Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра

• Название: Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
• Анкор: Voprosy_dlya_podgotovki_k_ekzamenu_VB_2014 (1).doc
• Дата: 25.01.2018
• Размер: 7.74 Mb.
• Имя файла: Voprosy_dlya_podgotovki_k_ekzamenu_VB_2014 (1).doc
• Тип: Документы; #14882
• страница: 27 из 83

Дифференциальный диагноз основы­вается на выявлении основного заболевания (рак, туберкулез и пр.), на повышении активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (вместо ее сни­жения при ХМЛ). При стернальной пункции для лейкемоидной реакции ха­рактерно увеличение содержания миелоцитов, однако Ph-хромосома никогда не определяется.

Лечение. Воздействие на функционирование онкогена препаратом иматиниб мезилат (торговое название - Гливек) - ингибитор ABL-тирозинкиназы. Он соединяется с активными центрами BCR-ABL-тирозинкиназы, что приводит к гибели клеток, содержащих ее, т.е. Ph-положительных клеток. Эффективность превосходит все ранее известные терапевтические средства, применяемые у больных ХМЛ (миелосан, гидроксимочевина, интерферон-α, аллотрансплатация). В настоящее время во всем мире Гливек является препаратом 1-й линии терапии. Назначается по 400 мг в I стадии, по 600 мг во II стадии, до 800 мг в III стадии курсами. Аллотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток и препараты новой генерации ингибиторов тирозинкиназ (растительный алкалоид гомогаррингтоин, который проявил высокую эффективность в хронической фазе, в фазе акселерации и даже в бластном кризе ХМЛ. Назначается по 2,5 мг/кг в/в курсом до 14 дней, затем по 7 дней в месяц для поддержания ремиссии) используются в качестве 2-й и последующих линий терапии у больных в хронической фазе ХМЛ с резистентностью к Гливеку или его непереносимостью.

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА:

- Аллогенная трансплантация костного мозга: острые лейкозы; хронический миелолейкоз; тяжелая апластическая анемия; гемоглобинопатии; врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма.

- Аутологичная трансплантация костного мозга: злокачественные лимфомы; некоторые солидные опухоли; аутоиммунные заболевания.

Прогноз. Длительность жизни больных ХМЛ в среднем составляет 3–5 лет, у отдельных больных достигает 10 лет и более. Осложнения ХМЛ. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционные осложнения, ДВС-синдром и др.

Профилактика. Точных мер предупреждения ХМЛ не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, которая состоит в предупреждении обострений болезни (поддерживающая терапия, ис­ключение инсоляции, простудных заболеваний).

41. Злокачественные неходжкинские лимфомы: классификация, морфологические варианты, клиника, лечение. Исходы. Показания к трансплантации костного мозга.

Нелейкемические гемобластозы лимфатического происхождения (неходжкинские лимфомы) разделяют на лимфоцитомы и лимфосаркомы. • Лимфоцитомы - внекостномозговые опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или лимфоцитов и пролимфоцитов. Это доброкачественные моноклоновые лимфатические опухоли; трансформация в лимфосаркому возможна, но её наблюдают редко.• Лимфосаркомы - внекостномозговые опухоли, состоящие из молодых клеток лимфоидного происхождения - лимфобластов или лимфобластов и пролимфоцитов. Это злокачественные новообразования.

Лимфосаркомы и лимфоцитомы могут быть Т- и В-клеточного происхождения. По характеру роста в лимфатических узлах или других очагах выделяют нодулярные и диффузные опухоли. Так же выделяют:• Доброкачественные лимфомы: из малых лимфоцитов; фолликулярная из малых расщеплённых лимфоцитов; фолликулярная смешанно-клеточная; диффузная из малых лимфоцитов (лимфоцитома)• Злокачественные лимфомы: фолликулярная крупноклеточная; диффузная крупноклеточная; диффузная смешанно-клеточная; диффузная иммунобластная (лимфосаркома)• Лимфобластная лимфома (лимфосаркома).• Лимфома Беркитта (лимфосаркома).

Группировка на I-IV: I Вовлечение лимфатических узлов одного региона или единичный экстранодальный очаг.II Вовлечение лимфатических узлов двух регионов и более по одну сторону диафрагмы или локализованный экстранодальный очаг по одну сторону диафрагмы.III• Вовлечение лимфатических узлов многих регионов по обе стороны диафрагмы с увеличением селезёнки и/или в сочетании с локализованным экстранодальным поражением.•IV Генерализованное вовлечение в процесс одного или более экстранодальных органов и тканей с увеличением лимфатических узлов или без такого. При поражении печени и костного мозга всегда констатируют IV стадию.

Клиническая картина.Клиническая картина лимфоцитом (доброкачественных лимфом)- опухоль в области лимфатического узла или любой другой локализации, состоящая из зрелых, хорошо дифференцированных лимфоцитов, характер роста чаще всего узловой. Начало болезни зачастую не сопровождается интоксикацией. В крови при лимфоцитомах любой локализации изменения либо отсутствуют, либо выявляют абсолютный лимфоцитоз при невысоком лейкоцитозе, показатели красной крови и тромбоцитов нормальные. Клиническая картина лимфосарком весьма разнообразна - увеличение лимфатических узлов, селезёнки, яичек или доли щитовидной железы; либо предшествовать симптомы интоксикации, развитие аутоиммунной гемолитической анемии, лейкокластического васкулита, полисерозита, экземоподобных высыпаний на коже. Болезнь может начаться с синдрома сдавления венозных и лимфатических сосудов с нарушением функции органов.Для лимфобластной лимфомы типичны быстрое метастазирование в костный мозг и ЦНС, поэтому терапевтический подход аналогичен таковому при остром лимфобластном лейкозе.

Диагностика.биопсия опухолевого образования. Показанием к её проведению считают наличие безболезненной плотной опухоли (лимфатического узла, доли щитовидной железы и др.), возникшей без связи с инфекцией.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Лимфоцитомы. • Во многих случаях полного излечения добиться не удаётся, т.е. проводят паллиативную сдерживающую терапию (циклофосфамид в дозе 100 мг/сут внутрь до стойкого эффекта или хлорамбуцил по 4-6 мг, затем в меньшей поддерживающей дозе). Лечение проводят до получения стабильной полной или частичной ремиссии. Затем возможен перерыв в лечении. При последующих рецидивах аналогичные режимы эффективны в достижении второй, третьей и последующих ремиссий. Резистентность к обычной химиотерапии может свидетельствовать о переходе доброкачественной моноклоновой опухоли в злокачественную. • Хирургическое лечение проводят при локализованных лимфоцитомах, что часто приводит к стойкому многолетнему эффекту • Лучевую терапию проводят в комбинации с полихимиотерапией (используют при локальных лимфоцитомах или при наличии большой опухолевой массы).

2.Лимфосаркомы. Основу лечения лимфосарком составляет многокомпонентная многодневная агрессивная полихимиотерапия. К программам I поколения относят CHOP, BACOP, COMLA, СРОВ. Лечение обычно продолжается 6-8 мес (проводят как минимум 2 курса после констатации полной ремиссии). Частота ремиссий при использовании программ II (COP-BLAM, Pro МАСЕ-МОРР-РгоМАСЕ, mBACOD) и III (МАСОР-В, Pro-MACE-CytaBOM) поколения выше, однако данные по длительной выживаемости при их использовании пока не получены.При резистентных к полихимиотерапии лимфосаркомах рассматривают возможность проведения аутологичной трансплантации костного мозга после подготовки высокими дозами цитостатиков с тотальным облучением тела или без такового.

Дальнейшее наблюдение.Контрольное обследование проводят 1 раз в 3 мес на протяжении первых 2 лет, затем каждые полгода, а после 3 лет - 1 раз в год. Обращают внимание на возможность возникновения вторичного лейкоза. После высокодозной химиотерапии нужен более частый контроль.

Прогноз. При злокачественных лимфомах современная полихимиотерапия позволяет достичь ремиссии у 70-80% больных; причём 5-летняя выживаемость у них достигает 50-60%. При лимфобластной лимфоме 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 50%, аналогичные показатели получены и при лимфоме Беркитта.


42. Острые лейкозы: этиология, патогенез, классификация, роль иммунофенотипирования в диагностике ОЛ, клиника. Лечение лимфобластных и нелимфобластных лейкозов, осложнения, исходы, ВТЭ.

Острые лейкозы - гетерогенная группа опухолевых заболеваний системы крови, характеризующаяся первичным поражением красного костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками с вытеснением его нормальных элементов и инфильтрацией различных тканей и органов.

Этиопатогенез. развивается вследствие мутации клоногенной кроветворной клетки, приводящей к нарушению контроля за клеточным циклом, изменению транскрипции и продукции ряда ключевых белков. В результате бесконтрольной пролиферации в отсутствие дифференцировки происходит накопление патологических клеток. В опухолевых клетках, как правило, выявляют различные хромосомные аберрации (транслокации, делеции, инверсии и т.д.). При нелимфобластных острых лейкозах более чем в 90% случаев выявляют хромосомные изменения. Клоны клеток с анеуплоидным количеством хромосом или их структурными изменениями исчезают во время ремиссии и вновь появляются при рецидиве заболевания. В большинстве случаев конкретная причина возникновения острого лейкоза остаётся неизвестной, но существует несколько предрасполагающих факторов: вирусы, синдром Дауна, врожден заболевания крови и т.д.,

КЛАССИФИКАЦИЯ острых лейкозов франко-американо-британской группы (FAB-классификация). Определение принадлежности лейкозных клеток тому или иному типу производится на основании морфологического, цитохимического исследований и иммунологического фенотипирования. • Острый миелобластный недифференцированный (М₀).• Острый миелобластный без созревания (М₁).• Острый миелобластный с созреванием (М₂).• Острый промиелоцитарный (М₃).• Острый миеломонобластный (М₄)• Острый монобластный (М₅).• Острый эритробластный (М₆).• Острый мегакариобластный (М₇)• Острый лимфобластный Т-клеточный.• Острый лимфобластный В-клеточный

В течение острых лейкозов выделяют первый острый период (дебют или манифестация), ремиссии и рецидивы.

• Клиническая манифестация опухоли происходит, когда её масса составляет 10¹² клеток и более. Продолжительность доклинического периода заболевания неизвестна • ◊ Полной ремиссией принято называть состояние кроветворения, при котором в красном костном мозге обнаруживают не более 5% бластных клеток при нормальном соотношении всех других ростков кроветворения, содержание гранулоцитов в периферической крови не менее 1х 10⁹/л, тромбоцитов не менее 100х10⁹/л, отсутствуют экстрамедуллярные очаги лейкозного поражения.(Если у больного после 2 мес терапии ремиссию достигнуть не удаётся, констатируют первично резистентную форму острого лейкоза).• Рецидивом острого лейкоза считают появление более 10% бластных клеток в пунктате красного костного мозга независимо от изменений в анализе периферической крови /либо появление внекостномозговых поражений (нейролейкоз, поражение яичек, увеличение селезёнки и т.д.), даже при отсутствии изменений в крови и красном костном мозге.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА различных форм острого лейкоза достаточно стереотипны и обусловлены выраженным угнетением нормального кроветворения вследствие лейкемической инфильтрации красного кост ного мозга (анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом, нейтропения с различными инфекционными осложнениями), инфильтрацией опухолевыми клетками различных органов и продукцией цитокинов. Дебют заболевания может быть внезапным, с высокой лихорадкой, выраженной слабостью и интоксикацией. Внекостномозг. поражение - нейролейкоз, обусловленный метастазированием опухолевых клеток в оболочки головного и спинного мозга.Клинически нейролейкоз характеризуется менингеальным синдромом и признаками повышения ВЧД: постоянная головная боль, рвота, вялость, отёк дисков зрительных нервов, признаки поражения черепных нервов. К экстрамедуллярным проявлениям острого лейкоза также относят поражения кожи в виде лейкемидов (багрово-синюшных уплотнений), сетчатки, дёсен, яичек, яичников, описаны случаи поражения лимфатических узлов, лёгких, кишечника, миокарда.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Цитохимическое исследование. • Реакция на пероксидазу положительна в клетках миелоидного ряда (от миелобластов до зрелых нейтрофилов).• Реакция на липиды положительна в клетках миелоидного ряда и моноцитах.• ШИК-реакция (на гликоген) в клетках миелоидного ряда имеет диффузный вид, в моноцитах - диффузный или диффузно-гранулярный, в клетках лимфоидного ряда - гранулярный.• Реакция на неспецифическую -нафтилацетатэстеразу положительна в клетках моноцитарного ряда.

Иммунологическое фенотипирование. На поверхности и в цитоплазме гемопоэтических клеток выявлено более 150 специфических Аг, сгруппированных в так называемые кластеры дифференцировки (CD), к которым созданы моноклональные АТ. Хотя Аг, строго специфичных для лейкозных клеток, обнаружить не удалось, характеристика гемопоэтических клеток на основании совокупности Аг CD позволяет определять их линейную принадлежность и этап дифференцировки.

Цитогенетическая характеристика. В настоящее время практически у 90% больных с острыми лейкозами выявляют различные дефекты хромосом - транслокации, делеции, инверсии, исчезновение одной из пар хромосом и т.д.

ЛЕЧЕНИЕПри всех острых лейкозах терапия включает несколько основных этапов - индукции ремиссии, консолидации, поддерживающей терапии и, при некоторых вариантах, профилактики нейролейкоза.Основная цель лечения острых лейкозов - эрадикация лейкозного клона, восстановление нормального кроветворения и, как следствие, - достижение длительной безрецидивной выживаемости больных. «7 + 3» — 7 дней Алексан( (120 мг/(м² • сут) внутривенно капельно в течение 2 ч, 2 раза в день ежедневно); Циклофосфан (200 мг/(м² • сут) внутривенно или внутримышечно 2 раза
в день через день) • Принципиальный этап лечения некоторых вариантов острого лейкоза (лимфобластных, миеломоно- и монобластных) - профилактика или, при необходимости, лечение нейролейкоза. Этот этап распределяется на все периоды программного лечения - индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающую терапию. Основной метод - интратекальное введение метотрексата (15 мг), цитарабина (30-45 мг), дексаметазона (4 мг). При специфическом поражении оболочек и/или вещества головного мозга интратекальное введение препаратов сочетают с краниоспинальной лучевой терапией в дозе 18-24 Гр.

+ В качестве вспомогательных ЛС в программы терапии острых лейкозов включают ростковые гемопоэтические факторы. Они не влияют на пролиферацию лейкозных клеток и в то же время существенно уменьшают продолжительность периода миелотоксического агранулоцитоза, что приводит к снижению частоты инфекционных осложнений.

+лечение нелимфобластных лейкозов: схема "7+3" (ежедневное введение цитарабина в течение 7 дней и даунорубицина в течение первых 3 дней). Для консолидации и поддерживающей терапии используют те же курсы, что и для индукционной терапии.

43. Эритремия: этиология, патогенез. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика с вторичными эритроцитозами. Особенности терапии, профилактика сосудистых осложнений. Исходы.

Эритремия (истинная полицитемия) - заболевание, относящееся к опухолям системы крови и характеризующееся нерегулируемой пролиферацией всех ростков кроветворения, особенно эритроцитарного.

Этиология заболевания неизвестна.

Патогенез определяется усиленным эритропоэзом (который приводит к эритроцитозу в периферической крови и развитию вторичных реологических и коагуляционных нарушений), миелоидной метаплазией в селезенке и печени, финальным истощением кроветворения с аплазией и миелофиброзом. Вследствие эритроцитоза повышается вязкость крови, снижается кровоток в тканях, увеличивается сердечный выброс. Застой крови в сосудах может приводить к образованию микротромбов.

Клинические проявления. Заболевание развивается постепенно, может быть обнаружено случайно, при очередном исследовании крови, однако с развитием болезни постепенно усиливаются признаки плеторы (наличия в сосудистом русле увеличенного ОЦК).

Нарастают симптомы, связанные с нарушением микроциркуляции, особенно в сосудах головного мозга (головная боль, головокружение, слабость, нарушение концентрации внимания). Возникают покраснение кожных покровов (рис. 54, см. цв. вклейку), АГ, часто - кожный зуд, носовые кровотечения, диспепсия. Склеры инъецированы, селезенка пальпируется в 75% случаев. Возможны тромбозы артерий различного калибра с развитием инсульта, ИМ, инфаркта легкого, некрозов пальцев рук и ног. Возникают эритромелалгии - жгучие боли в кончиках пальцев и их покраснение в результате своеобразных вазомоторных нарушений.

Лабораторные данные Общий анализ крови: увеличение содержания эритроцитов и концентрации Hb, повышение гематокрита. Возможно увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов. Костный мозг: эритроидная гиперплазия, активный гранулоцитопоэз, увеличение содержания мегакариоцитов.

Диагностические критерии. Используют диагностические критерии Группы по изучению истинной полицитемии (США) и А.В. Демидовой (РФ). 

Категория А: • A1 - увеличение массы циркулирующих эритроцитов.• A2 - нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).• A3 - увеличение селезенки. 

Категория В • B1 - лейкоцитоз >12•10⁹/л (при отсутствии температурной реакции, инфекций).• B2 - тромбоцитоз >400•10⁹/л.• B3 - увеличение ненасыщенной витамин-В₁₂-связывающей способности сыворотки крови.

Диагноз истинной полицитемии достоверен при наличии 3 признаков категории А или 2 признаков категории А и 1-го признака категории В.

Дифференциальную диагностику проводят с вторичными эритроцитозами, которые могут возникнуть при гипоксемии вследствие обструктивных заболеваний легких, врожденных пороков сердца, различных опухолей (почек, печени, надпочечников, гипофиза, яичников), локальной ишемии почек (кисты, стеноза почечных артерий). Диагноз эритремии подтверждают данные трепанобиопсии.