Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
Поражение почек при подагре -Острая обструктивная нефропатия -Уратный нефролитиаз -Хронический тубулоинтерстициальный нефрит -нефросклероз Диагностика Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании эпидемиологических критериев диагностики. 1. При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях. 2. При наличии двух или более таких критериев: четкий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болевого припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере, на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильным болевым синдромом; на протяжении 1-2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия); четкий анамнез и/или наблюдение подагрической атаки (см. выше) с поражением большого пальца ноги; клинически доказанные тофусы; четкий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, то есть уменьшение объективных признаков воспаления на протяжении 48 часов после начала терапии. Рентгеновское исследование не включено в список обязательных диагностических исследований, однако оно может показать тофусные отложения кристаллов и повреждение костной ткани в результате повторных воспалений. Рентгеновское исследование также может быть полезно для мониторирования влияния хронической подагры на суставы. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10 % лиц с гиперурикемиеи страдают подагрой Клинико-лабораторные признаки уратного нефрита Канальцевая протеинурия, Микрогематурия,Эпизоды обструктивной уратной нефропатии, Нефролитиаз ,Артериальная гипертония ,Никтурия, Депрессия относительной плотности мочи. КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (S. Wallace, 1972г) А. Наличие кристаллов урата в синовиальной жидкости В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией) С. Наличие 6 из 12 признаков 1. Максимальное воспаление сустава в 1 день 2. Наличие более, чем1 атаки артрита 3. Моноартрит 4.Покраснение сустава 5.Боль и воспаление плюснефалангового сустава первого пальца 6. Асимметричное воспаление плюснефаланговых суставов 7. Одностороннее поражение тарзальных суставов 8. Подозрение на тофусы 9. Гиперурикемия 10.Асимметричное воспаление суставов 11.Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании 12. Отсутствие микрооранизмов в культуре синовиальной жидкости Заболевания, ассоциированные с гиперурикемией и подагрой Ожирение, Злоупотребление алкоголем,Почечная недостаточность, Гипотиреоз, Миело- и лимфопролиферативные заболевания, Гиперпаратиреоз,Свинцовая нефропатия, Саркоидоз, Псориаз, Атеросклероз, гипертония, гиперлипидемия. ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ Основные направления терапии подагры:
обмена КУПИРОВАНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА ПОДАГРЫ Колхицин- алкалоид трополонового ряда, основной представитель семейства колхициновых алкалоидов (гомоморфинанов). НПВП (индометацин, диклофенак, нимесил) Кортикостероиды (метипред 250-500мг в/в капельно 1-2-кратно) ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОПОДАГРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Не начинать терапию аллопуринолом (лекарственный препарат, используемый в основном при гиперурикемии (повышенном уровне мочевой кислоты в крови) и её осложнений, таких как подагра. Аллопуринол является ингибитором ксантиноксидазы) во время острой атаки артрита. Если приступ артрита развился на фоне приема аллопуринола, отменять его не следует. Дозу аллопуринола необходимо титровать: начинать терапию с лозы 50мг и под контролем уровня мочевой кислоты 1 раз в 2 недели увеличивать до достижения нормоурикемии. При правильном подборе дозы аллопуринола урикемия снижается не более 10% от исходных цифр в течение 1-го месяца терапии: чем медленнее, тем лучше. При снижении клиренса креатинина менее 30мл/мин необходимо применение низких доз аллопуринола. Для профилактики острого приступа артрита в начале терапии аллопуринола целесообразно применять НПВП При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает в течение 3-4 дней. Образование больного в отношении необходимости отказа от приема алкоголя, соблюдения диеты, снижения массы тела, коррекции АД и гликемии. Показания к лечению аллопуринолом: Более 2-3 острых приступов подагры за 1-2 года, Нефролитиаз, Образование тофусов, Хронический подагрический артрит с образованием костных эрозий, Асимптомная гиперурикемия с уровнем мочевой кислоты более 12 мг/дл. 61. Лекарственная болезнь: этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения и диспансерного наблюдения. Исходы. ВТЭ. Лекарственная болезнь связана с выработкой антител или появлением Т-лимфоцитов, специфических к лекарственному препарату или его метаболитам. К причинам развития относятся повторные применения непереносимых лекарственных средств: пенициллинов, химопапаина, иммунных сывороток, живых вирусных вакцин, барбитуратов, сульфаниламидов, хинидинов, хинина, аллопуринола, препаратов йода, гидралазина, тимолола, пропранолола, кромолина, нитро-фурантоина, изониазида, препаратов золота, карбамазепина, метилдофа, фенацетина, гепарина, фенилбутазона, антитиреоидных средств, аспирина, индометацина, опиоидов, галотана, пеницил-линамина. Пути формирования Различают 5 типов лекарственных аллергических реакций, основанных на классификации Ф. Джелла и Р. Кумбса (1964 г.): 1) анафилактический: сенсибилизация организма связана с гиперпродукцией цитофильных IgE, которые быстро фиксируются Fc-фрагментом на тканевых базофилах – тучных клетках, в меньшей степени на эозинофилах и других клетках; это сопровождается низкой концентрацией IgE в плазме. При связывании каждой молекулы антигена с двумя молекулами IgE (при обязательном избытке антител) на поверхности тучной клетки происходит выброс большого количества биологически активных веществ; 2) цитотоксический: сенсибилизация характеризуется выработкой антител против антигенов, являющихся непосредственными или вторичными компонентами клеточных мембран; антителами являются IgJ, реже – IgM. Молекула иммуноглобулина связывается с антигеном, который находится в клеточной мембране, Fab-фрагментом; свободный Fc-фрагмент, его СН2 домен связывают комплемент с образованием мембраноатакующего комплекса, перфорацией мембраны клетки и последующим ее лизисом; 3) иммунокомплексный: возникает при появлении в плазме патогенных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); патогенность приобретается при нерастворимости ЦИК, в случае дефицита комплемента, или при нарушении их нормального клиренса клетками РЭС; 4) клеточный (повышенная чувствительность замедленного типа): возникает на аллергены, входящие в состав крупных молекул, которые затем фагоцитируются макрофагами, без повреждения антигенных детерминант; происходит их экспрессия на мембране макрофага и соединение с собственным клеточным антигеном клона HLA-D; информация с антигена на макрофаге считывается Т-лимфоцитами, синтезируется белок, комплементарный структуре антигена с экспрессией его на мембрану лимфоцита; 5) иммунологической стимуляции: является вариантом реакции типа 2, развивается при появлении антител к клеточным рецепторам; иммуноглобулин связывается с клеточным рецептором Fab-фрагмента и активирует комплемент, но образующийся мембраноатакующий комплекс приводит лишь к стимуляции этого рецептора и специфической функции клетки. Классификация. 1) анафилактический шок, связанный с введением сыворотки; 2) сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией. Скорость развития аллергических реакций. Ранние аллергические реакции (крапивница и анафилактический шок) развиваются в течение 30 мин после повторного введения препарата. Отсроченные аллергические реакции (крапивница, зуд, бронзоспазм, отек гортани) развиваются через 2—72 ч после повторного применения препарата. Поздние аллергические реакции (пятнисто-папулезная сыпь, крапивница, артралгия, лихорадка) развиваются не ранее чем через 72 ч после повторного введения препарата. Клинические проявления. Аллергические реакции немедленного типа. Вызываются многими препаратами, чаще всего пенициллинами, развиваются в течение 30 мин после введения препарата. Появляются крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, анафилактический шок. Редко при введении пенициллинов могут развиваться синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, интерстициальный нефрит, системный васкулит, гемолитическая анемия, нейтропения, неврит. Цитотоксические аллергические реакции. При данной форме развиваются гематологические нарушения: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Поражаются почки: при интерстициальном нефрите, вызванном метициллином, появляются антитела к базальной мембране почечных канальцев. Иммунокомплексные аллергические реакции. Чаще всего вызываются пенициллинами, гетерологичными сыворотками. Симптомы сывороточной болезни обычно появляются через 1–3 недели после введения сыворотки. Развиваются крапивница, пятнисто-папулезная сыпь, лихорадка, артралгия (крупные суставы), могут увеличиваться лимфоузлы, наблюдаться гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит, острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейтропатия. Возможно развитие лекарственного волчаночного синдрома, васкулитов с симптомами лихорадки, геморрагической сыпи, чаще на ногах, с поражением почек и легких. Аллергические реакции замедленного типа. К ним относятся аллергический контактный дерматит (после местного применения лекарственных средств), острый пневмонит, интерстициальный пневмонит, энцефаломиелит, интерстициальный нефрит, лекарственный гепатит, васкулиты. Для острого и интерстициального пневмонитов характерны лихорадка, одышка, кашель, эозинофилия, ограниченные или обширные затемнения в легких, плевральный выпот, дыхательная недостаточность. При дополнительном диагностическом исследовании используется проведение кожных проб: 1) при аллергических реакциях немедленного типа: внутри-кожное введение антигена проявляется гиперемией и волдырем в месте инъекции вследствие дегрануляции тучных клеток и высвобождения медиаторов воспаления; 2) при аллергических реакциях замедленного типа кожные пробы не имеют диагностической ценности; Аппликационнными пробами выявляется сенсибилизация к лекарственным средствам только для местного применения. Определяется уровень специфических IgE с постановкой радиоаллергосорбентного теста или реакции высвобождения гистамина тучными клетками. Выполняется имммунологическое определение специфических IgJ и IgM к лекарственным препаратам, фиксированных в тканях или циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Для выявления сенсибилизированных Т-лимфоцитов проводится постановка реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) или оценивается продукция цитокинов. Данный метод является более чувствительным, чем РБТЛ. Провокационные пробы позволяют установить связь между применением препарата и возникновением аллергической реакции. Из-за высокого риска развития тяжелых аллергических реакций пробы применяют очень редко, только в стационаре. Осложнения. К ним относятся аллергия к метаболитам лекарственных средств, псевдоаллергические реакции. Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с первичным побочным действием препарата, которое развивается при применении лекарственных средств в терапевтических дозах и связано с их прямым действием на органы-мишени. Необходимо исключать вторичное побочное действие препарата как осложнения медикаментозного лечения, не связанного с прямым действием лекарственных средств на органы-мишени. Необходимо также исключать: 1) идиосинкразию, качественно измененную реакцию на препарат, обусловленную неиммунными механизмами; 2) непереносимость препарата – появление побочных эффектов при назначении лекарственных средств в низких дозах; 3) токсические проявления, которые развиваются при передозировке препарата; 4) системную красную волчанку; 5) васкулиты; 6) дерматиты, заболевания кожи. Лечение. Прежде всего проводится отмена препарата, который вызвал аллергическую реакцию. При аллергической реакции I типа назначаются адреналин, Н1-блокаторы, при аллергических реакциях II, III и IV типов – кортикостероиды. При анафилактическом шоке необходимо быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. Больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации. Выше места инъекции накладывается жгут, каждые 10 мин его ослабляют на 1–2 мин. Подкожно в плечо или бедро вводится раствор адреналина 1: 1000: взрослым – 0,3–0,5 мл, детям – 0,01 мл/кг, при необходимости введение повторяется через 15–20 мин. Место инъекции введенного аллергенного препарата (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) обкалывается 0,1–0,3 мл раствора адреналина 1: 1000. При артериальной гипотонии 1 мл раствора адреналина 1: 1000 разводится в 10 мл физиологического раствора, полученный раствор 1: 10 000 вводится внутривенно в течение 5—10 мин. После этого при необходимости можно проводить инфузию адреналина 1: 1000. Для этого 1 мл адреналина 1: 1000 разводится в 250 мл 50 %-ного раствора глюкозы. Начальная скорость введения составляет 1 мкг/мин, при отсутствии побочных эффектов скорость увеличивается до 4 мкг/мин. При ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга у пожилых лиц могут появляться побочные эффекты действия адреналина. При цианозе и выраженной одышке проводятся ингаляции кислорода с умеренной или высокой скоростью (5—10 л/мин.) с помощью маски или носового катетера. При хронических обструктивных заболеваниях легких ингаляции кислорода противопоказаны, поскольку они приводят к угнетению дыхательного центра. Для профилактики возобновления симптомов анафилактической реакции назначаются Н1-блокаторы: дифенгидрамин – 1–2 мг/кг внутривенно (в течение 5—10 мин), внутримышечно или внутрь. Разовая доза не должна превышать 100 мг. Затем препарат принимается по 25–50 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 суток. Дополнительно могут быть назначены Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: циметидин используется в дозе 300 мг (детям 5—10 мг/кг) внутривенно медленно, внутримышечно или внутрь каждые 6–8 ч, ранитидин в дозе 50 мг внутривенно медленно или внутримышечно каждые 6–8 ч или 150 мг внутрь каждые 12 ч (детям 2–4 мг/кг). При сохранении артериальной гипотонии и нарушении дыхания больной переводится в реанимационное отделение, где проводятся следующие медикаметозные мероприятия: 1) внутривенная инфузия жидкости через катетер с максимальным диаметром: 5 %-ный раствор глюкозы в 0,45 %-ном растворе хлорида натрия – 2000–3000 мл/м2 в сутки. В течение 1 ч вводится 500—2000 мл жидкости, детям – до 30 мл/кг. При стойкой артериальной гипотонии используются также физиологический раствор, альбумин, коллоидные растворы; 2) при бронхоспазме используются 2-адреностимуляторы: 0,5–1,0 мл 0,5 %-ного раствора сальбутамола; при сохранении бронхоспазма внутривенно вводят аминофиллин 4–6 мг/кг в течение 15–20 мин; 3) при отсутствии эффекта от проводимого лечения назначаются адреностимуляторы: норадреналин внутривенно, 4–8 мг норадреналина растворяют в 1000 мл 5 %-ного раствора глюкозы в воде или физиологическом растворе, максимальная скорость введения не должна превышать 2 мл/мин, если больной принимает глюкагон, дополнительно назначаются ?-адреноблокаторы 5—15 мкг/мин внутривенно; 4) вместо норадреналина возможно назначение дофамина, чаще у больных с сердечной недостаточностью: 200 мг дофамина растворяют в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы, вводят внутривенно со скоростью 0,3–1,2 мг/кг в час; 5) при резко выраженном отеке верхних дыхательных путей показана интубация трахеи или трахеостома; 6) кортикостероиды назначают в ранние сроки, поскольку они предупреждают рецидивирование симптомов: гидрокортизон вводят в дозе 7—10 мг/кг внутривенно, затем по 5 мг/кг внутривенно каждые 6 ч, продолжительность лечения не более 2–3 суток; 7) после стабилизации состояния введение жидкости и медикаментозных средств продолжается до нескольких суток (в зависимости от тяжести состояния). ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ
Периодические медицинские осмотры (при поступлении на работу) и периодические осмотры трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда. Задачи:- определения соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе, обеспечения безопасности труда; - выявления лиц с профессиональными заболеваниями или с подозрением на профессиональное заболевание; - распознавания общих (непрофессиональных) заболеваний, при которых дальнейшая работа в контакте с профессиональной вредностью может ухудшить их течение; - назначения индивидуальных лечебно-оздоровительных мероприятий лицам с выявленными заболеваниями или подозрением на профессиональное заболевание (диспансерное наблюдение, обследование в клинике, лечение амбулаторное, в стационаре, оздоровление в профилактории, санатории, рациональное трудоустройство); - оценки условий труда и разработки санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на ликвидацию причин, вызывающих профессиональное заболевание. Исследования- крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции; в последующем повторное рентгенологическое исследование проводится один раз в три года, женщины осматриваются акушером-гинекологом с проведением бактериологического и цитологического исследований, а в последующем женщины должны осматриваться акушером-гинекологом ежегодно. Члены комиссии при осмотре руководствуются общими и дополнительными противопоказаниями, изложенными в Приложениях 1 и 4 к Приказу МЗ и МП РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» На каждого обследуемого заводится амбулаторная медицинская карта, в которой каждый специалист отражает жалобы обследуемого или их отсутствие, анамнез заболеваний, объективные данные, диагнозы или их отсутствие и обязательно дает заключение о годности (негодности) обследуемого для работы в данных условиях. В конце осмотра председатель комиссии (врач-профпатолог) дает окончательное заключение о соответствии (несоответствии) состояния здоровья гражданина предъявляемым требованиям для работы по данной профессии с данными вредными, опасными веществами и производственными факторами. При необходимости решается вопрос о проведении дополнительных исследований. Противопоказаниями к допуску к работе с вредными, опасными веществами и производственными факторами, согласно Приказу № 90 МЗ и МП РФ, являются: 1. Врожденные аномалии органов дыхания с выраженной недостаточностью их функции. 2. Органические заболевания центральной нервной системы со стойкими выражеными нарушениями функций. 3. Хронические психические заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению в психоневрологических диспансерах, эпилепсия с пароксизмальными расстройствами. 4. Наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм. 5. Болезни эндокринной системы с выраженными нарушениями функций. 6. Злокачественные новообразования. 7. Все злокачественные заболевания системы крови. 8. Гипертоническая болезнь третьей стадии. 9. Болезни сердца с недостаточностью кровобращения. 10. Хронические болезни легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью. 11. Бронхиальная астма тяжелого течения с выраженными нарушениями дыхания и кровообращения. 12. Активные формы туберкулеза любой локализации. 13. Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки с рецидивирующим течением и наклонностью к кровотечениям. 14. Циррозы печени и активные хронические гепатиты. 15. Хронические болезни почек с явлениями почечной недостаточности. 16. Болезни соединительной ткани. 17. Болезни нервно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата с стойкими нарушениями функций. 18. Беременность и период лактации. 19. Привычное невынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин, планирующих деторождение. 20. Нарушение менструальной функции, сопровождающееся маточными кровотечениями. 21. Декомпенсированная глаукома. Свое решение председатель комиссии обязан вынести не позднее месячного срока с момента обращения работника и оформить его направление на осмотр. В случае недопуска к работе председатель комиссии выносит вопрос на заседание клинико-экспертной комиссии (КЭК) с соответствующим оформлением документов. Кроме того, решение о недопуске к работе (копия) пересылается в трехдневный срок работодателю, выдавшему направление. Периодические медицинские осмотры проводят врачи лечебнопрофилактических учреждений любых форм собственности, имеющих лицензию на проведение периодических медицинских осмотров. Контингенты работников, подлежащих периодическим осмотрам, определяют специалисты Роспотребнадзора совместно с работодателями по цехам и профессиям с указанием вредного производственного фактора. Между работодателем и ЛПУ заключается договор о финансировании осмотров. Не позднее 1 декабря текущего года работодатель составляет список работников, подлежащих осмотру, с указанием производства, цехов, профессий, вредных производственных факторов. Руководитель ЛПУ издает приказ о составе комиссии и календарном плане графике проведения осмотров. Осмотры работников вахтовым методом проводятся специалистами ЛПУ по месту постоянного медицинского обеспечения или на местах вахтовой работы, если работодатель вахтовой работы оплачивает данные осмотры. При переходе работника, прошедшего осмотр, в другую профессию учитываются данные предшествующего осмотра. Углубленные периодические медицинские осмотры 1 раз в 5 лет должны, согласно Приказу МЗ МП РФ от 14.03.1996 г. № 90, проводиться региональными центрами профпатологии с выдачей заключения по результатам осмотра. По результатам осмотра в ЛПУ составляется заключительный акт, в котором представлены основные данные осмотра. |