МЕТОДИЧКА Методология неврологического диагноза. Р. П. Полторацкий 1991г.. МЕТОДИЧКА Методология неврологического диагноза. Р. П. Полторацк. Методология неврологического диагноза
Скачать 0.56 Mb.
|
3. ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕЗаболевания периферической нервной системы занимают первое место среди хронических болезней человека, а в общей структуре заболеваемости они стоят на третьем месте (5,8%), уступая по частоте лишь гриппу и бытовому травматизму (Я.Ю. Попелянский, 1966). Среди заболеваний периферической нервной системы наиболее часто- встречается синдром пояснично-крестцовой боли. Он составляет от 60 до 80% всех поражений периферической нервной системы (Г.И. Мнрзоян, 1969; И.П. Антонов, 1978). По нашим данным, около 30% всех стационарных неврологических больных приходится на лиц с заболеваниями периферической нервной системы, из них 70% составляют лица с синдромом пояснично-крестцовой боли. Отсутствие эффективных методов лечения, позволяющих быстро купировать заболевание, склонность к рецидивирующему течению, распространенность хронических форм заболеваний, явная зависимость от физических нагрузок приводят к огромным трудопотерям. При этом нужно учесть, что основная масса больных относится к возрастной группе 30—50 лет, то есть к наиболее трудоспособному возрасту (Г.В. Морозов, 1981). Несмотря на это, до настоящего времени нет общепринятых терминологических обозначений для заболеваний, протекающих с синдромом пояснично-крестцовой боли. Исключением являются работы И.П. Антонова (1978, 1983, 1984), посвященные вопросам классификации и формулировке диагноза при заболеваниях периферической нервной системы, в том числе ее пояснично-крестцового отдела. Все же в литературе синдром пояснично-крестцовой боли до настоящего времени фигурирует как ишиас, невралгия или неврит седалищного нерва, пояснично-крестцовый радикулит, люмбоишиалгия, трунцит, фуникулит, плексит и т.д. Эти термины, прочно вошедшие в клинический обиход в тот период, когда пояснично-крестцовая боль рассматривалась как результат инфекционно-воспалительного поражения периферической нервной системы, продолжают употреблять в практике, несмотря на то что за два последние десятилетия произошел пересмотр взглядов на этиологию и патогенез пояснично-крестцовой боли. Эти изменения взглядов наиболее четко сформулированы И.П. Антоновым (1976). “В настоящее время,—отмечает он,—нет сомнений, что основной причиной поражения пояснично-крестцовых корешков, а следовательно, и возникновения боли в этой области являются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков”. Поражение межпозвонковых дисков — остеохондроз — рассматривают не как узкое патоморфологическое понятие, а как отдельную нозологическую форму заболевания позвоночника с характерной клинической картиной и течением (А.И. Осна, 1965). Выяснение этиологии и патогенеза пояснично-крестцовой боли, обусловленной остеохондрозом межпозвонковых дисков, оказалось чрезвычайно важным для диагностики ранних, особенно некомпрессиониых, форм этого заболевания, сопровождающихся вегетативными, нейродистрофическими синдромами, которые в прошлом вызывали большие затруднения в диагностике, и позволило разработать ряд более эффективных лечебных и профилактических мероприятий. Длительное время пояснично-крестцовый болевой синдром связывали с инфекционно-воспалительным поражением корешков соответствующих отделов. Такой взгляд на происхождение пояснично-крестцового болевого синдрома удержался до середины текущего столетия, правда, с некоторыми поправками и уточнениями. Пояснично-крестцовый болевой синдром обычно обозначался термином “ишиас”, который в этиологическом отношений разграничивался на первичный (наиболее часто встречающийся) и вторичный. В качестве причин, вызывающих первичный ишиас, фигурировали острые инфекции (сыпной, брюшной тифы, скарлатина, грипп), хронические инфекции (туберкулез, сифилис, ревматизм, хронические нагноительные процессы), затем интоксикации эндогенные (сахарный диабет.. подагра), затем травма и охлаждение. К вторичному ишиасу относили те случаи, при которых имелось первичное поражение тканей, граничащих с нервом, сплетением или канатиком. В качестве причин указывались деформирующий спондилез, спондилоартрит, спондилит, опухоли позвоночника, заболевания малого таза. Между тем следует отметить, что дегенеративные процессы в дисках неоднократно описывались еще в XIX столетии (Wenzel, 1824; Beneke, 1897), а роль патологии межпозвонковых дисков в развитии корешковых симптомов подчеркивалась в отдельных работах в конце XIX в. Первое сообщение о грыже диска сделал Вирхов а 1357г. В 1858 г. Luschka описал два клинических наблюдения, где принял выпячивание диска в спинальный канал за хондрому. В 1929 г. Shmorl описал грыжи дисков, однако этим данным долго не придавали клинического значения. До 30-х годов XX в. грыжа диска расценивалась как хрящевая опухоль — хондрома, сдавливающая корешки нерва. В 1934 г. Mixter, Barr опубликовали работу, в которой на основании 19 наблюдений пришли к выводу, что изменения, диагностируемые как хондрома,— это пролапс пульпозного ядра диска, являющийся причиной ишиаса. В тог период грыжа диска рассматривалась как результат травматического разрыва фиброзного кольца диска. Хирургическое лечение — удаление грыжи диска — считалось патогенетически обоснованным. В связи с этим хирургический метод лечения ишиаса стал чрезвычайно популярным и распространенным. Однако вскоре неблагоприятные результаты оперативного лечения заставили усомниться, является ли грыжа диска самостоятельным заболеванием. Как подчеркивает А.И. Осна (1965), еще Шморль заметил, что в некоторых случаях грыжа диска является результатом не только травмы, но и дегенеративного процесса в диске. В дальнейшем работы И.Л. Тагера (1949), И.Л. Клионера (1957), Я.Ю. Попелянского (1962) показали, что грыжа диска является одним из проявлений обширного дегенеративного процесса в диске — межпозвонкового остеохондроза. Грыжу диска стали рассматривать не как самостоятельную нозологическую форму, а как частное проявление межпозвоккового остеохондроза, который, в свою очередь, постепенно приобрел нозологическую самостоятельность (А.И. Осна, 1965). В 1965 г., согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти восьмого пересмотра, позвоночный остеохондроз признан самостоятельной нозологической единицей. При этом необходимо отметить, что длительное время один из ведущих симптомов остеохондроза — боль — рассматривалась как результат компрессии поясничных корешков. Однако по мере дальнейшего изучения клиники межпозвонкового остеохондроза было выяснено, что “диско-радикулярный конфликт” не является единственной причиной пояснично-крестцового болевого синдрома, Было установлено (А.А. Отелин, 1961), что, надкостница межпозвоночных отверстий, особенно в поясничной области, является мощным рецепторным полем, где залегают множественные мякотные и безмякотные нервные волокна, и высказано предположение, что болевой синдром не всегда обусловлен вовлечением в процесс нервных корешков, но может быть связан также с раздражением свободных нервных окончаний в патологически измененных тканях позвоночника и сосудах. А.И. Осна (1963) привел доказательства того, что причиной поясничных болей может явиться межпозвонковый диск за счет раздражения нервных окончаний синувертебрального нерва, находящихся в поверхностных слоях фиброзного кольца, в основном — в задних его отделах, и выделил две формы дискальгии: сверхострую (люмбаго) и подострую. Как подчеркивает М.К. Бротман (1975), значительным вкладом в теорию патогенеза поясничного остеохондроза явились деление клинических симптомов на компрессионные, рефлекторные и концепция нейроостеофиброза. Этиология и патогенез.Для выяснения происхождения пояснично-крестцового болевого синдрома чрезвычайно важно изучить, что лежит в основе патологии межпозвонкоеых дисков. В настоящее время установлено, что наиболее частой причиной пояснично-крестцовой боли является не инфекционно-воспалительный фактор, а остеохондроз, Термин “остеохондроз”, используемый для обозначения первично развивающегося в межпозвонковых дисках дегенеративного процесса, вызывающего реактивные и компенсаторные изменения в костно-связочном аппарате позвоночника, был предложен Тильдебрандтом в 1933 г. Развитие межпозвонкового остеохондроза в разное время связывали с различными факторами (очаговой инфекцией, интоксикацией, эндогенными нарушениями, биохимическими изменениями в дисках, травмой и микротравмой), В настоящее время наибольшее признание получила инволюционная теория, объясняющая клинические проявления остеохондроза позвоночника его старением и изношенностью (И.М. Иргер, 1972). Однако, поскольку вопросы этиологии остеохондроза до настоящего времени окончательно не решены, не исключаются и другие теории его происхождения: нейротрофическая, а также инфекционная, аутоиммунная, травматическая, мышечная и теория наследственности (Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман, 1984). Межпозвоночные диски подвержены возрастной дегенерации, которая начинает проявляться уже в сравнительно молодом возрасте. Это связано с неспособностью тканей диска к регенерации, плохими условиями питания и физическими воздействиями, которым постоянно подвергается межпозвоночный диск. Процесс его старения заключается в постепенном уменьшении содержания воды в пульпозном ядре, оно становится менее эластичным и теряет способность равномерно передавать давление на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. В результате дегенеративные изменения начинают развиваться в глубоких слоях фиброзного кольца, в нем появляются трещины и разрывы, в которые устремляется вещество пульпозного ядра. Утратившее эластичность фиброзное кольцо начинает выпячиваться за пределы тел позвонков. Выпячивание диска при сохраненной целостности фиброзного кольца принято называть протрузией диска, если же целостность фиброзного кольца нарушается, в его разрыв начинают выпячиваться дегенерировавшие ткани пульпозного ядра из внутренних отделов диска. Формируется грыжа диска. Иногда выпавшая часть диска полностью отделяется (секвестрируется) от основной массы диска. Величина секвестров различна, до 3—4 см в диаметре. Разрыв диска и выход за его пределы пульпозного ядра могут сопровождаться образованием антител, поэтому можно предположить, что при остеохондрозе возникают аутоиммунные реакции (А.И. Осна и соавт., 1970; И.П. Антонов, 1978). В зависимости от направления выпячивания различают грыжи тел позвонков” передние и задние грыжи дисков. Задние грыжи дисков чаще имеют боковое расположение, реже — срединно-боковое, еще реже — срединное, так как задняя продольная связка в какой-то мере препятствует пролабированию диска кзади (Я.К. Асс, 1971). Дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках вызывают реактивные изменения в тканях смежных позвонков, которые иногда проявляются краевыми разрастаннями и склерозом субхондральных участков спонгиозы. В зависимости от патогенетических механизмов в настоящее время принято выделять две группы патологических синдромов остеохондроза позвоночника. Одна из них связана с раздражением окончаний синувертебрального нерва патологически измененными тканями позвоночного столба. При этом в патологический процесс вовлекаются узлы пограничного ствола и широкий ирритативный процесс охватывает вегетативные образования тазового пояса и нижних конечностей. Возникает целый ряд разнообразных патологических синдромов, которые М.К. Бротман (1975) предлагает группировать следующим образом: вегеталгии, мышечно-тонические синдромы, дистрофические синдромы, ангиодистонии нижних конечностей, висцеральные синдромы, синдромы реперкуссии и генерализации. При всем клиническом-разнообразии их объединяет целый ряд факторов: участие вегетативной нервной системы, рефлекторный характер происхождения, некомпрессионный механизм возникновения и, наконец, общность патогенетических механизмов, в основе которых лежит раздражение синувертебрального нерва. Другая группа синдромов связана с воздействием выпавших элементов диска на нервные корешки и конский хвост. Формирование клинической картины зависит от величины, числа и направления пролабировавших участков дисков, наличия или отсутствия сопутствующих реактивных изменений в смежных тканях позвоночника и целого ряда других, менее значимых, факторов. Принято считать, что грыжи позвонков протекают бессимптомно, однако при больших размерах хрящевого узла, а также при наличии множественных хрящевых узлов, особенно в молодом возрасте, они могут быть источником болевых ощущений (Я.К. Асс, 1971). Правда, по патогенетическому происхождению эти болевые ощущения относятся к первой группе синдромов. Передним выпячиваниям дисков также не придают большого значения, основную роль в патологии играют задние грыжи дисков. По данным В.А. Шустина (1964), при боковой или срединно-боковой грыже диска обычно формируется монорадикулярный синдром, обусловленный натяжением корешка грыжей диска. Бирадикулярные синдромы спровоцированы крупным грыжевым выпячиванием диска, при котором один корешок страдает на месте выхода из дурального мешка, а другой — еще в дуральном мешке, или одновременным существованием грыж двух межпозвонковых дисков, иногда — межрадикулярными анастомозами. Срединные грыжи дисков вызывают двухстороннюю симптоматику. Впоследствии жизнь внесла некоторые коррективы в изложенную схему, которые подробно будут рассмотрены в разделе, посвященном клкпике поясничного остеохондроза. Патоморфология.Наиболее полно патология межпозвонковых дисков изучена Шморлем и его учениками в 20— 30-е годы текущего столетия. Были выделены следующие виды дегенеративных изменений межпозвонковых дисков: хрящевые узлы тел позвонков и дисков, деформирующий спондилез, хондроз и остеохондроз. Основные положения этой классификации не утратили значения и до настоящего времени. А.Д. Динабург и соавторы (1967), придерживаясь классификации Шморля, рассматривают остеохондроз, деформирующий спондилез и хрящевые узлы как три самостоятельных, исключающих друг друга, дегенеративных процесса. развивающихся в зависимости от первичного поражения тех или иных частей диска: в гиалиновых пластинках— хрящевые узлы тел позвонков, в фиброзном кольце — хрящевой узел диска, деформирующий спондилез, в — студенистом ядре—хондроз и остеохондроз. Впоследствии сформировалась точка зрения, что все эти патологические изменения патогенетически едины и что в их основе лежит единый патологический процесс — дегенерация диска, в этом плане понятие “остеохондроз” укрепилось не как один из вариантов, а как понятие, объединяющее все дегенеративные изменения в позвоночнике (Я.Ю. Попелянский, 1966; А.И. Осна, 1965; И.М. Иргер, 1972). Однако эти вопросы и поныне остаются предметом дискуссии. Я.К. Асс (1971) характерными признаками остеохондроза считает снижение высоты диска, связанное с потерей его эластичности, боковое выбухание фиброзного кольца, размягчение диска и вызванную этим ненормальную подвижность соседних позвонков, реактивные изменения их костной ткани. Я.Ю. Попелянский (1982) к рентгенологическим признакам остеохондроза относит: 1) изменение конфигурации сегмента (местный кифоз вместо лордоза); 2) сдвиг смежных тел позвонков — вышележащий позвонок сдвигается кзади; 3) деформацию замыкающих пластинок противолежащих тел позвонков (утолщение, неровность, горизонтальное направление краевых разрастании); 4) уменьшение высоты межпозвоночной щели. И.М. Иргер (1972) с учетом требований клиники предлагает следующую морфологическую классификацию остеохондроза позвоночника: 1. Межпозвонковый остеохондроз: а) внутренние изменения межпозвонковых дисков дегенеративно-дистрофического характера с сохранением стабильности или развитием нестабильности двигательного позвоночного сегмента; б) смещение межпозвонковых дисков, сопровождающееся их протрузией или пролапсом в просвет позвоночного канала; в) передние и боковые протрузии и пролапсы дисков; г) центральные пролапсы дисков (грыжи Шморля); д) рубцовые изменения межпозвонковых дисков и окружающих тканей как заключительная фаза дегенеративно-дистрофических процессов, что в ряде случаев приводит к фиброзному анкилозу двигательного позвоночного сегмента. 2. Реактивные изменения позвоночника: а) деформирующий спондилез (краевые костные разрастания тел позвонков); б) дегенеративные изменения желтых и межостистых связок. Клиника.В соответствии с патогенетическими механизмами возникновения отдельных синдромов поясничного остеохондроза считаем целесообразным изложить клинику компрессионных и некомпрессионных форм раздельно, хотя такое разделение до некоторой степени условно и схематично. При этом мы ограничимся описанием наиболее типичных и часто встречающихся в клинике синдромов. I. Некомпрессионные синдромы поясничного остеохондроза: 1. Мышечно-тонические синдромы. Люмбаго.Характеризуется внезапно возникающей чрезвычайно интенсивной болью в области поясницы, затрудняющей всякие движения туловища. Боль обычно появляется в момент физического напряжения, механической нагрузки на поясничный отдел позвоночника. В постели больной может принять такое положение, при котором боль исчезает. При осмотре находят скованность поясничного отдела позвоночника, напряжение поясничных мышц, сглаженность поясничного лордоза. Сухожильные рефлексы при этом не изменяются, симптомы натяжения отсутствуют. Длительность люмбаго 6—10 дней, после чего болевые ощущения исчезают или формируется хроническая люмбалгия. Люмбаго обычно возникает в результате раздражения окончаний синувертебрального нерва при остром нарушении целости тканей диска, уже пораженного дегенеративным процессом. Возникновение люмбаго обычно связывают или с протрузией диска в позвоночный канал, или с острым разрывом фиброзного кольца, перемещением ядра и ущемлением его сегментов в разрыве кольца, подвывихом межпозвонковых суставов. Ирритация вегетативных образований приводит к рефлекторному напряжению поясничные мышц (А.Д. Динабург и соавт., 1967). Хроническая люмбалгияхарактеризуется постоянной тупой болью, усиливающейся при движениях, физической нагрузке, перемене погоды. Объективные симптомы скудны: некоторое ограничение движений в поясничном отделе, легкое напряжение поясничных мышц, реже—небольшое уплощение поясничного лордоза. Патогенетически это состояние связывают с раздражением нервных окончаний и связочном аппарате сегмента при поражении ядра, фиброзного кольца или при заднем смещении диска (Е.В. Макарова, 1972). К группе мышечно-тонических синдромов, наряду с люмбаго и хронической люмбалгией, относят также синдром грушевидной мышцы, широкой фасции бедра, судорог икроножных мышц, коротких мышц стопы (М.К. Бротман, 1975). 2. Вегетативно-ирритативные нарушения. Вегетативно-ирритативные нарушения характеризуются кожно-вегетативными расстройствами (изменение цвета кожи — побледнение, покраснение, нарушение потоотделения — гипер- и гипоангидроз; изменение электросопротивления кожи, которое чаще снижено; изменение кожной температуры, чаще гипотермия); вегетативно-сосудистыми нарушениями (изменение капиллярного кровообращения, пульсации на сосудах стоп, повышение тонуса и артериального давления сосудов нижних конечностей, изменение проницаемости сосудистой стенки); симпаталгиями (жгучая, ноющая, зудящая, ломящая боль, усиливающаяся ночью, при перемене погоды, локализующаяся в области тазобедренных суставов, большого вертела бедренной кости, в подвздошной и паховой областях, нижних отделах брюшной стенки, в костях таза и бедренной кости). По мнению М.К. Бротмана (1975), вегеталгия является самым частым признаком вегетативной патологии при поясничном остеохондрозе. Кроме того, им описаны также висцеральные вегетативные синдромы и эндокринные нарушения. II. Компрессионные синдромы. Вовлечение в патологический процесс нервных корешков сопровождается возникновением целого ряда симптомов. Главные из них следующие: 1. Боль, иррадиирующая в ногу. В зависимости от уровня поражения корешков она распространяется в область паховой складки, по бедру, голени, в стопу и пальцы стопы. 2. Симптомы, связанные с нарушением статики и биомеханики позвоночника: а) сглаженность поясничного лордоза встречается в 96% случаев (В.А. Шустин, 1964) и служит компенсаторным механизмом, обеспечивающим уменьшение объема грыжевого выпячивания и давления на заднюю продольную связку, Крайним выражением компенсации является кифоз; б) сколиоз встречается в 81% случаев, по данным Я.К. Асс (1971), и 89,5% —по данным В.А. Шустина (1964); обусловлен потоком болевых импульсов с поврежденного корешка, рефлекторным напряжением мышц, придающих позвоночнику положение, при котором поврежденный корешок смещается с наиболее выпяченного участка грыжи (В.А. Шустин, 1964); в) ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе встречается в 97,9% (Я.К. Асе, 1971). Это также компенсаторное приспособление, ограничивающее смещение пульпозного ядра диска и уменьшающее давление на заднюю продольную связку (Е.В. Макарова, 1972); г) анталгическая поза — стоя, с полусогнутой в колене ногой, сидя—симптом “треноги” или “распорки”, лежа—сим. птом “подкладной по тушки”. III. Симптомы, связанные непосредственно с повреждением корешков: а) боль и парестезии, распространяющиеся в зоне дерматома; б) симптомы натяжения (Ласста, Вассермана, Мацкевича); в) двигательные нарушения (параличи, парезы); г) расстройства рефлексов (арефлексия, гипо-, гиперрефлексия); д) расстройства чувствительности (гипо-, гипер-, аналгезия); е) нарушения трофики (гипотрофии, атрофии); ж) вегетативно-ирритативные и вегетативно-дистрофические расстройства (симпаталгии, расстройства потоотделения, кожной температуры, ангиодистонические расстройства, нарушения роста волос, периартрозы). Компрессионные синдромы возникают значительно реже, чем некомпрессионные. В зависимости от количества корешков, вовлеченных в процесс, различают моно-, би-, полирадикулярные и билатеральные синдромы, кроме того, выделяют синдром частичной и полной компрессии конского хвоста. X.М. Шульман (1981) компрессионные формы остеохондроза поясничного отдела позвоночника делит на три стадии. I (моно- или бирадикулярная) стадия характеризуется очерченностью зоны корешковой боли, стойкими нарушениями чувствительности, снижением или выпадением соответствующих рефлексов, уменьшением силы мышц, иннервируемых пораженными корешками, рефлекторно-тонической установкой позвоночника. II (полираднкулярная) стадия характеризуется вовлечением в процесс нескольких нервных корешков, преобладают симптомы корешковых выпадений. III стадия характеризуется компрессией корешков конского хвоста, иногда с дистантными нарушениями кровообращения в каудальных отделах спинного мозга. Она является, по существу, не столько следующим по тяжести этапом дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, сколько формой более массивного сдавления нервно-сосудистых образований. Монорадикулярные синдромы возникают при боковой, реже — срединно-боковой грыже диска (В.А. Шустин, 1964; Я.К. Асс, 1971). Чаще страдают нижне-поясничные корешки, реже — верхне-поясничные. Клиника поражения корешков L1—L3. Симптомы носят ярко выраженную вегетативную окраску в связи с тем, что корешки эти содержат волокна белых преганглионарных симпатических ветвей. Боль иррадиирующая, распространяется по передней и внутренней поверхности бедра, жгучая, с парестезиями, мало связана с движениями. Объективно определяют болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, симптомы Мацкевича и Вассермана, снижение или отсутствие коленного рефлекса (М.К. Бротман, 1975). При поражении корешка L4 боль и гипестезия локализуются по передней поверхности бедра и голени, для них характерна вегетативная и склеротомная окраска (жгучесть, диффузность, локализация в бедренной кости, коленном суставе, бедре). По данным Я.К. Асса (1971) и Е.В. Макаровой (1972), коленный рефлекс снижен или отсутствует, по мнению М.К. Бротмана (1975), он не изменен, может даже наблюдаться легкое его повышение. Нейродистрофические нарушения могут проявляться коленным периартрозом. При этом отмечаются боль в области коленного сустава и отечность его внутренней поверхности. Необычный характер и локализация боли часто обусловливают диагностические ошибки. Диагностируют заболевания коленного сустава, менисков, периостит голени, тромбофлебит глубоких вен бедра (М.К. Бротман, 1975). При поражении корешка L5 боль и гипестезия локализуются по задне-наружной поверхности бедра, голени, иногда распространяются на тыл стопы и первый палец. Боль может также локализоваться в ягодице (М.К. Бротман, 1975). Наблюдается снижение вибрационной чувствительности на внутренней лодыжке. Двигательные нарушения характеризуются слабостью разгибателей стопы и особенно первого пальца. Нарушения рефлексов при поражении этого корешка не типичны. Вегеталгии распространяются по наружной поверхности голени. Нейродистрофические расстройства проявляются в виде голеностопного периартроза, сопровождаются болью по передней поверхности сустава, отеком тканей, иногда остеопорозом костей голени. Может наблюдаться также тазобедренный периартроз. Для поражения S1 корешка характерны гипестезии и локализация боли по задней поверхности ноги, по линии ягодица — пятка, распространяющихся по наружному краю стопы, в IV, V пальцы стопы, в которых могут наблюдаться парестезии. Иногда возникают гипотрофия и слабость икроножной мышцы, слабость длинного сгибателя большого пальца, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса. По мнению М.К. Бротмана (1972), характерным является перекрестный симптом Ласега. Вегеталгии в виде пяточной боли, судорог икроножной мышцы, кальканео-ахиллодинии. Полирадикулярные синдромы.По данным М.К. Бротмана (1972), полирадикулярные синдромы при грыжах поясничных дисков обнаруживаются в 80% случаев, при этом в 35,8% находят поражение двух корешков, в 44,2% — трех корешков и более. Множественное поражение корешков при поясничном остеохондрозе обусловлено целым рядом факторов: локализацией грыжи, большим ее объемом, множественными грыжами, сопутствующими изменениями в окружающих тканях, аномалиями и анастомозами корешков (Е.В. Макарова, 1972). По мнению М.А. Фарбера и соавторов (1981), возникновение моно- или полирадикулярного синдрома зависит от характера грыжи диска (латеральная, парамедианная, срединная), от степени выраженности реактивно-воспалительных явлений в корешках, эпидуральной клетчатке, спинномозговых оболочках. Имеет значение давность заболевания и продолжительность корешковых явлений. М.К. Бротман- (1972) подчеркивает роль интрадуральной тракции корешков. По мнению В.А. Шустина (1964), бирадикулярные синдромы вызваны крупным грыжевым выпячиванием диска, при котором один корешок страдает на месте выхода из дурального мешка, другой — еще в дуральном мешке. Я.К. Асс (1971) подчеркивает значение сдавления дурального мешка и конского хвоста. По мнению Е.В. Макаровой (1972), наиболее часто встречается синдром экстрадурального поражения двух смежных корешков. При грыжах диска LIV страдают L4—L5 корешки, при грыжах диска LIV—LV S1 корешок. При полирадикулярном синдроме обычно преобладает клиника поражения одного корешка, на который больше всего действует грыжа. В зоне этого корешка наблюдаются наиболее стойкая боль и парестезии. При бирадикуляряом синдроме локализация грыжи соответствует проксимальному корешку (например, при поражении L4—L5 корешков имеется грыжа диска LIV—LV). При грыжах диска LIV—LV корешки L5—S1 поражаются редко, чаще это наблюдается при грыжах LV—S1, при этом преимущественно поражается корешок Ls, a Si— незначительно, ахиллов рефлекс не угасает, иногда лишь незначительно снижается. Поражение трех корешков (L4—L5—S1) чаще возникает при грыжах диска LIV—LV, чем при грыжах диска LV—SI, при этом больше страдают корешки L4, L5, меньше S1. При грыжах диска Lv—Si, сопровождающихся поражением корешков L4—L5—S1, больше поражены корешки L5 и S1. Наиболее тяжелым осложнением поясничного остеохондроза является поражение конского хвоста. Анатомической основой поражения конского хвоста являются срединные грыжи дисков и массивное пролабирование мякотного ядра в просвет позвоночного канала. Кроме того, одним из патогенетических механизмов апоплектиформного развития кауда-синдрома может быть ишемия вследствие сдавления артерии поясничного утолщения или артерии пятого поясничного корешка. По данным М.К. Бротмана (1975), суммировавшего литературные данные, поражение конского хвоста наблюдается в 3,6%. Он считает, что между тяжестью поражения и объемом грыжевого выпячивания нет прямого соответствия. Обычно развитию кауда-синдрома предшествует люмбалгическая стадия, которая сменяется монорадикулярным, затем полирадикулярным симптомокомплексом. М.К. Бротман (1975) приводит следующие дифференциально-диагностические критерии для разграничения дискогенной компрессии верхних и нижних отделов конского хвоста: для верхних отделов характерны гипалгезия от корешка L2, двусторонние параличи стоп и пальцев, снижение или отсутствие коленных рефлексов, задержка мочеиспускания. Для нижних отделов соответственно гипалгезия от L4 корешка, асимметричные парезы стоп и пальцев, сохранность коленных рефлексов, дизурические явления, задержка мочеиспускания наблюдается редко. Течение.Первые симптомы поясничного остеохондроза возникают обычно на протяжении третьего десятилетия жизни (Я.К. Асс, 1971). По мнению Е.В. Макаровой (1972), максимум клинических проявлений падает на 3—4-е десятилетие. Однако она подчеркивает, что в литературе все чаще встречаются описания случаев раннего развития поясничного остеохондроза. Наши данные подтверждают это положение. Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Ремиссии обычно связывают с уменьшением раздражения ветвей синувертебрального нерва или самих корешков вследствие уменьшения отека, набухания тканей диска, реактивного отека корешков или изменением величины грыжи вследствие подвижности выпятившегося фрагмента, увеличением или уменьшением отечности, преходящим характером вазомоторных и ирритативно-воспалительных изменений в корешке. Обострения процесса наступают под влиянием физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, охлаждения, инфекции. Особое значение имеют механические факторы. По данным В.А. Шустина (1964), механический фактор выявлен в качестве причины заболевания у 70%, по данным Я.К. Асса —у 71,7%. Лица физического труда заболевают чаще других. Большинство клиницистов отмечают двухфазный характер течения. Для 'первой фазы характерна локальная боль в пояснице, вторая—характеризуется иррадиацией боли в ногу. В.А. Шустин (1964) установил три варианта начала болезни: локальная боль в пояснице—в 71% случаев, боль в пояснице и ноге одновременно—в 16%, боль в ноге—в 13%. Заболевание начинается по-разному. У одних медленно, постепенно развивается хроническая люмбалгия, у других возникает люмбаго. Длительность первой фазы от нескольких дней до нескольких лет. В дальнейшем промежутки между обострениями делаются короче, а обострения — длиннее. Впрочем, из этого общего положения наблюдаются многочисленные исключения, когда после дебюта обострение возникает через много лет, повторяется 1—3 раза за всю жизнь или с самого начала принимает неуклонно прогрессирующий характер течения и т.д. Топический диагнозвключает два этапа диагностики: выявление пораженного корешка и пораженного диска. При диагностике пораженного корешка учитывают субъективные и объективные симптомы. Как отмечает Я.К. Асс (1971), чаще для этой цели используют топографические особенности иррадиации боли и расстройств чувствительности. По мнению В.А. Шустина (1964), каждому пораженному корешку соответствует определенная неврологическая симптоматика, характеризующаяся типичной иррадиацией боли, расстройствами чувствительности и двигательными нарушениями. Распознавание пораженного корешка позволяет сделать вывод об уровне пораженного диска. В соответствии с топографо-анатомическими особенностями поражение корешка L3 свидетельствует о поражении диска LII—LIII, корешка L4—диска LIII—LIV, корешка L5—диска LIV—LV, корешка S1—диска LV—SI. По мнению Norlen (1944), для каждого диска должен быть свой собственный и единственный корешок. Однако эта концепция оказалась ошибочной. По данным разных авторов, на основании неврологических симптомов диагноз может быть установлен лишь в 50—80% случаев. Мнение о значении неврологических симптомов для установления топики процесса в литературе оценивают весьма неоднозначно. Трудности топической диагностики связаны с индивидуальными отклонениями в зонах корешковой иннервации, с тем, что один и тот же корешок может пострадать при поражении различных дисков, а при патологии любого из нижних поясничных дисков в зависимости от расположения грыжи может пострадать соответствующий или нижележащий корешок. Анализ клинических данных, классификация и формулировка диагноза.Поскольку по роду своей деятельности мы были связаны с решением экспертных вопросов, классификация и формулировка диагноза при вертеброгенном поражении поясничного отдела периферической нервной системы всегда имели для нас первостепенное значение. Поэтому, начиная с 1968 г., на основании данных литературы и исходя из собственного клинического опыта мы разработали структуру диагноза с учетом следующих компонентов. I. Этиология — поясничный остеохондроз. II. Характеристика дегенеративных изменений в позвоночнике и сопутствующих реактивных нарушений — пролапс диска, грыжа диска, грыжа тел позвонков, деформирующий спондилез и т.д. III. Клинический синдром: 1. Вертеброгенная фаза: а) люмбаго; б) хроническая люмбалгия; 2. Радикулярная фаза: а) невралгическая стадия; б) невритическая стадия. Клинический синдром должен содержать указание на топику процесса (пораженный диск, пораженный корешок), моно- или полирадикулярный характер поражения, наличие вегетативных, нейродистрофических нарушений и т.д. IV. Период заболевания (острый, подострый, хронический в стадии обострения, ремиссии). V. Степень тяжести (легкая, умеренная, тяжелая). Такая структура диагноза оказалась удобной для клинического применения и оправдала себя с точки зрения экспертизы. Всего под нашим наблюдением находилось 2700 больных с пояснично-крестцовым болевым синдромом. У 98,4% (2655 человек) он был обусловлен патологией межпозвонковых дисков, у 1,6% (45 человек) —инфекцией (в основном грипп, респираторные заболевания, ангина, пневмония, рожистое воспаление). Первая фаза — фаза поясничной боли — наблюдалась у 405 больных (15,3%). Это были молодые люди в возрасте до 25 лет. С синдромом люмбаго было 135 человек (5,1%). Болевой синдром возникал обычно после поднятия тяжести, неловкого движения, прыжка. Боль локализовалась в поясничной-области, не иррадиировала, резко усиливалась при малейшем движении. Объективно определялись уплощение и обездвиженность поясничного отдела позвоночника, напряжение поясничных мышц. У подавляющего числа лиц при рентгенологическом исследовании позвоночника патологии не обнаружено. Длительность острого периода не превышала 10—12 дней, затем боль или прекращалась полностью, или оставалась незначительной, появляясь при движениях, небольшой физической нагрузке — формировалась хроническая люмбалгия. У 270 человек (10,2%) диагностирована хроническая люмбалгия. Как правило, болевой синдром развивался медленно, постепенно, без заметных причин, хотя многие больные отмечали в прошлом локальное охлаждение (лежание на земле, пребывание в мокрых трусах после купания в реке и т.д.), физическое напряжение, однако непосредственно с какой-либо конкретной причиной возникновение болевого синдрома связать не могли. Объективно определялась лишь болезненность при сгибании кпереди, кзади и то в крайних положениях, иногда определялось лишь незначительное напряжение поясничных мышц, некоторое уплощение поясничного отдела. При рентгенологическом исследовании у части больных были обнаружены грыжи тел позвонков, аномалии развития позвоночника (переходной позвонок, незаращение дужек и т.д.). После курса лечения боль проходила или уменьшалась, однако при возобновлении трудовой деятельности часто наблюдались рецидивы. Как правило, люмбаго и хроническая люмбалгия у молодых людей были как бы дебютом заболевания. У лиц зрелого возраста они возникали как рецидив уже наблюдавшейся ранее поясничной боли на фоне тех или иных дегенеративных изменений в позвоночнике. Учитывая патогенетические механизмы возникновения болевого синдрома в этой фазе, отсутствие признаков поражения корешков при клиническом исследовании, мы определяли ее как вертеброгенную, подчеркивая этим роль позвоночника в происхождении клинических синдромов. Во второй, корешковой, фазе заболевания находилось 2250 человек (84,4%). Это были преимущественно люди в возрасте свыше 45 лет (63%). Как правило, у них уже отмечались в прошлом периоды поясничной и люмбоишиалгической боли различной длительности и интенсивности. У подавляющего числа из них при рентгенографии позвоночника выявлялись те или иные его изменения (уменьшение высоты диска, грыжи тел позвонков, обызвествление передней продольной связки, иногда контурирующей передний пролапс диска, деформирующий спондилез и т.д.). У 1590 человек (60%) преобладали явления раздражения корешков, которые квалифицировались нами как невралгическая стадия радикулярной фазы, у '660 человек (24,7%) были обнаружены преимущественно невритические нарушения, которые мы определяли как невритическую стадию радикулярной фазы. Наиболее часто отмечалось поражение корешков L5—S1 (43%), L5 (25,2%), S1 (15%), L4 (7%). L4-5 и S1 (6%), l4—l5 (3%) и, наконец, корешков L2—L3 (0,8%). Таким образом, полирадикулярные синдромы наблюдались в 52,8% случаев, монорадикулярные—в 47,2%. По нашим данным, при поражении корешка L4 невралгический симптомокомплекс характеризуется иррадиирующей болью по передней поверхности бедра и голени, ломящей глубокой болью в области коленного сустава, легкой гиперестезией в зоне боли. Коленный рефлекс не изменен или слегка повышен. Невритический симптомокомплекс сопровождается гипотрофией четырехглавой мышцы бедра, снижением коленного рефлекса, гипестезией в зоне боли, отечностью в области коленного сустава. Поражение корешка Ls в невралгической стадии характеризуется иррадиацией боли по задне-наружной поверхности левого бедра, голени, I пальцу и тылу стопы. Чувствительность не изменена или наблюдается легкая гиперестезия в зоне боли. Все рефлексы сохранены, может быть оживленным коленный рефлекс. Невритический симптомокомплекс: гипестезия в зоне боли, слабость разгибателей I пальца стопы. Может наблюдаться легкая пастозность в области голеностопного сустава. При поражении корешка S1 невралгический симптомокомплекс характеризуется иррадиацией боли по задней поверхности ноги, в IV и V пальцы стопы. Чувствительность не изменена или легкая гиперестезия в зоне боли. Боль в области пятки, судороги в икроножной мышце. Невритический симптомокомплекс: гипестезия в зоне боли, гипотрофия и слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса. Выделение невралгического и невритического симптомокомплекса для неврологической практики нам кажется целесообразным, так как судить о характере патоморфологических изменений (компрессия, тракция и т.д.) по неврологической симптоматике весьма затруднительно, в то же время в распоряжении невропатолога имеется целый ряд неврологических симптомов, позволяющих оценить глубину и тяжесть поражения. Примеры диагнозов1. Люмбаго дискогенной природы. 2. Хроническая люмбалгия, обусловленная остеохондрозом диска LIII—LIV, в период обострения, умеренно выражен болевой синдром. 3. Поражение корешков L5—S1 справа, обусловленное боковой грыжей диска LV—SI, невралгическая стадия, подострый период с умеренно выраженным болевым синдромом. 4. Поражение корешка L5 справа, обусловленное остеохондрозом диска liv—LV, невритическая стадия, подострый период с выраженным болевым синдромом. 5. Вегетативно-алгический синдром, обусловленный остеохондрозом диска LIII—LIV, период умеренного обострения, периартроз правого коленного сустава. Формулировка диагноза.Структура диагноза поражения периферической нервной системы при поясничном остеохондрозе вполне приемлема также для оформления диагноза шейного и грудного остеохондроза. При этом следует указывать клинический синдром, уровень поражения и характер изменений в позвоночнике. Как известно, при поражении шейного и грудного отделов позвоночника могут наблюдаться как рефлекторные, так и корешковые синдромы. К рефлекторным относятся: цервикокраниалгия, цервикалгия, цервикобрахиалгия, сопровождающаяся мышечно-тоническими (синдром передней лестничной мышцы), нейро-дистрофическими (плече-лопаточный периартроз, эпикондилит) проявлениями, торакалгия (синдром лопаточно-реберный, передней грудной стенки, кардиалгия). При поражении корешков может наблюдаться как невралгическая, так и невритическая стадия. Примеры диагнозов1. Левосторонняя цервикобрахиалгия, обусловленная остеохондрозом дисков СV—СVIII и сопровождающаяся синдромом плече-лопаточного периартроза, период обострения с резко выраженным болевым синдромом. 2. Поражение корешков D7 — D8 слева, обусловленное остеохондрозом дисков DVI—dviii, невралгическая стадия, период обострения с умеренно выраженным болевым синдромом. |