Главная страница
Навигация по странице:

  • I. Некомпрессионные синдромы поясничного остеохонд­роза

  • II. Компрессионные синдромы.

  • Клиника поражения корешков L

  • При поражении корешка L

  • Для поражения S

  • МЕТОДИЧКА Методология неврологического диагноза. Р. П. Полторацкий 1991г.. МЕТОДИЧКА Методология неврологического диагноза. Р. П. Полторацк. Методология неврологического диагноза


    Скачать 0.56 Mb.
    НазваниеМетодология неврологического диагноза
    АнкорМЕТОДИЧКА Методология неврологического диагноза. Р. П. Полторацкий 1991г..doc
    Дата14.02.2017
    Размер0.56 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаМЕТОДИЧКА Методология неврологического диагноза. Р. П. Полторацк.doc
    ТипАнализ
    #2698
    КатегорияМедицина
    страница3 из 8
    1   2   3   4   5   6   7   8

    3. ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ


    Заболевания периферической нервной системы занима­ют первое место среди хронических болезней человека, а в общей структуре заболеваемости они стоят на третьем ме­сте (5,8%), уступая по частоте лишь гриппу и бытовому травматизму (Я.Ю. Попелянский, 1966).

    Среди заболеваний периферической нервной системы наиболее часто- встречается синдром пояснично-крестцовой боли. Он составляет от 60 до 80% всех поражений периферической нервной системы (Г.И. Мнрзоян, 1969; И.П. Ан­тонов, 1978). По нашим данным, около 30% всех стацио­нарных неврологических больных приходится на лиц с за­болеваниями периферической нервной системы, из них 70% составляют лица с синдромом пояснично-крестцовой боли.

    Отсутствие эффективных методов лечения, позволяю­щих быстро купировать заболевание, склонность к рециди­вирующему течению, распространенность хронических форм заболеваний, явная зависимость от физических нагрузок приводят к огромным трудопотерям. При этом нужно учесть, что основная масса больных относится к возрастной группе 30—50 лет, то есть к наиболее трудоспособному возрасту (Г.В. Морозов, 1981).

    Несмотря на это, до настоящего времени нет общепри­нятых терминологических обозначений для заболеваний, протекающих с синдромом пояснично-крестцовой боли. Исключением являются работы И.П. Антонова (1978, 1983, 1984), посвященные вопросам классификации и формули­ровке диагноза при заболеваниях периферической нервной системы, в том числе ее пояснично-крестцового отдела. Все же в литературе синдром пояснично-крестцовой боли до настоящего времени фигурирует как ишиас, невралгия или неврит седалищного нерва, пояснично-крестцовый радику­лит, люмбоишиалгия, трунцит, фуникулит, плексит и т.д. Эти термины, прочно вошедшие в клинический обиход в тот период, когда пояснично-крестцовая боль рассматрива­лась как результат инфекционно-воспалительного пораже­ния периферической нервной системы, продолжают употреб­лять в практике, несмотря на то что за два последние де­сятилетия произошел пересмотр взглядов на этиологию и патогенез пояснично-крестцовой боли. Эти изменения взгля­дов наиболее четко сформулированы И.П. Антоновым (1976). “В настоящее время,—отмечает он,—нет сомнений, что основной причиной поражения пояснично-крестцовых корешков, а следовательно, и возникновения боли в этой области являются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков”.

    Поражение межпозвонковых дисков — остеохондроз — рассматривают не как узкое патоморфологическое понятие, а как отдельную нозологическую форму заболевания по­звоночника с характерной клинической картиной и течени­ем (А.И. Осна, 1965).

    Выяснение этиологии и патогенеза пояснично-крестцовой боли, обусловленной остеохондрозом межпозвонковых дис­ков, оказалось чрезвычайно важным для диагностики ран­них, особенно некомпрессиониых, форм этого заболевания, сопровождающихся вегетативными, нейродистрофическими синдромами, которые в прошлом вызывали большие затруд­нения в диагностике, и позволило разработать ряд более эффективных лечебных и профилактических мероприятий. Длительное время пояснично-крестцовый болевой синдром связывали с инфекционно-воспалительным поражением ко­решков соответствующих отделов. Такой взгляд на проис­хождение пояснично-крестцового болевого синдрома удер­жался до середины текущего столетия, правда, с некоторы­ми поправками и уточнениями. Пояснично-крестцовый болевой синдром обычно обозначался термином “ишиас”, который в этиологическом отношений разграничивался на первичный (наиболее часто встречающийся) и вторичный. В качестве причин, вызывающих первичный ишиас, фигури­ровали острые инфекции (сыпной, брюшной тифы, скарла­тина, грипп), хронические инфекции (туберкулез, сифилис, ревматизм, хронические нагноительные процессы), затем интоксикации эндогенные (сахарный диабет.. подагра), за­тем травма и охлаждение.

    К вторичному ишиасу относили те случаи, при которых имелось первичное поражение тканей, граничащих с нер­вом, сплетением или канатиком. В качестве причин указы­вались деформирующий спондилез, спондилоартрит, спон­дилит, опухоли позвоночника, заболевания малого таза.

    Между тем следует отметить, что дегенеративные про­цессы в дисках неоднократно описывались еще в XIX сто­летии (Wenzel, 1824; Beneke, 1897), а роль патологии межпозвонковых дисков в развитии корешковых симптомов под­черкивалась в отдельных работах в конце XIX в.

    Первое сообщение о грыже диска сделал Вирхов а 1357г. В 1858 г. Luschka описал два клинических наблюдения, где принял выпячивание диска в спинальный канал за хондро­му. В 1929 г. Shmorl описал грыжи дисков, однако этим дан­ным долго не придавали клинического значения. До 30-х годов XX в. грыжа диска расценивалась как хрящевая опу­холь — хондрома, сдавливающая корешки нерва. В 1934 г. Mixter, Barr опубликовали работу, в которой на основании 19 наблюдений пришли к выводу, что изменения, диагности­руемые как хондрома,— это пролапс пульпозного ядра дис­ка, являющийся причиной ишиаса. В тог период грыжа дис­ка рассматривалась как результат травматического разрыва фиброзного кольца диска. Хирургическое лечение — удале­ние грыжи диска — считалось патогенетически обоснован­ным. В связи с этим хирургический метод лечения ишиаса стал чрезвычайно популярным и распространенным. Однако вскоре неблагоприятные результаты оперативного лечения заставили усомниться, является ли грыжа диска самостоя­тельным заболеванием. Как подчеркивает А.И. Осна (1965), еще Шморль заметил, что в некоторых случаях грыжа диска является результатом не только травмы, но и дегенеративного процесса в диске. В дальнейшем работы И.Л. Тагера (1949), И.Л. Клионера (1957), Я.Ю. Попелянского (1962) показали, что грыжа диска является одним из проявлений обширного дегенеративного процесса в дис­ке — межпозвонкового остеохондроза. Грыжу диска стали рассматривать не как самостоятельную нозологическую форму, а как частное проявление межпозвоккового остеохондроза, который, в свою очередь, постепенно приобрел нозологическую самостоятельность (А.И. Осна, 1965). В 1965 г., согласно Международной классификации болез­ней, травм и причин смерти восьмого пересмотра, позво­ночный остеохондроз признан самостоятельной нозологиче­ской единицей. При этом необходимо отметить, что длительное время один из ведущих симптомов остеохондроза — боль — рассматривалась как результат компрессии пояснич­ных корешков. Однако по мере дальнейшего изучения клиники межпозвонкового остеохондроза было выяснено, что “диско-радикулярный конфликт” не является единст­венной причиной пояснично-крестцового болевого синдрома, Было установлено (А.А. Отелин, 1961), что, надкостница межпозвоночных отверстий, особенно в поясничной облас­ти, является мощным рецепторным полем, где залегают множественные мякотные и безмякотные нервные волокна, и высказано предположение, что болевой синдром не всег­да обусловлен вовлечением в процесс нервных корешков, но может быть связан также с раздражением свободных нервных окончаний в патологически измененных тканях по­звоночника и сосудах. А.И. Осна (1963) привел доказа­тельства того, что причиной поясничных болей может явить­ся межпозвонковый диск за счет раздражения нервных окончаний синувертебрального нерва, находящихся в по­верхностных слоях фиброзного кольца, в основном — в зад­них его отделах, и выделил две формы дискальгии: сверх­острую (люмбаго) и подострую.

    Как подчеркивает М.К. Бротман (1975), значительным вкладом в теорию патогенеза поясничного остеохондроза явились деление клинических симптомов на компрессион­ные, рефлекторные и концепция нейроостеофиброза.

    Этиология и патогенез.


    Для выяснения происхождения пояснично-крестцового болевого синдрома чрезвычайно важно изучить, что лежит в основе патологии межпозвонкоеых дисков. В настоящее время установлено, что наибо­лее частой причиной пояснично-крестцовой боли является не инфекционно-воспалительный фактор, а остеохондроз,

    Термин “остеохондроз”, используемый для обозначения первично развивающегося в межпозвонковых дисках деге­неративного процесса, вызывающего реактивные и компен­саторные изменения в костно-связочном аппарате позвоноч­ника, был предложен Тильдебрандтом в 1933 г.

    Развитие межпозвонкового остеохондроза в разное вре­мя связывали с различными факторами (очаговой инфек­цией, интоксикацией, эндогенными нарушениями, биохими­ческими изменениями в дисках, травмой и микротравмой),

    В настоящее время наибольшее признание получила инво­люционная теория, объясняющая клинические проявления остеохондроза позвоночника его старением и изношеннос­тью (И.М. Иргер, 1972). Однако, поскольку вопросы этио­логии остеохондроза до настоящего времени окончательно не решены, не исключаются и другие теории его происхож­дения: нейротрофическая, а также инфекционная, аутоим­мунная, травматическая, мышечная и теория наследствен­ности (Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман, 1984).

    Межпозвоночные диски подвержены возрастной деге­нерации, которая начинает проявляться уже в сравнительно молодом возрасте. Это связано с неспособностью тканей диска к регенерации, плохими условиями питания и физи­ческими воздействиями, которым постоянно подвергается межпозвоночный диск. Процесс его старения заключается в постепенном уменьшении содержания воды в пульпозном ядре, оно становится менее эластичным и теряет способ­ность равномерно передавать давление на фиброзное коль­цо и гиалиновые пластинки. В результате дегенеративные изменения начинают развиваться в глубоких слоях фиброз­ного кольца, в нем появляются трещины и разрывы, в которые устремляется вещество пульпозного ядра. Утратив­шее эластичность фиброзное кольцо начинает выпячивать­ся за пределы тел позвонков. Выпячивание диска при сохраненной целостности фиброзного кольца принято назы­вать протрузией диска, если же целостность фиброзного кольца нарушается, в его разрыв начинают выпячиваться дегенерировавшие ткани пульпозного ядра из внутренних отделов диска. Формируется грыжа диска. Иногда выпав­шая часть диска полностью отделяется (секвестрируется) от основной массы диска. Величина секвестров различна, до 3—4 см в диаметре. Разрыв диска и выход за его пре­делы пульпозного ядра могут сопровождаться образовани­ем антител, поэтому можно предположить, что при остео­хондрозе возникают аутоиммунные реакции (А.И. Осна и соавт., 1970; И.П. Антонов, 1978). В зависимости от на­правления выпячивания различают грыжи тел позвонков” передние и задние грыжи дисков. Задние грыжи дисков чаще имеют боковое расположение, реже — срединно-боковое, еще реже — срединное, так как задняя продольная связка в какой-то мере препятствует пролабированию дис­ка кзади (Я.К. Асс, 1971). Дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках вызывают реактивные изменения в тканях смежных позвонков, которые иногда проявляются краевыми разрастаннями и склерозом субхондральных участков спонгиозы.

    В зависимости от патогенетических механизмов в на­стоящее время принято выделять две группы патологиче­ских синдромов остеохондроза позвоночника. Одна из них связана с раздражением окончаний синувертебрального нерва патологически измененными тканями позвоночного столба. При этом в патологический процесс вовлекаются узлы пограничного ствола и широкий ирритативный про­цесс охватывает вегетативные образования тазового пояса и нижних конечностей. Возникает целый ряд разнообразных патологических синдромов, которые М.К. Бротман (1975) предлагает группировать следующим образом: вегеталгии, мышечно-тонические синдромы, дистрофические синдромы, ангиодистонии нижних конечностей, висцеральные синдро­мы, синдромы реперкуссии и генерализации. При всем клиническом-разнообразии их объединяет целый ряд фак­торов: участие вегетативной нервной системы, рефлектор­ный характер происхождения, некомпрессионный механизм возникновения и, наконец, общность патогенетических ме­ханизмов, в основе которых лежит раздражение синувер­тебрального нерва.

    Другая группа синдромов связана с воздействием вы­павших элементов диска на нервные корешки и конский хвост. Формирование клинической картины зависит от ве­личины, числа и направления пролабировавших участков дисков, наличия или отсутствия сопутствующих реактивных изменений в смежных тканях позвоночника и целого ряда других, менее значимых, факторов.

    Принято считать, что грыжи позвонков протекают бес­симптомно, однако при больших размерах хрящевого узла, а также при наличии множественных хрящевых узлов, осо­бенно в молодом возрасте, они могут быть источником бо­левых ощущений (Я.К. Асс, 1971). Правда, по патогенети­ческому происхождению эти болевые ощущения относятся к первой группе синдромов. Передним выпячиваниям дис­ков также не придают большого значения, основную роль в патологии играют задние грыжи дисков. По данным В.А. Шустина (1964), при боковой или срединно-боковой грыже диска обычно формируется монорадикулярный синд­ром, обусловленный натяжением корешка грыжей диска. Бирадикулярные синдромы спровоцированы крупным гры­жевым выпячиванием диска, при котором один корешок страдает на месте выхода из дурального мешка, а другой — еще в дуральном мешке, или одновременным существова­нием грыж двух межпозвонковых дисков, иногда — межрадикулярными анастомозами. Срединные грыжи дисков вы­зывают двухстороннюю симптоматику. Впоследствии жизнь внесла некоторые коррективы в изложенную схему, кото­рые подробно будут рассмотрены в разделе, посвященном клкпике поясничного остеохондроза.

    Патоморфология.


    Наиболее полно патология межпозвонковых дисков изучена Шморлем и его учениками в 20— 30-е годы текущего столетия. Были выделены следующие виды дегенеративных изменений межпозвонковых дисков: хрящевые узлы тел позвонков и дисков, деформирующий спондилез, хондроз и остеохондроз. Основные положения этой классификации не утратили значения и до настоящего времени.

    А.Д. Динабург и соавторы (1967), придерживаясь клас­сификации Шморля, рассматривают остеохондроз, дефор­мирующий спондилез и хрящевые узлы как три самостоя­тельных, исключающих друг друга, дегенеративных процес­са. развивающихся в зависимости от первичного поражения тех или иных частей диска: в гиалиновых пластинках— хрящевые узлы тел позвонков, в фиброзном кольце — хря­щевой узел диска, деформирующий спондилез, в — студени­стом ядре—хондроз и остеохондроз.

    Впоследствии сформировалась точка зрения, что все эти патологические изменения патогенетически едины и что в их основе лежит единый патологический процесс — дегене­рация диска, в этом плане понятие “остеохондроз” укрепи­лось не как один из вариантов, а как понятие, объединяю­щее все дегенеративные изменения в позвоночнике (Я.Ю. Попелянский, 1966; А.И. Осна, 1965; И.М. Иргер, 1972). Однако эти вопросы и поныне остаются предметом дискуссии.

    Я.К. Асс (1971) характерными признаками остеохонд­роза считает снижение высоты диска, связанное с потерей его эластичности, боковое выбухание фиброзного кольца, размягчение диска и вызванную этим ненормальную по­движность соседних позвонков, реактивные изменения их костной ткани.

    Я.Ю. Попелянский (1982) к рентгенологическим при­знакам остеохондроза относит: 1) изменение конфигурации сегмента (местный кифоз вместо лордоза); 2) сдвиг смеж­ных тел позвонков — вышележащий позвонок сдвигается кзади; 3) деформацию замыкающих пластинок противолежащих тел позвонков (утолщение, неровность, горизонталь­ное направление краевых разрастании); 4) уменьшение высоты межпозвоночной щели.

    И.М. Иргер (1972) с учетом требований клиники пред­лагает следующую морфологическую классификацию остео­хондроза позвоночника:

    1. Межпозвонковый остеохондроз: а) внутренние изме­нения межпозвонковых дисков дегенеративно-дистрофиче­ского характера с сохранением стабильности или развити­ем нестабильности двигательного позвоночного сегмента; б) смещение межпозвонковых дисков, сопровождающееся их протрузией или пролапсом в просвет позвоночного ка­нала; в) передние и боковые протрузии и пролапсы дисков; г) центральные пролапсы дисков (грыжи Шморля); д) руб­цовые изменения межпозвонковых дисков и окружающих тканей как заключительная фаза дегенеративно-дистрофи­ческих процессов, что в ряде случаев приводит к фиброзно­му анкилозу двигательного позвоночного сегмента.

    2. Реактивные изменения позвоночника: а) деформи­рующий спондилез (краевые костные разрастания тел по­звонков); б) дегенеративные изменения желтых и меж­остистых связок.

    Клиника.


    В соответствии с патогенетическими механиз­мами возникновения отдельных синдромов поясничного остеохондроза считаем целесообразным изложить клинику компрессионных и некомпрессионных форм раздельно, хотя такое разделение до некоторой степени условно и схема­тично. При этом мы ограничимся описанием наиболее ти­пичных и часто встречающихся в клинике синдромов.

    I. Некомпрессионные синдромы поясничного остеохонд­роза:

    1. Мышечно-тонические синдромы.
    Люмбаго.

    Характеризуется внезапно возникающей чре­звычайно интенсивной болью в области поясницы, затруд­няющей всякие движения туловища. Боль обычно появля­ется в момент физического напряжения, механической на­грузки на поясничный отдел позвоночника. В постели боль­ной может принять такое положение, при котором боль исчезает. При осмотре находят скованность поясничного отдела позвоночника, напряжение поясничных мышц, сгла­женность поясничного лордоза. Сухожильные рефлексы при этом не изменяются, симптомы натяжения отсутствуют. Длительность люмбаго 6—10 дней, после чего болевые ощу­щения исчезают или формируется хроническая люмбалгия.

    Люмбаго обычно возникает в результате раздражения окончаний синувертебрального нерва при остром наруше­нии целости тканей диска, уже пораженного дегенератив­ным процессом. Возникновение люмбаго обычно связывают или с протрузией диска в позвоночный канал, или с острым разрывом фиброзного кольца, перемещением ядра и ущем­лением его сегментов в разрыве кольца, подвывихом меж­позвонковых суставов. Ирритация вегетативных образова­ний приводит к рефлекторному напряжению поясничные мышц (А.Д. Динабург и соавт., 1967).
    Хроническая люмбалгия

    характеризуется постоянной тупой болью, усиливающейся при движениях, физической нагрузке, перемене погоды. Объективные симптомы скуд­ны: некоторое ограничение движений в поясничном отделе, легкое напряжение поясничных мышц, реже—небольшое уплощение поясничного лордоза. Патогенетически это со­стояние связывают с раздражением нервных окончаний и связочном аппарате сегмента при поражении ядра, фи­брозного кольца или при заднем смещении диска (Е.В. Ма­карова, 1972).

    К группе мышечно-тонических синдромов, наряду с люм­баго и хронической люмбалгией, относят также синдром грушевидной мышцы, широкой фасции бедра, судорог икро­ножных мышц, коротких мышц стопы (М.К. Бротман, 1975).

    2. Вегетативно-ирритативные нарушения. Вегетативно-ирритативные нарушения характеризуются кожно-вегетативными расстройствами (изменение цвета кожи — побледнение, покраснение, нарушение потоотделе­ния — гипер- и гипоангидроз; изменение электросопротивления кожи, которое чаще снижено; изменение кожной температуры, чаще гипотермия); вегетативно-сосудистыми нарушениями (изменение капиллярного кровообращения, пульсации на сосудах стоп, повышение тонуса и артериаль­ного давления сосудов нижних конечностей, изменение про­ницаемости сосудистой стенки); симпаталгиями (жгучая, ноющая, зудящая, ломящая боль, усиливающаяся но­чью, при перемене погоды, локализующаяся в области та­зобедренных суставов, большого вертела бедренной кости, в подвздошной и паховой областях, нижних отделах брюш­ной стенки, в костях таза и бедренной кости). По мнению М.К. Бротмана (1975), вегеталгия является самым частым признаком вегетативной патологии при поясничном остео­хондрозе. Кроме того, им описаны также висцеральные ве­гетативные синдромы и эндокринные нарушения.

    II. Компрессионные синдромы.

    Вовлечение в патологический процесс нервных кореш­ков сопровождается возникновением целого ряда симпто­мов. Главные из них следующие: 1. Боль, иррадиирующая в ногу. В зависимости от уровня поражения корешков она распространяется в область паховой складки, по бедру, голени, в стопу и пальцы стопы. 2. Симптомы, связанные с нарушением статики и биомеханики позвоночника: а) сгла­женность поясничного лордоза встречается в 96% случаев (В.А. Шустин, 1964) и служит компенсаторным механиз­мом, обеспечивающим уменьшение объема грыжевого вы­пячивания и давления на заднюю продольную связку, Крайним выражением компенсации является кифоз; б) ско­лиоз встречается в 81% случаев, по данным Я.К. Асс (1971), и 89,5% —по данным В.А. Шустина (1964); обус­ловлен потоком болевых импульсов с поврежденного кореш­ка, рефлекторным напряжением мышц, придающих позво­ночнику положение, при котором поврежденный корешок смещается с наиболее выпяченного участка грыжи (В.А. Шустин, 1964); в) ограничение подвижности позво­ночника в поясничном отделе встречается в 97,9% (Я.К. Асе, 1971). Это также компенсаторное приспособле­ние, ограничивающее смещение пульпозного ядра диска и уменьшающее давление на заднюю продольную связку (Е.В. Макарова, 1972); г) анталгическая поза — стоя, с по­лусогнутой в колене ногой, сидя—симптом “треноги” или “распорки”, лежа—сим. птом “подкладной по тушки”.

    III. Симптомы, связанные непосредственно с поврежде­нием корешков: а) боль и парестезии, распространяющиеся в зоне дерматома; б) симптомы натяжения (Ласста, Вассермана, Мацкевича); в) двигательные нарушения (пара­личи, парезы); г) расстройства рефлексов (арефлексия, гипо-, гиперрефлексия); д) расстройства чувствительности (гипо-, гипер-, аналгезия); е) нарушения трофики (гипо­трофии, атрофии); ж) вегетативно-ирритативные и вегета­тивно-дистрофические расстройства (симпаталгии, расст­ройства потоотделения, кожной температуры, ангиодистонические расстройства, нарушения роста волос, периартрозы).

    Компрессионные синдромы возникают значительно реже, чем некомпрессионные.

    В зависимости от количества корешков, вовлеченных в процесс, различают моно-, би-, полирадикулярные и била­теральные синдромы, кроме того, выделяют синдром ча­стичной и полной компрессии конского хвоста.

    X.М. Шульман (1981) компрессионные формы остео­хондроза поясничного отдела позвоночника делит на три стадии. I (моно- или бирадикулярная) стадия характери­зуется очерченностью зоны корешковой боли, стойкими на­рушениями чувствительности, снижением или выпадением соответствующих рефлексов, уменьшением силы мышц, ин­нервируемых пораженными корешками, рефлекторно-тонической установкой позвоночника. II (полираднкулярная) стадия характеризуется вовлечением в процесс нескольких нервных корешков, преобладают симптомы корешковых выпадений. III стадия характеризуется компрессией кореш­ков конского хвоста, иногда с дистантными нарушениями кровообращения в каудальных отделах спинного мозга. Она является, по существу, не столько следующим по тяжести этапом дегенеративно-дистрофических изменений позвоноч­ника, сколько формой более массивного сдавления нервно-сосудистых образований.

    Монорадикулярные синдромы возникают при боковой, реже — срединно-боковой грыже диска (В.А. Шустин, 1964; Я.К. Асс, 1971). Чаще страдают нижне-поясничные кореш­ки, реже — верхне-поясничные.

    Клиника поражения корешков L1L3. Симптомы носят ярко выраженную вегетативную окраску в связи с тем, что корешки эти содержат волокна белых преганглионарных симпатических ветвей. Боль иррадиирующая, распростра­няется по передней и внутренней поверхности бедра, жгу­чая, с парестезиями, мало связана с движениями. Объек­тивно определяют болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, симптомы Мацкевича и Вассермана, снижение или отсутствие коленного рефлекса (М.К. Бротман, 1975).

    При поражении корешка L4 боль и гипестезия локализу­ются по передней поверхности бедра и голени, для них характерна вегетативная и склеротомная окраска (жгу­честь, диффузность, локализация в бедренной кости, колен­ном суставе, бедре). По данным Я.К. Асса (1971) и Е.В. Макаровой (1972), коленный рефлекс снижен или от­сутствует, по мнению М.К. Бротмана (1975), он не изме­нен, может даже наблюдаться легкое его повышение. Нейродистрофические нарушения могут проявляться коленным периартрозом. При этом отмечаются боль в области колен­ного сустава и отечность его внутренней поверхности. Не­обычный характер и локализация боли часто обусловлива­ют диагностические ошибки. Диагностируют заболевания коленного сустава, менисков, периостит голени, тромбофле­бит глубоких вен бедра (М.К. Бротман, 1975).

    При поражении корешка L5 боль и гипестезия локали­зуются по задне-наружной поверхности бедра, голени, иног­да распространяются на тыл стопы и первый палец. Боль может также локализоваться в ягодице (М.К. Бротман, 1975). Наблюдается снижение вибрационной чувствитель­ности на внутренней лодыжке. Двигательные нарушения характеризуются слабостью разгибателей стопы и особен­но первого пальца. Нарушения рефлексов при поражении этого корешка не типичны. Вегеталгии распространяются по наружной поверхности голени. Нейродистрофические расстройства проявляются в виде голеностопного периартроза, сопровождаются болью по передней поверхности су­става, отеком тканей, иногда остеопорозом костей голени. Может наблюдаться также тазобедренный периартроз.

    Для поражения S1 корешка характерны гипестезии и локализация боли по задней поверхности ноги, по линии ягодица — пятка, распространяющихся по наружному краю стопы, в IV, V пальцы стопы, в которых могут наблюдаться парестезии. Иногда возникают гипотрофия и слабость икро­ножной мышцы, слабость длинного сгибателя большого пальца, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса. По мнению М.К. Бротмана (1972), характерным является пе­рекрестный симптом Ласега. Вегеталгии в виде пяточной боли, судорог икроножной мышцы, кальканео-ахиллодинии.
    Полирадикулярные синдромы.

    По данным М.К. Бротмана (1972), полирадикулярные синдромы при грыжах поясничных дисков обнаруживаются в 80% случа­ев, при этом в 35,8% находят поражение двух корешков, в 44,2% — трех корешков и более. Множественное пораже­ние корешков при поясничном остеохондрозе обусловлено целым рядом факторов: локализацией грыжи, большим ее объемом, множественными грыжами, сопутствующими из­менениями в окружающих тканях, аномалиями и анастомо­зами корешков (Е.В. Макарова, 1972). По мнению М.А. Фарбера и соавторов (1981), возникновение моно- или полирадикулярного синдрома зависит от характера грыжи диска (латеральная, парамедианная, срединная), от степени выраженности реактивно-воспалительных явлений в корешках, эпидуральной клетчатке, спинномозговых обо­лочках. Имеет значение давность заболевания и продолжи­тельность корешковых явлений. М.К. Бротман- (1972) под­черкивает роль интрадуральной тракции корешков. По мнению В.А. Шустина (1964), бирадикулярные синдромы вызваны крупным грыжевым выпячиванием диска, при ко­тором один корешок страдает на месте выхода из дурального мешка, другой — еще в дуральном мешке. Я.К. Асс (1971) подчеркивает значение сдавления дурального мешка и конского хвоста. По мнению Е.В. Макаровой (1972), наи­более часто встречается синдром экстрадурального пораже­ния двух смежных корешков. При грыжах диска LIV стра­дают L4—L5 корешки, при грыжах диска LIV—LV S1 ко­решок.

    При полирадикулярном синдроме обычно преобладает клиника поражения одного корешка, на который больше всего действует грыжа. В зоне этого корешка наблюдаются наиболее стойкая боль и парестезии. При бирадикуляряом синдроме локализация грыжи соответствует проксимально­му корешку (например, при поражении L4—L5 корешков имеется грыжа диска LIV—LV). При грыжах диска LIV—LV корешки L5—S1 поражаются редко, чаще это наблюдается при грыжах LV—S1, при этом преимущественно поражается корешок Ls, a Si— незначительно, ахиллов рефлекс не уга­сает, иногда лишь незначительно снижается. Поражение трех корешков (L4—L5—S1) чаще возникает при грыжах диска LIV—LV, чем при грыжах диска LV—SI, при этом больше страдают корешки L4, L5, меньше S1. При грыжах диска Lv—Si, сопровождающихся поражением корешков L4—L5—S1, больше поражены корешки L5 и S1.

    Наиболее тяжелым осложнением поясничного остеохонд­роза является поражение конского хвоста. Анатомической основой поражения конского хвоста являются срединные грыжи дисков и массивное пролабирование мякотного яд­ра в просвет позвоночного канала. Кроме того, одним из патогенетических механизмов апоплектиформного развития кауда-синдрома может быть ишемия вследствие сдавления артерии поясничного утолщения или артерии пятого пояс­ничного корешка.

    По данным М.К. Бротмана (1975), суммировавшего литературные данные, поражение конского хвоста наблю­дается в 3,6%. Он считает, что между тяжестью поражения и объемом грыжевого выпячивания нет прямого соответ­ствия. Обычно развитию кауда-синдрома предшествует люмбалгическая стадия, которая сменяется монорадикулярным, затем полирадикулярным симптомокомплексом.

    М.К. Бротман (1975) приводит следующие дифферен­циально-диагностические критерии для разграничения дискогенной компрессии верхних и нижних отделов конского хвоста: для верхних отделов характерны гипалгезия от ко­решка L2, двусторонние параличи стоп и пальцев, сниже­ние или отсутствие коленных рефлексов, задержка мочеис­пускания. Для нижних отделов соответственно гипалгезия от L4 корешка, асимметричные парезы стоп и пальцев, со­хранность коленных рефлексов, дизурические явления, за­держка мочеиспускания наблюдается редко.

    Течение.


    Первые симптомы поясничного остеохондроза возникают обычно на протяжении третьего десятилетия жизни (Я.К. Асс, 1971). По мнению Е.В. Макаровой (1972), максимум клинических проявлений падает на 3—4-е десятилетие. Однако она подчеркивает, что в литературе все чаще встречаются описания случаев раннего развития поясничного остеохондроза. Наши данные подтверждают это положение.

    Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Ремиссии обычно связывают с уменьшением раздражения ветвей синувертебрального нер­ва или самих корешков вследствие уменьшения отека, на­бухания тканей диска, реактивного отека корешков или изменением величины грыжи вследствие подвижности вы­пятившегося фрагмента, увеличением или уменьшением отечности, преходящим характером вазомоторных и ирритативно-воспалительных изменений в корешке.

    Обострения процесса наступают под влиянием физиче­ской нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, охлаждения, инфекции. Особое значение имеют механиче­ские факторы. По данным В.А. Шустина (1964), механи­ческий фактор выявлен в качестве причины заболевания у 70%, по данным Я.К. Асса —у 71,7%. Лица физическо­го труда заболевают чаще других.

    Большинство клиницистов отмечают двухфазный харак­тер течения. Для 'первой фазы характерна локальная боль в пояснице, вторая—характеризуется иррадиацией боли в ногу. В.А. Шустин (1964) установил три варианта начала болезни: локальная боль в пояснице—в 71% слу­чаев, боль в пояснице и ноге одновременно—в 16%, боль в ноге—в 13%. Заболевание начинается по-разному. У од­них медленно, постепенно развивается хроническая люмбалгия, у других возникает люмбаго. Длительность первой фазы от нескольких дней до нескольких лет. В дальнейшем промежутки между обострениями делаются короче, а обо­стрения — длиннее. Впрочем, из этого общего положения наблюдаются многочисленные исключения, когда после де­бюта обострение возникает через много лет, повторяется 1—3 раза за всю жизнь или с самого начала принимает неуклонно прогрессирующий характер течения и т.д.

    Топический диагноз


    включает два этапа диагностики: выявление пораженного корешка и пораженного диска.

    При диагностике пораженного корешка учитывают субъ­ективные и объективные симптомы. Как отмечает Я.К. Асс (1971), чаще для этой цели используют топографиче­ские особенности иррадиации боли и расстройств чувстви­тельности. По мнению В.А. Шустина (1964), каждому пораженному корешку соответствует определенная невро­логическая симптоматика, характеризующаяся типичной иррадиацией боли, расстройствами чувствительности и дви­гательными нарушениями. Распознавание пораженного корешка позволяет сделать вывод об уровне пораженного диска. В соответствии с топографо-анатомическими особен­ностями поражение корешка L3 свидетельствует о пораже­нии диска LII—LIII, корешка L4—диска LIII—LIV, корешка L5—диска LIV—LV, корешка S1—диска LV—SI.

    По мнению Norlen (1944), для каждого диска должен быть свой собственный и единственный корешок.

    Однако эта концепция оказалась ошибочной. По дан­ным разных авторов, на основании неврологических симп­томов диагноз может быть установлен лишь в 50—80% случаев. Мнение о значении неврологических симптомов для установления топики процесса в литературе оценивают весьма неоднозначно.

    Трудности топической диагностики связаны с индиви­дуальными отклонениями в зонах корешковой иннервации, с тем, что один и тот же корешок может пострадать при поражении различных дисков, а при патологии любого из нижних поясничных дисков в зависимости от расположе­ния грыжи может пострадать соответствующий или ниже­лежащий корешок.

    Анализ клинических данных, классификация и форму­лировка диагноза.


    Поскольку по роду своей деятельности мы были связаны с решением экспертных вопросов, клас­сификация и формулировка диагноза при вертеброгенном поражении поясничного отдела периферической нервной системы всегда имели для нас первостепенное значение. Поэтому, начиная с 1968 г., на основании данных литерату­ры и исходя из собственного клинического опыта мы разрабо­тали структуру диагноза с учетом следующих компонентов.

    I. Этиология — поясничный остеохондроз.

    II. Характеристика дегенеративных изменений в позво­ночнике и сопутствующих реактивных нарушений — про­лапс диска, грыжа диска, грыжа тел позвонков, деформи­рующий спондилез и т.д.

    III. Клинический синдром: 1. Вертеброгенная фаза:

    а) люмбаго; б) хроническая люмбалгия; 2. Радикулярная фаза: а) невралгическая стадия; б) невритическая стадия.

    Клинический синдром должен содержать указание на топику процесса (пораженный диск, пораженный корешок), моно- или полирадикулярный характер поражения, нали­чие вегетативных, нейродистрофических нарушений и т.д.

    IV. Период заболевания (острый, подострый, хрониче­ский в стадии обострения, ремиссии).

    V. Степень тяжести (легкая, умеренная, тяжелая). Такая структура диагноза оказалась удобной для кли­нического применения и оправдала себя с точки зрения экспертизы.

    Всего под нашим наблюдением находилось 2700 боль­ных с пояснично-крестцовым болевым синдромом. У 98,4% (2655 человек) он был обусловлен патологией межпозвон­ковых дисков, у 1,6% (45 человек) —инфекцией (в основ­ном грипп, респираторные заболевания, ангина, пневмония, рожистое воспаление).

    Первая фаза — фаза поясничной боли — наблюдалась у 405 больных (15,3%). Это были молодые люди в возра­сте до 25 лет. С синдромом люмбаго было 135 человек (5,1%). Болевой синдром возникал обычно после подня­тия тяжести, неловкого движения, прыжка. Боль локализо­валась в поясничной-области, не иррадиировала, резко уси­ливалась при малейшем движении. Объективно определя­лись уплощение и обездвиженность поясничного отдела позвоночника, напряжение поясничных мышц. У подавляю­щего числа лиц при рентгенологическом исследовании поз­воночника патологии не обнаружено. Длительность острого периода не превышала 10—12 дней, затем боль или пре­кращалась полностью, или оставалась незначительной, по­являясь при движениях, небольшой физической нагрузке — формировалась хроническая люмбалгия.

    У 270 человек (10,2%) диагностирована хроническая люмбалгия. Как правило, болевой синдром развивался мед­ленно, постепенно, без заметных причин, хотя многие боль­ные отмечали в прошлом локальное охлаждение (лежание на земле, пребывание в мокрых трусах после купания в реке и т.д.), физическое напряжение, однако непосред­ственно с какой-либо конкретной причиной возникновение болевого синдрома связать не могли. Объективно опреде­лялась лишь болезненность при сгибании кпереди, кзади и то в крайних положениях, иногда определялось лишь незначительное напряжение поясничных мышц, некоторое уплощение поясничного отдела. При рентгенологическом исследовании у части больных были обнаружены грыжи тел позвонков, аномалии развития позвоночника (переходной позвонок, незаращение дужек и т.д.). После курса лечения боль проходила или уменьшалась, однако при возобновле­нии трудовой деятельности часто наблюдались рецидивы.

    Как правило, люмбаго и хроническая люмбалгия у мо­лодых людей были как бы дебютом заболевания. У лиц зрелого возраста они возникали как рецидив уже наблю­давшейся ранее поясничной боли на фоне тех или иных де­генеративных изменений в позвоночнике.

    Учитывая патогенетические механизмы возникновения болевого синдрома в этой фазе, отсутствие признаков по­ражения корешков при клиническом исследовании, мы оп­ределяли ее как вертеброгенную, подчеркивая этим роль позвоночника в происхождении клинических синдромов.

    Во второй, корешковой, фазе заболевания находилось 2250 человек (84,4%). Это были преимущественно люди в возрасте свыше 45 лет (63%). Как правило, у них уже отмечались в прошлом периоды поясничной и люмбоишиалгической боли различной длительности и интенсивности. У подавляющего числа из них при рентгенографии позво­ночника выявлялись те или иные его изменения (уменьше­ние высоты диска, грыжи тел позвонков, обызвествление передней продольной связки, иногда контурирующей пе­редний пролапс диска, деформирующий спондилез и т.д.).

    У 1590 человек (60%) преобладали явления раздраже­ния корешков, которые квалифицировались нами как не­вралгическая стадия радикулярной фазы, у '660 человек (24,7%) были обнаружены преимущественно невритические нарушения, которые мы определяли как невритическую стадию радикулярной фазы.

    Наиболее часто отмечалось поражение корешков L5—S1 (43%), L5 (25,2%), S1 (15%), L4 (7%). L4-5 и S1 (6%), l4l5 (3%) и, наконец, корешков L2—L3 (0,8%). Таким образом, полирадикулярные синдромы наблюдались в 52,8% случаев, монорадикулярные—в 47,2%.

    По нашим данным, при поражении корешка L4 неврал­гический симптомокомплекс характеризуется иррадиирую­щей болью по передней поверхности бедра и голени, ломя­щей глубокой болью в области коленного сустава, легкой гиперестезией в зоне боли. Коленный рефлекс не изменен или слегка повышен. Невритический симптомокомплекс сопровождается гипотрофией четырехглавой мышцы бедра, снижением коленного рефлекса, гипестезией в зоне боли, отечностью в области коленного сустава.

    Поражение корешка Ls в невралгической стадии харак­теризуется иррадиацией боли по задне-наружной поверх­ности левого бедра, голени, I пальцу и тылу стопы. Чувст­вительность не изменена или наблюдается легкая гипер­естезия в зоне боли. Все рефлексы сохранены, может быть оживленным коленный рефлекс. Невритический симптомо­комплекс: гипестезия в зоне боли, слабость разгибателей I пальца стопы. Может наблюдаться легкая пастозность в области голеностопного сустава. При поражении корешка S1 невралгический симптомокомплекс характеризуется ирра­диацией боли по задней поверхности ноги, в IV и V пальцы стопы. Чувствительность не изменена или легкая гипересте­зия в зоне боли. Боль в области пятки, судороги в икронож­ной мышце. Невритический симптомокомплекс: гипестезия в зоне боли, гипотрофия и слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса.

    Выделение невралгического и невритического симптомо­комплекса для неврологической практики нам кажется це­лесообразным, так как судить о характере патоморфологи­ческих изменений (компрессия, тракция и т.д.) по невро­логической симптоматике весьма затруднительно, в то же время в распоряжении невропатолога имеется целый ряд неврологических симптомов, позволяющих оценить глубину и тяжесть поражения.

    Примеры диагнозов


    1. Люмбаго дискогенной природы.

    2. Хроническая люмбалгия, обусловленная остеохондрозом диска LIII—LIV, в период обострения, умеренно выражен болевой синдром.

    3. Поражение корешков L5S1 справа, обусловленное боковой грыжей диска LV—SI, невралгическая стадия, подострый период с уме­ренно выраженным болевым синдромом.

    4. Поражение корешка L5 справа, обусловленное остеохондрозом диска liv—LV, невритическая стадия, подострый период с выраженным болевым синдромом.

    5. Вегетативно-алгический синдром, обусловленный остеохондрозом диска LIII—LIV, период умеренного обострения, периартроз правого ко­ленного сустава.

    Формулировка диагноза.


    Структура диагноза пораже­ния периферической нервной системы при поясничном остео­хондрозе вполне приемлема также для оформления диаг­ноза шейного и грудного остеохондроза. При этом следует указывать клинический синдром, уровень поражения и ха­рактер изменений в позвоночнике.

    Как известно, при поражении шейного и грудного отде­лов позвоночника могут наблюдаться как рефлекторные, так и корешковые синдромы. К рефлекторным относятся: цервикокраниалгия, цервикалгия, цервикобрахиалгия, со­провождающаяся мышечно-тоническими (синдром перед­ней лестничной мышцы), нейро-дистрофическими (плече-лопаточный периартроз, эпикондилит) проявлениями, торакалгия (синдром лопаточно-реберный, передней грудной стенки, кардиалгия). При поражении корешков может на­блюдаться как невралгическая, так и невритическая ста­дия.

    Примеры диагнозов


    1. Левосторонняя цервикобрахиалгия, обусловленная остеохондро­зом дисков СV—СVIII и сопровождающаяся синдромом плече-лопаточного периартроза, период обострения с резко выраженным болевым син­дромом.

    2. Поражение корешков D7 — D8 слева, обусловленное остеохондро­зом дисков DVI—dviii, невралгическая стадия, период обострения с уме­ренно выраженным болевым синдромом.
    1   2   3   4   5   6   7   8


    написать администратору сайта