ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА УЧ ПОСОБИЕ. Министерство здравоохранения республики беларусь белорусский государственный медицинский университет кафедра эпидемиологии
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
Поствакцинальная реакция – это связанная с вакцинацией реакция, которая проявляется изменениями функционального состояния организма, не выходящими за пределы физиологической нормы: сильная общая реакция – повышение температуры тела выше 40,0С; сильная местная реакция – инфильтрат в месте введения вакцины диаметром более 8 см или инфильтрат при наличии лимфангита с лимфаденитом. ** Поствакцинальное осложнение – это патологическое состояние организма, которое развивается после вакцинации и по своим проявлениям выходит за пределы физиологической нормы. 27 Противопоказания к проведению прививок К прививкам допускаются здоровые люди, однако в профилактической работе врач часто сталкивается с необходимостью определения противопоказаний к вакцинации у детей и взрослых с различными патологическими состояниями. Патологические состояния, которые являются основанием для постоянного отвода от прививок на основании действующих противопоказаний (см. приложение 2), встречаются редко, их суммарная частота не достигает 1%. Другая группа состояний (например, острые заболевания) требуют лишь отсрочки в проведении иммунизации — в этих случаях не следует использовать термин «отвод», поскольку подлежащий вакцинации ребенок (или взрослый) фактически включен в список вакцинируемых и за ним проводится наблюдение с целью определения момента, когда вакцинация станет возможной. Противопоказания, требующие отсрочки иммунизации, следует дифференцировать для каждого препарата и подходить индивидуально к каждому прививаемому. В настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, существуют следующие противопоказания к прививкам: острые заболевания, сопровождающиеся повышенной температурой более 38,5С или систематическим общим расстройством; тяжелые побочные реакции после введения предыдущей дозы такой же вакцины; выраженный иммунодефицит. Следует также соблюдать рациональные интервалы между прививками против разных инфекций. Интервалы между прививками разными живыми вакцинами должны быть не менее 4 недель. Не следует проводить прививки на протяжении максимального инкубационного периода людям, бывшим в контакте с источником инфекции (кроме прививок против данной инфекции). Но в случае угрозы жизни ребенку, карантин по любому заболеванию не является абсолютным препятствием к иммунизации и в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода. При острых заболеваниях введение препаратов специфической профилактики откладывается до выздоровления. Не выделяют противопоказания для проведения экстренной профилактики столбняка и прививок против бешенства, однако и здесь необходимо помнить об индивидуальном подборе препаратов для каждого прививаемого. Поствакцинальные реакции и осложнения Поствакцинальные реакции. Поствакцинальная (прививочная) реакция – состояние организма, характеризующееся кратковременным, по большей части субъективно оцениваемым изменением характера его функционирования. Объективно это проявляется в изменении 28 функционального состояния систем обеспечения гомеостаза, как правило, не выходящем за пределы физиологической нормы и носящем компенсированный характер. В отдельных случаях поствакцинальные реакции могут рассматриваться как пограничные с патологическим состоянием. Изменения субъективных и объективных показателей в таких случаях выходят за пределы нормы, но являются кратковременными (не более 7 суток). Поствакцинальные реакции подразделяются на местные и общие. Местные развиваются непосредственно в месте введения препарата. При парентеральном введении интенсивность местной реакции оценивается следующим образом: гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см – слабая реакция; инфильтрат диаметром 2,6-5,0 см – средней силы; инфильтрат диаметром свыше 5 см или инфильтрат при наличии лимфангита с лимфаденитом – сильная реакция. Выраженность общей реакции принято оценивать в основном по степени повышения температуры. Реакция считается слабой – при температуре 37- 37,5С, средней – при 37,6-38,5С, сильной при температуре выше 38,5С. Помимо степени повышения температуры могут быть использованы и другие критерии, например, понижение артериального давления, рвота, кратковременное обморочное состояние после введения брюшнотифозных вакцин, диспептические расстройства после применения холерной вакцины, выраженность конъюнктивита, катаральных явлений в носоглотке, интенсивность сыпи после иммунизации коревой вакциной. Сильная местная поствакцинальная реакция с инфильтратом более 8 см в диаметре или инфильтратом при наличии лимфангита с лимфаденитом и сильная общая реакция с температурой тела выше 40С по вреду, наносимому организму привитого, могут быть приравнены к постпрививочным осложнениям. Поэтому препарат, вызвавший такие реакции, для проведения последующих прививок не применяется. Если в инструкции по применению соответствующего препарата указано иначе, то необходимо руководствоваться инструкцией. Поствакцинальные осложнения. Поствакцинальные осложнения – это болезненные реакции, отличающиеся по времени наступления, силе и качеству от обычных, свойственных данному препарату реакций. Патологические процессы, возникающие в поствакцинальном периоде, подразделяются на: 1) собственно поствакцинальные осложнения, развитие которых явилось прямым следствием проведенной прививки (анафилактический шок, поствакцинальный энцефалит и др.); 2) осложнения, связанные с нарушением правил асептики во время проведения прививки и инокуляции вместе с вакциной посторонних микроорганизмов; 3) обострение хронических болезней и активизация латентной инфекции (туберкулеза, ревматизма, бронхиальной астмы и др.); 29 4) патологические процессы, связанные с интеркуррентной инфекцией, присоединившейся в поствакцинальном периоде. В этих случаях вакцинальный процесс может способствовать утяжелению и осложненному течению интеркуррентной инфекции (респираторно-вирусной, стафилококковой, менингококковой и др.). В свою очередь интеркуррентная инфекция может обусловить более тяжелое течение вакцинального процесса. Все случаи осложнений, развившихся после применения бактерийных, вирусных и сывороточных препаратов, подлежат специальному учету в соответствии с инструкцией «О порядке регистрации, представления информации и расследованию поствакцинальных осложнений» Приказа Минздрава Беларуси № 275 от 1 сентября 2000 г. «О дальнейшем совершенствовании календаря профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении». При выявлении осложнения после иммунизации или подозрения на него врач (фельдшер) обязан уведомить об этом главного врача медицинского учреждения. Главный врач обеспечивает: 1) своевременную госпитализацию больного в стационар, где ему должна быть оказана специализированная медицинская помощь, в том числе реанимация; 2) направление экстренного извещения (ф.058-у), внеочередного и заключительного донесений в территориальный центр гигиены и эпидемиологии в сроки и порядке, указанном в постановлении МЗ РБ № 29 от 27 июля 2000 г. «Об утверждении порядка предоставления внеочередной информации об эпидемических и других осложнениях, происшествиях и организации работы по их локализации и ликвидации». Территориальный ЦГЭ осуществляет первичную регистрацию осложнения с дальнейшим уточнением клинического диагноза, принимает участие в проведении лабораторных исследований материала от больного, информирует областной (Минский городской) ЦГЭ. Областные и Минский городской ЦГЭ о каждом выявленном случае осложнения после прививки сообщают по телетайпу, факсу или телефону в Республиканский ЦГЭ. РЦГЭ сообщает о выявленном осложнении в Министерство здравоохранения (ГУГЭП, ГУЛПП) и, в необходимых случаях заводу-изготовителю вакцины. Расследование осуществляется комиссией, назначенной управлением здравоохранения облисполкома и комитетом по здравоохранению Мингорисполкома. В состав комиссии включаются заинтересованные специалисты (педиатры, невропатологи, фтизиатры, аллергологи и др.) с обязательным участием врача-эпидемиолога. 30 Результаты расследования оформляют актом. Акт расследования направляется в РЦГЭ, который после анализа направляет его в Министерство здравоохранения для принятия решения. При расследовании необходимо руководствоваться сроками возникновения осложнений после вакцинации (табл. 2). Таблица 2 Сроки возникновения осложнений после вакцинации Осложнение (заболевание) Вакцина Срок Анафилактический шок АКДС, АДС, ЖКВ, ВГВ, ИПВ До 24 часов Коллаптоидное состояние — снижение мышечного тонуса, резкое побледнение, потеря сознания, сонливость, сердечно- сосудистая или дыхательная недостаточность. АКДС от 5 до 7 дней Энцефалопатия — нарушение мозговых функций ЦНС; — генерализованное или фокальное повышение внутричерепного давления; — нарушение сознания > 6 часов, судороги; — медленные волны на ЭКГ АКДС, АДС, ЖКВ, ЖПВ от 3 до 7 дней от 3 до 15 дней Резидуальное судорожное состояние: — эпизод судорог при Т < 39 о С, если они отсутствовали до и повторялись после вакцинации АКДС, АДС, АД-М ЖКВ, ЖПВ 3 дня 15 дней В целях профилактики поствакцинальных осложнений необходимы: безупречная техника проведения прививок, прежде всего строгое соблюдение асептики; соблюдение установленных сроков проведения прививок; выявление противопоказаний; своевременное проведение оздоровительных мероприятий; использование методов щадящей иммунизации. 31 Оценка эпидемиологической и иммунологической эффективности иммунопрофилактики Эпидемиологическая эффективность иммунопрофилактики – это предупреждение, снижение или ликвидация заболеваемости в результате проведения профилактических прививок. Основными критериями оценки эпидемиологической эффективности прививок являются: а) изменение показателей заболеваемости и летальности в до- и послепрививочный период; б) изменение качественных и количественных показателей эпидемического процесса (периодичности, сезонности, возрастной структуры и др.); в) изменение клинического течения болезни. Для количественной оценки эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики рассчитываются следующие показатели: Индекс эффективности иммунопрофилактики (К). Показывает во сколько раз заболеваемость иммунизированных (А) ниже заболеваемости неиммунизированных (В): А В К Коэффициент эффективности иммунопрофилактики (Е). Показывает на сколько процентов заболеваемость привитых (А) ниже заболеваемости непривитых (В): В А В Е 100 Коэффициент иммунологической эффективности. Отражает долю лиц, давших положительные серологические реакции после проведения прививок. Для определения иммунологической эффективности препарата в опытной и контрольной группах населения проводят серологические или аллергологические исследования. Коэффициент иммунологической эффективности рассчитывают с использованием формул: А а Е 100 или В b А а Е 100 100 , где Е – коэффициент иммунологической эффективности; а – число привитых в опытной группе, давших иммунологические реакции; b – то же в непривитой группе или привитой «плацебо»; А – число привитых вакциной; В – число непривитых или привитых «плацебо». Если нет контрольной группы, то применяют только первую формулу. Правовые основы иммунопрофилактики Согласно Закону Республики Беларусь «О санитарно-эпидемическом благополучии населения», принятому 19 апреля 2000 г. Палатой 32 представителей Национального Собрания, в целях предупреждения инфекционных заболеваний учреждения здравоохранения осуществляют обязательные профилактические прививки. Перечень профилактических прививок, порядок и сроки их проведения, а также группы населения, подлежащие прививкам, определяются Министерством здравоохранения. В Санитарных правилах СП 17-69 РБ 98 «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний» (Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний), утвержденных Главным государственным санитарным врачом, перечислены прививки, которые являются обязательными в соответствии с действующим законодательством (против туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори), а также указаны инфекции, в отношении которых проводится вакцинация по эпидемическим показаниям. Санитарные правила регламентируют организацию и порядок проведения прививочной работы, а также применение вакцинных препаратов. Указывается, что для осуществления иммунопрофилактики используются медицинские иммунобиологические препараты, производимые в Беларуси и других зарубежных странах. Разрешается применять вакцины, зарегистрированные и разрешенные в установленном порядке. Хранение и транспортирование медицинских иммунобиологических препаратов на всех этапах регламентируются Санитарными правилами СП 14-65 РБ 98 «Производство и контроль медицинских иммунобиологических препаратов для обеспечения их качества». Сроки проведения профилактических прививок, контингенты населения, дозы препаратов, схемы их применения порядок регистрации, учета определяются Приказом Минздрава РБ от 1 сентября 1999 г №275 «О дальнейшем совершенствовании календаря профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении». Профилактические прививки, а также случаи необычных реакций и осложнений после них, подлежат обязательной регистрации и учету по месту их проведения в лечебно-профилактических, детских, подростковых и других учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также статистическому наблюдению в центрах гигиены и эпидемиологии. Все случаи необычных реакций и осложнений подлежат обязательной регистрации и расследованию в соответствии с Постановлением Минздрава РБ от 27 июля 2000 г. №29 «Об утверждении порядка представления внеочередной информации об эпидемических и других осложнениях, происшествиях и организации работы по их локализации и ликвидации» и «Инструкцией о порядке регистрации, предоставления информации и расследовании поствакцинальных осложнений» (Приложение 5 приказа Минздрава Беларуси от 01.09.99г. №275). 33 Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений гарантируется положением статьи 37 Закона о санитарно- эпидемическом благополучии населения: «Лица, здоровью которых был причинен вред вследствие проведения профилактических прививок, имеют право на его возмещение в соответствии с законодательством Республики Беларусь». При осуществлении иммунопрофилактики граждане обязаны выполнять предписания медицинских работников и в письменном виде подтверждать отказ от профилактических прививок. Отказ от проведения прививок может повлечь за собой ряд санкций со стороны государства. Так, отсутствие профилактических прививок влечет запрет граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико- санитарными правилами требует конкретных профилактических прививок. Кроме того, возможен временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения или угрозе массовых инфекционных заболеваний, а также отказ в приеме или отстранении граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания. Как следует из указанного, политика вакцинопрофилактики предусматривает соблюдение интересов общества в целом и отдельных индивидуумов. Вместе с тем, при обеспечении санитарно-эпидемического благополучия населения, в том числе с помощью вакцинации, интересы отдельных лиц могут входить в противоречие с интересами общества. При выполнении санитарно-противоэпидемических мероприятий невозможно полностью исключить случаи ограничения прав человека и применение принудительных мер. Противники вакцинации считают, что государство нарушает права людей, подвергая их риску развития поствакцинальных осложнений только ради достижения высокого процента охвата населения прививками. Такая постановка вопроса не является корректной, так как, проведя массовую вакцинацию, государство предохраняет от инфекции не только общество в целом, но и каждого отдельного человека. Нарушения правовых и этических принципов вакцинопрофилактики порождает у общественности недовольство и недоверие в целесообразности вакцинации. Нельзя не отметить отрицательную роль антивакцинальной пропаганды, которая периодически звучит в средствах массовой информации и способствует отказу населения от прививок. Во многих случаях эта пропаганда поддерживается медицинскими работниками. Тот, кто ратует за отказ от вакцинации, несет огромную, по меньшей мере морально-этическую ответственность за реальный риск, которому подвергаются непривитые люди. Расширенная программа иммунизации На Земном шаре ежегодно умирает около 12 миллионов детей от инфекций, потенциально управляемых средствами иммунопрофилактики. Из 34 этого числа около 7,5 млн. гибнут от заболеваний, против которых пока отсутствуют хорошие вакцины, но более 4 млн. детей умирает от болезней, которые полностью предотвратимы. Успешная реализация программы Всемирной Организации Здравоохранения по ликвидации оспы в мире резко повысила престиж программ вакцинации. Во второй половине ХХ века вакцинация была признана как наиболее доступное и экономичное средство в борьбе с инфекциями, а также достижения активного долголетия во всех социальных группах населения развитых и развивающихся стран. Цель и задачи массовой вакцинопрофилактики в национальных масштабах и в масштабах планеты определяет Расширенная Программа Иммунизации (РПИ), которую сформулировала ВОЗ в 1974 году. В последующие годы программа уточнялась и дополнялась. В настоящее время принято выделять три этапа РПИ. I этап (1974-1990 гг.). Цель РПИ-I – существенное снижение в глобальном масштабе заболеваемости и смертности от кори, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка и туберкулеза путем обеспечения к 1990 году необходимых условий для иммунизации каждого ребенка на Земном шаре. В качестве средства достижения этой цели было рекомендовано вакцинировать не менее 80% детей первых лет жизни. Одновременно были определены подходы к реализации этих целей: оказание помощи государствам членам ВОЗ в разработке национальных программ иммунизации, подготовка национальных кадров всех уровней, разработка и создание системы хранения и транспортировки вакцин, проведение постоянной оценки реализации национальных программ иммунизации и оказание поддержки научным исследованиям, приоритетным в плане повышения эффективности специфической профилактики инфекционных болезней. Для выполнения РПИ были созданы службы иммунизации во многих развивающихся странах и глобальная автоматизированная информационная система эпидемиологического надзора. Кроме этого, РПИ предусматривает постепенное включение в ее реализацию все большего числа стран по мере достижения ими необходимых организационных, научных и экономических предпосылок, и включение в национальные программы иммунизации прививок против других инфекционных болезней. Выбор целевых болезней для РПИ основывается на следующих параметрах: уровни заболеваемости и смертности от конкретных инфекций, представляющих проблему для национального здравоохранения, наличие эффективных и недорогих вакцин и соответствующий возраст (дети первых лет жизни) для вакцинопрофилактики. Итогом РПИ-I стало существенное снижение заболеваемости дифтерией, коклюшем, столбняком, корью и полиомиелитом. По сравнению с довакцинальным периодом в пределах бывшего СССР и США к 1990 году заболеваемость дифтерией уменьшилась на 96,6 и 99,9% соответственно, 35 коклюшем – на 97,6 и 98,5%, столбняком – на 96,4 и 90,0%, корью – на 98,9 и 91,1%, паралитическим полиомиелитом – на 92,5 и 100,0%. Такие результаты были получены при ежегодной иммунизации не менее 80,0% детей. Однако, опыт борьбы с натуральной оспой показал, что 80-90% охват прививками недостаточен для ликвидации инфекции. Натуральная оспа была ликвидирована лишь тогда, когда были привиты 99,0% населения. II этап (1990-2000 гг.). РПИ-II предполагает решение двух глобальных задач: усиление контроля с помощью вакцинации за 7 детскими инфекциями – перечень инфекций РПИ-I дополнен вирусным гепатитом В, признание возможным искоренение полиомиелита во всех странах мира. Средством решения первой задачи является достижения охвата прививками 95% детей. Стратегия ликвидации полиомиелита включает следующие основные принципы: а) достижение высокого уровня охвата детей прививками против полиомиелита в результате плановой иммунизации; б) проведение национальных дней иммунизации; в) организация системы эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами и циркуляцией дикого полиовируса; г) проведение дополнительной «подчищающей» иммунизации против полиомиелита. Итоги РПИ-II выявили две закономерности вакцинопрофилактики полиомиелита. Была продемонстрирована возможность искоренения эпидемического паралитического полиомиелита в рамках крупного региона (США и Южноамериканский континент). А опыт бывшего СССР показал обратимость результатов массовой иммунопрофилактики полиомиелита и возможность возвращения инфекции там, где плановую иммунизацию прекратили или проводили не в полном объеме. III этап (после 2000 г.). Проект РПИ-III будет нацелен прежде всего на расширение числа инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики, и последовательное проведение международных программ по искоренению антропонозов. Ожидается, что в 2025 году детей и взрослых будут иммунизировать против 28 инфекций в развитых странах и 37 инфекций в развивающихся странах. Последовательность глобального искоренения антропонозов описывается следующим образом: полиомиелит – 2005 г., корь – 2007-2010 гг. Решение этой задачи позволит по мнению, экспертов ВОЗ, отменить вакцинацию против вызываемых указанными вирусами инфекций (освобождение от вакцинозависимости). В качестве кандидата на искоренение названы краснуха и инфекция, вызываемая H.influenzae типа b. Обсуждаются теоретические и практические проблемы ликвидации дифтерии и эпидемического паротита. |