потугами, щоб народження плечового поясу співпало з наступною потугою. Гестаційний діабет ГД – порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності. Чинниками ризику гестаційного діабету є: діабет у родичів першого типу; гестаційний діабет за попередньої вагітності; ожиріння (>120% від ідеальної маси тіла); багатоводдя; обтяжений акушерський анамнез (великий плід >4000 г, мертво народження, вроджені вади розвитку плода), глюкозурія (встановлена двічі або більше). Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім наявності чинників ризику, є глікемія натще (у плазмі венозної крові 5,83 ммоль/л, у цільній капілярній крові 5,0 ммоль/л . Лікування Дієтотерапія (добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла, якісний склад добового раціону - білки - 25-30% ,вуглеводи - 45-50%, жири - 30%, легкозасвоювані вуглеводи виключають, їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2- 3 години). Інсулінотерапію починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2–4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та через 1 годину, коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується в плазмі венозної крові 5,83 ммоль/л (або в капілярній крові 5,0 ммоль/л), призначається додатково ін'єкція інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном. Тактика ведення вагітності й пологів полягає в ретельному спостереженні за вагітною та плодом за такими принципами, що і при передгестаційному діабеті. ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ, ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ У ВАГІТНИХ Холецистит Хронічний холецистит - це хронічне рецидивуюче поліетіологічне захворювання, пов'язане із запальними змінами в стінці жовчного міхура. Патологічне акушерство 104 Основну роль у розвитку холециститу відіграють - інфекція, застій жовчі, подразнення слизової оболонки жовчного міхура. Класифікація I. Хонічний безкам'яний холецистит; хронічний калькульозний холецистит. II. Садія процесу: загострення; неповної ремісії; ремісії. III. Ступінь тяжкості: легкий; середній; тяжкий. Діагностика Суб'єктивні дані:больовий синдром (тупий, ниючий біль у ділянці правого підребер'я з ірадіацією в праву половину грудної клітки, у праву ключицю, шию праворуч, лопатку, біль посилюється від жирної та смаженої їж); диспептичний синдром (важкість у правому підребер'ї, надчеревній області, здуття живота, нудота, гіркота в роті, порушення випорожнення, іноді - зниження апетиту); явища інтоксикації (слабкість, головний біль, тіпанки, біль у суглобах, у ділянці серця, субфебрильна температура, прискорене серцебиття). Об'єктивні дані:позитивні міхурові симптоми (Кера, Ортнера, правобічний френікус – симптом), помірне збільшення розмірів печінки, болючість при пальпації. Додатково проводять ультразвукове дослідження, визначення концентрації в крові білірубіну, АлТ, АсТ, лужної фосфатази, амілази, холестерину; клінічний аналіз калу; дуоденальне зондування з клінічним та бактеріологічним дослідженням жовчі. Лікування Спостереження вагітної з хронічним холециститом у жіночій консультації проводять спільно з терапевтом За умови відсутності загострення процесу профілактично призначають: лікувальну фізкультуру; раціональне харчування (стіл №5 у теплому вигляді, прийом їжі не менше 5 разів на добу); лікувальні дуоденальні зондування (тільки при безкам'яному холециститі) - 1 раз на тиждень, всього 4-6 разів в ІІ та ІІІ триместрах. У якості жовчогінних засобів застосовують 2 склянки відвару шипшини або мінеральної води; 1-2 столові ложки оливкової олії; 50-60 мл 25-33 % розчину сульфату магнію; 20 мг сорбіту чи 20 мг ксиліту, розчинених в 100 мл води; препарати що містять жовчні кислоти (хологон, дехолін, алохол, холензим, ліобіл); препарати рослинного походження (фламін, холосас, холагол, хофитол, холагогум, гепабене); гідрохолеретики (мінеральні води “Єсентуки” №17 та 4, “Трускавецька”, “Смирновська”, “ Славянська”, “ Нафтуся”); холекінетики (ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, рослинні олії - соняшникова, оливкова, обліпихова). У разі загострення процесу призначають: дієту (стіл №); для ліквідації больового синдрому - М-холінолітики (платифілін, пірензепін), міотропні спазмолітики (дротаверин, папаверин); у разі супутньої гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії - прокінетики (метоклопрамід);фітотерапія (настої м'яти, ромашки, кропиви, нагідок лікарських, цикорію, безсмертника, кукурудзяних рилець, шипшини); при затуханні запалення - фізіотерапевтичні методи (солюкс, аплікації озокериту, УВЧ на ділянку правого підребер'я). Ведення вагітності і пологів Вирішують питання про можливість виношування вагітності до 12 тижнів. Протипоказання до виношування вагітності: механічна жовтяниця, часті напади печінкової коліки, гнійне запалення жовчного міхура. Стан після холецистектомії не перешкоджає виношуванню вагітності. Розродження проводять з врахуванням акушерської ситуації при доношеній вагітності. У післяпологовому періоді призначають охоронний режим, збалансоване харчування (дієта №5). Породілля може бути виписана залежно від інволюції матки на Методичні вказівки для викладачів 105 3-5 добу. При виписуванні оцінюють стан жовчного міхура. При неповній стабілізації стану - показаний перевід у терапевтичне відділення або в хірургічній стаціонар Гепатити Хронічний гепатит Хронічний гепатит (ХГ) – поліетіологічне дифузне ураження печінки запального характеру тривалістю понад 6 місяців з прогресуючим перебігом та розвитком фіброзу аж до цирозу. Класифікація І. За етіологією та патогенезом: • хронічний гепатит В (ХГВ); • хронічний гепатит D (ХГD); • хронічний гепатит C (ХГС); • невизначений хронічний вірусний гепатит; • автоімунний гепатит; • хронічний медикаментозний гепатит; • токсичний гепатит; • алкогольний гепатит; • криптогенний гепатит; • первинний біліарний цироз; • первинний склерозуючий холангіт; • захворювання печінки Вільсона-Коновалова; • хвороба недостатності антитрипсину печінки. ІІ. За ступенем активності (визначається тяжкістю запально-некротичного процесу): а) мінімальна (АлТ підвищена не більш, ніж в 3 рази); б) помірна (АлТ підвищена від 3 до 10 разів); в) виражена (АлТ підвищена більш, ніж в 10 разів). Клініка Гепатолієнальний синдром - збільшення печінки та селезінки різного ступеню, ущільнення консистенції печінки, інколи болючість при пальпації. Диспептичний синдром - знижений апетит, нудота, інколи блювання, відчуття важкості в епігастрії, відрижка, здуття живота, закріпи, непереносимість жирної їжі. Астеновегетативний синдром - загальна слабкість, пригнічений настрій, дратівливість, безсоння, знижена працездатність, біль голови. Холестатичний синдром - свербіння шкіри, ахолічний кал, темно-коричневе забарвлення сечі. Жовтяниця - частий, але не обов'язковий симптом. Інколи спостерігається біль, диспептичні явища. Геморагічний синдром - крововиливи та синці на шкірі, підшкірній жировій клітковині, кровоточивість ясен, носові кровотечі, гематурія, кров'янисті виділення із піхви. Синдром портальної гіпертензії - стійка диспепсія без патологічних змін шлунка, метеоризм, періодично пронос, зменшена маса тіла, варикозне розширення вен кардії з рецидивуючими кровотечами, спленомегалія. Діагностика Анамнез (вірусний гепатит В або С, або D); професійні, хімічні шкідливі чинники; медикаментозні інтоксикації; зловживання алкоголем; підпечінковий холестаз; метаболічні порушення та ін.. Патологічне акушерство 106 Лабораторні показники: Маркери вірусних гепатитів: - антигенні – HВsAg, HвcAg; - серологічні – анти- HВs, анти-HВе, анти-HВс, анти-HВс – Ig, анти-HCV, анти-HCV – Ig; - генетичні – вірусна ДНК або РНК. Біохімічні показники: тімолова проба > 4 ОД; АлТ - при мінімальній активності підвищення не більше, ніж в 3 рази; при помірній - від 3 до 10 разів; при вираженій - більше, ніж в 10 разів; - білірубін > 22 мкмоль/л;- лейкоцитоз – 10 - 20·10 9 /л;- лужна фосфатаза >5 ОД;- протромбін < 80 %. Дані ультразвукового дослідження – ознаки хронічного гепатиту. Лікування Призначають дієту № 5: харчування повинно бути збалансованим, повноцінним, по можливості екологічно чистимо з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів. Виключаються жири тваринного походження, продукти багаті холестерином (тверді сири, субпродукти та ін.). Медикаментозне лікування ХГ проводитися із застосуванням мінімуму препаратів (метаболізм більшості лікарських засобів здійснюється в печінці, тому при ХГ порушений). Виключаються інсоляції, вживання алкоголю, медикаментів, які можуть виявити гепатотоксичний ефект (нітрофурани, саліцилати та ін.). У разі стійкої ремісії ХГ призначають седативні препарати (мікстура Павлова, настоянка пустирника, валеріани у звичайних дозах), аскорбінову кислоту (0,1-0,2 г три рази на добу), рутин (0,05 г три рази на добу). При загостренні процесу – стаціонарне лікування, режим ліжковий. Інфузійна терапія (реополіглюкін - 400 мл в/в, 10 % альбумін - 200 мл; глюкозо-калієво-інсулінова суміш (В): 5 % розчин глюкози - 300-400 мл, 3 % розчин калію хлориду - 50-70 мл, інсулін - 6-8 ОД; есенціальні фосфоліпіди, антиоксиданти (кверцетин, вітамін Е), секвестранти жовчних кислот (холестирамін, х'юарова смола тощо), ентеросорбція. У післяпологовому періоді: дієта № 5, аналіз сечі – один раз на 3 дні, біохімія крові (білок, трансамінази, тімолова проба, лужна фосфатаза, протромбін), спостереження терапевта. Тактика ведення вагітності і пологів Встановлення діагнозу спільно з терапевтом (гастроентерологом). Комплексне обстеження. Вирішення питання щодо можливості виношування вагітності. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів): виражена активність запально-некротичного процесу; виражений фіброз паренхіми печінки; портальна гіпертензія; синдром холестазу; цитолітичний синдром. Оцінка стану вагітної (амбулаторне спостереження або стаціонарне лікування). Лабораторний контроль у залежності від тяжкості захворювання (один раз на тиждень проводитися біохімічний аналіз крові та повний аналіз крові). При виникненні акушерських ускладнень (прееклампсія, загроза переривання вагітності, гіпоксія плода та ін.) або при загостренні основного захворювання - стаціонарне лікування у відділенні екстрагенітальної патології. Пологи ведуть через природні пологові шляхи. Кесарів розтин проводять у разі наявності акушерських показань, портальної гіпертензії. Головною загрозою для життя вагітних є кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу. Тому при портальній гіпертензії оптимальним методом розродження є кесарів розтин в 38 тижнів вагітності. Методичні вказівки для викладачів 107 Гострий вірусний гепатит Гострий вірусний гепатит (ГВГ) – це дифузне запалення печінки, вірусної етіології, який супроводжується жовтяницею. Класифікація 1. За етіологією: Вірусний гепатит А, В, С, D, Е, F,G 2. За ступенем тяжкості: • легка форма; • середньої тяжкості; • тяжка; • вкрай тяжка (фульмінантна). Клініка Наявність одного чи більше синдромів: інтоксикаційний, астеновегетативний, холестатичний, мезанхімально-запальний, цитолітичний синдром та інші (див. клініку ХГ). Ускладнення гострого гепатиту:гостра й підгостра дистрофія печінки (гостра печінкова енцефалопатія), функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів та жовчного міхура, позапечінкові ураження (індукція імунокомплексних та автоімунних захворювань), хронічний гепатит, цироз печінки, первинний рак печінки (гепатоцелюлярна карцинома). Діагностика Лабораторні показники. Загальний аналіз крові - лейкопенія (можливий лейкоцитоз), лімфопенія, зниження ШОЕ, тромбоцитопенія. Біохімічні показники крові - підвищення загального білірубіну переважно за рахунок прямого, підвищення активності АлТ, і в меншій мірі АсТ, диспротеїнемія, підвищення тимолової проби (не змінюється при ГВГВ), зниження сулемової проби, альбуміно-глобулінового, альбуміно-гамаглобулінового коефіцієнтів, протромбінового індексу та фібриногену. В сечі - уробілінурія. Специфічне обстеження - виявлення в крові методом ІФА специфічних антитіл, методом ПЛР вірусів. Лікування Етапи надання медичної допомоги вагітним: Жіноча консультація:- оцінка стану вагітної; встановлення попереднього діагнозу спільно з терапевтом та інфекціоністом; вирішення питання щодо необхідності та місця госпіталізації. Гострий гепатит є протипоказанням до переривання вагітності в будь- який термін; ризик самовільного переривання вагітності підвищується у два рази, в ІІ-ІІІ триместрі ризик вищий, ніж в І-му. Інфекційне відділення: госпіталізація до 36 тижнів вагітності чи до початку пологової діяльності. Обсерваційне відділення пологового будинку: госпіталізація з початком пологової діяльності. В післяпологовому періоді лікування та реабілітація породіль в амбулаторних умовах. Принципи надання медичної допомоги. Лікувально-охоронний режим з виключенням фізичного й психічного навантаження. Дієта № 5 а, 5 у залежності від періоду хвороби, тяжкості її перебігання. При легкому та середньому ступеню тяжкості гепатиту лікування обмежується наданням лікувально-охоронного режиму та дієтою. Специфічне противірусне лікування вірусних гепатитів під час вагітності не проводиться. Дезінтоксикаційна терапія з метою Патологічне акушерство 108 виведення шкідливих метаболітів із крові, корекція водно-електролітного та кислотно- лужного балансу забезпечується призначенням ентеросорбентів, а також внутрішньовенного крапельного введення 5% розчину глюкози, 0,9% розчину натрію хлориду та інших кристалоїдних розчинів з урахуванням клініко-лабораторних показників При тяжкій формі - амінокислотні суміші 2 -3 рази на тиждень по 500 мл інфузійно, повільно, протягом 12 - 24 годин, 7 - 10 вливань на курс, бажано на фоні введення глюкозо - інсуліно - калієвої суміші (В). Рибоксин по 0,2 г 4 рази на день при ГВГВ. Ферментативна терапія призначається в разі дефіциту власних ензимів для зменшення навантаження на травну систему та покращення роботи кишківника. Застосовують поліферментні препарати, які призначають хворим тричі на день під час їжі. У разі виникнення поліорганної недостатності проводиться інтенсивна терапія в умовах відділення інтенсивної терапії. У період реконвалесценції призначають гепатопротектори. При гострому вірусному гепатиті вітамінотерапія не показана. Лікування загрози переривання вагітності та інших акушерських та перинатальних ускладнень проводиться загальноприйнятими методами в акушерстві. Принципи надання акушерської допомоги. У гострій стадії захворювання пологи не загрожують роділлі ускладненнями, які пов'язані з гепатитом, тому їх ведуть через природні пологові шляхи. Кесарів розтин проводять виключно за акушерськими показаннями. Кесарів розтин не зменшує ризик трансмісії гепатиту від матері до дитини. Показана профілактика кровотечі в ІІІ періоді пологів (активне ведення послідового періоду). З метою профілактики інфекційних ускладнень не застосовуються препарати з переважно печінковим шляхом елімінації та з гепатотоксичною дією. Препаратами вибору є цефалоспорини ІІ - ІІІ генерації та напівсинтетичні пеніциліни. У післяпологовому періоді: - лікувально - охоронний режим; дієтичне харчування; аналіз сечі - один раз у три дні; загальний аналіз крові; біохімія крові та коагулограма - за показаннями; спостереження інфекціоніста, терапевта. У всіх новонароджених від інфікованих HCV матерів у сироватці крові визначається материнські анти - HCV, які проникають крізь плаценту. У неінфікованих дітей антитіла зникають у першій рік життя. Грудне вигодовування не впливає на ризик інфікування дитини ( А). Гострий апендицит Гострий апендицит становить близько 90% всіх випадків «гострого живота» у вагітних в основному зустрічається в першій половині вагітності Клініка В1-й половині вагітності клініка гострого апендициту практично не відрізняється від проявів цієї хвороби поза вагітністю. В 2-й половині вагітності відзначається значна відмінність клінічних проявів. Це обумовлено анатомічними особливостями розташування червоподібного відростка й інших органів черевної порожнини (змінюються у зв'язку з ростом вагітної матки), зміною інтестинального кровообігу і схильністю вагітних до коагулопатії. Нудота, блювота, лейкоцитоз не мають свого діагностичного значення, тому що можуть супроводжувати нормальну вагітність. Тому має значення не стільки сам лейкоцитоз, скільки його динаміка та лейкограма. Біль, як правило, починається в підчеревній ділянці, надалі локалізуються в правої здухвинній ділянці. Біль з'являється раптово, іноді не настільки значна, як поза вагітністю. Можлива нудота, блювота, підвищення температури тіла до 38 °С або відсутність гіпертермії. Пульс частішає до 100 у хвилину та більше. При пальпації захисна напруга м'язів живота виражена слабко через перерозтягнутість черевної стінки і розташування червоподібного відростка за маткою. Часто чітко визначається симптом Бартомьє - Методичні вказівки для викладачів 109 Міхельсона: посилення болю при пальпації в положенні хворої на правому боці (коли червоподібний відросток придавлений маткою), а не на лівому, як у невагітних. Симптом подразнення очеревини (Щьоткина - Блюмберга) виникає рано. Гострий апендицит необхідно диференціювати від блювання та нудоти вагітних, ниркової коліки, пієлонефриту, холециститу, панкреатиту, гострого гастриту, позаматкової вагітності, пневмонії та перекруту ніжки кісти яєчника. Лікування Гострий апендицит поза залежності від строку вагітності є показанням до операції. У першій половині вагітності техніка операції не відрізняється від такої поза вагітністю. Рану зашивають наглухо. В останні тижні вагітності розтин роблять трохи вище здухвинної кістки внаслідок значного зсуву сліпої кишки та червоподібного відростка догори. Методом вибору є нижньосерединна лапаротомія. У післяопераційному періоді, крім звичайної терапії, необхідно призначити лікування, спрямоване на профілактику передчасного переривання вагітності. Протипоказане введення прозерину, гіпертонічного розчину натрію хлориду як речовин, що сприяють скороченню матки, не слід застосовувати гіпертонічні клізми. Якщо операція та післяопераційний період пройшли без ускладнень і ознак переривання вагітності нема, то жінці дозволяють вставати на 4-5 добу. У випадку виникнення розлитого перитоніту на тлі гострого апендициту питання про обсяг і характер втручання при більших строках вагітності варто вирішувати разом акушеру і хірургу. Принцип сучасної хірургічної тактики можна коротко сформулювати в такий спосіб: максимальна активність відносно перитоніту, максимальний консерватизм відносно вагітності. У випадку розлитого перитоніту при доношеній або майже доношеній вагітності (36-40 тижнів) операцію починають із кесарева розтину, потім після ушивання матки роблять апендектомію і всі подальші маніпуляції, пов'язані з лікуванням перитоніту. V. Етапи проведення заняття А. Підготовчий – на початку заняття викладач повинен розкрити актуальність теми, сформулювати основні завдання заняття, провести контроль вихідного рівня знань шляхом відповіді кожного студента на контрольне запитання. Студентам видаються завдання для самостійної роботи. Б. Основний – самостійна робота студентів під керівництвом викладача в палатах відділення патології вагітних: збирання анамнезу, дослідження вагітних загальними і акушерськими методами, аналіз результатів лабораторного і інших методів дослідження при різних формах екстрагенітальної патології, призначення лікування та складання плану ведення вагітності і пологів при різних формах екстрагенітальної патології. В. Заключний – контроль кінцевого рівня засвоєння навчального матеріалу шляхом розв’язування студентами ситуаційних задач, усні виступи студентів про зроблену роботу. В кінці заняття проводиться оцінка роботи кожного студента, узагальнення, зауваження за ходом заняття. VI. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: навчальна кімната, палата патології вагітних, кабінет функціональної діагностики. Оснащення: Для проведення заняття підготувати 3-5 вагітних з різними формами екстрагенітальної патології, історії вагітності і пологів, необхідні аналізи, таблиці тощо. Патологічне акушерство 110 Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань 1. Які загальні принципи надання спеціалізованої допомоги вагітним з екстрагенітальною патологією? 2. Скільки разів протягом вагітності та в які терміни необхідно в плановому порядку госпіталізувати вагітну з екстрагенітальною патологією? 3. Які захворювання серцево-судинної системи найчастіше мають місце у вагітних? 4. Які особливості перебігу вагітності у жінок із захворюваннями органів серцево- судинної системи? 5. Які чинники впливають на перебіг вагітності у жінок із набутими вадами серця? 6. При яких набутих вадах серця вагітність протипоказана? 7. При яких вроджених вадах серця вагітність протипоказана? 8. Які особливості перебігу вагітності у жінок з оперованим серцем? 9. Які ускладнення мають місце у вагітних із артеріальною гіпертензією та який їх механізм? 10. Яке лікування застосовують при гіпертонічній хворобі у вагітної? 11. Які методи розродження застосовують у вагітних із захворюваннями органів серцево-судинної системи.? 12. Які особливості перебігу і ведення вагітності при захворюваннях вен у вагітних? 13. Які тромботичні ускладнення через захворювання вен можливі у вагітних, яка при цьому тактика ведення вагітності? 14. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями кровотворних органів (анемії вагітних)? 15. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями органів дихання? 16. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями нирок і сечовивідних шляхів? 17. Якими є протипоказання до виношування вагітності з боку сечовивідної системи? 18. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями органів ендокринної системи, яка патологія зустрічається найчастіше? 19. Які ускладнення вагітності спостерігають у жінок із цукровим діабетом? 20. При яких ускладненнях цукрового діабету протипоказана вагітність? 21. Які фактори впливають на вибір часу та методу розродження у випадку цукрового діабету? 22. Як впливають захворюваннями щитоподібної залози на вагітність? 23. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями печінки? Методичні вказівки для викладачів 111 24. Які особливості перебігу та ведення вагітності у жінок із захворюваннями жовчного міхура. 25. Яка акушерська тактика при гострому апендициті у вагітних. органів травлення. Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття 1. Зібрати анамнез, провести загальне та спеціальне акушерське обстеження вагітної з екстрагенітальною патологією. 2. На підставі отриманих даних та аналізу результатів лабораторного або іншого обстеження встановити попередній діагноз. 3. Призначити додаткові методи обстеження вагітних з екстрагенітальною патологією. 4. Виявляти протипоказання до виношування вагітності у жінок з екстрагенітальною патологією (за даними історій вагітності при відсутності вагітних з важкою патологією). 5. Прогнозувати відхилення перебігу вагітності та пологів у жінок з екстрагенітальною патологією, її вплив на стан вагітної, плода і новонародженого. 6. Скласти план ведення вагітності в умовах жіночої консультації? 7. Скласти план ведення пологів у вагітних з екстрагенітальною патологією? 8. Провести співбесіду з вагітною з екстрагенітальними захворюваннями з метою пояснення необхідності своєчасного обстеження і регулярного нагляду її в жіночий консультації, або в спеціалізованих закладах. 9. Разом з викладачем деонтологічно та обґрунтовано переконати вагітну з важкими екстрагенітальними захворюваннями у необхідності переривання вагітності за показаннями у будь-який термін вагітності (при наявності вагітних з протипоказаннями для виношування вагітності). Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 23 років, вагітність перша. До вагітності нічим не хворіла. В терміне 24- 25 тижнівь після прийому гострої їжі відчула біль в попереку, дриж, піднялась температура до 39 0 С. В загальному аналізі крові лейкоциты – 15,5х10 9 /л, ШОЕ – 35 мм/г, в загальному аналізі сечі - білок 0,06 г/л, лейкоциты вкривають поле зору. Інші аналізи; бактеріурія. Який найбільш ймовірний дігноз? Гострий піелонефрит. Патологічне акушерство 112 2. Повторновагітна 29 років поступила в пологовий будинок з доношеною вагітністю та скаргами на задишку, серцебиття, швидку втому. В дитинстві часті ангіни, з 15 років страждає на ревматизм неактивну фазу, мітральний стеноз 2 ст, недостатність кровообігу 2 А ст. Яка тактика проведення пологів у данному випадку? Пологи проводити з виключенням 2 періоду. 3. У вагітної хворої на цукровий діабет, термін гестації 34 тижні. Спостерігається посилення діабетических скарг (спрага, погіршення зору), гірше відчуває рухи плода. Глюкоза крові - 8,2 ммоль /л, в сечі– 1% цукру, КТГ плода – монотонний базальний ритм 170 уд/хв, БПП – 6 балів, УЗД – гіперплазія плаценти. Який діагноз? Яка тактика ведення вагітності? Вагітність 34 тижні. Цукровий діабет. Плацентарна Недостатність. Дистрес плода. Кесарів розтин. 4. У вагітної 23 років в термін 15 тижнів скарги на млявість, сонливість, зниження пам'яті, сухість шкіри, випадання волосся, ламкість нігтів, завзяті запори, мерзлякуватість, біль у м'язах, кровоточивість ясен, руйнування зубів. Відзначається блідість шкіри, набряклість, уповільнена мова, повільність рухів, хрипкий голос, ЧСС -52-60 уд за хвилину. Який попередній діагноз? Яке обстеження треба призначити? Вагітність 15 тижнів. Гіпотиреоз? Призначити – визначення рівня ТТГ, тиреоїдних гормонів та антитиреоїдних антитіл в крові.. Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 24 років, вагітність І, 39-40 тижнів, головне передлежання. І період пологів. Загострення хронічного пієлонефриту. Акушерська ситуація: шийка матки згладжена, розкриття 5 см, плодовий міхур цілий. Голівка плода притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, 145-150 уд.за хв. Який оптимальний метод розродження? A. Класичний кесарський розтин B. Розродження через природні пологові шляхи* C. Екстраперитонеальний кесарський розтин. D. Ведення пологів із виключенням ІІ періоду. Методичні вказівки для викладачів 113 2. Першовагітна 19 років звернулась до жіночої консультації для постановки на облік. Термін вагітності 8 тижнів. При огляді терапевтом виявлено, що жінка має скарги на загальну слабкість, припухлість колінних суглобів, підвищення температури тіла до 37,8 град. З дитинства часто хворла на ангіну. Заключення терапевта – ревматизм, активна фаза, ендокардит. Тактика ведення вагітної? А. Госпіталізація до терапевтичного відділення із спостереженням гінеколога В. Госпіталізація до гінекологічного відділення для проведення курсу лікування С. Амбулаторне лікування, антибіотикотерапія, втіаміни D.Переривання вагітності* 3. Вагітна С. 25років доставлена в пологовий будинок машиною “швидкої допомоги”. Зі слів родичів, удома було три напади судом. На епілепсію не хворіла. Об'єктивно: вагітна непритомна. АТ на правій і на лівій руці 190/120 мм рт.ст., на нижніх та верхніх кінцівках набряки. Термін вагітності 35 тижнів. Який діагноз? А. Еклампсія* В. Епілепсія С. Діабетична кома D. Гостра ниркова недостатність |