Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
Гонартроз чаще бывает вторичным, связанным с травмой коленных суставов или нарушением статики; течение его благоприятнее, чем течение коксартроза. Основные симптомы - боль с внутренней или передней стороны сустава при ходьбе, особенно до лестнице, проходящая в покое; боль наблюдается в течение месяца, предшествующего моменту постановки диагноза; нестабильность сустава, хруст при активных движениях в коленном суставе, утренняя скованность в пределах 30 минут. На рентгенограмме обнаруживают заострение и вытягивание межмыщелкового возвышения, сужение суставной щели, обильные остеофиты. Остеоартроз мелких суставов кисти характеризуется следующими признаками:
Остеоартроз пястно-запястяого сустава большого пальц наблюдается у женщин обычно в периоде климакса, обычно двусторонний, проявляется болями по внутреннему краю запястья (в месте сочленения I пястной кости и трапециевидной кости запястья) при движениях большого пальца. Одновременно отмечается ограничение движений большого пальца и хруст. Выраженная стадия заболевания проводит к значительной деформации кисти. Однако обычно боли беспокоят мало, ограничение подвижности выражено незначительно. Остеоартроз локтевого сустава проявляется болями при движении в суставе, возможно некоторое ограничение подвижности (преимущественно разгибание сустава), что обусловлено значительными костными разрастаниями вокруг суставной поверхности локтевой кости. Остеоартроз плечевого сустава сопровождается поражением субакромиального сустава, что обусловливает болезненное ограничение отведения плеча в сторону. При движениях в плечевом суставе отмечается хруст.Возможна небольшая атрофия прилежащих мышц. Деформации плечевого сустава не отмечается. Плечевой артроз первичный бывает очень редко, чаще это вторичный остеоартроз. Остеоартроз грудинно-ключичного сочленения часто сочетается с плечелопаточным периартритом. Характерны припухлость и деформация грудинно-ключичного сочленения, боли при движениях. На рентгенограмме этого сустава обнаруживается сужение суставной щели и остеофиты. Остеоартроз голеностопного сустава обычно посттравматического происхождения, обусловливает нарушение ходьбы, деформацию сустава. Остеоартроз первого плюснефалангового сустава чаще всего бывает двусторонним и большей частью обусловлен плоскостопием, иногда травмой, профессиональными факторами. Основными симптомами являются болезненность и ограничение подвижности большого пальца стопы, затруднения при ходьбе, отклонение пальца в наружную сторону (halux valgus), деформация сустава (за счет остеофитов).Деформированный сустав часто травмируется (в частности, неудобной обувью), нередко возникает воспаление околосуставной сумки (бурсит). При рентгенографии определяются сужение суставной щели, кисты, остеосклероз (субхондральный) и в дальнейшем подвывих или полный вывих головки первой полюсневой кости. Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлгрена) - вариант остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. В основе полиостеоартроза лежит генетически обусловленная генерализованная хондропатия со снижением резистентности хряща к давлению, физической нагрузке и слабость связочно-мышечного аппарата, обусловленная распадом протеогликанов. Основными клиническими проявлениями полиостеоартроза являются:
Полиостеоартроз подразделяется на безузелковую и узелковую формы (узелки Гебердена и Буршара). По клиническим проявлениям выделяют малосимптомные и манифестные формы деформирующего остеоартроза. Манифестные формы, в свою очередь, подразделяют на медленно и быстро прогрессирующие. Малосимптомные формы отмечаются преимущественно в молодом возрасте. Больных беспокоят редкие, слабой интенсивности кратковременные боли и (или) хруст в 1-3 суставах, появляющиеся после значительной нагрузки; могут наблюдаться судороги икроножных мышц, узелки Гебердена. Функции суставов не нарушены. Рентгенологические изменения I-III стадии определяются в одном или нескольких суставах. Медленно прогрессирующее течение манифестной формы выявляется в любом возрасте. Суставный болевой синдром умеренно выражен. Существенные клинико-функциональные проявления во многих суставах развиваются в течение 5 и более лет после начала заболевания. Боли в суставах возникают или усиливаются при охлаждении, изменении погоды, после перенапряжения сустава; появляются боли в начале движения (стартовые боли). Боли ноющего или грызущего характера, сопровождаются утомляемостью регионарных мышц, тугоподвижностью сустава, периодическим «заклиниванием» его. Со временем развиваются деформации суставов. Рентгенологические изменения преимущественно 1-й стадии. Быстро прогрессирующее течение манифестной формы деформирующего остеоартроза обычно возникает у молодых людей, при этом существенные клинико-функциональные изменения развиваются в срок до 5 лет от начала заболевания. Отмечаются частые и довольно интенсивные боли одновременно во многих суставах. Они усиливаются при нагрузке, длительном покое; беспокоят судороги конечностей. Определяются узелки Гебердена, часто узелки Бушара, другие деформации суставов. Рано появляются периартриты, атрофия мышц, синовиты, неврологические осложнения. Рентгенологические изменения варьируют от II до III стадии. Диагностические критерии Клинические критерии
Рентгенологические критерии
Критерии диагноза коксартроза и артроза суставов кистей (Althman) А. Критерии диагностики коксартроза Вариант 1. Боль в тазобедренном суставе в течение более, чем половины прошедшего месяца + как минимум два из 3 критериев:
Вариант 2. Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 недель и более + как минимум три из 4 признаков:
B. Критерии диагностики артроза кистей Вариант 1. Боль в мелких суставах кистей и утренняя скованность в них в течение более чем половины прошедшего месяца + значительное увеличение объема более чем одного из межфаланговых суставов. Вариант 2. Значительное увеличение в объеме двух суставов и более. Отек двух или одного пястнофалангового сустава + деформация более чем одного из 10 суставов. Лабораторные данные
Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование суставов. Выделяют три клинико-рентгенологические стадии артроза:
Большинство ревматологов пользуется для определения рентгенологической стадии гонартрита классификацией Kellgren и Lawrence (1957), усовершенствованной Lequesne в 1982 г. Стадии остеоартроза по Kellgren и Lawrence
Исследование биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения. Исследование синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, му циновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани. Исследование биоптата хрящевой ткани: уменьшение площади перихондроцитарных лакун в поверхностных слоях; снижение плотности клеток в глубоких слоях; уменьшение количества ядер лакунах среднего слоя; увеличение толщины кальфицированного слоя хряща. Лечение деформирующего остеоартроза Терапия деформирующего остеоартроза включает комплексный подход с учетом этиологических обстоятельств, систематичность и длительность лечения. В первую очередь требуется разгрузить больной сустав (особенно опорный), снизить двигательную активность, избегать длительной ходьбы, фиксированных поз и ношения тяжестей, при ходьбе пользоваться тростью. Уменьшение воспаления и боли в суставах при деформирующем остеоартрозе достигается назначением НПВС: диклофенака, нимесулида, индометацина. Сильный болевой синдром снимают внутрисуставными блокадами с введением гормональных препаратов. При риске развития язвенной болезни показаны препараты мелоксикам, лорноксикам, местно - противовоспалительные мази, гели (фастум-гель). При медленном рассасывании внутрисуставного выпота выполняют его пункционную эвакуацию. В начальной стадии деформирующего остеоартроза эффективны хондропротекторы (гидрохлорид глюкозамина и хондроитинсульфат), помогающие приостановить дальнейшее разрушение хряща и восстановить его структуру. При деформирующем остеоартрозе назначают локальную физиотерапию - аппликации парафина и озокеритолечение, высокочастотную электротерапию, электрофорез с новокаином и анальгином, магнитотерапию и лазеротерапию. Для укрепления мышечно-связочных структур и улучшения двигательной функции суставов показана лечебная гимнастика, кинезотерапия, регулярное санаторное лечение ибальнеотерапия. При тяжелом инвалидизирующем поражении тазобедренного или коленного суставов выполняют эндопротезирование, в случае развития деформирующего остеоартроза голеностопных суставов эффективна операция полного обездвиживания сустава (артродез). Инновационным в лечении деформирующего остеоартроза является применение стволовых клеток, замещающих собой поврежденные клетки хрящевой ткани и активизирующих регенеративные процессы. Прогноз и профилактика деформирующего остеоартроза Скорость и степень прогрессирования деформирующего остеоартроза определяется его формой, локализацией, а также возрастом и общим фоном здоровья пациента. Коксартроз может серьезно нарушить функции конечности, стать причиной нетрудоспособности и даже инвалидности. При многих формах деформирующего остеоартроза достигается устранение болевой реакции, улучшение функционирования сустава, однако полного восстановления хряща у взрослого пациента достичь невозможно. Профилактика деформирующего остеоартроза состоит в ограничении перегрузок суставов, своевременном лечении травм (растяжений связок, ушибов), заболеваний костного аппарата (дисплазии, плоскостопия, сколиоза), регулярных занятиях гимнастикой, поддержании оптимальной массы тела. 60. Подагра. Этиология, патогенез, клиника, осложнения. Дифференциальный диагноз. Лечение, профилактика. ВТЭ. Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, которое характеризуется повышением мочевой кислоты в крови и отложением в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органах натриевой соли мочевой кислоты (уратов) с развитием рецидивирующего острого артрита и образованием подагрических узелков. Распространенность составляет 0,1%. Отношение муж:жен – 20:1. Пик заболеваемости падает на возраст от 35 до 50 лет, но встречается и в детском возрасте. ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПОДАГРЫ Увеличение продолжительности жизни в развитых странах, Неправильное питание, Рост потребления алкоголя, Рост потребления лекарственных препаратов, в т.ч. диуретиков, аспирина, витаминов, крсталлы урата в синовиальной жидкости. Современные представления о подагре -Клинические проявления выходят за рамки пуринового обмена и связаны с метаболическими нарушениями. -Гиперурикемия – независимый фактор риска АГ -Инсулинорезистентность (начальное звено метаболического синдрома встречается у 62,8% больных с гиперурикемией) -У 95,2% больных наблюдается сочетание гиперурикемии с нарушением толерантности к глюкозе, гиперлипопротеинемией и АГ. Метаболический синдром 1.Артериальная гипертония 2.Ожирение общее 3.Абдоминальное ожирение 4.Дислипидемия 5.Нарушение углеводного обмена Варианты течения подагры у женщин. Подагра детородного возраста имеет тяжелое течение с прогрессирующим поражением суставов и почек. Подагра, которая развивается после менопаузы характеризуется относительно доброкачественным течением. Гиперурикемия является показателем активности воспалительного процесса и его распространенности Клинические варианты подагры -Асимптоматическая гиперурикемия -Межприступная подагра -Острый подагрический артрит -Хронический подагрический артрит -Тофусная подагра Клиническое значение асимптоматической гиперурикемии Возможна острая гиперпродукция уратов в течение цитотоксической или лучевой терапии с высоким риском развития острой почечной недостаточности из-за отложения кристаллов уратов в канальцах. Развитие мочекаменной болезни с признаками обструктивной нефропатии и поражением паренхимы почек. Отложение микротофусов в паренхеме и интерстициальной ткани почек может способствовать развитию тубуло-интерстициального нефрита. Провоцирующие факторы острого приступа: Физические нагрузки, Травма, Хирургические операции, Соматические заболевания (инфаркт миокарда, пневмония), Инфекции, Переедание , Резкая потеря жидкости, Употребление алкоголя, Прием медикаментов (диуретики, цитостатики),Лучевая терапия Препараты, способствующие развитию гиперурикемии: Циклоспорин, Никотиновая кислота, Тиазидные диуретики, Фуросемид и другие петлевые диуретики, Этамбутол, Малые дозы аспирина, Пиразинамид . Острый приступ подагры -Внезапная резкая боль в суставе чаще под утро или ночью, быстро нарастающая в интенсивности до невыносимой и усиливающаяся при малейшем движении, припухлость , покраснение кожных покровов. -Умеренное повышение температуры и СОЭ, лейкоцитоз -Полное обратное развитие в течение нескольких часов или дней -У 90% больных первичная локализация острого приступа – 1 пл/фал сустав ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ -Сохранение болевого синдрома в межприступный период -Полиартикулярное поражение - Стойкая дефигурация суставов -Деструктивный артрит -Наличие тофусов |