Порядок надання екстреної і невідкладної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі. Перинне та вторинне обстеженн. Первинне-та-вторинне-обстеження. Міністерство охорони здоровя україни вінницький національний медичний університет імені м.І. Пирогова
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
Описаний вище метод, може бути змінений, його кроки модифіковані, залежно від ситуації на місці події та наявних травм у постраждалого. У тих випадках, коли немає безпосередньої загрози для життя потерпілого, необхідно провести вторинний огляд (АВС-DE) для виявлення інших можливих травм і пошкоджень. Пам'ятайте, що переміщування постраждалого може привести до погіршання його стану, тому не слід переміщувати його для проведення вторинного огляду. Більшість постраждалих в змозі самим знайти найбільш зручне для них положення. До огляду переходять тільки після стабілізації стану постраждалого, тобто після того як відновлені прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг. 47 Вторинний огляд складається з трьох етапів: 1. Опитування постраждалого та оточуючих. 2. Перевірка ознак життя. 3. Проведення загального огляду постраждалого (тільки у тому випадку, коли існує підозра на наявність травми). Вторинний огляд необхідно проводити в наступній послідовності: - огляд голови та шиї; - огляд грудної клітки; - огляд спини; - огляд живота; - огляд таза; - огляд геніталій; - огляд ніг і рук. Закінчивши огляд, продовжуйте надавати потерпілому допомогу з урахуванням отриманих у результаті вторинного огляду відомостей про характер травми. Порядок надання допомоги, при декількох потерпілих. Якщо потерпілих декілька, необхідно починати з тих, хто перебуває в найбільш важкому стані (як правило, вони ведуть себе тихо, лежать нерухомо). Перш за все, слід звернути увагу на ознаки стану, що загрожує життю – в першу чергу, сильноі кровотечі з магістральних сосудів. Лише переконавшись у відсутності безпосередньої загрози для життя, можна продовжувати огляд, перейшовши до наступного потерпілого. Спочатку допомогу надають тим, у кого сильна кровотеча, потім – тим, хто потребує серцево-легеневої реанімації (відсутність дихання і серцебиття), далі – постраждалим з переломами, опіками, вивихами, забоями. A. Прохідність дихальних шляхів (Airvais). B. Дихання (Breathing). C. Кровообіг (Circlation). УНІВЕРСАЛЬНА ДОПОМОГА ЗАГАЛЬНІ ПРАВИЛА НАДАННЯ ДОПОМОГИ Мета надання допомоги Сприяти відповідному початковому оцінюванню та веденню будь-якого пацієнта, який потребує ЕМД, і посилатися на відповідні рекомендації, продиктовані висновками, які містяться в настанові «Загальні правила надання допомоги». Ведення пацієнта 48 Оцінка стану 1. Безпека місця події: • оцініть наявність загроз для фахівців ЕМД, пацієнта, перехожих; • визначте кількість пацієнтів; • визначте механізм травм; • за необхідності, вимагайте додаткових ресурсів і зважте переваги очікування додаткових ресурсів проти швидкого транспортування для отримання допомоги; • розгляньте оголошення про масові нещасні випадки, у разі необхідності. 2. Застосуйте відповідні засоби індивідуального захисту. 3. Одягніть високоякісний, світловідбиваючий одяг, якщо вважатимете за потрібне (наприклад, діяльність вночі або в темряві, на/або поблизу автошляхів). 4. Пам’ятайте про фіксацію шийного відділу хребта та/або надання допомоги при травмах спини. 5. Первинний огляд: ABC (Дихальні шляхи, Дихання, Циркуляція вказані нижче; хоча також існують випадки, де стан циркуляції, дихальних шляхів, дихання може свідчити про зупинку серця або масивну артеріальну кровотечу). 5.1. Дихальні шляхи (оцініть прохідність/відновіть прохідність дихальнихшляхів): а) пацієнт не може самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів - відновіть прохідність дихальних шляхів за допомогою: - закидання голови та підняття підборіддя - висування щелепи - застосування відсмоктувача - розгляньте застосування відповідних допоміжних засобів та пристроїв для ведення дихальних шляхів: ротових дихальних шляхів, носових дихальних шляхів, інтубацію всліпу або надглоточний пристрій дихальних шляхів, ларингеальний масочний повітровід, ендотрахеальну трубку - у пацієнтів з ларингектомією або трахеостомією видаліть всі предмети або одяг, які можуть перешкоджати відкриттю цих пристроїв, підтримуйте подачу призначеного кисню і розмістіть відповідно голову та/або шию; б) за наявності обструкції дихальних шляхів, ларингектомії, трахеостомії. 5.2. Дихання: а) оцініть частоту, звуки дихання, участь в диханні додаткових дихальних м’язів, ретракцію грудної клітки, положення пацієнта; 49 б) дайте кисень належним чином з метою досягнення 94-98% насичення у пацієнтів в найбільш гострому стані; в) за наявності апное (відсутність дихання) - див. настанову «Контроль дихальних шляхів». 5.3. Циркуляція: а) контролюйте будь-які великі зовнішні кровотечі - див. настанову «Травма кінцівок/Контроль зовнішніх кровотеч»; б) оцініть пульс: - якщо немає, зверніться до настанови «Зупинка серця» - у разі наявності - оцініть частоту та якість пульсу на сонній артерії та на периферії; в) оцініть перфузію - колір, температуру шкіри, час капілярного наповнення. 5.4. Стан неврологічної функції: а) оцініть неврологічний статус - застосуйте шкалу AVPU; б) оцініть загальну моторну та сенсорну функцію на кожній кінцівці; в) виміряйте рівень глюкози в крові у пацієнтів з порушенням свідомості; г) у випадку підозри на інсульт – див. настанову «Підозра на інсульт/Транзиторна ішемічна атака». 5.5. Розкрийте пацієнта відповідно до скарги а) пам’ятайте про повагу до пацієнта щодо його сором’язливості; б) тримайте пацієнта в теплі. 6. Вторинний огляд. Проведення вторинного огляду не повинно затримувати транспортування пацієнтів у критичному стані. Вторинний огляд має наступну послідовність: а) голова - зіниці - насо-ротоглотка - череп і шкіра голови; б) шия - роздування яремної вени - положення трахеї - біль у спині; в) грудна клітка - ретракції - звуки дихання - деформація стінок грудної клітки; г) живіт/спина - біль у животі/боку або синці 50 - здуття живота; ґ) кінцівки - набряк - пульс - деформація; д) неврологія - стан свідомості - моторна/сенсорна функція. 7. Збір інформації про життєві показники (пульс, артеріальний тиск, частота дихання, оцінка неврологічного статусу) 7.1. Оцінка неврологічного статусу (див. Додаток 1) передбачає встановлення вихідного стану, а потім тенденцію до будь-якої зміни неврологічного стану пацієнта. Шкала ком Глазго (див. Додаток 1) є одним з популярних методів оцінки стану свідомості, проте часто виникають помилки під час оцінки і підрахунку балів. Враховуючи складнощі підрахунку та оцінки, та за відсутності досвіду її використання рекомендовано використовувати більш простий метод оцінки, а саме шкалу AVPU або оцінювати лише моторну функцію за шкалою ШКГ. 7.2. Пацієнти з проблемами дихальної та серцево-судиної системи: а) пульсоксиметрія; б) ЕКГ в 12 відведеннях; в) постійний моніторинг результатів ЕКГ (за можливості); г) капнографія (обов’язковий метод дослідження при роботі з пацієнтами, які потребують інвазивних маніпуляцій з метою контролю втручань на дихальних шляхах) або цифрової каптометрії. 7.3. Пацієнти з порушенням свідомості а) перевірте рівень глюкози; б) розгляньте капнографію (важливо у пацієнтів, які потребують інвазивного лікування дихальних шляхів) або цифрову капнометрію. 7.4. Для пацієнтів у стабільному стані необхідно провести визначення життєвих показників двічі. В ідеалі, одне визначення життєвих ознак повинно відбутися саме перед прибуттям до лікувального закладу, друге визначення життєвих показників необхідно проводити безпосередньо перед госпіталізацією у лікарню. 7.5. Для пацієнтів у критичному стані потрібен постійний моніторинг життєвих показників. 8. Зберіть анамнез з використанням схеми «OPQRST». 8.1. Початок появи симптомів. 51 8.2. Будь-які фактори, що полегшують або погіршують стан пацієнта. 8.3. Якість болю. 8.4. Локалізація зон, в яких присутні больові відчуття. 8.5. Тяжкість симптомів - за шкалою болю. 8.6. Час з початку прояву симптомів та причин їх виникнення. 9. Анамнез з використанням схеми «SAMPLE». 9.1. Симптоми. 9.2. Лікарські засоби, що приймає пацієнт за призначенням, безрецептурні; принести контейнери до ЕМД, якщо можливо. 9.3. Попередня історія хвороб (захворювання в анамнезі) а) опитайте або огляньте пацієнта на наявність медичних попереджувальних браслетів, медичних документів або інших знахідок, що можуть нести інформацію про хвороби; б) опитайте або огляньте пацієнта на наявність медичних пристроїв/імплантів (найбільш розповсюдженими є діалізні шунти, інсулінові ручки, електрокардіостимулятори, центральні венозні катетери, трахеальні трубки, гастральні зонди, сечові катетери). 9.4. Останній прийом їжі та рідин. 9.5. Події, що передували виклику ЕМД. У випадку втрати свідомості, зупинки серця, погіршення стану свідомості або гострого інсульту розглянути питання запрошення свідків до лікарні або отримання їх номерів телефонів для команди ЕМД. Лікування та втручання 1. Забезпечте оксигенотерапію і підтримуйте показник оксигенації на рівні 94-98%. 2. Застосуйте підходящі засоби моніторингу життєвих показників відповідно до ситуації: а) постійна пульсоксиметрія; б) моніторинг серцевого ритму; в) капнографія або цифрова капнометрія; г) оцінка монооксиду вуглецю. 3. Забезпечте венозний доступ, якщо є показання або у пацієнтів з ризиком погіршення стану. Якщо у пацієнтів при свідомості повинен використовуватись в/к доступ, розгляньте застосування 0,5 мг/кг лідокаїну 0,1 мг/мл повільно вводячи через в/к голку максимум до 40 мг, щоб полегшити біль від в/к введення ліків. 4. Слідкуйте за проявом больових відчуттів. 5. Проведіть повторну оцінку стану пацієнта. 52 Безпека пацієнта 1. Використання спеціальних сигналів (фари та сигнальне світло) не гарантує повну безпеку пацієнта під час транспортування. 2. Навіть у випадку використання спецсигналів дотримуйтесь допустимої швидкості пересування для забезпечення безпеки транспортування пацієнта і також зважайте на стан дороги. 3. Пам’ятайте про повагу до пацієнта та його права, оскільки це може вплинути на хід надання допомоги (наприклад, пацієнти з особливими потребами або діти з особливими медичними потребами). 4. Пам’ятайте про можливу необхідність підлаштування алгоритму надання допомоги зважаючи на вік пацієнта та захворювання, а також дозування препаратів. 5. Максимальна доза в розрахунку на масу тіла препаратів, які призначаються дітям, не має перевищувати максимальну дозу для дорослих пацієнтів, крім випадків, коли цього вимагає інструкція з надання допомоги. 6. Зв’язок з медичним керівництвом повинен встановлюватись чітко за регламентом або за наявної необхідності. 7. Пам’ятайте про використання повітряного транспорту, за наявності такого, для транспортування пацієнтів у критичному стані, якщо час транспортування наземним транспортом є більшим за 45 хв. Ключові пункти 1. Пацієнти дитячого віку: застосовуйте засоби для оцінки пацієнта, які базуються на вазі та зрості (стрічка з показниками зросту або інші системи) для виміру ваги та зросту пацієнта. Дітьми загальноприйнято вважати пацієнтів вага яких складає до 40 кг або вік до 14 років. Пам’ятайте про використання педіатричного трикутника оцінки стану (зовнішній вигляд, дихання, циркуляція) під час першого контакту з дитиною. 2. Геріатрія: хоча визначення осіб похилого віку відрізняється залежно від штату, загальноприйнятим визначенням осіб похилого віку, як правило, визначається за віком 65 років або більше. Для даної категорії пацієнтів, так само як і для всіх дорослих пацієнтів, може виникнути необхідність у використанні менших доз препаратів у разі проблем з нирками (у випадку діалізу або гострої ниркової недостатності) або захворювань печінки (цироз або рак печінки в термінальній стадії). 3. Коморбідні стани: може виникнути необхідність у використанні 53 менших доз препаратів у разі проблем з нирками (у випадку діалізу або гострої ниркової недостатності) або печінкою (цироз або рак печінки в термінальній стадії). 4. Життєві показники: а) кисень - надайте кисень пацієнту і підтримуйте показник оксигенації на рівні 94- 98% - пацієнтам з насиченням киснем нижче цього рівня необхідне введення додаткового кисню і титрування на основі клінічного стану, клінічної відповіді, географічного розташування та висоти; б) нормальні життєві показники: - гіпотензією вважається систолічний артеріальний тиск нижчий зазначених табличних показників - тахікардією вважається пульс вищий табличних показників - брадікардією вважається пульс нижчий табличних показників - тахіпное вважається частота дихання вище табличних показників - брадіпное вважається частота дихання нижче табличних показників; в) гіпертензія аномальна може бути очікуваною у багатьох пацієнтів - якщо втручання спеціально не показано на основі скарг або проявів у пацієнта, гіпертензія повинна бути задокументована, але в іншому випадку втручання не показано - прояв симптомів (біль у грудях, задишка, погіршення зору, біль у голові, локальна слабкість або зміна чутливості, змінений стан свідомості) у пацієнтів з гіпертензією повинен викликати занепокоєння і належна допомога повинна надаватися відповідно до скарг пацієнта або його стану. 5. Вторинний огляд: може не проводитися у разі наявності критичних проблем на етапі первинного огляду. 6. Пацієнти у критичному стані: постійний контроль пацієнта має відбуватися паралельно з оцінкою стану 6.1. В ідеалі один спеціаліст повинен бути призначений виключно для моніторингу та сприяння допомозі пацієнту. 6.2. Лікування та втручання слід почати якнайшвидше, але не повинні перешкоджати евакуації або затримці транспортування для надання допомоги. 7. Повітряний медичний транспорт: повітряні перевезення пацієнтів з травмою повинні бути зарезервовані для пацієнтів в гострих станах через травми, коли є значне скорочення часу порівняно з наземним транспортом, коли відповідне місце призначення не доступне наземним шляхом через системні або логістичні проблеми, а також для пацієнтів, які відповідають 54 критеріям анатомічних, фізіологічних та ситуаційних центрів контролю та профілактики захворювань. Ключові елементи документації 1. Мінімум 2 записи життєвих показників необхідно задокументувати для кожного пацієнта. 2. Усі проведені втручання повинні бути задокументованими. Критерії ефективності надання допомоги 1. Патологічні життєві показники потребують лікування та подальшої повторної оцінки. 2. Відповідь на проведену терапію повинна бути задокументованою, включаючи повторну оцінку больових відчуттів (за необхідності). 3. Обмежити час перебування пацієнтів у критичному стані на місці події, якщо клінічно не показано. 4. Правильне використання ресурсу повітряного медичного транспорту. 5. Зняття показників рівня глюкози за показаннями. Нормальні життєві показники Вік Пульс Частота дихання Систолічний артеріальний тиск Передчасно народжені (до 1 кг) 120-160 30-60 36-58 Передчасно народжені (1 кг) 120-160 30-60 42-66 Передчасно народжені (2 кг) 120-160 30-60 50-72 Новонароджені 120-160 30-60 60-70 Немовлята (до 1 року) 100-140 30-60 70-80 Діти (1-3 роки) 100-140 20-40 76-90 Діти (4-6 років) 80-120 20-30 80-100 Діти (7-9 років) 80-120 16-24 84-110 Діти (10-12 років) 60-100 16-20 90-120 Діти (13-14 років) 60-90 16-20 90-120 Дорослі (15 років та старші) 60-90 14-20 90-130 D. Неврологічні порушення (Disability). 55 Перевірка ознак життя Свідомість, дихання і пульс називаються ознаками життя. Ці ознаки допоможуть вам визначити, як організм постраждалого реагує на травму або захворювання. Намагайтесь виявити будь-які зміни або порушення ознак життя, перевіряйте їх кожні 5 хвилин. Перевірте рівень свідомості. • Звичайно людина при свідомості контактна і орієнтується в просторі та часі. Щоб визначити, чи орієнтується людина у просторі і часі, задайте їй наступні питання: - Скільки вам років? - Який сьогодні день? - Де ви знаходитесь? Шкала коми Глазго (ШКГ, Глазго-шкала тяжкості коми, The Glasgow Coma Scale, GCS) - шкала для оцінки ступеня порушення свідомості і коми дітей старше за 4-и роки і дорослих. Шкала була опублікована в 1974 році Грехемом Тіздейлом і Б. Дж. Дженнетт, професорами нейрохірургії Інституту Неврологічних наук Університету Глазго. (Дивись додаток 1) Шкала складається з трьох тестів, що оцінюють реакцію розплющення очей (E), а також мовні (V) і руховій (M) реакції. За кожен тест нараховується певна кількість балів. У тесті розплющення очей від 1 до 4, в тесті мовних реакцій від 1 до 5, а в тесті на рухові реакції від 1 до 6 балів. Таким чином, мінімальна кількість балів - 3 (глибока кома), максимальне - 15 (ясна свідомість). Інтерпретація отриманих результатів. • 15 балів – свідомість ясна; • 10-14 балів – помірне і глибоке оглушення; • 8-10 балів – сопор; • 6-7 балів – помірна кома; • 4-5 балів – термінальна кома; • 3 бали – загибель кори головного мозку; Основні клінічні характеристики оцінки стану свідомості (А. І. Коновалов і ін., 1982) Ясна свідомість - повне його збереження, адекватна реакція на навколишнє оточення, повна орієнтація, неспання. Помірне оглушення - помірна сонливість, часткова дезорієнтація, затримка відповідей на питання (часто потрібне повторення), сповільнене виконання команд. |