МЕТОДИЧКА Методология неврологического диагноза. Р. П. Полторацкий 1991г.. МЕТОДИЧКА Методология неврологического диагноза. Р. П. Полторацк. Методология неврологического диагноза

• Название: Методология неврологического диагноза
• Анкор: МЕТОДИЧКА Методология неврологического диагноза. Р. П. Полторацкий 1991г..doc
• Дата: 14.02.2017
• Размер: 0.56 Mb.
• Имя файла: МЕТОДИЧКА Методология неврологического диагноза. Р. П. Полторацк.doc
• Тип: Анализ; #2698
• Категория: Медицина
• страница: 4 из 8

4. НЕВРОЗЫ И НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Неврозы и неврозоподобные состояния, составляя один из важнейших разделов современной медицины, по своему значению выходят за рамки только медицинской науки и имеют тесную связь со смежными науками — социальной психологией, педагогикой, юриспруденцией. Эти заболева­ния широко распространены во всем мире и их количество продолжает расти. В Западной Европе и США частота неврозов составляет 40—60% (X.Г. Ходос, Е.С. Кожев­никова, Д.X. Астрахан, 1974). В нашей стране количество неврозов составляет 21,1—21,8 на 1000 населения (А.Б. Смулевич. 1983). Постепенно увеличивается также количество больных с неврозоподобными состояниями. По данным Л.И. Лежепековой, Г.В. Зеневич и В.А. Киселева (1974), 1/3 больных, обращающихся к невропатологам по­ликлиник, предъявляет жалобы невротического характера. При этом неврозы диагностируют в 40% случаев, а у 55% находят неврозоподобные состояния различного генеза. Их рост обусловлен контактами с новыми химическими и фи­зическими агентами, расширением сферы деятельности че­ловека и др.

Несмотря на различное происхождение неврозов и неврозоподобных состояний, отличающихся этиологически, мы специально рассматриваем их в рамках одной главы. Иногда они имеют настолько сходную клиническую карти­ну, что по одним клиническим признакам бывает трудно разграничить эти состояния. Структура диагноза также имеет много общего. Поэтому совместное рассмотрение и сопоставление их в какой-то степени помогает их диффе­ренцировать, что имеет большое теоретическое и практи­ческое значение.

Неврозы и неврозоподобные состояния требуют различ­ных методов лечения, профилактики, отличаются друг от друга прогнозом.

Однако до настоящего времени в проблеме неврозов и неврозоподобных состояний остается много неясного и спор­ного. Отсутствует единая точка зрения на нозологическую сущность этой группы заболеваний, несовершенна их систе­матика, сохраняется неопределенность клинических крите­риев (В.В. Ковалев, 1974, Н.Д. Лакосина, 1979).

Классификация неврозов в рамках МКБ девятого пере­смотра многих исследователей не удовлетворяет (В.Я. Сем­ке, 1987). Неврозы в ней выделены в разделе 300 (300.1— 300.9), где смешаны клинические формы неврозов с синдромологическими картинами, что связано с неодинаковым по­ниманием термина “невроз” (Г.К. Ушаков, 1987).

Данные о роли органической предиспозиции, дефектнос­ти мозга в развитии невротических состояний (А.М. Вейн, И.В. Родштадт, 1974; В.В. Ковалев, 1974; Б.Д. Карвасарский, 1980; А.М. Вейн, 1982), нарушив традиционные представления, усложнили дифференциальную диагности­ку неврозов, неврозоподобных состояний и органических заболеваний мозга. В клинической практике до настояще­го времени применяют неконкретные, расплывчатые тер­мины для обозначения этих групп болезней. Поэтому кон­кретизация терминологии, разработка четкой структуры диагноза могли бы облегчить практическим врачам диаг­ностику и оформление диагноза больным неврозами и неврозоподобными состояниями, обеспечили бы преемствен­ность в лечении и облегчили их экспертизу. Этим задачам и посвящена настоящая глава.

Историческая справка.

Несмотря на то что отдельные формы неврозов (например, истерия) были известны еще врачам древности, учение о неврозах начало оформляться лишь с конца XVIII в. В этот период достижения в изуче­нии структуры и функций нервной системы начинают ис­пользоваться врачами для построения концепций, которые ведущую роль в патогенезе заболеваний отводили нервной системе. Одну из таких концепций создал шотландский врач Уильям Куллен. В возникновении и развитии болез­ней главное значение он придавал нервной системе, в связи с чем ввел в медицинскую практику термин “невроз”. К не­врозам он относил безлихорадочные болезни чувств и дви­жений, не связанные с поражением самого органа, а зави­сящие от нарушения функций нервной системы. Поэтому термин “невроз” впоследствии стали отождествлять с тер­мином “функциональные заболевания нервной системы” и противопоставлять понятию “органические заболевания мозга”, введенному Джоном Аберкромби в 1827 г., харак­теризующемуся видимыми морфологическими изменениями.

В середине XIX в. благодаря работам М. Littre и С. Ro­bin функциональные заболевания нервной системы как ли­шенные морфологического субстрата были выделены в от­дельную группу болезней (Г.В. Архангельский, 1965). Раз­деление всех заболеваний нервной системы на органические и функциональные прочно привилось в клинической прак­тике и сохраняется до настоящего времени (D. Rogers, 1987).

Для дальнейшего формирования учения о неврозах имела значение разработка французскими психиатрами (J. Charcot и Р. Janet) положения о связи неврозов с пси­хогенными факторами и введение в клинический обиход понятия “психогения” (R. Sommer, 1884), взятого на воору­жение невропатологами и психиатрами.

К концу XIX в.— началу XX в. сложилось несколько кон­цепций происхождения неврозов.

Согласно одной из них — конституциональной, основ­ную роль в происхождении неврозов играла наследствен­ная предрасположенность, значение психогенных факторов недооценивали, их рассматривали лишь как провоцирую­щие.

Направление, основанное 3. Фрейдом в 1893—1894 гг., базировалось на концепции бессознательного. Считалось, что все невротические расстройства имеют сексуальное про­исхождение, а в основе патогенеза лежит подавленное в детстве сексуальное влечение, что способствует формирова­нию скрытых невротических комплексов. Психотравмы лишь активизируют эти комплексы. Последователи 3. Фрей­да (неофрейдисты), хотя и отказались от концепции пан-сексуализма, ведущее значение придавали интерперсональ­ным отношениям и генез неврозов рассматривали с пози­ций психоанализа (А.Б. Смулевич, 1983).

Для дальнейшего развития учения о неврозах большое значение имела нейродинамическая концепция неврозов, созданная И.П. Павловым, согласно которой в основе раз­вития неврозов лежит срыв высшей нервной деятельности, обусловленный перенапряжением раздражительного или тормозного процесса, а также нарушение их подвижности. Существенным моментом в павловской концепции являлось признание роли психогенных факторов в возникновении срыва нервной деятельности, что намечало грань между неврозами и обратимыми расстройствами непсихогенной природы, а также связь клинических форм неврозов с ти­пами высшей нервной деятельности.

Успехи современной нейрофизиологии, совершенствова­ние методов исследования нервной системы привели к стремлению, с одной стороны, сохранить основные поло­жения нейродинамической концепции неврозов, с другой — к отказу от этой концепции. Однако наиболее правильной является позиция, согласно которой современная невропа­тология должна с новых сторон углубить и расширить клас­сические положения павловской физиологии и объединить с ними биохимические и психологические аспекты в изучении механизма невротических расстройств (Б.Д. Карвасарский, 1980). За последние десятилетия в учение о неврозах привнесены новые данные о роли органической предиспозиции в возникновении невротических состояний.

Как отмечалось выше, к концу XIX в. вся нервная па­тология сводилась или к органическим, или к психогенным заболеваниям, термин “невроз” отождествляли с термином “функциональное заболевание нервной системы”. Однако впоследствии было выяснено, что функциональные заболе­вания нервной системы — понятие более широкое, 'чем не­вроз всегда является функциональным заболеванием нерв­ной системы, то не всякое функциональное заболевание нервной системы является неврозом. Вскоре после первой мировой войны было установлено, что функциональные за­болевания нервной системы могут быть обусловлены не только психогенными, но и некоторыми физическими фак­торами. Такие заболевания стали называть физиогенными, или физиопатическими.

Таким образом, функциональные заболевания нервной системы распались на две группы — психогенные (психо­гении), к которым стали относить неврозы и реактивные состояния, и физиогенные.

Однако по мере дальнейшего изучения физиогенных заболеваний было установлено, что не все они являются чисто функциональными. Выяснилось, что в зависимости от характера, силы и продолжительности воздействия на нерв­ную систему физиогенные факторы могут вызывать внача­ле функциональные, обратимые изменения на клеточном уровне, затем необратимые изменения нервных клеток и мелкоочаговые структурные изменения нервной ткани. По­скольку клинически провести четкую градацию между все­ми этими состояниями невозможно, оказалось более целе­сообразным обозначать их термином “неврозоподобные со­стояния”, подчеркивая этим их клиническое сходство с неврозами (Н.Н. Тимофеев, 1957, В.В. Ковалев, 1974).

Таким образом, неврозоподобные состояния представ­ляют собой группу болезней физиогенного происхождения, клинически сходную с неврозами, где в разных сочетаниях встречаются как чисто функциональные, так и органиче­ские заболевания нервной системы, характеризующиеся по­ражением нервной ткани на клеточном уровне или мелко­очаговыми структурными ее изменениями.

Этиология.

Неврозы. Ведущим фактором в возникнове­нии невроза принято считать психотравму, действие кото­рой определяется не физическими параметрами, информа­ционным значением, причем информация должна иметь сигнальную значимость для данного конкретного субъекта (А.М. Свядощ, 1971). В результате информации могут возникать конфликтные ситуации, среди которых на пер­вом месте стоят семейно-бытовые, затем производственные и сексуальные. Патогенными могут оказаться однократно сильно действующие (острая психотравма), и многократно действующие, более слабые (хроническая. психотравма) раздражители.

Однако сама по себе психотравма еще не определяет возникновение невротического состояния. Ее патогенетиче­ское значение определяется взаимодействием с множеством других предрасполагающих факторов.

В последние годы все большее распространение и при­знание получает концепция полифакторной природы невро­зов, основанная на учете роли биологических (беремен­ность, роды, наследственность, конституция), психологиче­ских (преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, психотравмирующие ситуации на протяжении жизни) и социальных (родительская семья, условия воспитания, образование, профессия, трудовая де­ятельность) факторов (Б.Д. Карвасарский, 1980).

Определенную роль играет возрастной фактор. У моло­дых причиной возникновения невроза чаще являются не­благоприятные семейные отношения, производственные конфликты. У лиц старших возрастных категорий психотравмирующая ситуация чаще связана с уходом на пен­сию, утратой авторитета в семье, повышенным беспокойст­вом о своем здоровье. Предрасполагающими факторами в молодом возрасте являются акцентуации характера, эндокринно-вегетативная дисгармония пубертатного периода. В более зрелом возрасте играет роль соматогенное небла­гополучие, инволюционные сдвиги (В.Я. Семке, Л.Я. Нохрина, 1986).

Имеет значение также пол: женщины заболевают чаще, возможно, в связи с тем, что семейные и бытовые невзго­ды для них более значимы (А.М. Свядощ, 1982).

В качестве предрасполагающих факторов могут иметь значение также перенесенные травмы, инфекции, интокси­кации, соматические заболевания, легкие эндокринные на­рушения, умственное или физическое переутомление.

Неврозоподобные состояния. Указанные состояния по своему происхождению полиэтиологичны. Они могут воз­никать на любой почве и при самых разнообразных экзо­генных воздействиях (В.Ф. Матвеев, 1979). В литературе описаны неврозоподобные состояния, возникающие в отда­ленный период церебрально-органических заболеваний, сопровождающие разнообразные соматические и эндокрин­ные заболевания, инфекции и интоксикации, черепно-мозговые травмы, а также обусловленные воздействием раз­личных физических факторов (звук, ультразвук, вибрация, СВЧ-поле, ионизирующие излучения), гиподинамией, сен­сорной изоляцией, десинхронозом и т.д.

Патогенез.

Неврозы. Развитие неврозов определяется биологическими, психологическими и социальными меха­низмами. Общим патогенетическим механизмом неврозов является нарушение деятельности систем, обеспечивающих адаптацию к ситуациям, препятствующим удовлетворению потребностей (А.М. Свядощ, 1982). Нейродинамическая концепция неврозов, созданная И.П. Павловым, принята в настоящее время, но она уточнена и развита в работах последних лет. Так, результаты нейрофизиологических ис­следований свидетельствуют, что в основе патогенеза невро­зов лежит расстройство интегральных схем мозга, среди которых, наряду с корой большого мозга, существенная роль принадлежит лимбико-ретикулярному комплексу (А.М. Вейн, 1974, П.В. Симонов, 1984). Установлено, что эмоции связаны с деятельностью лимбико-ретикулярного комплекса, поэтому понятно, что многие современные ис­следователи связывают развитие невроза с нарушением взаимодействия лимбических структур. Так, на основании оригинальных исследований П.В. Симонов (1984) выдви­нул гипотезу, в которой ведущая роль отводится патологии лимбико-ретикулярного комплекса. По его данным, хрони­ческое эмоциональное напряжение ведет к снижению скорости мозгового кровотока, вызывает гипоксическое со­стояние мозга, которое, в свою очередь, нарушает взаимо­действие лимбических структур мозга. Характер этого на­рушения зависит от врожденных факторов и периода ран­него онтогенеза. Все это и определяет особенности симпто­мов невротического срыва.

Доказана роль ретикулярной формации как морфоло­гического субстрата воздействий на кору большого мозга со стороны стволовых и подкорковых его отделов. Харак­тер изменений активности восходящих проекционных си­стем мозга коррелирует с психопатологической симптома­тикой заболевания и его динамикой (В.В. Бобкова, 1974; Б.Д. Карвасарский, 1980; А.А. Кирпиченко, А.А. Паш­ков, 1986).

Установлено, что при неврозах изменяется активность симпатико-адреналовой, гипофизарно-адреналовой, энтерохромаффинной и холинергической систем, нарушается об­мен биогенных аминов (Б.Д. Карвасарский, 1981; К.Г. Ушаков, А.Ф. Маслова. 3. Г. Костюнина, 1981; М.Г. Айрапетянц, С.Д. Дьяконова, А.Ф. Маслова, 1986).

В результате психофизиологических исследований вы­явлено доминирующее значение психологического конфлик­та и возникающих при этом переживаний в развитии не­врозов. В.Н. Мясищев еще в 1960 г. указывал, что в осно­ве неврозов лежит столкновение особо значимых, эмоцио­нально насыщенных отношений личности с непереносимой для нее ситуацией.

Основным патогенетическим звеном развития невроза является психотравма, ее характер, содержание. Она ведет к дезадаптации деятельности нервной системы и организма в целом. Однако у соматически здоровых гармонических личностей невроз развивается редко. Для его развития, наряду с психотравмой, необходимо наличие “индивидуаль­ной почвы”, которая учитывает склад личности, особеннос­ти конституции, наследственную отягощенность, дисгенетические признаки, небольшие эндокринные отклонения, со­матическое здоровье, индивидуальный жизненный опыт (Б.Д. Карвасарский, 1980; А.Е. Личко, 1980). В последнее время особое значение в качестве одной из особенностей “почвы” стали придавать органической церебральной недо­статочности. По данным А.М. Вейна и И.В. Родштата (1974), А.М. Вейна (1982), более чем у половины больных неврозами определяют легко выраженные симптомы орга­нического поражения мозга, а при дополнительных методах исследования (пневмо-, электроэнцефалография и др.) эти симптомы выявляются еще чаще. Эта резидуально-органическая церебральная недостаточность имеет две особен­ности: 1) чаще она касается образований лимбико-ретику­лярного комплекса, 2) все нарушения выражены в легкой степени. Эти нарушения при неврозах играют двоякую роль: участвуют в формировании свойств личности и влия­ют на симптомообразование. Б.Д. Карвасарский (1980) и А.М. Вейн (1982), исходя из этих особенностей, все не­врозы делят на три группы: “чистые” неврозы, неврозы на фоне остаточных явлений ранее перенесенного органическо­го заболевания головного мозга и неврозы, сочетающиеся с церебральным процессом.

Как известно, индивидуальность человека характеризу­ется такими признаками, как темперамент, характер, лич­ность.

Темперамент зависит от соотношения основных нерв­ных процессов — силы, уравновешенности и подвижности их, от соотношения между корой и подкоркой. Неврозы могут возникать у людей любого темперамента, но сангви­ники (лица с сильным типом нервной системы, достаточной подвижностью нервных процессов) заболевают реже, меланхолики (лица со слабой, малой подвижностью и не­уравновешенностью нервных процессов) — чаще. Темпера­мент — это врожденная, наименее изменчивая особенность индивидуума, на основе которой формируются более зна­чимые его свойства.

Таким более высоким уровнем является характер— индивидуальный тип реагирования на действие раздражи­телей. В норме черты характера (раздражительность — безразличие, активность — пассивность, мнительность — беспечность и т.д.) сочетаются гармонично, но иногда одна из черт характера начинает доминировать и приобре­тает патологическое звучание. Возникают гипертимный, циклоидный, эмоционально-лабильный, сенситивный типы акцентуации характера.

Высшим уровнем, характеризующим индивидуальность, является комплекс качеств, объединяемых понятием “лич­ность”. Это не столько биологическая, сколько социальная характеристика индивидуальности, определяющая взаимо­отношения индивидуума с социальной действительностью. Формирование личности зависит от наследственности, типа высшей нервной деятельности, конкретных влияний окру­жающей среды. В особенностях личности отражаются все свойственные человеку качества индивидуальности, в том числе темперамент и характер.

Различают личности гармонически развитые, акцентуи­рованные, находящиеся на грани нормы и патологии, и па­тологические, у которых даже без дополнительных воздей­ствий неизбежно возникают внутренние и внешние конф­ликты. Неврозы возникают легче у акцентуированных и патологических личностей. Особенности личности могут оказывать влияние на форму и течение неврозов (А.Е. Личко, 1980; В.А. Капралов, В.Ф. Матвеев, 1980).

Формирование клинической формы неврозов происхо­дит под влиянием целого ряда факторов. Так, по И.П. Пав­лову, при этом играют роль особенности высшей нервной деятельности: у лиц с преобладанием I сигнальной системы обычно развивается истерический невроз, у лиц с преобла­данием II сигнальной системы — невроз навязчивых состо­яний, а у тех лиц, у которых обе сигнальные системы уравновешены, чаще развивается неврастения.

Форма невроза зависит от типа конфликта: истериче­ский невроз развивается при конфликте, характеризующем­ся чрезвычайно завышенными претензиями личности и не­дооценкой окружающей среды; невроз навязчивых состоя­ний формируется в случае, если конфликт обусловлен собственными противоречивыми тенденциями, борьбой меж­ду желанием и долгом; неврастения возникает при конф­ликте между стремлениями личности и ее возможностями, завышенными требованиями к себе. Определенную роль играют условия воспитания: гиперстенический тип невра­стении чаще формируется в условиях безнадзорности, гипостенический тип — в условиях притеснений, истерический. невроз — в условиях чрезмерного влияния близких (А.А. Ярош, 1985). А.Е. Личко (1980) придает значение акцентуациям характера: при гипертимном типе возника­ет гиперстенический вариант неврастении; при эмоциональ­но-лабильном типе — астенический вариант неврастении; при истероидном типе — истерический невроз. П.В. Симо­нов (1984) связывает возникновение форм неврозов с осо­бенностями нарушения взаимодействия лимбических струк­тур: патология системы лобная кора—гипоталамус прояв­ляется истерическим неврозом или неврозом навязчивых состояний, нарушения функций системы гиппокамп — мин­далины ведет к развитию неврастении.

Неврозоподобные состояния. Указанные состояния полиэтиологичны. Однако, несмотря на разнообразие этио­логических факторов, их вызывающих и оказывающих на нервную систему специфическое воздействие, можно на­метить ряд общих патогенетических механизмов, характер­ных для этой группы заболеваний. В первую очередь, это непосредственное воздействие на вещество мозга. В зави­симости от характера, силы и продолжительности действия экзогенных факторов, в мозге возникают вначале функцио­нальные, обратимые изменения, которые затем могут трансформироваться в дистрофические, клинически прояв­ляющиеся рассеянными мелкоочаговыми симптомами (А.С. Мелькумова и соавт., 1974; М.М. Асадуллаев, 1986, Ф.А. Яхин и соавт., 1986). Н.Т. Шибалкин (1974) и Д.Л. Буртянский (1979) при­дают значение нарушениями гемо- и ликвородинамики; Л.Ф. Смоленко (1974) —эндокринно-обменным, фермента­тивным сдвигам; В.С. Лобзин и П.Е. Циновой (1969) — токсическим воздействиям.

Неврозоподобные состояния чаще проявляются астени­ческими состояниями, в основе которых, по мнению В.С. Лобзина (1980), лежат следующие патологические механизмы: цереброгенная астения возникает вследствие структурных изменений мозга, обусловленных экзогенным воздействием; нарушается регуляция интеллектуально-мнестических, эмоциональных, висцерально-вегетативных и об­менных функций. Соматогенная астения возникает при истощающих заболеваниях внутренних органов, эндокринной системы, после соматических заболеваний, оператив­ных вмешательств. Механизм астении заключается в ир­ритации вегетативных образований, реперкуссионно-рефлекторных и обменных влияниях с внутренних органов и патологически измененных тканей на центральную нервную систему; соматоцереброгенная (тотальная) астения: в ее па­тогенезе главным является воздействие как на внутренние органы, так и на нервную систему общих физико-химиче­ских или инфекционно-токсических факторов. Возникают системные обменно-ферментативные и инфекционно-токсические нарушения, характерные для каждого конкретного повреждающего фактора; адаптационные астении возника­ют в результате воздействия физиогенных экстремальных факторов (гипокинезия, перцептивная депривация, десинхроноз). Длительный сдвиг стереотипных биоритмов, осо­бенно сна и бодрствования, формирует астению при десинхронозе, гипокинезия вызывает общеастенические расстрой­ства.

По мнению В.П. Коханова и В.Н. Краснова (1986), астенические состояния, связанные с профессиональным трудом, сопряженные с эмоциональной перегрузкой, воз­действием таких неблагоприятных факторов, как социаль­ная и перцептивная депривация, гипокинезия, десинхроноз при положительном отношении к осуществляемой деятель­ности, нельзя относить к невротическим. Дезадаптационным фактором в этих условиях являются не отрицательные эмоции, психогенные воздействия, а физиогенные, что от­личает эти астении от невротических.

Клиника.

Неврозы. Относятся к группе психогений, то есть заболеваний, вызванных психогенными факторами. Формирование психогений зависит от ряда обстоятельств, в первую очередь от силы и продолжительности воздейст­вия психотравмирующего фактора. Одномоментная, боль­шой интенсивности психотравма может вызвать острое реактивно-невротическое состояние, характеризующееся тревогой, эмоциональными расстройствами, снижением кри­тики, двигательным беспокойством, нарушениями сна и ап­петита. Такие больные хорошо поддаются психотерапии, воздействию седативных средств, транквилизаторов; дли­тельность заболевания не превышает 3—4 нед с исходом в выздоровление.

Иначе развиваются заболевания при хроническом воз­действии психотравмирующих факторов небольшой интен­сивности, отрицательных эмоций, беспорядочного режима и т.д. У таких больных в конечном счете возникает срыв нервной деятельности, проявляющийся болезненным со­стоянием, которое обозначается термином “невроз”.

Таким образом, невроз — это функциональное заболе­вание нервной системы психогенного происхождения, обус­ловленное патологической реакцией личности на наруше­ния в ее микросоциально-психологических отношениях, ха­рактеризующееся обратимостью патологических изменений независимо от их длительности и проявляющееся эмоцио­нально-аффективными и сомато-вегетативными расстрой­ствами (В.В. Ковалев, 1974; Б.Л. Карвасарский, 1980).

Хотя вопрос о клинических формах неврозов оконча­тельно не решен, на современном этапе принято выделять три клинические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний. Наиболее часто в клинической практике встречается неврастения.

Клиническая картина неврозов за последние годы пре­терпела существенные изменения. Они заключаются в следующем.

1. Уменьшилось количество “чистых”, или классических, форм, произошло своеобразное сближение, “усреднение” клинической картины неврозов, возросло количество не­дифференцированных форм невротических состояний.

2. Наряду с менее четкой очерченностью форм, совре­менные неврозы характеризуются более сложными и мно­жественными психопатологическими симптомами. Наиболее частые из них — тревога, страхи, депрессия, сенестопатии, ипохондрические переживания. В клинической карти­не преобладают тревожно-фобический, астено-депрессивный, кардиофобический, ипохондрический синдромы.

3. Психопатологические синдромы тесно переплетаются с вегетативно-диэнцефальными и нейросоматическими расстройствами. По данным Б.Д. Карвасарского (1980), соматические расстройства психогенного характера встреча­ются у 39,5% больных неврозами, из них у 16,7% наблю­даются сердечно-сосудистые нарушения, у 8,3% — желу­дочно-кишечные расстройства, у 6,3% — сексуальные, у 3% — дыхательные и у 5,3% — прочие нарушения.

4. Установлено, что у больных неврозами может наблю­даться микроочаговая симптоматика резидуально-органического характера, что само по себе не исключает диагноз невроза (А.М. Вейн, 1982).

5. Современные неврозы характеризуются наклонностью к затяжному течению.

Наибольшие изменения произошли в клинике истериче­ского невроза. Они заключаются в следующем.

1. Произошло “постарение” истерического невроза.

2. Почти не встречаются симптомы “большой” истерии: параличи, гемианестезии, расстройства чувствительности по типу носков, перчаток, истерическая глухота, слепота, не­мота, классические истерические припадки.

3. Двигательные, чувствительные нарушения, симптомы поражения органов чувств встречаются обычно в рудимен­тарном виде: “ватные”, непослушные ноги, “внутреннее дрожание”, онемение конечностей, чувство покалывания, “ползания мурашек”. Удельный вес двигательных наруше­ний уменьшился, а чувствительных—возрос до 70%.

4. Истерические припадки стали похожими на обморо­ки или диэнцефальные пароксизмы.

5. Наиболее частыми стали сомато-вегетативные рас­стройства. При этом жалобы больных истерией воспроиз­водят жалобы соматических больных. Чаще встречаются различные алгические ощущения (головная боль, боль в области сердца, в конечностях), а также жалобы на за­труднение глотания, плохое прохождение пищи по пищево­ду, чувство нехватки воздуха, удушье, невозможность сде­лать вдох.

В клинической картине невроза навязчивых состояний ведущим остается обсессивно-фобический синдром, невра­стении — астенический синдром. Эти формы неврозов ока­зались менее изменчивыми, чем истерия, но симптомообразование при них также стало отражать представления на­селения о тяжелых соматических болезнях (рак, инфаркт, инсульт).

Причины патоморфоза невротической симптоматологии усматриваются в изменении характера биологической “поч­вы” и социально-культурных факторов, возросшем уровне медицинских знаний среди населения.

Неврозоподобные состояния. Они могут развиваться при воздействии на организм самых разнообразных физиогенных факторов. Диапазон же ответных реакций мозга много меньше разнообразия вредностей. Все кажущееся многообразие клинических проявлений неврозоподобных •состояний сводится к сравнительно небольшому числу синд­ромов (чаще это астенический, затем обсессивный, истери­ческий, депрессивный, их сочетания). По мнению И.С. Ерхова и соавторов (1979), при заболевании печени, желчно­го пузыря, гинекологических заболеваниях преобладающим является астено-ипохондрический синдром. В.И. Ильин (1983) у гинекологических больных наблюдал сенестопатическую ипохондрию, а Б.С. Положий (1986) при неврозо­подобных состояниях токсического, инфекционного, трав­матической и соматогенной природы — астенический синдром на фоне выраженных вегетативных нарушений в соче­тании с негрубыми органическими знаками. А.Г. Давыдова и Н.Ф. Люсый (1974) при неврозоподобных состояниях инфекционно-органического генеза наблюдали астениче­ский, астено-депрессивный, ипохондрический, обсессивно-фобический и истериформный синдромы, М.А. Асадуллаев (1986) при вибрационной болезни—астенический синдром в сочетании с симптомами органического поражения нерв­ной системы; Б.Н. Пивень (1974) при интоксикации свин­цом, этилированным бензином, ртутью, гранозаном, бензо­лом — церебрастенический синдром, сопровождающийся симптомами органического поражения нервной системы. А.Г. Панов и Д.А. Улитовский (1973) описали астениче­ский, астено-вегетативный и астено-ипохондрические синд­ромы, возникшие в результате ионизирующего излучения, а Н.В. Тягин и Н.В. Успенская (1966) —астенический и астено-вегетативный синдромы, вызванные хроническим воздействием радиоволн СВЧ-диапазона. Т.Н. Крупина и А.Н. Тизул (1971), а также В.С. Лобзин, А.А. Михайленко, А.Г. Панов (1979) наблюдали астенический и асте­но-вегетативный синдромы при длительной гиподинамии.

Как видно из приведенных примеров, клинически неврозоподобные состояния представлены небольшим количест­вом психопатологических синдромов в различных комби­нациях. Наряду с психопатологическими синдромами, клиника неврозоподобных состояний включает также сим­птомы основного заболевания, вызвавшего их.

В ряде случаев не всегда можно точно разграничить невроз и неврозоподобное состояние. На наш взгляд, клас­сическим примером такой ситуации является нарушение нервной деятельности при патологическом климаксе. Одни авторы при этом ведущее значение придают психотравмирующим переживаниям, связанным с утратой способности к материнству, снижением женского престижа, напомина­нием о старении. В таком случае это состояние следовало бы трактовать как чистый невроз. Другие главное значение придают гормональной перестройке, и в таком случае речь идет не о неврозе, а о неврозоподобном состоянии нейросоматического генеза. Мы полагаем, что и психогенные, и эн­докринные нарушения при патологическом климаксе тесно переплетены и провести между ними четкую грань невоз­можно. В этом плане термин “климактерический невроз” представляется нам принципиально неверным. Такие со­стояния целесообразно обозначать как астено-невротические, подчеркивая участие как физиогенных, так и психо­генных факторов в оформлении синдрома.

Течение заболевания.

Неврозы. По мнению В.В. Кова­лева (1979), общепринятая точка зрения на неврозы как на кратковременное заболевание требует пересмотра. Сов­ременные неврозы отличаются наклонностью к затяжному течению.

На характер течения неврозов влияет много факторов. Наряду с особенностями психотравмы, имеет значение “почва”, на которой они развиваются. В этом плане важ­ная роль принадлежит особенностям личности. У лиц с акцентуированными чертами характера неврозы чаще при­нимают затяжное течение.

Соматические заболевания, нарушения функции эндо­кринных желез, резидуальная церебрально-органическая недостаточность осложняют течение неврозов. Известную роль играет возрастной фактор (возрастные изменения черт характера).

Многие авторы подчеркивают этапность формирования невротической симптоматики—от невротической реакции к развернутой картине невроза и невротическому развитию. При этом течение заболевания может пройти все этапы или остановиться на одном из них. В.Я. Семке и Л.Я. Нохрина (1986) считают, что невротической реакции свой­ственны быстропроходящие аффективные, фобические, вазовегетативные, псевдосоматические расстройства; невро­тическое состояние характеризуется относительной стаби­лизацией симптоматики, “кристаллизацией” ведущего синд­рома; для невротического развития типичны длительное течение, отрыв от психотравмирующей ситуации, полимор­физм симптоматики, нарастание патохарактерологических нарушений. Наиболее частыми и хорошо изученными кли­ническими вариантами невротического развития являются астенический, истерический, обсессивный и эксплозивный (Б.Д. Карвасарский, 1980).

Согласно данным В.В. Королева (1968), в течении не­врозов выделяют: а) начальный период, характеризующий­ся тесной связью с патогенным фактором. В клинике пре­валируют эмоциональные и вегетативные нарушения. Уст­ранение психотравмирующих моментов быстро ведет к выздоровлению; б) период стабилизации. Связь с патоген­ным фактором ослаблена. В клинической картине происхо­дит смена синдрома эмоциональной лабильности на астени­ческий, обсессивно-фобический, истерический. Именно в этот период выявляется тип течения заболевания: или оно приобретает затяжное течение, или. намечается обратное развитие болезненных симптомов; в) период выздоровле­ния, характеризующийся постепенным исчезновением бо­лезненных симптомов.

Неврозоподобные состояния. Они отличаются этапностью формирования: начальный этап (астеническая, цефалгическая, обсессивно-фобическая, ипохондрическая, депрес­сивная реакции), этап аномального склада личности (неврастеноподобное, фобическое, ипохондрическое состояние), затем этап стойкого характерологического сдвига (разви­тие астеническое, ипохондрическое, истериформное, экспло­зивное) и, наконец, этап органического снижения личности (астено-адинамический, ипохондрический, эксплозивный, эйфорический). На 1-м, или инициальном, этапе преобла­дает симптоматика неспецифического общеневротического плана, сопровождающаяся вегетативными расстройствами, на 2-м — неврастеноподобные, астено-депрессивные, астено-ипохондрические, истеро-дистимические картины, на 3-м — патохарактерологические сдвиги, на 4-м — психоорганиче­ские расстройства и дезорганизация механизмов социаль­но-производственной адаптации (В.Я. Семке, 1987). При устранении действия физиогении течение заболевания мо­жет приостановиться на любом этапе.

Анализ клинических данных.

Всего мы наблюдали 2040 больных с неврозами, реактивно-невротическими состоя­ниями и неврозоподобными состояниями. Наряду с клини­ческим исследованием нервной системы и психики, больные проходили лабораторное, рентгенологическое обследование, осматривались окулистом, по показаниям проводилось экс­периментально-психологическое исследование, в неясных случаях — люмбальная пункция, пневмоэнцефалография.

Наши данные в основном совпадают с приведенными выше литературными данными. У больных в клинической картине в основном сочетались по два и более невротиче­ских синдрома, однако у преобладающего большинства па­циентов можно было выделить доминирующий синдром, в то время как остальные наблюдались в рудиментарной форме. В зависимости от того, какой синдром превалиро­вал, устанавливали клиническую форму невроза.

Наиболее часто встречалась неврастения (49,5%), при­чем у большинства наблюдалась смешанная форма. Вто­рое место занимали больные с неврозоподобными состоя­ниями (27%), среди которых чаще встречались постинфек­ционные и соматогенные астении, затем реактивно-невро­тические состояния (10%), преимущественно бытового и производственного, реже — сексуального характера; нев­роз навязчивых состояний наблюдался в 8% случаев, исте­рия — в 5,5% случаев.

Начальный период заболевания отмечен у 18% боль­ных, в периоде стабилизации находилось 58%, выздоров­ления—24%. Акцентуированные личности выявлены нами в 18% случаев, в 2% определялось невротическое разви­тие личности.

Резидуально-органическая симптоматика инфекционно­го, интоксикационного и травматического генеза (рассеян­ная мелкоочаговая симптоматика, побледнение височных половин дисков зрительных нервов, нерезко выраженная внутренняя гидроцефалия) чаще наблюдалась у больных с неврозоподобными состояниями, затем у лиц с истериче­ским неврозом и неврастенией, реже — у лиц, страдающих неврозом навязчивых состояний.

Формулировка диагноза.

Диагностика неврозов и неврозоподобных состояний в ряде случаев представляет опре­деленные затруднения. Диагноз невроза и разграничение его с близкими клиническими формами в большой мере зависит от субъективных представлений врача о сущности невроза.

Во избежание субъективизма диагноз неврозов или неврозоподобных состояний нельзя устанавливать, основыва­ясь лишь на жалобах больного, так как это ведет к гипер­диагностике. Иногда невроз диагностируют у лиц с опре­деленными характерологическими особенностями, что не является заболеванием вообще. Поэтому при диагности­ке этой группы заболеваний на каждом этапе обследования больного следует искать данные, подтверждающие предпо­лагаемый диагноз. При сборе анамнеза важно найти дока­зательства психо- или физиогенной природы данного забо­левания, то есть должна быть установлена логическая связь между причиной и заболеванием. При объективном обследовании больного обращают внимание на объектив­ные симптомы заболевания: нарушения в эмоциональной сфере, вегетативные симптомы. Жалобы больного должны быть подтверждены наблюдением, в неясных случаях про­водят экспериментально-психологическое исследование. Нужно стремиться выявить личностные особенности, помо­гающие понять, почему в данном конкретном случае возник именно тот, а не другой клинический синдром, почему раз­вился именно такой тип течения заболевания.

При отграничении неврозов от неврозоподобных состоя­ний следует учитывать следующее.

1. Невроз всегда является самостоятельным заболеванием, в этиологии которого ведущая роль принадлежит психотравме. Неврозоподобные состояния возникают при воздействии экзогенных факторов и не являются самостоя­тельными заболеваниями (В.Ф. Матвеев, 1979).

2. Специфика невротической симптоматики может иметь некоторое значение при разграничении этих состояний. Так, для неврастении характерны психическая утомляемость, истощаемость, раздражительность. При астениях непсихо­генного характера преобладают физическая утомляемость, адинамия, психопатологические расстройства стоят на вто­ром плане. При неврастении психопатологические, нейросоматические, нейровегетативные расстройства характеризу­ются многообразием и лабильностью клинических призна­ков, при непсихогенных астениях наблюдаются длительное, монотонное течение, однообразная симптоматика. Тече­ние невроза, состояние компенсации и декомпенсации за­висят от характера значимого конфликта и преморбидных особенностей личности, на динамику неврозоподобного состояния влияет тип течения основного заболевания. При неврозах хороший терапевтический эффект дают отдых, психотерапия, при неврозоподобных состояниях — лекар­ственная терапия.

От психозов неврозы отличаются отсутствием психотических симптомов, в частности от неврозоподобной шизофрении — непрогредиентным течением и отсутствием про­грессирующих изменений личности.

От психопатий неврозы отличаются парциальностью личностных расстройств, сохранностью критического отно­шения к болезни, способностью адаптироваться к среде. Неврозы возникают после психотравмы и имеют четкое начало.

На наш взгляд, диагностика при неврозах и неврозопо­добных состояниях включает следующие этапы: 1. Установ­ление этиологического момента (психо-, физиогения). 2. Установление клинического синдрома: а) психогении: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний, реак­тивно-невротическое состояние; б) физиогении: астениче­ский синдром, астено-депрессивный синдром и т.д.; в) астено-невротический синдром. 3. Определение периода и ха­рактера течения заболевания: начальный период; период стабилизации — с быстрым обратным развитием и затяж­ным течением; период выздоровления. 4. Выявление особен­ностей личности больного: гармонически развитая личность, акцентуированная личность, психопатия. 5. Установление степени нарушения трудоспособности: легкая, умеренная, выраженная.

Примеры диагнозов

1. Неврастения (гиперстеническая форма), умеренно выраженная, начальный период.

2. Невроз навязчивых состояний, затяжное течение у личности с тревожно-мнительными чертами характера, умеренно выраженные на­рушения, период стабилизации.

3. Реактивно-невротическое состояние, выраженные нарушения в эмо­циональной сфере, период выздоровления.

4. Патологический климакс. Астено-невротический синдром в выра­женной степени, затяжное течение у личности с истерическими чертами характера.

5. Язвенная болезнь. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки в фазе обострения. Астенический синдром соматогенного характера, уме­ренно выраженный, период стабилизации.

6. Тиреотоксикоз. Астено-вегетативный синдром эндокринного гене­за с преобладанием симпатического тонуса, затяжное течение, значитель­но выраженные нарушения, период стабилизации.