Порядок надання екстреної і невідкладної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі. Перинне та вторинне обстеженн. Первинне-та-вторинне-обстеження. Міністерство охорони здоровя україни вінницький національний медичний університет імені м.І. Пирогова
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
Глибоке оглушення - глибока сонливість, дезорієнтація, майже повний сонний стан, обмеження і утруднення мовного контакту, односкладові відповіді на повторні питання, виконання лише простих команд. Сопор (безпам'ятність, міцний сон) - майже повна відсутність свідомості, збереження цілеспрямованих, координованих захисних рухів, розплющення очей на больові і звукові подразники, епізодично односкладові відповіді на багатократні повторення питання, нерухомість або автоматизовані стереотипні рухи, втрата контролю за тазовими функціями. Помірна кома (I) - нерозбудити, хаотичні некоординовані захисні рухи на больові подразники, відсутність розплющення очей на подразники і контролю за тазовими функціями, можливі легкі порушення дихання і серцево-судинної діяльності. Глибока кома (II) – нерозбудити, відсутність захисних рухів, порушення м'язового тонусу, пригноблення сухожильних рефлексів, грубе порушення дихання, серцево-судинна декомпенсація. Позамежна (термінальна) кома (III) - атональний стан, атонія, арефлексія, вітальні функції підтримуються дихальними апаратами і серцево- судинними препарату. Оцінка стану зіниць. Якщо в стані коми зіниці залишаються круглими, симетричними, і реагують на світло, це дає можливість виключити патологію середнього мозку і вказує на порушення метаболізму як фактор коми. Точкові зіниці спостерігаються при передозуванні наркотичних препаратів, крім демедрола, звужені зіниці до нормального діаметра. Зіниці малих розмірів спостерігаються також при водянці головного мозку або пошкодженні таламуса і вароліева мосту. Поразка середнього мозку і здавлювання 3-го черепно-мозкового нерва провокує однобічне збільшення зіниці, віни стають витягнутими, майже не реагує на світло. Двостороннє збільшення зіниць в відсутність реакції на світло говорить про важке двостороннье пошкодження середнього мозку, передозуванні антихолінергічних галюциногенів або пошкодженні очей. Очі в стані спокою, неможливість повернути очне яблуко назовні говорить про пошкодження 4-го черепно-мозкового нерва, що характерно для внутрішньочерепної гіпертензії або пошкодження вароліева мосту. Око з збільшеною, несприйнятливою до світла зіницею звичайно в стані спокою повернутий назовні і не може наводитися через порушення роботи 3-ї пари черепномозкових нервів (відповідальних за рух очей) при транстенторіальной дислокації. 57 Порушення положення очних осей по вертикалі можлива при пошкодженні мозочка або вароліева мосту. Очний феномен ляльки (окулоцефаліческій рефлекс) і окуловестибулярний рефлекс дають можливість поставити діагноз пошкодження черепномозкових нервів у людей, нездатних здійснювати спонтанні рухи очима. Окулоцефаліческій рефлекс спостерігають при вивченні руху очей під час пасивного руху голови в бік (протипоказано при серйозному пошкодженні тканин шиї). Вільний рух очей пацієнта при очному феномені ляльки спостерігається при пошкодженні обох півкуль переднього мозку. У пацієнта в коматозному стані зі здоровим мозковим стовбуром підйом голови на 60 градусів і вливання в зовнішній слуховий прохід холодної води призводять до тонічне відхиленню зіниць у бік подразнення. У людей у свідомості ця процедура провокує ністагм, запаморочення і нудоту. E. Додаткове обстеження (Exposure) Загальний огляд. При несвідомому стані хворого лікарь повинен усвідомити: чи має він справу з травмою мозку або ж з явищами шоку; що це - гостре недокрів'я і. колапс або ж комбінація ряду ушкоджень Заключним етапом вторинного огляду є загальний огляд постраждалого. Проводьте його обережно і систематично, намагаючись не нанести хворому додаткових пошкоджень. Перед тим як починати огляд, повідомте постраждалому про ваші наміри. Не доторкайтесь до болючих ділянок на тілі постраждалого і не дозволяйте йому рухати частиною тіла, в якій він відчуває дискомфорт. Слідкуйте за мімікою постраждалого і його голосом, намагаючись визначити, де йому боляче. Уважно перевірте, чи немає пошкоджень або деформацій шкірного покриву. При огляді з підозрою на пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини відзначають стан шкірних покривів і видимих слизових оболонок. Як правило, у таких потерпілих з'являються характерні риси абдомінального синдрому: блідість, іноді з невеликим ціанозом шкірних покривів, загострені риси обличчя. Під час огляду хворого вимірюють величину артеріального тиску і визначають характер пульсу, тип дихання. • Дихання здорової людини регулярне, легке та безшумне. • Нормальна частота дихання у дорослого в стані спокою становить від 12 до 20 вдихів за хвилину. Діти та немовлята звичайно дихають з більшою частотою. 58 • Постраждалий хапає ротом повітря. • Дихання шумне, свистяче. Булькаючі звуки при диханні. • Прискорене або уповільнене дихання. • Біль при диханні. • Дуже глибоке або занадто поверхневе дихання. Порушення пульсу можна визначити по будь-яким з наступних ознак: • Перевірте, чи не порушений пульс. • У здорової людини пульс ритмічний. • Пульс від 60 до 80 ударів за хвилину є нормальним для дорослого в стані спокою. У дітей та немовлят пульс більш частий. • Аритмічність (спитайте у постраждалого, чи є у нього ця проблема). • Слабий або погано визначаємий пульс. • Прискорений або уповільнений пульс. Обома руками прощупайте голову постраждалого,зверніть увагу на наявність саден, ран, синців, відсутність ділянок вдавлення. Загляньте у вушні та носові проходи на предмет виявлення виділень (витікання крові, жовтуватої рідини). Огляньте ротову порожнину. Відчуває при цьому постраждалий біль, чи ні? Визначте стан і температуру шкіри. Прощупайте лоба тильною поверхнею долоні. Задайте собі питання про стан шкіри постраждалого: - Холодна чи гаряча? - Незвичайно волога або суха? - Бліда або почервоніла? Потім приступають до огляду і пальпації шиї. Огляньте шию з усіх сторін, та приступіть до пальпації шиї з усіх сторін. Старайтесь нерухати головою постраждалого. А потім приступайте до огляду, пальпації перкусії та аускультації грудної клітини. При цьому встановлюють, чи бере участь вона в акті дихання або з якоїсь причини дихання утруднене, чи є крепітація, що свідчить про підшкірні емфіземи, і рухливість ребер при їх пошкодженні. Перкутуючи грудну клітку, визначають ділянки зі зміненим перкуторний звуком за рахунок пневмо- або гемотораксу. Перш за все, зупинимося на фізичних характеристиках перкуторних звуків, що виникають при перкусії людського тіла. Це перш за все, щільна м’язова тканина (так званий тупий звук), повітряна еластична тканина легень, що дає ясний звук, та повітряні порожнисті органи з недуже напруженими стінками, що дають тимпанічний звук - кишківник, газовий пухир шлунку, або 59 простір Траубе в лівому підребір’ї. Кожен із цих звуків має такі фізичні характеристики: - гучність - (силу), яка залежить від амплітуди коливань; - тривалість - звуки короткі і звуки тривалі; - висоту, яка залежить від частоти коливань в одиницю часу. Вона значно більша у щільних органах, тому над м’язами, над печінкою звук високий, а над легенями і кишківником - низький. Отже, легеневий звук – це звук сильний, гучний, тривалий і низький, він є шумом, оскільки складається із великої кількості складових, тобто має виражену темброву окраску. Тимпанічний звук – ще гучніший, протяжний і низький, але має значно менше обертонів і немає тембрового забарвлення, як і коробковий звук, який можна знайти над легенями при втраті їх еластичності, або при емфіземі . Тупий звук – тихий, короткий, але високий. Фізичні основи аускультації. вухо людини сприймає вібрації в межах від 16-20 до 20 000 коливань за 1 сек. або від 16 до 20 000 Гц., а зміни частоти сприймаються краще, ніж зміни сили звуку. Найкраще сприймається вухом 20 000 Гц, тоді як 10 000 Гц на 50% слабше. При патології зміни везикулярного дихання частіше односторонні або вогнищеві. Є наступні різновиди патологічного везикулярного дихання: Ослаблене везикулярне дихання при патології є наслідком: 1. Запалення міжреберних м’язів і нервів; 2. Втрати еластичності, внаслідок руйнування еластичних волокон при емфіземі легень; 3. Набухання стінки альвеол, при запальному їх ураженні і в результаті, зменшення їх коливань; 4. Перешкод в бронхах, зокрема інородного тіла чи пухлини бронха; 5. Прояви перешкоди на шляху поширення звукової хвилі до вуха досліджувача, зокрема, рідина в плевральній порожнині – гідротораксу, повітря – пневмотораксу, проростання сполучною тканиною – фібротораксу. При цих патологіях везикулярне дихання може зовсім зникати (не прослуховуватися) як і при повній закупорці бронха над обструктивним ателектазом легень, що при цьому утворився. Закінчивши огляд, аускультацію, перкусію і пальпацію грудної клітки, переходять до огляду та пальпації верхніх і нижніх кінцівок, при цьому встановлюють, чи немає порушення їх функції (деформація і обмеження рухливості в області суглобів), одночасно перевіряючи функцію рухових і чутливих нервів. 60 Після цього переходять до пальпації, перкусії та аускультації області живота потерпілого і прилеглих до неї прикордонних областей (поперекова область, область таза). При обстеженні живота відзначають ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання і відсутність в акті дихання місць, відповідних травмі (права чи ліва половина черевної стінки, правий або лівий квадрант). При огляді живота звертають увагу на його форму і вид - втягнута черевна стінка або вздуття її (метеоризм обмежений або розлитий). Іноді при огляді черевної стінки вдається встановити різко обмежене вибухня, що характерно для підшкірного розриву м'язів передньої черевної стінки. Закінчивши огляд живота, приступають до його аускультації. При наявності в черевній порожнині крові, сечі, жовчі перистальтичні шуми стають ледве прослуховуваними і рідкісними. При розривах різних ділянок шлунково-кишкового тракту перистальтика швидко зникає за рахунок приєднання явищ подразнення очеревини, а в подальшому перитоніту і парезу кишковика. У разі забрюшинной гематоми, Що розташовується поблизу чревного нервів, кишкова перистальтика й шуми затихають, а потім нерідко зовсім припиняються - розвивається метеоризм. Через 5-6 год, якщо гематома не наростає, перистальтика поступово відновлюється. Закінчивши аускультацію черевної порожнини, приступають до перкусії та пальпації її. Пальпація не повинна завдавати хворому неприємних або хворобливих відчуттів. З цією метою її проводять теплою рукою, починаючи з легкого погладжування найменш болючих областей і поступово переходячи до місця найбільшої болючості. Пальпація дає уявлення про наявність і локалізації напруження м'язів черевної стінки і одночасно виявляються симптоми подразнення очеревини (симптоми Блюмберга-Щоткіна та ін.) Нерідко при пальпації живота в перші години після травми можна виявити зону найбільшої напруги і хворобливості на обмеженій ділянці передньої черевної стінки (область лівого або правого підребір'я), що вказує на локалізацію того чи іншого ушкодження. При цьому важливо, щоб постраждалий, не насторожувався в очікуванні болю, заспокоївся і не перешкоджав обстеженню. Груба пальпація живота призводять до активного скорочення м'язів черевної стінки. Істинну напругу м'язів вдається виявити тільки при методично правильній, обережній пальпації живота. Опитуваня постраждалого та оточуючих Задайте наступні запитання: 61 1. Що трапилося і чому? 2. Чи е у вас біль? В якому місці? Який характер болю? Коли ви її відчули? 3. Чи є у вас алергія на що-небудь? 4. Чи маєте ви проблеми з здоров'ям? 5. Чи приймаєте ви ліки? Якщо постраждалий непритомний або тільки що прийшов до тями і не пам'ятає, що трапилося, або якщо постраждалий дитина, опитайте оточуючих. Постраждалий може бути наляканий тим, що трапилося. Будьте спокійні і терплячі при розмові з ним. Намагайтесь його заспокоїти. Анамне́з (Грец. Αναμνησις - спогади) - основний суб'єктивний метод дослідження хворого, що полягає в отриманні інформації про хворого та його недугу шляхом розпитування (Interrogatio aegroti). В ході спілкування з хворим можна зорієнтуватися в особливостях даного захворювання, індивідуальних її проявах, розпізнавання причин її виникнення. Правильно зібраний анамнез є запорукою встановлення вірного діагнозу і вже на цьому етапі можна встановити або припустити діагноз хворого. Важливо зазначити, що на основі тільки анамнезу офіційно діагноз встановлювати не можна, навіть попередній. Це можна зробити тільки після використання всіх основних методів дослідження хворого: суб'єктивних (розпитування хворого) та об'єктивних (огляд загальний та місцевий, пальпація, перкусія та аускультація). Збирання анамнестичних даних слід розпочати зі створення сприятливих умов. Клінічне обстеження хворого (об'єктивне та суб'єктивне) здійснюється за таких умов: Приміщення, у якому проводиться обстеження, має бути чистим, добре провітрюваним та освітленим, зі сприятливим мікрокліматом. В приміщенні має бути тихо, без сторонніх осіб. Професійний вигляд лікаря має відповідати певним вимогам: чистий, випрасуваний білий халат, біла шапочка, відповідне взуття. Для об'єктивного обстеження можуть знадобитись рукавички, маска. Дотримання медико-професійного етикету. Питання слід задавати тактовно, з урахуванням інтелектуального рівня пацієнта. Лікар має займати положення, яке називається класичним, або академічним: лікар знаходиться праворуч від пацієнта, обличчям до нього. Встановлення довірливих стосунків між лікарем та пацієнтом забезпечує успішність обстеження та лікування. Методика збирання анамнезу Анамнез складається з таких п'яти послідовних розділів: 1) Паспортна частина; 62 2) Скарги хворого; 3) Анамнез хвороби; 4) Загальний анамнез; 5) Анамнез життя; Анамнестичні дані доцільно спочатку записувати на окремому аркуші папері чи на диктофон, а потім переносити в офіційний документ - історію хвороби чи медичного карту. Таким чином зберігається повна інформація про пацієнта, зокрема і анамнестичні дані, на період лікування. Алгоритм повного вторинного огляду пораненого (Огляд «з голови до п’ят») у військово польових умовах. Після того, як було зупинено усі серйозні артеріальні кровотечі із області кінцівок, перевірено дихання та оброблено проникаючі поранення грудної клітки, необхідно провести вторинний огляд та надати допомогу постраждалому одразу після виявлення нових ушкоджень. Оглядати необхідно як непритомних поранених, так і поранених з порушеною і збереженою свідомістю. Поранені не завжди можуть скаржитися на рани, які їх менше турбують, але які часто є не менш небезпечними. Повний огляд пораненого проводиться з голови до п’ят, з переду назад для виявлення інших поранень, які не помітили під час первинного огляду. Кожного разу, коли ваші руки врукавичках зникають з очей під тілом, ви повинні негайно витягнути їх і перевірити, чи є на долонях кров. Якщо побачите кров негайно обробіть виявлену рану та зупиніть кожну виявлену 63 кровотечу, надаючи перевагу тиснучим пов’язкам, перш ніж продовжувати огляд. Наступною метою є виявлення патологічної рухливості там, де її не повинно бути, інших анатомічних невідповідностей — деформацій, болю (якщо поранений притомний), крепітації (звуку що виникає при натисненні на ділянки тіла пораненого, схожого на хруст снігу (або крохмалю), що свідчить про наявність повітря під шкірою або виникає при терті кісткових відламків один об одний. Порядок повного огляду пораненого: • Пропальпуйте верх голови стежачи за тим, чи є відхилення від норми, кров і слухаючи, чи є крепітація. • Пропальпуйте боки голови стежачи за тим, чи є відхилення від норми, кров і слухаючи, чи є крепітація. • Пропальпуйте потилицю стежачи за тим, чи є відхилення від норми, кров і слухаючи, чи є крепітація. Проте не піднімаєте голову!!! • Пропальпуйте шийний відділ хребта від основи черепа до початку грудних хребців, промацуючи кожен хребець на наявність відхилень від норми чи кровотечі • Загляньте у вуха, чи є там рідина — кров або спинномозкова рідина, покладіть шматок марлі під вухо\вуха щоб зібрати рідину. Не намагайтеся зупинити її!!! • Перевірте, чи є за вухами гематоми (внутрішня кровотеча що збирається у цьому місці). • Тепер візьміть рукою лоб і зафіксуйте голову для наступних чотирьох кроків. • Фіксуючи голову, відкрийте очі і перевірте, чи зіниці однакового розміру, круглі і реагують на світло. • Тримаючи голову, візьміть нісі порухайте його в боки, дивлячись, чи є відхилення. • Тримаючи голову, натисніть ребром іншої долоні на верхню щелепу під носом, перевірте, чи є відхилення (пам’ятайте, що через відхилення, кістки рухатимуться дуже швидко, тож готуйтеся забрати руку) • Тримаючи голову, візьміть нижню щелепу та порухайте її повільно в боки, стежачи, чи є відхилення. *В цей момент ми можемо або накласти шийний комір, або відпустити лоб, залежно від механізму ушкодження. 64 • Потім ми перевіряємо шию на наявність зміщення трахеї або набухання яремних вен. • Тепер складаєте руки чашечкою і заводите їх під плечі пацієнта, щоб перевірити, чи є там кров. • Потім покладіть долоні на плечі і натисніть в напрямку ніг, стежачи за відхиленнями. • Тепер поставте долоні на плечі по бокахі стисніть до центру, стежачи за відхиленнями. • Тепер покладіть долоні на плечові суглоби і натисніть вниз, стежачи за відхиленнями. • Тепер вам |