Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
124) Отравления снотворными и транквилизаторами. Диагностика и неотложная терапия. Этиология: в большинстве случаев суицид. Факторы риска: хронический алкоголизм; психические заболевания, требующие приёма транквилизаторов; психоневрологическая патология, сопровождающаяся расстройством сна; безрецептурный отпуск препаратов, содержащих барбитураты; неправильное хранение сильнодействующих средств, к которым относятся препараты бензодиазепинового ряда и барбитураты. Классификация: Снотворные средства: Барбитураты: барбитал, барбитал натрий, амобарбитал, фенобарбитал. Снотворные средства других групп: производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, триазолам); средства алифатического ряда (хлоралгидрат, бромизовал); производное циклопирролонов зопиклон. Транквилизаторы: Производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, оксазепам, медазепам, лоразепам, гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин, алпразолам). Карбаминовые эфиры замещённого пропандиола (мепробамат). Производные дифенилметана (бенактизин). Транквилизаторы других групп (бензоклидин). Патогенез: Угнетающее действие на ЦНС (кома)→Угнетение дыхания и кровообращения→Гипоксия, нарушения ВЭБ и КОС. Клинические синдромы: Психоневрологический. Дыхательный. Гемодинамический. При отравлениях производными барбитуровой кислоты различают: 1 — период засыпания; 2 — поверхностная кома; 3 — глубокая кома; 4 — период пробуждения. Клинические проявления: сопор, кома, нарушения дыхания. В зависимости от количества поступившего в организм препарата и тяжести отравления выделяют следующую последовательность стадий. I стадия (лёгкое отравление). *Контакт с больными возможен, но пострадавший находится в состоянии наркотического опьянения; отмечается спутанность сознания, оглушённость, сопор, глубокий сон. *Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции. *Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. *Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов. II стадия (отравление средней тяжести). *Поверхностная кома (прекома), обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса. Уровень барбитуратов в крови определяют спектрофотометрическим методом (поверхностная кома развивается при содержании амобарбитала — 30 мкг/мл, фенобарбитала — более 40 мкг/мл). *Зрачки, как правило, узкие, реакция их на свет отсутствует. III стадия (тяжёлое отравление). *Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль. *Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют. *Нарушения дыхания (наблюдают в 10–15% случаев) центрального генеза, от поверхностного аритмичного дыхания до остановки дыхания. *Аспирационно-обтурационные нарушения, вызванные механическим препятствием на пути воздуха вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингоспазма и бронхоспазма, аспирации. *Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический шум, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра). *Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия). *Центральные расстройства в работе жизненно важных центров (наряду с дыхательным центром), вызванные угнетением продолговатого мозга. *Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая в случае выхода из комы. Дифференциальная диагностика: Дифференциальная диагностика между отравлениями «чистыми» снотворными и транквилизаторами основывается на данных, полученных при сборе анамнеза, осмотре места обнаружения пострадавшего, особенностях клинико-неврологической картины заболевания, однако тщательное выяснение всех нюансов не требуется, так как на подходы к терапии это не влияет. Отравления наркотическими препаратами: Особенности клиники: миоз, парез сфинктеров, брадикардия, брадипноэ, артериальная гипотония. Отравления нейролептиками: Особенности клиники: центральная адреноблокада, холинодитическое действие нейролептиков, гипотермия. Отравления антидепрессантами: Особенности клиники: возбуждение ЦНС меняется ее глубоким торможением, холинолитический эффект, аритмии и блокады, поражение печени. Отравления транквилизаторами: Особенности клиники: характерно снижение мышечного тонуса. На фоне мышечной слабости отмечается тремор (дрожание) конечностей, нарушение ритма сердца, падение артериального давления. Интенсивная терапия отравлений психотропными препаратами:
125. Отравление сельскохозяйственными ядохимикатами. Неотложные состояния и неотложныя помощь. Принципы антидотной терапии. В сельском хозяйстве и в быту используют большое количество органических и неорганических химических соединений для борьбы с вредными растениями и представителями животного мира (насекомыми, болезнетворными микроорганизмами и др.). В отношении этих веществ используют общее название - ядохимикаты. Проявляют свое токсическое действие независимо от пути проникновения в организм (через рот, кожу или органы дыхания). Среди ядохимикатов (пестицидов) различают:
По химическому составу выделяют несколько групп ядохимикатов. *Хлорорганические (гексахлоран, хлоридан, гептахлор, полихлорпинен и др.) - содержащие в своем составе атомы хлора. Эти соединения характеризуются токсическим действием на клеточные элементы внутренних органов, в результате чего нарушается работа практически всех внутренних органов. Смерть может наступить уже через несколько часов после воздействия веществ на человека на фоне явлений токсического энцефалита. *Фосфорорганические (тиофос, карбофос, меркаптофос, хлорофос, трихлорметафос- 3, метилмеркаптофос и др.) – содержащие в своем составе фосфор. Они угнетают действие фермента холинэстеразы, тем самым нарушают процессы передачи нервных импульсов через соединительные элементы нервных волокон. Нарушение иннервации внутренних органов приводит к нарушению их функции. Смерть от действия фосфорорганических соединений наступает к концу первых суток после отравления. *Медьсодержащие соединения (сульфат меди, бордоская жидкость и др.) при контактах с тканями оказывают прижигающее действие. В результате их воздействия во внутренних органах развиваются дистрофические изменения. Смерть наступает на 3-4 сутки. *Ртутьорганические вещества (гранозан) *Производные карбаминовой кислоты (севин) В зависимости от токсического действия (по величине среднесмертельной дозы LD50): *Сильнодействующие (менее 50 мг/кг) *Высокотоксические (от 50 до 200 мг/кг) *Среднетоксичные (от 200 до 1000 мг/кг) *Малотоксичные (более 1000 мг/кг) По стойкости в окружающей среде: -Очень стойкие свыше 2 лет -Стойкие 0,5 – 2,0 года -Умеренно стойкие 1– 6 месяцев -Мало стойкие менее 1 месяца Фосфорорганические соединения (ФОС): хлорофос, тиофос, карбофос, дихлофос и др. используют в качестве инсектицидов. Симптомы отравления: Стадия 1: психомоторное возбуждение, миоз (сокращение зрачка до размера точки), стеснение в груди, одышка, влажные хрипы в легких, потливость, повышение артериального давления. Стадия II: преобладают мышечные подергивания, судороги, нарушение дыхания, непроизвольный стул, учащенное мочеиспускание. Коматозное состояние. Стадия III: нарастает дыхательная недостаточность до полной остановки дыхания, параличи мышц конечностей, падение артериального давления. Нарушение сердечного ритма и проводимости сердца. Первая помощь. Пострадавшего необходимо немедленно вывести или вынести из отравленной атмосферы. Загрязненную одежду снять. Кожу обильно промыть теплой водой с мылом. Глаза промыть 2 % теплым раствором питьевой соды. При отравлении через рот пострадавшему дают выпить несколько стаканов воды лучше с питьевой содой (1 чайная ложка на стакан воды), затем вызывают рвоту раздражением корня языка. Эту манипуляцию повторяют 2-3 раза, после чего дают выпить еще полстакана 2 % раствора соды с добавлением 1 столовой ложки активированного угля. Рвоту можно вызвать инъекцией 1 % раствора апоморфина. Специфическую терапию проводят также немедленно, она заключается в интенсивной атропинизации. При 1 стадии отравления атропин (2-3 мл 0,1%) вводят под кожу в течение суток до сухости слизистых оболочек. Во II стадии инъекции атропина в вену (3 мл в 15-20 мл раствора глюкозы) повторно до купирования бронхореи и сухости слизистых оболочек. В коме интубация, отсос слизи из верхних дыхательных путей, атропинизация в течение 2-3 суток. В III стадии поддержание жизни возможно только при помощи искусственного аппаратного дыхания, атропин в вену капельно (30-50 мл). реактиваторы холинэстеразы. При коллапсе норадреналин и др. мероприятия. Кроме того, в первых двух стадиях показаны раннее введение антибиотиков и оксигенотерапия. При бронхоспастических явлениях - применения аэрозоли пенициллина с атропином. метацином и новокаином. Хлорорганические соединения (ХОС): гексахлоран, гексабензол, ДДТ и др. также используются в качестве инсектицидов. Все ХОС хорошо растворяются в жирах и липидах, поэтому накапливаются в нервных клетках, блокируют дыхательные ферменты в клетках. Смертельная доза ДДТ: 10-15 г. Физико-химические свойства хлорорганических соединений: В настоящее время синтезировано огромное количество соединений, содержащих хлор, которые в основном обязаны своей активностью именно этому элементу. К их числу следует отнести алдрин, диэлдрин и др. Содержание хлора в хлорированных углеводородах составляет в среднем от 33 до 67%.. Но, ограничиваясь лишь 12 основными представителями (с включением сюда и различных изомеров или подобных соединений), мы можем по структуре этих веществ сделать некоторые обобщения об их токсичности. Все вещества этой группы вне зависимости от своего физического состояния (жидкости, твердые тела) плохо растворяются в воде, обладают более или менее специфическим запахом и используются или для фумигации (в этом случае они обладают высокой летучестью), или в качестве контактных инсектицидов. Формами их применения служат дусты для опыления и эмульсии для опрыскивания. Промышленное производство, равно как и использование в сельском хозяйстве строго регламентированы соответствующими инструкциями, предупреждающими возможность отравления людей и отчасти животных. В отношении последних еще очень многие вопросы не могут считаться окончательно решенными. Симптомы: При попадании яда на кожу возникает дерматит. При ингаляционном поступлении - раздражение слизистой оболочки носоглотки, трахеи, бронхов. Возникают носовые кровотечения, боль в горле, кашель, хрипы в легких, покраснение и резь в глазах. При поступлении внутрь - диспепсические расстройства, боли в животе, через несколько часов судороги икроножных мышц, шаткость походки, мышечная слабость, ослабление рефлексов. При больших дозах яда возможно развитие коматозного состояния. Может быть поражение печени и почек. Смерть наступает при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. Первая помощь: аналогична при отравлении ФОС. После промывания желудка рекомендуется внутрь смесь "ГУМ": 25 г танина, 50 г активированного угля, 25 г окиси магния (жженая магнезия), размешать до консистенции пасты. Через 10-15 минут принять солевое слабительное. Лечение. Глюконат кальция (10 % раствор), хлористый кальций (10 % раствор) 10 мл внутривенно. Никотиновая кислота (3 мл 1 % раствора) под кожу повторно. Витаминотерапия. При судорогах - барбамил (5 мл 10 % раствора) внутримышечно. Форсированный диурез (алкалинизация и водная нагрузка). Лечение острой сердечно-сосудистой и острой почечной недостаточности. Терапия гипохлоремии: в вену 10-30 мл 10 % раствора хлорида натрия. Ртуть и ее соединения Деструктивными воздействиями на ткани внутренних органов человека называют такие, которые вызывают их дистрофические и некротические изменения. К деструктивным ядам относят тяжелые металлы, металлоиды и их химические соединения. Ртуть (Hg) - жидкий металл. При комнатной температуре происходит ее испарение, поэтому чистая ртуть может попадать в организм через дыхательную систему, но чаще ее соединения, да и сама ртуть попадают внутрь через пищеварительную систему. В судебно-медицинской практике встречаются отравления следующими соединениями ртути: дихлоридом ртути (сулема), это вещество используется в медицине для дезинфекционных целей; хлоридом ртути (каломель); цианистой ртутью. Рассмотрим развитие отравления на примере отравления сулемой. После попадания яда в ротовую полость возникает ощущение металлического привкуса, появляются сильные боли в пищеводе и желудке, тошнота и рвота кровянистыми массами. Слизистые оболочки рта и губы становятся серыми, набухают. По мере поступления яда в кровь из желудочно-кишечного тракта, появляются: общая слабость; частый болезненный стул с примесью крови; нарушения мочевыделительной функции; кровь в моче; упадок сердечной деятельности; нарушение сознания. Отмечаются и другие признаки токсического поражения. Смертельная для человека доза дихлорида ртути 0,1-0,3 г. Смерть при больших дозах может наступить в первые часы после приема яда от паралича жизненно важных центров центральной нервной системы. При небольших количествах яда смерть наступает через 5-10 суток после отравления от необратимых изменений внутренних органов (в первую очередь почек), приводящих к общей интоксикации организма. При исследовании трупов людей, погибших от отравления соединениями ртути, судебные медики обнаруживают некроз слизистой оболочки желудка, толстого кишечника, деструктивные изменения в почках, отмечается дистрофия в печени, сердечной мышце, железах внутренней секреции. Судебно-химическими методами ртуть достаточно легко обнаруживается в большинстве органов и тканей. Смертельные и несмертельные отравления возможны от большинства органических и неорганических соединений ртути. Органические соединения более токсичны, чем неорганические. Первая доврачебная помощь. Удаление яда. Если яд попал через кожу или наружные слизистые оболочки (рана, ожог), его удаляют большим количеством воды - физиологическим раствором, слабыми щелочными (питьевой соды) или кислыми растворами (лимонной кислоты и т.п.). При попадании токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) их промывают водой с помощью клизмы, спринцевания. Из желудка яд извлекают промыванием, рвотными средствами или рефлекторно вызывают рвоту щекотанием глотки. Запрещается вызывать рвоту у лица в бессознательном состоянии и отравившихся прижигающими ядами. Перед рефлекторным вызыванием рвоты или приемом рвотных средств рекомендуется выпить несколько стаканов воды или 0,25 - 0,5 % раствора натрия гидрокарбоната (питьевой соды), или 0,5 % раствора калия перманганата (раствор бледно-розового цвета), теплый раствор поваренной соли (2-4 чайных ложки на стакан воды). В качестве рвотных средств используют корень ипекакуаны и др., можно мыльную воду, раствор горчицы. Из кишечника яд удаляют слабительными средствами. Нижний отрезок кишечника промывают высокими сифонными клизмами. Отравленным дают обильное питье, для лучшего выделения мочи назначают мочегонные средства. Обезвреживание яда. Вещества, которые входят в химическое соединение с ядом, переводя его в неактивное состояние, называются противоядиями, так кислота нейтрализует щелочь и наоборот. Унитиол эффективен при отравлении сердечными гликозидами и при алкогольном делирии. Антарсин эффективен при отравлении соединениями мышьяка, при котором применение унитиола противопоказано. Тиосульфат натрия применяется при отравлениях синильной кислотой и ее солями, которые в процессе химического взаимодействия переходят в нетоксические роданистые соединения или циангидриды, легко удаляющиеся с мочой. Способностью связывать ядовитые вещества обладают: активированный уголь, танин, марганцовокислый калий, которые добавляют к промывной воде. С этой же целью. используют обильное питье молока, белковой воды, яичных белков (по показаниям). Обволакивающие средства (до 12 яичных белков на 1 л кипяченой холодной воды, растительные слизи, кисели, растительное масло, водная смесь крахмала или муки) особенно показаны при отравлениях раздражающими и прижигающими ядами, такими как кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов. Активированный уголь вводят внутрь в виде водной кашицы (2-3 столовых ложки на 1-2 стакана воды), обладает высокой сорбционной способностью ко многим алкалоидам (атропин, кокаин, кодеин, морфин, стрихнин и пр.), гликозидам (строфантин, дигитоксин и пр.), а также микробным токсинам, органическим и в меньшей степени неорганическим веществам. Один грамм активированного угля может адсорбировать до 800 мг морфина, до 700 мг барбитуратов, до 300 мг алкоголя. В качестве средств, ускоряющих прохождение яда по желудочно-кишечному тракту и препятствующих всасыванию могут быть использованы при отравлении бензином, керосином, скипидаром, анилином, фосфором и др. жирорастворимыми соединениями вазелиновое масло (3 мл на 1 кг массы тела) или глицерин (200 мл). |