Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
Методы ускоренного выведения яда из организма. Активную детоксикацию организма производят в специализированных центрах по лечению отравлений. Применяют следующие методы. Форсированный диурез - основан на использовании мочегонных средств (мочевина, маннитоллазикс, фуросемид) и др. методов, которые способствуют повышенному выделению мочи. Метод используют при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Водная нагрузка создается обильным питьем щелочных вод (до 3-5 л в сутки) в сочетании с мочегонными средствами. Больным в коматозном состоянии или с выраженными диспепсическими расстройствами делают подкожное или внутривенное введение раствора хлористого натрия или раствора глюкозы. Противопоказания к проведению водной нагрузки - острая сердечно-сосудистая недостаточность (отек легких) или почечная недостаточность. Алкалинизация мочи создается внутривенным капельным введением раствора бикарбоната натрия до 1,5-2 л в сутки под контролем определения щелочной реакции мочи и резервной щелочности крови. При отсутствии диспепсических расстройств можно давать бикарбонат натрия (питьевую соду) внутрь по 4-5 г каждые 15 минут в течение часа, в дальнейшем по 2 г каждые 2 часа. Алкалинизация мочи является более активным диуретическим средством, чем водная нагрузка, и широко применяется при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, алкоголем и его суррогатами. Противопоказания те же, что и при водной нагрузке. Осмотический диурез создается при помощи внутривенного введения осмотически активных диуретических препаратов, значительно усиливающих процесс обратного всасывания в почках, что позволяет добиться выделения с мочой значительного количества яда, циркулирующего в крови. Наиболее известными препаратами этой группы являются: гипертонический раствор глюкозы, раствор мочевины, маннитола. Гемодиализ - метод, при котором используется аппарат "искусственная почка" как мера неотложной помощи. По скорости очищения крови от ядов в 5-6 раз превосходит форсированный диурез. Перитонеальный диализ - ускоренное выведение токсических веществ, обладающих способностью скапливаться в жировых тканях или прочно связываться с белками крови. При операции перитонеального диализа через фистулу, вшитую в брюшную полость, вводят 1,5-2 литра стерильной диализирующей жидкости, меняя ее через каждые 30 минут. Гемосорбция - метод перфузии (перегонки) крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим сорбентом. Операция замещения крови проводится при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови. Используют 4-5 литров одногруппной, резус- совместимой, индивидуально подобранной донорской крови. Осложнения: 1.Острая ССН. 2.Пищеводно-желудочное кровотечение. 3.Острая почечная недостаточность. 4Острая печеночная недостаточность. 5.Трофические осложнения. Симптомы: покраснение или отечность отдельных участков кожи, появление "псевдоожоговых пузырей", в дальнейшем омертвение, отторжение пораженных участков кожи. Профилактика. Задача медицинских работников: *Профилактика профессиональных отравлений среди лиц, работающих с пестицидами; *Профилактика отравлений среди населения пищевыми продуктами, которые могут содержать остаточное количество пестицидов; *Санитарная охрана воздуха, воды и почвы от загрязнения ядохимикатами. Дальнейшее изучение токсических свойств вновь вводимых в практику пестицидов Использование ядохимикатов в нашей стране строго регламентировано законодательно: федеральный закон "О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения" от 30.03.99 N 52-ФЗ и "О безопасном обращении с пестицидами и агрохимикатами" от 19.07.97 N 109-ФЗ; приказ МЗ РФ «Об усилении Госсанэпиднадзора в сфере обращения пестицидов и агрохимикатов» от 31 января 2001 г. N 19. Установление методов обработки продовольственных культур, сроков обработки, норм расхода препаратов. Остаточные количества в пищевых продуктах, обеспечивающих безвредность их потребления. Контроль за остаточным количеством ядохимикатов возложен на СЭС В числе мер профилактических мер большое значение имеет разработка и внедрение менее опасных пестицидов. Производится замена ядохимикатов стойких, в окружающей среде и обладающих высокими кумулятивными свойствами. Важное значение имеет медицинский контроль за работающими с ядохимикатами. Медицинский контроль производится в виде мед осмотров: *предварительных (при поступлении на работу); *периодических (1 раз в год) 126. Острые отравления кислотами и щелочами. Клиника, неотложная помощь. ОТРАВЛЕНИЕ ВЕЩЕСТВАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ Вещества прижигающего действия вызывают повреждения кожи и слизистых оболочек, а также внутренних органов. ЭТИОЛОГИЯ К веществам прижигающего действия относят: • различные кислоты [азотную, серную, соляную, фосфорную, хромовую, борную, щавелевую кислоты, уксусную эссенцию (70% раствор уксусной кислоты)]; • щёлочи [калия гидроксид (поташ, едкий калий), натрия гидроксид (едкий натрий), аммония гидроксид (раствор аммиака, нашатырный спирт)]; • другие соединения [бихроматы ("хромпик" - бихромат калия), хрома триоксид, хроматы, бисульфат натрия, карбонат калия или аммония, нитрат серебра, хлорная известь, перманганат калия, перекись водорода (пергидроль), некоторые растворы и соединения брома, йода, фтора]; • средства бытовой химии (чистящие и моющие средства); • растворы, находящиеся в автомобильных аккумуляторах. ПАТОГЕНЕЗ Щёлочи обладают местным прижигающим эффектом, вызывая колликвационный некроз. Кислоты кроме местного прижигающего (коагуляционный некроз) также оказывают гемотоксическое (гемолитическое) и нефротоксическое действия (гемоглобинурийный нефроз особенно характерен при отравлении органическими кислотами). Щёлочи обычно вызывают более глубокие поражения, чем кислоты. Вследствие химического ожога полости рта, пищевода, желудка и иногда кишечника возникают явления токсического ожогового шока и ожоговой болезни, коррозионного гастрита. При резорбтивном действии токсина поражается ЦНС. Перманганат калия обладает метгемоглобинобразующими свойствами. Хромовая кислота и её соединения оказывают гепатотоксическое действие. При отравлении техническим 40% раствором перекиси водорода часто возникает газовая эмболия сосудов сердца и мозга. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА На губах, слизистой оболочке рта, зева и гортани обнаруживают следы химического ожога, отёк, гиперемия, язвы. Для различных химических веществ характерны различные следы химического ожога. • Серная и соляная кислоты - серовато-белые пятна. • Азотная кислота - жёлтый и зеленовато-жёлтый струп. • Уксусная эссенция - поверхностные бело-серые ожоги. • Карболовая кислота - ярко-белые пятна, напоминающие налёт извести. • Хромовая кислота - коричнево-красные пятна. • Нитрат серебра - пятна белого или серого цвета, рвотные массы белёсые, чернеют на свету. • Перманганат калия - пятна тёмно-коричневого цвета. • Борная кислота - сыпь ярко-красного цвета. • Концентрированные растворы йода - пятна жёлтого цвета. При химических ожогах ЖКТ беспокоят слюнотечение, дисфония и дисфагия. Возникает сильная боль в полости рта, по ходу пищевода, в желудке. Характерны многократная рвота с примесью крови, иногда с фрагментами тканей, пищеводно-желудочное кровотечение. Живот вздут, при пальпации болезненный; иногда определяют признаки раздражения брюшины (реактивный перитонит). Может возникать стридорозное дыхание вследствие отёка гортани и нарушения откашливания избыточного слюноотделения из-за болей. При тяжёлых поражениях (особенно при приёме веществ прижигающего действия внутрь) происходит резорбция отравляющего вещества, клинически проявляющаяся поражением ЦНС (комой, судорогами, нарушением дыхания), явлениями токсического ожогового шока (экзотоксический шок) с резким падением АД, нарушениями микроциркуляции. В результате гемолиза к концу первых суток (особенно при отравлениях уксусной эссенцией) возникает желтушность кожных покровов и склер, моча приобретает характерный красно-бурый цвет; в последующем возникает острый нефроз с анурией, азотемией. Печень увеличивается и становится болезненной. Через 2-3 сут повышается температура тела, нарастают явления нефропатии и гепатита, возникают инфекционные осложнения. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При отравлении кислотами pH крови становится ниже 7,24. Обнаруживают признаки гемолитической анемии. Содержание свободного гемоглобина в плазме при лёгком гемолизе менее 5 г/л, средней степени тяжести - до 10 г/л, тяжёлом - свыше 10 г/л. ЛЕЧЕНИЕ Режим и диета Рекомендована госпитализация в токсикологический центр. При локальных поражениях полости рта и гортани без явлений асфиксии - госпитализация в ЛОР-отделение. Назначается диета № 1а в течение 3-5 сут, затем стол № 5а; при кровотечении - голод. Тактика ведения • При поражениях кожи и глаз показано обильное промывание проточной водой; при болях и жжении в глазах - инстилляции 0,5% раствора тетракаина, 1-2% раствора лидокаина. • При отёке гортани и угрозе асфиксии проводят санацию ротоглотки, ингаляции адреномиметиков (эпинефрин) и ГК (преднизолон, дексаметазон). При отсутствии эффекта необходимы трахеостомия и ИВЛ. • Для предупреждения стриктур пищевода при ожогах щёлочами применяются ГК (преднизолон в дозе 30 мг внутривенно дважды в день). При ожогах кислотами ГК неэффективны. • При попадании прижигающих веществ внутрь как можно раньше промывают желудок большим количеством холодной воды через зонд, обильно смазанный растительным маслом перед введением в ЖКТ. Перед промыванием, особенно при болевом синдроме, назначают наркотические анальгетики и атропин. Вызывание рвоты абсолютнопротивопоказано. Проводят инфузионную терапию, парентеральное введение плазмы, белковых гидролизатов, а также форсированный диурез с ощелачиванием крови. Гемодиализ применяют по показаниям. Симптоматическая терапия включает анальгетики, витамины. Слабые кислоты или щелочи не назначают, так как при реакции нейтрализации выделяется тепло, что может вызвать дополнительно термический ожог. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе При лёгкой степени (химический ожог слизистых оболочек зева и глотки, без нарушения гемодинамики и дыхания) проводят: • инстилляцию лидокаина при поражении глаз; • 2 мл дротаверина или бенциклана, 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 1% раствора дифенгидрамина подкожно; • промывание желудка через зонд холодной водой. При средней степени тяжести (химический ожог слизистой оболочки ЖКТ, без нарушения дыхания, гемодинамики, пищеводно-желудочного кровотечения) в дополнение к вышеуказанным мероприятиям показаны: • 1 мл 2% раствора тримеперидина (или 1 мл 2% раствора кодеина+морфина+наркотина+папаверина+тебаина) внутривенно; • 30 мг преднизолона внутривенно дважды в день (при ожогах щелочами); • 400 мл гидроксиэтилкрахмала (или декстрана) внутривенно капельно; 2 мл пентоксифиллина; 200 мл 5% раствора глюкозы с 50 мл 0,5% раствора прокаина, 300 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, натрия ацетат+натрия хлорид 400 мл внутривенно капельно; • Возможно усиление обезболивания ингаляцией динитрогена оксида. При тяжёлой степени [химический ожог слизистой оболочки ЖКТ, возможно пищеводно-желудочное кровотечение, шок, ожог дыхательных путей, гемолиз (моча красного или темно-вишневого цвета)] в дополнение к вышеуказанным мероприятиям назначают следующее. • 60 мг преднизолона внутривенно (при ожогах щелочами). • При компенсированном ожоговом стенозе гортани применяют ингаляцию или интраназальное капельное введение 30 мг преднизолона, 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 1% раствора дифенгидрамина в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида. • При декомпенсированном стенозе гортани проводят коникотомию. Специфическая (антидотная) терапия Антидотная терапия зависит от вида прижигающего вещества. Ниже перечислены отравляющие вещества и антидоты к ним. • Хромовая кислота и её производные - комплексообразующие соединения, например димеркапрол или пеницилламин. • Перманганат калия - натрия тиосульфат. • Нитрат серебра - зондовое промывание желудка 5% раствором натрия хлорида с целью образования нерастворимого хлорида серебра. • Йод - натрия тиосульфат до 300 мл/сут 30% раствора внутривенно капельно. Неспецифическая медикаментозная терапия Для лечения ожогового шока применяют 800 мл декстрана, глюкозо-новокаиновую смесь (300 мл 5% раствора глюкозы и 30 мл 2% раствора прокаина), растворы глюкозы, натрия хлорида внутривенно капельно, аналептики (2 мл никетамида, 2 мл 10% кофеина подкожно, гормональные препараты (например, гидрокортизон в дозе 125 мг, кортикотропин в дозе 40 ЕД). Натрия гидрокарбонат (в объёме до 1500 мл 4% раствора) вводят внутривенно капельно при появлении тёмной мочи и развитии метаболического ацидоза. При ожоге пищевода вводят ГК (дексаметазон в дозе 1 мг/м2 внутривенно каждые 6 ч в течение 2-3 нед). Хирургическое лечение Хирургическое лечение необходимо для обработки коагулированных тканей, при перфорации желудка, отёке гортани. Для предупреждения сужения пищевода проводят его бужирование в восстановительный период. ОСЛОЖНЕНИЯ Возможны следующие осложнения: • острая перфорация пищевода и желудка (возникает у 10-15% больных в первые часы после отравления); • желудочно-кишечные кровотечения; • ХПН при необратимых повреждениях почек (редко); • аспирационная пневмония; • инфекционные осложнения (нагноение ожоговых поверхностей, гнойный трахеобронхит, пневмония); • ожоговая астения с выраженным похуданием и нарушением белкового обмена и кислотно-щелочного равновесия; • рубцовое сужение пищевода и антрального отдела желудка (развивается через 3-4 нед). ПРОГНОЗ Зависит от тяжести изменений и адекватности оказанной помощи в первые часы и дни заболевания. Смертельная доза концентрированных кислот составляет 30-50 мл, перманганата калия - около 1 г. Наиболее угрожающий для жизни период - первые 2-3 дня; смерть может наступить от шока или перитонита 127.Острая почечная недостаточность. Причины, патогенез, клиника, диагностика. Клиническая фармакология средств для неотложной терапии и показания к гемодиализу. ОПН - это внезапно возникшее и быстро прогрессирующее нарушение почечных функций, проявляющееся олигоанурией, азотемией, нарушениями водно-электролитного баланса. ЭТИОЛОГИЯ, 1) шоковая почка, могут привести травматический шок, электротравмы, ожоги, массивная кровопотеря, синдром раздавливания с размозжением мышц, операционный шок, переливание несовместимой крови, токсикоз беременности, инфаркт миокарда, истощающая рвота. 2) токсическая почка, возникает при отравлении солями тяжелых металлов, в первую очередь солями ртути, органическими ядами (четырех-хлористый углерод, дихлорэтан, уксусная кислота, метиловый спирт и др.), некоторыми лекарственными препаратами (барбитураты, хинин, пахикарпин), ядами растительного и животного происхождения (змеиный, грибной яд и яд насекомых). 3) Острая инфекционная почка возникает при сепсисе различного происхождения, в первую очередь при анаэробном, и у больных с септическими абортами. 4) сосудистая обструкция, при тромбозах и эмболиях почечных артерий, при узелковом периартериите, остром диффузном гломерулонефрите и остром пиелонефрите. 5) обструкция мочевых путей.,механическими препятствиями к оттоку мочи при почечнокаменной болезни, сдавлении мочеточников. Патогенез ишемический фактор.При значительном ↓работы сердца, ↓ударного объема крови вследствие кровопотери, потери значительного количества жидкости или патологическом перераспределении крови при шоке и коллапсе резко падает почечный кровоток. Нарушение почечного кровообращения неизбежно приводит к ↓фильтрации и нарушению других fпочек. В ряде случаев уменьшение ОЦК возникает за счет ↓объема плазмы. Важным механизмом нарушения почечного кровообращения при различных видах шока является спазм почечных сосудов вследствие нейро-гуморальных воздействий на сосуды почек гистамина и серотонина, освобождающихся при шоке или разрушении клеток и тканей крови при патологических состояниях. Конечным механизмом ишемии почек является аноксия почечной ткани, к которой последняя очень чувствительна. Другим важным фактором являются нефро-токсины. Различные нефротропные яды нарушают ферментативные процессы в почечной ткани, а повреждая лизосомальные мембраны клеток, могут приводить к некрозу. Клиника: Стадии ОПН 1.Фаза поражения обратимость процесса при своевременной профилактике и терапии функциональных расстройств. 2.Фаза олигурии. Свидетельством наслоения на ОПН без олигоурии функциональных почечных расстройств является снижение ежедневной экскреции натрия менее 100 ммоль. Опасность в этой фазе представляют нарушения электролитного баланса - гиперкалиемия, гипергидратация и отек легких, уремические кровотечения из пораженной слизистой желудочно-кишечного тракта. 3.Фаза полиурии. В среднем через 7 - 21 дней - развивается фаза полиурии. Состав мочи в фазе полиурии изменен: моча низкой плотности, эритроцитурия, умеренная протеинурия, азот мочевины выводится в небольшом количестве, что способствует сохранению азотемии даже в фазе полиурии. Это обусловлено тем, что восстанавливается только клубочковая фильтрация, а канальцевая реабсорбция остается недостаточной. Не меньшую опасность в эту фазу представляет электролитный нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия) и опасность дегидратации. |