Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
II. Поражение ЖКТ: Нарушения моторики пищевода и рефлюкс, стриктуры пищевода, язвы пищевода(в месте соединения пищевода с желудком.), Изменения в кишечнике – подобны изменению в пищеводе:дуоденит: нарушение моторики кишечника, спазмы, диарея, боли, синдром нарушения всасывания и бактериального роста, Дивертикулы(поперечной ободочной и нисходящей кишок). III. Поражение слизистых оболочек.При ССД нередко наблюдается поражение слизистых оболочек по типу синдрома Шегрена. При этом вследствие хронического воспалительного процесса преимущественно в экзокринных железах развивается их секреторная недостаточность: увеличение околоушных слюнных желез (фиброз), сухость слизистых оболочек глаз (ксерофтальмия), рта (ксеростомия), склеродермическая пародонтонатия, трахеи и бронхов, желудка, влагалища, кожи. IV. Поражение эндокринных желез. Часто развивается гипотиреоз, Причиной гипотиреоза может быть не только хронический лимфоцитарный тиреоидит, но и фиброз щитовидной железы. Нарушение функции коры надпочечников, снижение или истощение функциональных резервов коры надпочечников. При ССД может развиваться первичный и вторичный сахарный диабет, в основе которого могут лежать интерстициальный фиброз поджелудочной железы. V. Суставы и сухожилия. 1. Суставной синдром: полиартралгии, полиартрит, периартрит (иногда безболевой) с развитием фиброзных контрактур.Типичным для ССД считают фибризирующий суставной процесс с выраженными ограничениями подвижности. 2. Сухожилия: сгибательные контрактуры – возникают вследствие поражения связок и прогрессирующего уплотнения кожи (склеродактилия и акросклероз), синдром «карпального канала». VII. Поражения мышц. 1. При ССД поражение мышц обычно протекает в мягкой форме с незначительным повышением активности ферментов и обычно не требует специального лечения. VIII. Нервы: Полиневритический синдром – наиболее характерен. Поражение ЦНС (очень редко):тригиминальная сенсорная невропатия и другие краниальные невропатии наблюдаются при лимитированной форме ССД. Характер поражения легких: Интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит с преимущественным поражением нижних отделов легких; Изменения по типу «болезни малых дыхательных путей». Диффузный фиброз легких (компактного или кистозного типа) чаще развивается в первые 5 лет заболевания при диффузной форме; Патология (функциональная и органическая) сосудистого ложа легких с развитием легочной гипертензии; X. Сердце: миокардит, острый перикардит, эндокардит с формированием пороков XI. Поражение почек. Истинная склеродермическая почка: Быстро нарастает протеинурия, повышается АД, развиваются олигурия, азотемия и, наконец, терминальная анурия. 2. Склеродермический почечный криз: Быстро прогрессирующая олигурическая острая почечная недостаточность развивается как результат фиброза междольковых артерий в комбинации с каким-либо сосудосуживающим стимулом (значительный диурез, кровопотеря, хирургическое вмешательство). 3.Злокачественная гипертензия более 170/130 мм.рт.ст., и микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения гипертоническая энцефалопатия с сильной головной болью с судорогами, эпилептическими признаками, ретинопатией и левожелудочковой недостаточностью. Если не восстанавливается почечный кровоток, возникает хроническая почечная недостаточность, приводящая к смерти больных. XII. Общие проявления: Потеря массы тела, лихорадочная реакция. Лабораторные показатели: Периферическая кровь при ССД изменена мало: лишь у отдельных больных отмечаются: гипохромная анемия, иногда В12 – деф.- и фолиево-деф. анемия; лейкоцитоз; реже – лейкопения; увеличение СОЭ. Повышение содержания: фибриногена; альфа2 – глобулинов, повышение IgG; гиперпротеинемия (гипер гамма-глобулинемия). Обнаружение РФ (в 40-50% случаев), ЦИК, При диффузных формах выявляют антинуклеарные антитела и антитела к ScL-70 (это антитела к топоизомеразе-1), а при акросклеротических – антицентромерные антитела при CREST-синдроме, Обнаружение волчаночных клеток (2-7%),Обнаружение антител к эндотелию. «Большие» критерии 1. Феномен Рейно. 2. Характерное поражение кожи. Проксимальная склеродерма — симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут локализоваться на лице, шее, грудной клетке и животе. 1) Склеродерма или акросклероз – утолщение дистальных участков коки – это диагностический признак обеих форм ССД. 2) У больных с диффузной формой заболевания происходит дальнейшее проксимальное распространение поражений кожи на руки, бедра и туловище. В сомнительных случаях существенную помощь оказывает морфологическое исследование биоптата кожи. «Малые» критерии 1 Лабораторные данные: антинуклеарные антитела и антитела к ScL-70. 2 Склеродактилия — перечисленные выше изменения, локализованные на пальцах. 3. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев. 4 Характерные поражения внутренних органов: Дисфагия с нарушением функции пищевода (рентгенологически), Фиброз лёгких (рентгенологически), Поражение сердца, Нефропатия, Артралгии и артриты, Остеолиз, кальциноз, Полимиозит. При наличии одного большого или двух малых критериев чувствительность составляет 97%, а специфичность 98%. Дифференциальный диагноз Дифференциальную диагностикуССД проводят с другими СЗСТ и заболеваниями склеродермической группы. Подавляющее большинство заболеваний «склеродермической» группы отличаются от ССД в первую очередь отсутствием феномена Рейно (а также других сосудистых и висцеральных проявлений). Выделяют 2 основные формы феномена Рейно – первичный и вторичный. Наличие вторичного феномена Рейно диктует необходимость проводить дифференциальную диагностику ССД с другими СЗСТ. 1. РА. Полиартрит при ССД отличается от полиартрита при РА преобладанием фиброзных, а не деструктивных изменений. 2. Полимиозит (дерматомиозит) Уровень активности ферментов при ССД – менее выражен при ССД в отличие от ДМ, уровень альдолазы чаще выше, чем КФК. 3. Васкулиты: преобладании сосудистых поражений ССД необходимо дифференцировать с различными первичными васкулитами (облитерирующий тромбангиит, артериит Такаясу, атеросклероз). 4. СКВ — 20-40% случаев, нередко в сочетании с АФС и синдромом Шегрена. 5. Первичный синдром Шегрена — до 80%. 6. Антисинтетазный синдром в рамках ПМ/ ДМ — 20-30%. 7. Заболевания, сопровождающиеся повышением вязкости крови (криоглобулинемия, полицитемия, макроглобулинемия Вальденстрема). 8. Туннельные синдромы. 9. Эндокринная патология. 10. Последствия лечения некоторыми ЛС (бета-адреноблокаторы, блеомицин, винбластин, клофелин, эрготамин и др.). При отсутствии вышеперечисленных заболеваний и факторов, феномен Рейно рассматривают как первичный. Первичный феномен Рейно отличается от вторичного: более ранним возрастом дебюта болезни; более высокой частотой приступов (провоцируются охлаждением и эмоциональным стрессом); более мягким течением без признаков развития стойкой дигитальной ишемии и трофических нарушений; отсутствием изменений при капилляроскопии, АНФ и «склеродермических» антител. 12. Псевдосклеродермический синдром. При этом синдроме изменения, сходные с ССД, являются вторичными и связаны со злокачественной опухолью, особенно у больных среднего и пожилого возраста. У страдающих инсулино-зависимым СД может развиться утолщение кожи пальцев рук и их контрактуры (диабетическая нейропатия). 13. Очаговая склеродермия. При ней не наблюдается феномена Рейно и поражений внутренних органов. Существуют 2 формы очаговой или ограниченной склеродермии. При них наблюдают только характерные для ССД поражения кожи. 1-я форма – кольцевидная склеродермия: Возникает в любом возрасте (чаще в детском) и характеризуется небольшими округлыми поражениями кожи (каплевидная склеродермия) или более крупными (кольцевидные бляшки). 2-я форма – линейная склеродермия: Чаще возникает у детей и подростков,Могут развиваться тяжёлые деформации лица («сабельный удар»), Иногда при ней развивается гемиатрофия лица. Лечение ССД. Основные 3 патогенетических механизма при ССД: избыточное фиброзообразование, нарушение микроциркуляции и иммунопатология - определяют комплекс лечебных мероприятий. Ряд современных препаратов обладает способностью воздействовать одномоментно на 2-3 патогенетических механизма. Базисная_терапия Пеницилламин Показанием к назначению пеницилламина являются диффузная прогрессирующая склеродермия с диффузной индурацией кожи и фиброзом внутренних органов. Антифиброзное действие реализуется при длительном (не менее 6-12 мес) лечении и продолжающемся в отсутствие побочных реакций в течение 2-5 лет. Пеницилламин назначается внутрь по 125-500 мг через день натощак. Препараты, оказывающие более слабое антифиброзное действие Мадекассол - экстракт Centella asiatica. Препарат ингибирует синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани. Назначается по 10 мг 3 раза в день или в виде мази на область язв в течение 1-3-6 мес. Унитиол, являясь донатором SH-групп, препятствует созреванию коллагена и фиброзообразованию. Применяются в виде 5% раствора по 5-10 мл внутримышечно, курс 20-25 инъекций 2 раза в год. Диуцифон обладает умеренным антифиброзным, противовоспалительным и иммунокорригирующим эффектом. Применяют по 0,1 0,2 г 3 раза в сутки или 5% - 4,0-5,0 мл внутримышечно. Глюкокортикостероиды ГКС показаны в первую очередь больным с подострым течением ССД, при котором иммуновоспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, альвеолит, ускоренная СОЭ) наиболее выражены. Доза в 15-20 мг в сутки. Иммунодепрессанты Назначают при наличии отчетливых иммунологических нарушений, прогрессирующем течении заболевания, отсутствии эффекта или плохой переносимости базисной терапии. Применяют азатиоприн 100-200 мг/сут, циклофосфамид 100-200 мг/су-200 мг/сут, метотрексат 7,5-15 мг/сут. Сосудистая терапия Применяется весь комплекс "сосудистых" препаратов: вазодилятаторы, дезагреганты и ангиопротекторы. Антагонисты кальция Нифедипин - в суточной дозе 30-120 мг/сут или амлодипин в суточной дозе 5-10_мг. Ингибиторы АПФ.. Каптоприл назначается по жизненным показаниям в дозе, контролирующей артериальное давление (50-150 мг, максимально до 450 мг/сут). Алпростадил - препарат стабилизированного простагландина Е1 (PgЕ1). Алпростадил применяется при ССД в случае развития тяжелых сосудистых поражений с язвенно-некротическими изменениями, в том числе с ишемическими некрозами пальцев. Вводится внутривенно или внутриартериально в дозе, эквивалентной 20-40-60 мг альпростадила (предварительно разведенного физиологическим раствором). Введение осуществляется в течение 120-360 мин соответственно, до 20 инфузий на курс. Кетансерин - селективный блокатор 5-НТ2- рецепторов серотонина, обладающий антиспастическим и дезагрегационным эффектом, увеличивает деформацию эритроцитов, улучшает кровоток.При синдроме Рейно эффективен в дозе 80-120 мг/сут, при артериальной гипертензии - 40-80 мг/сут. Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами: пентоксифиллин 300-800 мг/сут или внутривенно 200-300 мг/сут; дипиридамол 150-200 мг/сут, клопидогрель 75 мг/сут. 59. Деформирующий остеоартроз. Критерии диагноза, причины, патогенез. Клиника, дифференциальный диагноз. Лечение, профилактика. ВТЭ. Деформирующий остеоартроз - хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, а также развитием умеренно выраженного синовита. Различают первичный и вторичный деформирующий остеоартроз. Первичный деформирующий остеоартроз развивается в здоровом до этого хряще под влиянием его чрезмерной нагрузки. При вторичном деформирующем остеоартрозе происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща. Причины первичного остеоартроза окончательно не известны. Основными предполагаемыми факторами развития первичного остеоартроза являются:
В развитии первичного остеоартроза большую роль играет взаимодействие внешних и внутренних предрасполагающих факторов. Внешние факторы, способствующие развитию первичного остеоартроза травмы и микротравматизация сустава; функциональная перегрузка сустава (профессиональная, бытовая, спортивная); гипермобильность суставов; несбалансированное питание; интоксикации и профессиональные вредности (нитраты, соли тяжелых металлов, гербициды и др.); злоупотребление и интоксикация алкоголем; перенесенные вирусные инфекции. Внутренние факторы, предрасполагающие к развитию первичного остеоартроза: дефекты строения опорно-двигательного аппарата и нарушения статики, ведущие к изменению конгруэнтности суставных поверхностей (плоскостопие, дисплазии, genu varum, genu valgum, сколиоз позвоночника); избыточная масса тела; эндокринные нарушения; нарушения общего и местного кровообращения; сопутствующие хронические заболевания, в том числе предшествующие артриты. Основными причинами вторичных остеоартрозов являются: травмы сустава, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия и др.); метаболические нарушения (гемохроматоз, охроноз, подагра), другие заболевания костей суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты и другие воспалительные заболевания суставов, асептические некрозы костей. Патогенез. Под влиянием этиологических факторов происходит более быстрое и раннее «постарение» суставного хряща. Метаболизм его нарушается, прежде всего происходит деполимеризация и убыль протеогликанов (в первую очередь хондроитинсульфатов) основного вещества и гибель части хондроцитов. При остеоартрозе меняется фенотип хондроцитов и синтезируются не свойственные нормальному хрящу протеингликаны и коллаген. Хрящ теряет свою эластичность, раньше всего в центре, становится шероховатым, разволокняется, в нем появляются трещины, обнажается подлежащая кость, в дальнейшем хрящ может полностью исчезнуть. Отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность костей приводит к их уплотнению (субхондральный остеосклероз) с образованием участков ишемии, склероза, кист. Одновременно по краям суставных поверхностей эпифизов хрящ компенсаторно разрастается, а затем происходит окостенение - образуются краевые остеофиты. Наличие в суставной полости отломков хряща, фагоцитируемых лейкоцитами с освобождением лизосомальных ферментов цитокинов, приводит к периодическому синовиту, при неоднократных рецидивах - к фиброзным изменениям синовии и капсулы. В настоящее время показана роль иммунной системы в патогенезе деформирующего остеоартроза: повышение функции Т-хелперов, способствующее развитию аутоиммунных процессов - появлению специфических аутоантигенов (измененных протеогликанов) хряща, синовии, аутоантител и иммунных комплексов с последующим повреждением хряща. Большую роль играет повышение катаболической активности различных цитокинов, а также ферментов металлопротеиназ самого хряща. Клиническая картина. Остеоартрозом болеет около 10% населения, чаще женщины в возрасте 40-60 лет, после 60 лет заболевание встречается практически у 100% людей. Основными и общими признаками для деформирующего остеоартроза любой локализации являются следующие:
Коксартроз - наиболее частая и тяжелая форма деформирующего остеоартроза. Обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности больного. У 60% больных коксартроз является вторичным и развивается в результате перенесенных остеонекроза, пороков развития костно-суставной системы (протрузия), травм, функциональных перегрузок (ожирение, разная длина конечностей и др.). Обычно больной начинает прихрамывать на больную ногу. В дальнейшем появляются и постепенно усиливаются боли в паховой области с иррадиацией в колено, наступают хромота, ограничение ротации бедра кнутри и отведения его, позже ограничиваются наружная ротация и приведение бедра, а также его сгибание и разгибание. Иногда возникает «заклинивание» тазобедренного сустава. Довольно быстро развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, позже - сгибательная контрактура, укорочение конечности, изменение походки, нарушение осанки, выраженная хромота, а при двустороннем поражении - «утиная походка». Рентгенологически патологический процесс начинается с сужения суставной щели и появления костных разрастаний, затем головка бедра сплющивается, что ведет к укорочению конечности: в мягких тканях могут наблюдаться обызвествления. Течение коксартроза постоянно прогрессирующее. |