Порядок надання екстреної і невідкладної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі. Перинне та вторинне обстеженн. Первинне-та-вторинне-обстеження. Міністерство охорони здоровя україни вінницький національний медичний університет імені м.І. Пирогова
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ М.І.ПИРОГОВА Кафедра медицини катастроф та військової медицини Автор: Фіщук В. В. ЗАТВЕРДЖУЮ Завідувач кафедри Доцент Матвійчук М.В. «____»________________2020_р. М Е Т О Д И Ч Н А Р О З Р О Б К А Практичного заняття Порядок надання екстреної і невідкладної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі. Перинне та вторинне обстеження. Спеціальність – внутрішні хвороби Цикл - Інтернатура Вінниця – 2020 р. 2 1. Кількість академічних годин – 2. 2. Вид проведення заняття – практичне заняття. 3. Місце проведення заняття – клас кафедри. 4. Мета заняття: 4.1. Навчальна мета: 4.1.1. Загальна: поглиблення і закріплення студентами теоретичних знань та практичних умінь, необхідних при наданні невідкладної допомоги в екстремальній ситуації. 4.1.2. Конкретна: - навчитися розпізнавати невідкладні стани у роботі лікаря ЕМД; - опанувати організаційними принципами надання екстреної медичної допомоги і випадку надзвичайних ситуацій мирного часу; - вивчити послідовність дій бригад екстреної медичної допомоги у випадку масових уражень. 4.2. Виховна мета – формування у студентів морально-психологічних якостей, необхідних майбутньому лікарю. Основні питання, що підлягають вивченню на даному занятті: 1. Загальні принципи надання медичної допомоги у разі невідкладних станів. 2. Алгоритм проведення первинного огляду на до госпітальному етапі DRABC: 2.1. Огляд місця події D – (danger); 2.2. Визначення рівня свідомості (R – responce): 2.2.1. Алгоритм AVPU. 2.3. Перевірка прохідності дихальних шляхів (А - аirway); 2.4. Перевірка дихання (В - breathing); 2.5. Перевірка кровообігу (С – сirculation/сritical bleeding); 2.6. Стабілізація шийного відділу хребта; 2.7. Попередження гіпотермії; 2.8. Стабільне бічне положення; 2.9. Транспортна імобілізація; 3. Категорія «LOAD AND GO» («Завантажуй та їдь») після проведення первинного огляду. 4. Підняття, перенесення пацієнтів/постраждалих які знаходяться у критичному стані. 4.1. Іммобілізація вагітних 4.2. Правила перенесення постраждалих. 4.3. Основні положення при транспортуванні хворих. 5. Способи введення лікарських препаратів 3 5.1. Внутрішньовенний з периферійного доступу 5.2. Центральний венозний доступ 5.3. Ендотрахеальний доступ 5.4. Внутрішньо серцевий 5.5.Внутрішньо кістковий доступ 6. Додатки: 6.1. Фіксація постраждалого на довгій транспортувальній дошці. 6.2. Евакуація водія з транспортного засобу одним рятувальником. 6.3. Евакуація водія з транспортного засобу трьома рятувальником. 7. Вторинний огляд (АВС+DE) 7.1.Неврологічні порушення (Disability): 7.2. Шкала коми Глазго (для дорослих та дітей); 7.2. Основні клінічні характеристики оцінки стану свідомості. 7.2. Оцінка стану зіниць. 8. Додаткове обстеження (Exposure). 8.1. Загальний огляд. 8.1.1. Огляд, пальпація, перкусія, аускультація окремих ділянок тіла потерпілого (хворого). 8.2. Правила збору анамнезу. 8.3. Інструментальні методи дослідження. ХІД ЗАНЯТТЯ Внаслідок вивчення матеріалу з теми студент повинен: знати: організаційні принципи надання екстреної медичної допомоги у випадку надзвичайних ситуацій мирного часу вміти: - розпізнавати невідкладні стани у роботі лікаря ЕМД; - виконувати послідовно дії бригади екстреної медичної допомоги; - оцінити обстановку і виявляти небезпеки; - виконувати послідовно, поетапно дії бригади екстреної медичної допомоги при вторинному обстеженні згідно протоколу №1; - провести первинне обстеження, на основі одержаних даних встановити провідний синдром та застосувати адекватний протокол з медицини невідкладних станів у тому числі при надзвичайних ситуаціях мирного часу. оволодіти навичками: - введення ліків (венозні доступи): катетеризація ліктьової вени; катетеризація зовнішньої яремної вени; внутрішньокістковий доступ; - накладання іммобілізаційного жилета; 4 - іммобілізація хребта (фіксація постраждалого на довгій транспортувальній дошці з горизонтального положення пацієнта, із салону автомобіля); зняття шолому з мотоцикліста; екстрена евакуація з автомобіля. бути ознайомленим : з відомостями, наведеними в спеціальній літературі, щодо діагностування невідкладних станів за будь-яких обставин, використовуючи знання про людину, її органи та системи, дотримуючись відповідних етичних та юридичних норм, шляхом прийняття обґрунтованого рішення, на підставі діагнозу невідкладного стану в умовах обмеженого часу за допомогою стандартних схем визначити тактику надання екстреної медичної допомоги; Матеріально-технічне забезпечення заняття: 1. Засоби для забезпечення прохідності дихальних шляхів і давання кисню. 2. Комплект шийних комірців. 3. Засоби для забезпечення транспортної імобілізації. 4. Засоби для проведення ШВЛ. 5. Засоби для попередження гіпотермії 6. Засоби для забезпечення транспортування постраждалих/хворих. ВСТУПНА ЧАСТИНА Двічі допоміг - хто вчасно допоміг (Bis dat - qui cito dat) Термінальні стани є найбільш складними, а часто і драматичними ситуаціями в яких може опинитися медичний працівник, або особа без спеціальної медичної освіти які викликані до пацієнта, або з тієї чи іншої причини знаходяться на місці пригоди. Життя такого пацієнта буде залежати від рішучих і умілих дій до яких повинен бути готовий кожен із нас. Знання основ невідкладної допомоги та міжнародних рекомендацій з проведення реанімаційних заходів сприяють тому, що у випадку невідкладних ситуацій дійсно вдається полегшити стан пацієнта. 5 НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ 1. Загальні принципи надання медичної допомоги у разі невідкладних станів Вид медичної допомоги, що надається у разі раптового захворювання чи ушкодження, що загрожує здоров’ю та життю людини називають екстреною медичною допомогою. Її зобов’язанні надавати всі медичні працівники і заклади охорони здоров’я незалежно від підпорядкованості та форм власності. У невідкладних випадках, коли надання медичної допомоги, на місці пригоди неможливе через відсутність медичних працівників, підприємства, установи, організації та громадяни зобов’язанні надавати транспорт для перевезення такого хворого (постраждалого) до найближчого лікувально-профілактичного закладу. В таких випадках невідкладну (домедичну) допомогу повинні надавати також працівники органів і підрозділів цивільного захисту, співробітники поліції, служби ДСНС, аварійної служби, водії транспортних засобів та представники інших професій, на яких цей обов’язок покладено законодавством і службовими інструкціями. Для надання екстреної медичної допомоги хворим (постраждалим) відводиться: 1. «Платинових 30 хвилин», це час від отримання виклику бригадою екстреної медичної допомоги до поступлення в стаціонар: 10 хв. на доїзд до постраждалого + 10 хв. на надання допомоги на місці події + 10 хв. на транспортування його в лікарняний заклад. 2.Час від моменту травми до надання спеціалізованої допомоги в лікарняному закладі (аж до оперативного втручання) називають"золотою годиною". 3.Диспечер екстреної медичної допомоги забезпечує прибуття виїзної бригади екстренної медичної допомоги до місця виклику у 10-хвилинний термін від моменту їх надходження у містах та 20-хвилинний – у сільській місцевості. Зазначені нормативи можуть бути перевищені з форс мажорних обставин, але не більше ніж на 10 хвилин. 6 На догоспітальному етапі пріоритетами надання невідкладної медичної допомоги є виявлення станів, які загрожують життю постраждалого: ♦ Масивній кровотечі. ♦ Обструкції верхніх дихальних шляхів. ♦ Шок. ♦ Тяжкі травми грудної клітки, що можуть призвести до розвитку респіраторного дістресс-синдрому. ♦ Тяжкі черепно-мозкові травми та травми шийного відділу хребта. ♦ Невідкладні стани не травматичного генезу, які можуть призвести до клінічної смерті. Обсяг допомоги на догоспітальному етапі обмежують екстреними заходами по відновленню та підтримці основних життєвих функцій організму (кровообігу та дихання), а також протишокові заходи. Бригада екстреної медичної допомоги (БЕМД), яка прибула на місце пригоди, повинна: 1.Ретельно оглянути місце події. 2. Визначити «що сталося?» 3. Визначити «коли це сталося?» 4. Встановити кількість постраждалих та при необхідності провести медичне сортування. NB! Огляд місця події не повинен призводити до затримки надання медичної допомоги, а бригада екстреної медичної допомоги завжди має приділяти увагу особистій безпеці та дотримуватися правила: "Бригада екстреної медичної допомоги не повинна привозити на місце події нових жертв". 2. Алгоритм проведення первинного огляду на до госпітальному етапі DRABC З метою своєчасного виявлення життєво небезпечних порушень та стабілізації основних функцій організму, надання невідкладної медичної допомоги постраждалим (хворим) розпочинають з первинного огляду за схемою DRАВC (англ.). Дивіться додаток 2. 7 Але у випадках при наявності видимої артеріальної критичної кровотечі/крововтрати у постраждалого/травмованого алгоритм проведення первинного огляду змінюється. І на перше місце після огляду місця події виступає зупинка критичної кровотечі. 2.1. Огляд місця події. D – (danger) – огляд місця події. Перевірка безпечності місця пригоди має найвищий пріоритет для будь якої ситуації. Первинну інформацію щодо потенційних загроз на місці події надає диспетчер бригади ЕМД до приїзду. Наприклад, для ДТП це може бути інтенсивний рух, небезпечні матеріали що перевозилися, розлиття палива, падіння електроопори, при вогнепальних пораненнях загрозою може бути наявність нападника на місці події. У разі необхідності слід звернутися за допомогою до фахівців рятувальної служби ДСНС або поліції. Слід пам’ятати що отримавши травму, працівник ЕМД вже не в змозі більше надати допомогу постраждалим. Іншим фундаментальним аспектом є використання базових засобів захисту, що убезпечить зараження персоналу ЕМД інфекційними хворобами, що передаються через кров, зокрема ВІЛ-інфекції та гепатити. «Індивідуальні засоби захисту повинні бути завжди, особливо при наданні допомоги травмованих працюйте в гумових рукавицях та масці». Після прибуття на місце події працівникам ЕМД слід оцінити необхідність в додаткових ресурсах, особливо це доречно при надзвичайних ситуаціях з масовими випадками. Важливо надати інформацію про додаткові ресурси диспетчеру ЕМД та постійно підтримувати з ним зв'язок, особливо при зміні ситуації на місці події. Якщо місце події, на Ваш погляд пов’язане з кримінальними діями, то відразу викличте поліцію, якщо вимагає втручання рятувальників служби ДСНС – повідомте службу ДСНС. У всіх випадках, якщо стався злочин, або застосовано насилля, правоохоронні органи повинні попередньо забезпечити безпеку для медичних працівників. Якщо ніякої інформації немає, дійте самостійно, звертаючи насамперед увагу на все, що може загрожувати вашій безпеці. Якщо ви приймаєте рішення наблизитися до постраждалого, по ходу з’ясуйте для себе, що сталося, щоб 8 передбачити механізм травми і налаштуватися на технологію надання медичної допомоги. Одного медичного працівника або водія попросіть оглянути всі закутки місця пригоди, щоб виявити інших людей. Коли вони є, при потребі ви змушені їх оглянути і надати медичну допомогу теж. Звертайте увагу на всі деталі місця пригоди, постійно контролюйте місце пригоди, оскільки в динаміці можуть виникнути додаткові небезпеки, що змусить вас рятувати не тільки життя постраждалого, але й власне. Пріоритетом залишається власне життя, далі життя пацієнта, далі – всіх оточуючих. До постраждалого необхідно підходити при можливості збоку голови. Це більш безпечніше місце для вас. Потерпілий/хворий постійно являється для вас загрозою і небезпекою. Спершу візуально оцініть стан пацієнта в цілому (вік, стать, морфологія тіла, мова, колір шкірних покривів, поза, наявність рухів грудної клітки, кінцівок, міміка, стан очей), зробіть первинний висновок про його тяжкість і подальший алгоритм допомоги. Якщо місце події буде небезпечним для вас і вашої бригади ЕМД, надавайте медичну допомогу дистанційно. Далі видаляють постраждалого з небезпечної зони і переміщують його в безпечну зону якщо це можливо, використовуючи прийом «рятувального захоплення». Необхідність реанімації часто примушує ігнорувати небезпеку, проте медичний працівник не повинен ставити себе чи інших в більший ризик. У багатьох випадках правильна оцінка ситуації, та повне співробітництво з відповідними службами може забезпечити надійні умови реанімації. Штучна вентиляція повинна виконуватися за допомогою маски чи клапанної системи «без повернення повітря» для того, щоб медичний працівник не контактував з повітрям, що видихає постраждалий. При ДТП автомобіль швидкої допомоги розташовують так, щоб захистити потерпілого і медичного працівника від зустрічного руху, використовують знаки небезпеки, вогні сигнали тривоги і яскравий одяг. Мал. Прийом «рятувального захоплення» 9 2.2. Визначення рівня свідомості. Другою важливою дією медичного працівника є (R – responce) – визначення рівня свідомості. Короткочасна втрата свідомості може виникати при непритомності (гострій недостатності мозкового кровообігу). Більш тривала втрата свідомості свідчить про ушкодження головного мозкову (крововилив, струс, стиснення, забій, перелом кісток черепа). 2.2.1.З’ясуйте стан притомності за алгоритмом (AVPU): A – Alert - притомний, дає адекватні відповіді на запитання, може виконати усвідомлені дії – на прохання медичного рятувальника; V – Responds to Verbal stimuli – реагує на голос, точніше на гучний звук біля вуха; P– Responds to Pain – реагує на біль (щипок за шкіру в ділянці лівого грудного м’яза з поворотом на 180°); U – Unresponsive – непритомний. Якщо є підозра на симуляцію непритомності, розкрийте 1 і 2 пальцями повіки. Пацієнт, що знаходиться при свідомості, обов’язково напружить м’язи повік і вони піддадуться з напруженням. Перевірити, чи відповідає постраждалий на питання – м'яко потрясти за плечі та голосно спитати «З вами все гаразд?» (мал.). Оцінка стану органів чуття, перш за все органу зору. Ступінь важкості стану можна визначити по тому, у відповідь на що відкриває очі обстежуваний: по команді або при больових подразненнях, або зовсім не реагує на зовнішні дії; Для оцінки рівня свідомості також використовують Шкалу ком Глазго (ШКГ) - шкала для оцінки порушення свідомості та коми у дітей старших 4-х років і дорослих. Але ШКГ доцільніше використовувати при проведені вторинного огляду. 2.3. Перевірка прохідності дихальних шляхів. 10 А - прохідність дихальних шляхів (airway). Забезпечення прохідності дихальних шляхів є найвищим пріоритетом у лікуванні постраждалих в критичному стані. Це повинно бути зроблено, поки відбувається стабілізація шийного відділу хребта в нейтральній позиції, якщо це необхідно враховуючи механізм травми. Всі працівники бригад ЕМД повинні вміти виконувати «прості маніпуляції» забезпечення прохідності дихальних шляхів: мануальне очищення верхніх дихальних шляхів, висування нижньої щелепи, відсмоктування слизу, блювотних мас з ротової та носової порожни, використання оро- або назофарингеального повітроводів, використання ларенгіальної маски та комбітюбу. А також забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів з використанням «складних» методів (інтубація трахеї, конікотомія) повинні використовуватись при наявності відповідних показань. Цей метод може бути застосований у постраждалих, в яких: - 8 або менше балів за шкалою ком Глазго; - необхідність у забезпеченні кисню високим потоком для підтримки сатурації крові на рівні 95%; - необхідність в допоміжній вентиляції у випадку значного зменшення ЧД або хвилинного об'єму; - гематома шиї, що збільшується; - опік верхніх дихальних шляхів. Не слід вважати, що інтубація трахеї є повністю безпечною маніпуляцією, яка повинна бути виконана за будь-яких умов. Також слід пам'ятати, що після інтубації трахеї необхідно впевнитись у правильному розміщенні ендотрахеальної трубки. 2.4. Перевірка дихання. В – дихання (breathing). Визачається частота дихання, наявність проникаючих поранень грудної клітки, симптоми напруженого пневмотораксу (задишка більше 30 за хв, наповнення шийних вен, зміщення трахеї у здоровий бік, випинання міжреберних проміжків, та ін.). При необхідності проводиться голкова декомпресія, накладання оклюзійних повʼязок на грудну клітку. Забезпечення достатнього рівня вентиляції є ще одним ключовим елементом при наданні допомоги травмованим. Нормальна кількість дихань у дорослої людини складає від 12 до 20 на хвилину. ЧД нижче цих показників (брадіпноє) - свідчить про недостатню оксигенацію крові та порушення процесу виведення вуглекислого газу. Такі постраждалі потребують 11 проведення допоміжної вентиляції дихальним мішком типу АМБУ та додаткової кисневої підтримки. Оксигенотерапія повинна застосовуватись у будь-якого постраждалого з наявними чи підозрою на наявність ознак, що свідчать про загрозу життю. Якщо можливо, необхідно використовувати пульсоксиметрію з метою визначення рівня сатурації крові та її підтримки на рівні не менше 95%. Слід уникати проведення гіпервентиляції у постраждалих (зокрема, - гіпервентиляція при ЧМ без ознак зростання внутрішньочерепного тиску та вклинення головного мозку може призвести до вазоконстрикції судин головного мозку та погіршення стану постраждалого). |