Порядок надання екстреної і невідкладної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі. Перинне та вторинне обстеженн. Первинне-та-вторинне-обстеження. Міністерство охорони здоровя україни вінницький національний медичний університет імені м.І. Пирогова
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
Способи введення лікарських препаратів Початок транспортування критичного постраждалого не повинен затримуватись за рахунок забезпечення в/в доступу та введення інфузійних розчинів (інфузійні розчини не покращують знадність крові переносити кисень, а їх надмірне введення може посилити чи відновити кровотечу, що в кінцевому наслідку призведе до зростання рівня летальності на госпітальному етапі). Під час транспортування слід ввести два великих в/в катетери та розпочати інфузії кристалоїдів (бажано Рінгера лактату), які підігріті до температури 39 °С. Теплі розчини попереджують розвиток гіпотермії. Рідинна ресусцитація повинна носити індивідуальний підхід залежно від клінічної картини та враховувати баланс між потребою відновлення перфузії тканини та ризиком відновлення кровотечі за рахунок зростання артеріального тиску. В умовах НС, масового випадку або тактичних умовах повинні використовуватись колоїдні розчини, що пов'язано з їх логістичною перевагою. Для дорослих постраждалих з підозрою на неконтрольовану внутрішню кровотечу інфузійну терапію слід проводити титровано до моменту досягнення значення середнього артеріального тиску на рівні 60-65 мм рт. ст. (рівень АТ сист. = від 80-90 мм. рт. ст. ), однак при підозрі на травму центральної нервової системи слід підтримувати показник АТ сист. на рівні щонайменше 90 мм рт. ст. у випадку, коли зовнішня кровотеча контролюється, теплі розчини вводяться до моменту досягнення нормальних показників, окрім випадків, коли є докази рецидиву шоку III або IV ступеню - в такому випадку інфузійні розчини вводяться титровано до досягнення показника середнього Мал.10. Мал. 11. 26 артеріального тиску на рівні 60-65 мм рт. ст. В/в доступ може бути забезпечено під час витягування постраждалого або під час очікування транспортування. В даному випадку забезпечення в/в катетера не слід розглядати як затримку часу на місці події. Внутрішньовенний з периферійного доступу Проводиться шляхом пункції ліктьової, кубітальної, променевої вени або іншим доступом (у випадках зупинки кровообігу для прискорення доставки препарату до серця після кожного введення необхідно піднімати руку пацієнта, або вводити деяку кількість рідини для його проштовхування) Типові варіанти внутрішньовенного периферійного доступу: Переваги: - швидке попадання ліків у кровоносне русло; - порівняно нескладна техніка проведення маніпуляції; - малий ризик розвитку тяжких ускладнень, порівняно з центральним доступом. Недоліки: - пошкодження стінки вени; - неможливість встановити катетер великого діаметру (пошкодження стінки); - зниження, або відсутність ефекту при погіршенні периферійного кровообігу (колапс, шок). Найбільш оптимальним для внутрішньовенного доступу є встановлення периферійної пластикової канюлі, або судинного катетеру бажано з максимальним діаметром, який не перфорує стінку вени. Пластикова каню ля (мал.) складається з металічної канюлі (виймається) поверх якої знаходиться пластикова оболонка, яка залишається в вені. 27 Таблиця 1. Огляд різних пластикових канюль Колір Розмір (Gauge) Швидкість інфузії Ціль застосування Синій 22G 31 мл/хв Тонкі вени, педіатрія Рожевий 20G 54 мл/хв Тривала в/в інфузія Зелений 18G 80 мл/хв Планова в/в інфузія Білий 17G 125 мл/хв Великий об’єм інфузії Сірий 16G 180 мл/хв Швидке введення великого об’єму розчинів Коричневий 14G 270 мл/хв Введення масивного об’єму розчинів, крові. Техніка проведення: Металевим кінцем канюлі проводять пункцію вени, а потім канюлю проводять, щоб у вені опинилася пластикова оболонка. Металічну канюлю виймають, одночасно проштовхуючи пластикову частину канюлі у вену (небезпека перфорації вени пластиком вкрай низька, а невелика перешкода при введені може бути усунута легким натискуванням. 28 До канюлі приєднують систему для внутрішньовенних вливань. Фіксація до шкіри з допомогою роликового пластиря, або спеціальним пластирем для катетера. У виключних випадках (погане анатомічне розміщення судин, немовлята та грудний вік) використовуються катетери-метелики - короткі металічні голки з крильцями-фіксаторами, до яких приєднана тонка еластична трубка з перехідником. Переваги: - можливість пункції тонких вен (на стопі, у новонароджених - вени голови); - крильця добре накладаються на шкіру, що забезпечує надійну фіксацію. Недоліки: - металічна канюля збільшує ризик можливих перфорацій; - через невеликий діаметр неможливе переливання великих об’ємів. 29 Таблиця. Огляд металічних канюль-метеликів Техніка проведення - трубку канюлі перед пункцією заповнюють розчином; - канюлю беруть за складені крильця - проводять пункцію вени, проводячи голку далі; - крильця розправляють, фіксують до шкіри роликовим пластиром. Центральний венозний доступ Центральний катетер – катетер, кінець якого знаходиться у великій вені, яка не має клапанів і розміщена близько до серця. Центральний доступ проводиться шляхом пункції з послідуючим встановленням катетера в підключичну, зовнішню, внутрішню яремну, або стегнову вени. Колір Розмір (Gauge) Зовнішній діаметр (мм) Швидкість інфузії(мл/хв) Оранжевий 25 0.5 2.5 Синій 23 0.65 7 Зелений 21 0.8 17 Кремовий 19 1.1 50 30 1. Внутрішня яремна вена 2. Зовнішня яремна вена 3. Підключична вена 4. Стегнова вена Переваги: центрального венозного доступу - збереження стінки вени за рахунок встановлення катетера в судину широкого діаметру; - більш висока швидкість кровотоку - прискорення інфузії; - швидша дія препаратів, наприклад, стимулюючих роботу серця. Недоліки: - висока частота ускладнень; - пошкодження (кровотеча) близько розміщених вен та артерій; - відрив провідника, катетера, перфорація вени; - пневмо-, гемо-, гідроторакс, перфорація серця (підключична вена); - складна техніка пункції. Показання до катетеризації центральних вен на догоспітальному етапі: - відсутність периферійного доступу; - травми з великою крововтратою (політравма); - необхідність в негайній великооб’ємній інфузійній інтенсивній терапії при шокових станах. Найбільш оптимальним є встановлення катетера у підключичну вену (кріпиться до надкісниці першого ребра і ключиці, завдяки чому не спадається) більш безпечним підключичним доступом 1 2 3 4 31 Техніка проведення: (пункцію бажано проводити справа – менша загроза виникнення ускладнень): - місце пункції двічі обробляють 2% спиртовим розчином йоду, поперемінно з 96° спиртом, обкладають стерильним матеріалом. - голову пацієнта повертають в протилежний пункції бік; - пункція проводиться посередині ключиці, або дещо медіальніше шприцом об’ємом 10-20 мл (при необхідності - з лідокаїном) з тонкою довгою голкою, яку вводять безпосередньо по нижньому краю ключиці в напрямку верхнього краю грудино-ключичного з’єднання. Приблизно через 2-7 см. повинна бути досягнута підключична вена (в шприці з’явиться кров). - голку видаляють і в тому ж напрямі вводять голку з набору для катетеризації (при достатньому володінні технікою пункцію можна одразу проводити голкою з набору для центральної катетеризації). - шприц від’єднують, в просвіт голки вводиться провідник на необхідну глибину 15-20 см (при правильному проведенні пункції провідник входить вільно). - голку виймають; 32 - по провідникові після виймання голки гвинтоподібним рухом вводиться катетер; - провідник виймається, до катетера приєднується шприц, проводиться контроль прохідності і знаходження катетера у вені (в просвіт шприца повинна вільно поступати кров). Після підключення інфузійної системи катетер фіксується до шкіри шовковою лігатурою, накривається стерильною наклейкою, або бактерицидним пластиром. Зовнішня яремна вена може використовуватися як для встановлення периферійної пластикової канюлі, так і для встановлення центрального венозного катетера. Основною перевагою для такого доступу є те, що вену 1 2 33 видно на боковій поверхні шиї одразу, або після опускання головного кінця, або стиснення шиї збоку вище ключиці. 1. Зовнішня яремна вена 2. Грудино-ключично-соскоподібний м’яз 3. Місце стиснення вени над ключицею Протипоказання до катетеризації центральних вен: - синдром верхньої порожнистої вени; - виражена дихальна недостатність з емфіземою легеней; - пневмоторакс ,травма в місці пункції та ін. Ендотрахеальний доступ Якщо інтубація трахеї проведена раніше, ніж забезпечений венозний доступ, то атропін, адреналін, лідокаїн, можна вводити за допомогою катетера в трахею. Препарат розводять в 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і його доза повинна бути в 2-3 рази більша, ніж при внутрішньовенному введенні. Кінець катетера повинен знаходитися нижче за кінець інтубаційної трубки, після введення препарату необхідно виконати послідовно 2-3 вдихи (припинивши при цьому непрямий масаж серця) для розподілу ліків по бронхіальному дереві. Внутрішньо серцевий Внутрішньо серцевий шлях введення лікарських засобів – це «шлях відчаю», застосовується лише при неможливості введення іншим способом. Для цього шприцом з довгою (10 см) голкою проводять пункцію в IV міжребір’ї зліва на 2 см назовні від лівого краю грудини. Контроль знаходження голки в порожнині серця обов’язковий, бо введення 3 34 адреналіну в серцевий м’яз може викликати розвиток некрозу. У 40% випадків під час пункції ушкоджуються крупні коронарні артерії, тому слід по можливості утримуватися від внутрішньосерцевих ін'єкцій. Внутрішньо кістковий доступ Останнім часом набуває популярність. Порожнина кісткового мозку є продовженням венозного русла, тому може використовуватися для введення рідини і лікарських препаратів. Внутрішньокістковий доступ є альтернативою в екстреній ситуації для введення препаратів та інфузійних розчинів, якщо не може бути здійснений внутрішньовенний доступ. Внутрішньокістковий доступ здійснюється за допомогою шприц - пістолету для внутрішньокісткових ін'єкцій. Місце ін'єкції. Кращим місцем є передньовнутрішня поверхня великогомілкової кістки, так як розташовується відразу під шкірою і проста для ідентифікації. Також можуть використовуватися передня поверхня стегна і гребінь клубової кістки, грудина, п'яткова кістка. N.B! Не можна використовувати кістки з переломами і остеомієлітом. 35 Техніка проведення: На шкалі пістолета вибрати бажану глибину проникнення, відгвинтивши рукав від циліндричного кожуха. Таблиця. Вік хворого Розмір голки Глибина проникнення голки Дорослі (˃12 років) 15 G – синій колір 2,5 см Діти від 6 до 12 років 18 G – червоний колір 1,5 см Діти від 3 до 6 років 18 G – червоний колір 1,0 – 1,5 см Діти від 0 до 3 років 18 G – червоний колір 0,5 – 0,7 см Єдине схвалене для введення голки місце передня медіальна поверхня проксимальної частини тіла великогомілкової кістки (верхня суглобова поверхня великогомілкової кістки). Пальпаторно визначають горбистість великогомілкової кістки безпосередньо під коліном, далі визначають верхню суглобову поверхню великогомілкової кістки - місце для введення (вона знаходиться приблизно на 1-2 см медіальніше від горбистості великогомілкової кістки). Лікування критично постраждалого повинно бути розпочато до прибуття на місце події бригади ЕМД. Цього можливо досягнути дотримуючись наступного: • комунікація диспетчера з свідками події та надання їм порад щодо надання домедичної допомоги постраждалому; • надання диспетчером актуальної інформації бригаді ЕМД про стан постраждалого; • планування бригадою ЕМД своїх дій щодо надання допомоги постраждалому залежно від отриманої інформації. 36 Підтвердження правильного введення голки є: 1. Легкий провал і зникнення опору після проникання голки в канал. 2. При аспірації через голку з'являється кістковий мозок в шприці. 3. Інфузійна рідина тече вільно, без підшкірної інфільтрації довкола. 4. Голка фіксована і не хитається. 5. Перед інфузією має бути введений болюс 5-10 мл дітям та 10-20 мл для дорослих ізотонічного розчину чи анестетику. Так як об'єм інфузії обмежується об'ємом кістковомозкової порожнини, то інфузія має проводитися під тиском, і одного в/к доступу буде достатньо для необхідного рівня інфузій на даному етапі. Правильне положення в/к голки має виключне значення при лікуванні дітей, оскільки зміщення голки може викликати пошкодження росткових зон кістки. Розчином вибору для інфузії педіатричному постраждалому з гіповолемією є Рінгера лактат чи його збалансовані аналоги, якщо Рінгера лактат недоступний. Час перебування кристалоїдів в судинному руслі відносно малий, тому рекомендований об'єм розчинів до кількості втраченої крові має складати 3:1. Перший болюс кристалоїдів у дітей має складати 20 мл/кг маси, що становить близько 25% від нормального ОЦК дитини. Об'єми 40-60 мл/кг можуть вводитися за потреби швидкого відновлення адекватного кровообігу при значній крововтраті. Будь-яка травмована дитина, що не показала покращення гемодинамічного статусу від першого болюсу в 20 мл/кг, але стабілізувалася після другого болюсу в 20 мл/кг - має показання до переливання крові. Кристалоїди дають лише тимчасовий ефект заповнення судин об'ємом, але швидко виходять з судинного русла в тканини. 37 Додаток 1 Фіксація постраждалого на довгій транспортувальній дошці Постраждалий може лежати на спині, його руки повинні бути розміщені вздовж тулуба та щільно до нього притиснуті (долонями до середини). Для 38 переміщення постраждалого на довгу транспортувальну дошку необхідні мінімум троє осіб, їх розташування біля постраждалого має бути наступним: одна особа фіксує голову постраждалого (перед цим необхідно накласти шийний комірець), друга особа розміщується на колінах збоку біля грудної клітки постраждалого, третя з того ж боку біля його колін. У цей момент можна оглянути спину постраждалого на предмет пошкоджень. Особа, яка розташована біля грудної клітки, розміщує свої руки на бокових поверхнях плечового поясу та в області тазу постраждалого, третя особа - на бокових поверхнях тазу та гомілки (колінного суглоба) постраждалого. У такому положенні медики синхронно та обережно повертають постраждалого на бік у напрямку до себе. Під спину постраждалого слід щільно прикласти дошку. Виконуючи цю маніпуляцію можна використати варіант, коли дошка підкладається під голову, спину та стегна. 39 Щільно притискуючи дошку до спини, необхідно повернути постраждалого разом із дошкою на спину та підтягнути догори: підтягувати необхідно обережно, при цьому одна особа фіксує голову, інші тягнуть за плечі, таз. 40 Слід зафіксувати голову та тулуб постраждалого до транспортувальної дошки. Дії осіб, які виконують маніпуляцію, мають бути синхронними. Особа яка фіксує голову, повинна слідкувати за тим, щоб голова та шия поверталися одночасно з тулубом. Додаток 2. Евакуація водія з транспортного засобу одним рятувальником. Цей варіант слід використовувати у крайніх випадках, оскільки одній людині фактично неможливо повністю фіксувати голову та шию, та одночасно контролювати іншу частину тулуба. Слід використовувати у випадках, коли загроза перебування на місці події перевищує можливі ускладнення. Також слід враховувати масу постраждалого та масу медика, який виконує дану евакуацію. Краще, щоб цю маніпуляцію виконували 2 особи. 41 Якщо є можливість, слід накласти шийний комірець. Проведіть свою праву руку під праву руку постраждалого з боку спини та зафіксуйте своєю правою рукою зігнуту під прямим кутом ліву руку постраждалого за зап'ясток. Свою ліву руку проведіть під лівою рукою постраждалого та зафіксуйте кистю своєї лівої руки голову постраждалого. 42 Фіксуючи голову постраждалого, обережно повертайте його спиною до себе, одночасно витягуючи його з транспортного засобу. 43 Обережно притисніть зафіксовану голову постраждалого до свого правого плеча. Додаток 3. Евакуація постраждалого з транспортного засобу, коли наявно три та більше рятувальників Ключові положення швидкої евакуації постраждалого: 1. Один з медиків повинен весь час стабілізувати голову та шию постраждалого, інший повертає та підтримує верхню частину тулуба постраждалого, третій медик контролює та повертає нижню частину тулуба (таз та нижні кінцівки). 2. Фактично неможливо утримувати і фіксувати голову та шию, якщо намагатися здійснити швидку евакуацію одним форсованим рухом. Медики повинні виконувати поступальні рухи, ретельно готуючись до виконання кожного з них. 3. У певних випадках виконання маніпуляції може бути змінено. Медики повинні відпрацьовувати виконання цієї маніпуляції, оскільки вона вимагає скоординованої командної дії. 44 Виконайте мануальну фіксацію голови та шиї постраждалого. Накладіть шийний комірець відповідно до положень, описаних у цьому розділі. Підтримуючи плечовий пояс, обережно здійсніть поворот тулуба постраждалого спиною до виходу. Якщо у автомобілі є центральна консоль, ноги постраждалого необхідно завести поверх них. 45 Повороти постраждалого спочатку здійснює медик, який знаходиться в автомобілі. Рятувальник, що знаходяться ззовні, фіксують голову та плечі постраждалого. Після того, як здійснено повертання, медик в автомобілі фіксує тулуб постраждалого, рятувальник, який знаходиться ззовні, закінчує повертання постраждалого. |