Порядок надання екстреної і невідкладної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі. Перинне та вторинне обстеженн. Первинне-та-вторинне-обстеження. Міністерство охорони здоровя україни вінницький національний медичний університет імені м.І. Пирогова
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
2.5. Перевірка кровообігу. С – кровообіг (circulation). Визначається пульс на магістральних судинах (сонна артерія, плечова, стегнова артерія) і встановлюється його частота. Проводиться тест наповнення капілярів: при натисканні на нігтьову пластинку її рожевий колір повинен відновитися не менш ніж за 2 с., визначається колір шкіри та видимих слизових оболнок. В подальшому здійснюється пошук джерел критичної кровотечі. Як правило критична кровотеча виникає при пошкодженні артерій середнього і великого діаметру (магістральних судин). Кровотеча при травматичній ампутації кінцівок завжди є критичною. Ознаки критичної кровотечі: - витікання крові з рани струменем; - пляма крові на літньому одязі діаметром 20 см і більше. На зимовому одязі пляма будь-якого діаметру є ознакою критичної кровотечі; - пляма крові на підлозі більша за долоню постраждалого. У постраждалого будь-яка зовнішня кровотеча потребує негайної уваги фахівців ЕМД. Повний контроль зовнішньої кровотечі у комбінації з швидкою госпіталізацією до відповідного лікувального закладу збільшує рівень виживання постраждалих. 2.6. Стабілізація шийного відділу хребта. Після отримання доступу до постраждалого необхідно забезпечити ручну стабілізацію шийного відділу хребта поки не буде виконано іммобілізація відповідним обладнанням. Повна іммобілізація хребта включає 12 іммобілізацію від голови до тазу. Іммобілізація не повинна зменшувати здатність постраждалого відкривати рота та не повинна погіршувати функцію дихання. Іммобілізація шийного відділу хребта у постраждалого проводиться (Додаток 1), якщо: 1. Дані анамнезу про насильницькі або некоординовані рухи голови і шиї з наступною появою больових відчуттів у шийному відділі хребта з можливою іррадіацією в потиличну область, надпліччя, верхні кінцівки. 2. Симптом напруження м'язів шиї в гострому періоді травми реєструється у всіх хворих в спокої або при русі головою. 3. Обмеження рухливості (у нормі шия згинається приблизно на 90 о , при цьому підборіддя приводиться до грудей, межа розгинання шиї становить приблизно 70° від вертикальної площини, бічні нахили складають до 45° в кожну сторону, межі ротації до 50°). 4. Вимушене положення голови і шиї. 5. Нестійкість голови за ступенем тяжкості: - важкий ступінь нестійкості: «симптом гільотинування» - в положенні лежачи при підйомі голови потерпілого вона не утримується і падає; - середній ступінь: позитивний симптом Томсена - потерпілий підтримує голову руками у вертикальному положенні при спробі встати або лягти, при нахилі тулуба вперед або назад; - легка ступінь нестійкості: позитивний симптом Вагнера- Столпера («голова статуї») - напруга м'язів шиї, що утримують голову нерухомою у вимушеному положенні, при зміні положення тіла положення голови по відношенню до тулуба залишається постійним. 6. Зсув остистого відростка при пальпації і локальна болючість на рівні ушкодження. 7. Хрускіт, крепітація, клацання в шиї при рухах голови (симптом не можна викликати штучно, тому що можливе різке посилення травматичних ушкоджень). При накладеному шийному комірці стабілізується підборіддя та грудна клітка. Якщо після накладання виникла біль, судоми або інші зміни – комірець необхідно зняти. 13 Рентгенологічну або комп’ютерну діагностику проводять не знімаючи шийного комірця. Використання сучасних матеріалів дозволяє застосовувати додаткові рентгенологічні дослідження, комп'ютерну томографію та магнітно ядерний резонанс не знімаючи коміру. Шийний комірець має бути накладеним на місці події всім постраждалим якщо механізм травми пов'язаний з: 1. Вибуховою травмою; 2. Падіння з висоти; 3. Пірнання у воду ; 4. Автодорожна пригода; 5. Удари в шийний відділ хребта (бійка); 6. Політравма. Під час проведення первинного огляду постраждалих з політравмою особливу увагу слід приділяти ушкодженням хребта, особливо його шийного відділу. Це зумовлено тим, що травму хребта з ушкодженням спинного мозку відносять до найбільш важких травм, при деяких формах якої смертність сягає 60-70% або призводить до важкої інвалідизації. Для того щоб не погіршити стан хворого під час його транспортування до стаціонару всім постраждалим з політравмою слід накладати шийний комір або використовувати підручні засоби. 2.7. Попередження гіпотермії. В кінці обстеження критичний постраждалий повинен бути швидко вкритий з метою попередження розвитку гіпотермії. Дослідження показали, що гіпотермія розвивається у постраждалих навіть при високій температурі навколишнього середовища. Слід пам'ятати, що гіпотермія є одним з компонентів тріади смерті (гіпотермія, коагулопатія, ацидоз). Відомий вислів: «Постраждалий, який тремтить, вже почав рухатись у бік смерті». Якщо температура в автомобілі швидкої комфортна для персоналу (одягнутий, без хвороби), то це не означає, що така температура буде комфортна постраждалому. Гостра гіпотермія може розвиватись у випадку, коли не проводиться моніторинг температури тіла постраждалого. Гіпотермія кардинально впливає на можливість згортаючої системи крові виконувати свою функцію. Утворення кров'яного згустку складаний ферментативний процес, який може відбуватись в певних температурних рамках. Зниження температури тіла нижче 35°С може суттєво вплинути на цей процес, тому важливо уникати розвитку гіпотермії у постраждалого. 14 2.8. Стабільне бічне положення Якщо пацієнт без свідомості, але дихання збережене необхідно перевести його у відновлююче (стабільне) положення та продовжити обстеження (згідно рекомендацій Європейської Ради з реанімації): - якщо пацієнт в окулярах, зніміть їх; - встаньте на коліна позаду пацієнта та впевніться, що обидві його ноги розігнуті; - забезпечте прохідність дихальних шляхів; - розташуйте найближчу до себе руку під прямим кутом до тіла, згинаючи в лікті, долонею доверху. Кисть іншої руки покладіть тильною стороною під протилежну щоку пацієнта. Іншою рукою захопіть дальню ногу вище коліна і зігніть її так, щоб стегно і коліно було зігнуті під прямим кутом, розташовуючи ступню на землі. 15 Тримаючи віддалену руку притисненою до щоки, поверніть пацієнта на бік в напрямку до себе. Запрокиньте голову назад, щоб бути впевненим в прохідності дихальних шляхів. Розташуйте руку під щокою таким чином, щоб підтримувати голову нахиленою. Прибувши на місце автошляхової пригоди, старший бригади ЕМД визначає місце збору потерпілих. На первинний огляд потерпілого лікар може витратити не більше 40-60 сек. 2.9. Транспортна імобілізація. Необхідність правильної іммобілізації при переломі потрібна не тільки з метою зменшення больового синдрому, а також з метою зменшення втрати крові в навколишні тканини, яка може складати до 2 літрів. У критичних постраждалих може не бути достатньо часу для іммобілізації кожного перелому окремо. В даному випадку транспортування постраждалого на довгій транспортувальній дошці є допустимим та вважається, що таке транспортування в анатомічній позиції зменшує внутрішню кровотечу. Єдиним виключенням є перелом діафізу стегнової кістки. Найкращим методом іммобілізації такого перелому є використання 16 фракційної шини. У випадках, коли після проведення первинного огляду не виявлено станів, що загрожують життю, повинні бути виявлені та іммобілізовані всі переломи у постраждалого. 3. КАТЕГОРІЯ "LOAD AND GO" («ЗАВАНТАЖУЙ ТА ЇДЬ») ПІСЛЯ ПЕРВИННОГО ОГЛЯДУ До неї відносять пацієнтів, в яких: • надто серйозний механізм ураження (падіння з висоти, важка спортивна травма, автомобільна травма і т.д.) або негативне враження про пацієнта при первинному загальному огляді (ампутація частини тіла, тяжкі дефекти і т.п.). • при первинному огляді виявлено зниження рівня свідомості. • порушення прохідності дихальних шляхів або дихальна недостатність. • порушення серцево-судинної діяльності (шок або неконтрольована кровотеча). • діти і вагітні жінки, які були піддані уражаючому чиннику. Численні наукові дослідження показують, що затримка госпіталізації постраждалих призводить до зростання рівня летальності. Слід пам'ятати, що постраждалий з геморагічним шоком потребує дві речі, які не можуть бути забезпечені на догоспітальному етапі: переливання крові та кінцевий контроль внутрішньої кровотечі. Всі інфузійні розчини, які вводяться на догоспітальному етапі, не збільшують здатність крові до доставки кисню в клітини та утворення тромбів. Контроль внутрішньої кровотечі може здійснюватися виключно у лікарні, оскільки це потребує хірургічного втручання, тому метою є витратити мінімум часу на місці події, на скільки це можливо. Цю концепцію не слід плутати з підходом «бери та біжи», в якій не передбачено перед транспортуванням проведення діагностики та усунення станів, що загрожують життю. Натомість, це підхід «обмеженого втручання на місці події», що передбачає проведення швидкого первинного огляду з метою виявлення загрозливих життю станів та їх усунення. Час не повинен бути витрачений на виконання маніпуляцій, які можна виконати під час транспортування до лікарні. Критичний постраждалий повинен бути госпіталізований якомога швидше, на скільки це можливо, 17 ідеальний час перебування на місці події не повинен перевищувати 10 хвилин (10 «платинових хвилин золотого періоду»). Виключенням можуть бути випадки, коли необхідно витягнути постраждалого з транспортного засобу, та випадки, коли місце події небезпечне. Лікарня в яку госпіталізують постраждалих повинна мати відповідні ресурси для якісного надання допомоги. В розвинутих країнах світу з цією метою створені центри травми. Аналіз їх функціонування довів свою ефективність. Для скорішого транспортування постраждалих у центри травми в багатьох країнах світу наявні медичні гелікоптери, це значно зменшує час транспортування. В країнах де існують сучасні системи ЕМД чітко прописані протоколи транспортування критичних постраждалих до відповідних медичних закладів. Таким чином необхідно, щоб найближчим відповідним медичним закладом був центр травми, минаючи непрофільні медичні заклади. Ідеально, якщо в умовах міста постраждалий доставляється до центру травми протягом 25-30 хвилин з моменту отримання травми. Лікарня повинна функціонував ти як логічне продовження догоспітального етапу, надаючи допомогу постраждалому з дотриманням принципу «золотого періоду». Додаток 1 Алгоритм проведення імобілізації шийного відділу хребта Зафіксуйте голову постраждалого руками А-сидячи, В-лежачи. 18 Зʼясуйте необхідний розмір комірця. Для цього необхідно визначити відстань між кутом нижньої щелепи та надпліччям постраждалого з допомогою своїх пальців руки. Підберіть комірець необхідного розміру. Розмістіть комірець на передній поверхні шиї постраждалого. 19 Зафіксуйте комірець з допомогою липучої стрічки. Додаток 2 20 ПІДНЯТТЯ, ПЕРЕНЕСЕННЯ ПАЦІЄНТІВ/ПОСТРАЖДАЛИХ ЯКІ ЗНАХОДЯТЬСЯ У КРИТИЧНОМУ СТАНІ 21 Спроби підняття, перенесення та транспортування пацієнтів/постраждалих які знаходяться у критичному стані часто здійснюються простими людьми або бригадою екстренної медичної допомоги. Завдання полягає в тому, щоб покласти пацієнта на ноші або дошку для транспортування без активної участі пацієнта/травмованного, щоб уникнути погіршення його стану. Переміщення і транспортування пацієнтів/потерпілих потребують спільних зусиль достатньої кількості учасників, дії яких повинні бути відпрацьованими. Помилки, що допускаються, як на догоспітальному етапі, так і на рівні приймального відділення лікарні часто обумовлені незнанням основних правил, послідовності дій, або нехтування ними: «будь що буде - швидше б довезти». Від того, як проводиться транспортування хворого, може залежати його життя. Тому з персоналом ЕМД необхідно проводити тренування щоб засвоїти основні елементи з незмінною послідовністю рухів і таким розрахунком, щоб кожний член бригади в потрібний момент міг здійснювати додаткові дії. Ноші повинні бути приготовлені завчасно. Маніпуляції повинні координуватися головним із бригади, що дає підготовчі й виконавчі розпорядження, наприклад: «Обережно підняли!», «Піднімайте!». Потрібно дотримуватися принципу осі голова - шия – тулуб - горизонтального положення. Укладання пацієнта на ноші виконується за загальними правилами. Ноші підсовують під пацієнта або ставлять боком біля нього. При відсутності підозри на травму хребта спосіб перенесення залежить від кількості членів бригади і топографії місця події. Під час транспортування постраждалого, іммобілізованого на довгій дошці, слід пам'ятати про ризик виникнення блювоти. Саме тому слід розмістити відсмоктувач біля голови постраждалого, також важливо бути 22 готовим повернути постраждалого на дошці у положення на боці. У таких постраждалих слід розглянути введення шлункового зонду та використання проти блювотних препаратів. У постраждалих з важкими травмами спинного мозку може порушуватись іннервація дихальних м'язів, у таких випадках є необхідність провести ШВЛ. Також, не слід фіксувати тулуб в області грудної клітки з метою попередження обмеження її екскурсії. У випадку наявності гіпотензії, як наслідок розвитку неврологічного шоку та брадикардії, слід забезпечити болюсне введення кристалоїдів та атропіну 0,5-1,0 мг в/в (з метою лікування брадикардії). Наявність тахікардії в поєднанні з гіпотензію свідчить про наявність швидше гіповолемічного шоку, ніж неврологічного. Слід провести детальний огляд для виявлення ймовірного джерела кровотечі. Також ввести сечовий катетер, який дасть можливість контролювати пасаж сечі. Виділення у дорослого сечі до 30 мл/год свідчить про задовільну перфузію периферичних тканин. При травмах хребта може виникати сильний біль, який можна знизити шляхом в/в титрування наркотичних засобів. Слід пам'ятати, що введення наркотичних анальгетиків може посилювати прояви гіпотензії. Важливо підтримувати температуру тіла у постраждалих з травмою хребта, оскільки внаслідок пошкодження спинного мозку може втрачатись можливість терморегуляції. Госпіталізація постраждалих повинна здійснюватись у лікарні, де є можливість адекватної допомоги як з боку травматологічної, так і неврологічної служби. Іммобілізація вагітних. Іноді вагітні потребують іммобілізації. При цьому необхідно враховувати гестаційний період. Важливо пам'ятати, що у положенні на спині плід може тиснути на нижню порожнисту вену, що призведе до різкого падіння AT. У таких випадках іммобілізація повинна відбуватись у положенні на боці. Перенесення на ношах/транспортній дошці повинно відбуватися за простими правилами: 1. пацієнт повинен лежати головою вперед по ходу транспортування, за винятком хворих, що перебувають на штучній вентиляції легенів у пацієнта зі штучною вентиляцією легенів реаніматор, що забезпечує вентиляцію (рот до рота або за допомогою маски) або підтримуючий інтубаційну трубку, 23 перебуває між двома ручками нош з боку голови лицем до пацієнта, щоб не задкувати. При підйомі або сходженні по сходах це правило можна порушити; 2. ноші/дошка завжди повинні бути в горизонтальному положенні незалежно від рельєфу місцевості; 3. уникати «ривків» при зупинці, опусканні на землю або трясці, коли бригада йде не в ногу; 4. по можливості ноші ставлять на каталку достатньої висоти; 5. при будь-яких обставинах рятувальники не повинен іти задки; 6. під час завантаження нош у машину ЕМД або при вивантаженні їх треба піднімати з боків за ратище. 7. перенесення на ношах слід проводити дуже уважно, тому що сильні струси пацієнта можуть викликати в нього зрив нестійкої вентиляційної або циркуляторної рівноваги; 8. потерпілий повинен бути фіксований на ношах, як і апарати, які його супроводжують. ніщо не повинно виступати за їхні межі, щоб не зачепитися при різних маніпуляціях або перенесенні. Важливим під час перевезення машиною ЕМД є професійні навики шофера. Машина повинна їхати з рівномірною швидкістю (60 км за містом, 30 км у місті). Будь-яке перевищення швидкості викликає збільшення відцентрової сили на поворотах зі значними змінами в розподілі крові. Те ж саме відбувається у поздовжньому напрямку при різкому прискоренні або сповільненні (гальмуванні). Необхідно пам'ятати, що кожний поштовх, поворот, кожне прискорення, гальмування можуть становити небезпеку для пацієнта, тому потрібно спостерігати не тільки за потерпілим, але й за дорогою. Основні положення при транспортуванні хворих Піднятий головний кінець (мал. 1) при: серцевій недостатності (інфаркт міокарду, серцева астма, гіпертонічний криз), дихальній недостатності (бронхіальна астма, травми грудної клітки). При травмах грудної клітки доцільне положення на травмованому боці (мал. 2). Мал. 1. Мал. 2. 24 При набряку легень доцільне сидяче положення з опущеними вниз ногами (мал.3). Дещо піднятий головний кінець (мал. 4) при: черепно-мозковій травмі, кардіогенному шоці. Піднятий ніжний кінець, опущений головний кінець (мал. 5) при шокових реакціях з дефіцитом ОЦК (крововтрата при хірургічній, гінекологічній патології, випадіння пуповини при пологах, травмах нижніх кінцівок) Положення з піднятими ногами (мал.6) (аутотрансфузія), при крововтратах Піднятий нижній кінець при стабільному боковому положенні для пацієнтів без свідомості (мал. 7). При гострому тромбозі артерій кінцівок- положення з опущеною враженою кінцівкою (мал. 8). При гострому тромбозі вен кінцівок положення з піднятою хворою кінцівкою (мал. 9). Мал. 3. Мал. 4. Мал.5. Мал. 6. Мал. 7. Мал. 8. Мал. 9. 25 При травмах черевної порожнини положення на спині з приведеними колінами (валик під коліна, подушка під голову) (мал. 10). При травмі хребта бажано, зберігаючи положення тіла покласти пацієнта на вакуумний матрац, або щит для транспортування пацієнтів з спінальною травмою (мал. 11). |